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Agnosias y Apraxias
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Alfredo Ardila
Florida International University
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REVISTA
Psicologa,
Neuropsiquiatra
y Neurociencias
Agnosias y Apraxias
Alfredo Ardila, editor
Nmero monogrfico
rrggaannoo ooffiicciiaall ddee::
Asociacin Latinoamericana de Neuropsicologa -ALAN-
Grupo de Neurociencias de Antioquia
Hispanic Neuropsychological Society
Editor
Alfredo Ardila
Florida International University
Miami, Florida, Estados Unidos
ISSN: 0124-1265
Asistente Editorial
Gabriela Castillo-Parra Vol.15 N1
Universidad Camilo Jos Cela
Madrid, Espaa Enero-Junio 2015
Editores Asociados
Olga Inozemtseva
Universidad de Guadalajara
Guadalajara, Mexico
Francisco Lopera
Universidad de Antioquia
Medellin, Colombia
Esmeralda Matute
Universidad de Guadalajara
Guadalajara, Mexico
REVISTA
Feggy Ostrosky-Sols
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Mxico D.F., Mxico Neuropsicologa,
Tulio M. Otero
Hispanic Neuropsychological Society
Chicago, Illinois, Estados Unidos
Neuropsiquiatra
David A. Pineda
Universidad de Antioquia
y Neurociencias
Medellin, Colombia
Pedro Puentes
Universidad Simn Bolvar
Barranquilla, Colombia
Mnica Rosselli
Florida Atlantic University
Davie, Florida, Estados Unidos
Vilma Varela
Universidad de Manizales
Manizales, Colombia.
Comit Editorial
Byron Bernal
Miami Childrens Hospital
Miami, Florida, Estados Unidos
Marcelo Berthier
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Mlaga, Espaa
Hugh Bckingham
Louisiana State University
Baton Rouge, Louisiana, Estados Unidos
rgano Oficial de:
Asociacin Latinoamericana
Tedd Judd de Neuropsicologa ALAN-
Prctica en Neuropsicologa Clnica. Grupo de Neurociencias de Antioquia.
Seattle, Washington, Estados Unidos
Hispanic Neuropsychological Society
Antonio E. Puente
University of North Carolina
Wilmington, North Carolina, Estados Unidos.
Diseo de Portada
Mara Isabel Ayora H.
Webmaster
Jorge Santiago
Contenidos
ISSN: 0124-1265 Vol. 15 N1
Enero-Junio 2015
I Presentacin
Alfredo Ardila
31 Prosopagnosia
Prosopagnosia
Mara Antonieta Bobes & Francisco Lopera
El presente nmero monogrfico incluye 10 artculos, que cubren los diferentes aspectos de las
agnosias y apraxias, desde sus orgenes histricos, hasta su desarrollo a travs de la vida. Se
analizan los diferentes tipos de agnosias y apraxias, sus manifestaciones clnicas, sus
correlaciones clnico/ anatmicas, su evaluacin, y se presentan guas para su manejo y
tratamiento.
Alfredo Ardila
Editor
H
Summary
Agnosia is defined as the inability to
Historia y Clasificacin de recognize a stimulus despite an adequate
sensation of it. Freud introduced the term
las Agnosias
agnosia in 1891 and initially it was used to
refer to impairments in visual perception;
Alfredo Ardila currently, different types of agnosia are
Florida International University. Miami, distinguished: visual, spatial, auditory,
Florida, EE.UU. tactile, somatic, and others. Lissauer
proposed in 1892 a distinction between
apperceptive and associative agnosias; this
distinction reappears toward the end of the
20th century and currently is considered as
Correspondencia: Dr. Alfredo Ardila.
Department of Communication Sciences and
a basic distinction in the area. Recently,
Disorders, Florida International University, new forms of agnosia have been described,
Miami, Florida 33199. EE.UU. Correo such as phonagnosia, gustatory agnosia,
electrnico: ardilaa@fiu.edu and olfactory agnosia.
Figura 1. Las agnosias se observan en caso de lesiones en las reas de asociacin parietal,
temporal y occipital.
Se han descrito diferentes tipos de agnosia Tabla 1 presenta una clasificacin de las
(visuales, espaciales, auditivas y tctiles) y agnosias, adaptada por Ardila y Rosselli
agnosias del esquema corporal (2007) de De Renzi (1982) y Hcaen &
(somatoagnosias o asomatognosias). La Albert (1978).
Tabla 1.
Clasificacin de las agnosias (segn Ardila & Rosselli, 2007)
AGNOSIAS VISUALES
Agnosia visual de objetos
Acromatognosia
Alexia agnsica
Prosopagnosia
Simultagnosia
AGNOSIAS ESPACIALES
Trastornos en la exploracin espacial
Sndrome de Balint
Trastornos en la percepcin espacial
Incapacidad para localizar estmulos
Alteraciones en la percepcin de profundidad
Distorsiones en la orientacin de lneas
Estimacin errnea del nmero de estmulos
Trastornos en la manipulacin espacial
Agnosia espacial unilateral
Prdida de los conceptos topogrficos
Trastornos de orientacin y memoria espacial
Agnosia topogrfica
Amnesia topogrfica
AGNOSIAS AUDITIVAS
Verbal
No verbal
Para sonidos
Amusia
AGNOSIAS TACTILES
Astereognosia
Primaria
Secundaria (asimbolia tctil, amorfosintesis)
AGNOSIAS SOMATICAS (ASOMATOGNOSIAS)
Unilaterales
Hemiasomatognosia
Anosognosia de la hemipleja
Misopleja
Somatoparafrenia
Bilaterales
Autotopagnosia
Agnosia digital
Desorientacin derecha- izquierda
Asimbolia al dolor
OTRAS AGNOSIAS
A
en la evaluacin de los rendimientos
gnsicos visuales.
Palabras claves: Agnosia visual, alexia pura,
color, reconocimiento visual.
Agnosias Visuales:
Agnosia para Objetos,
Simultagnosia, Agnosia Visual Agnosias: Agnosia for
para el Color, Alexia pura Objects, Simultagnosia, Color
Agnosia, Pure Alexia
M Victoria Perea & Valentina Ladera Summary
Facultad de Psicologa, Universidad de Visual agnosia refers to an incapacity to
Salamanca. Salamanca, Espaa. recognize and/or indentify known stimuli, by
visual pathway, in absence of basic visuo-
perceptive sensorial deficit; and it cannot be
explained by an aphasic disorder or
Correspondencia: M Victoria Perea. Facultad
de Psicologa, Universidad de Salamanca. Avda. atentional/intellectual deficits. Object
de la Merced 109-131. 37005 Salamanca, recognition will depend on its distinctive
Espaa. Telfono: +34 923294610, Fax: +34 features that are able to activate the
923294608. Correo electrnico: vperea@usal.es corresponding sensory (structurals),
nasal se cruzan en el quiasma ptico, para geniculado lateral o externo del tlamo,
formar parte del tracto ptico contralateral para posteriormente a travs de las
conjuntamente con las fibras de la retina radiaciones pticas, trasmitir la informacin
temporal ipsilateral (cintillas pticas). Las a la corteza visual primaria del lbulo
cintillas hacen escala en el cuerpo occipital (Figura 1).
Figura 1. Va visual
rea V2 y del rea V1, proyectndose hacia en paralelo el donde de los estmulos
la corteza parietal posterior y la corteza visuales (Ungerleider & Mishkin, 1982; Zeki,
temporal inferior (Toottel et al., 1997). El 2005).
rea V4, en la corteza visual extraestriada,
Goodale (2014), seala que la va dorsal
recibe informacin del rea V2 y enva
juega un papel importante en el control en
conexiones hacia la corteza inferotemporal
tiempo real de la accin, procesando la
posterior, y rea V5 (Toottel & Hadjikani,
informacin sobre la ubicacin y disposicin
2001). Esta va participa en el
de los objetos en las coordenadas
procesamiento del color y en el
espaciales donde se encuentran. Por el
reconocimiento de la forma de los objetos
contrario, la va ventral construye las
(Zeki, McKeefry, Bartels & Franckowiak,
representaciones visuales y detalladas del
1998).
mundo permitiendo la identificacin de
El rea V5 (temporal medial) en la corteza objetos y eventos, otorgando sentido y
visual extraestriada recibe informacin de significado y as poder establecer las
las reas V1, V2 y V3 dorsal, y es la va relaciones causales. Aunque hay
responsable del procesamiento del diferencias en el rol que juegan la va
movimiento (Zeki, 2001, 2002). ventral y dorsal, los dos sistemas trabajan
de manera coordinada con la finalidad de
La teora de la integracin de multi-estadios
llevar a cabo una conducta adaptativa.
en el cerebro visual -Theory of Multistage
Integration in the Visual Brain- (Bartels &
Agnosia visual
Zeki, 1998; Zeki, 2005) propone que a un
nivel primario de anlisis, los estmulos La agnosia visual hace referencia a una
visuales son procesados en paralelo y en incapacidad para reconocer y/o identificar
multi-estadios, por diferentes sistemas estmulos conocidos, por va visual, en
modulares. En estudios con primates, Zeki ausencia de dficit sensorial visual-
seala que el rea V1 tiene dos vas perceptivo bsico, y sin que pueda
paralelas de procesamiento de la explicarse por un trastorno afsico o por un
informacin. La "va ventral" (se proyecta dficit atencional o intelectual. Es la prdida
desde el rea V1 hacia el rea V2, de la capacidad para transformar las
posteriormente al rea V3, V4 y, finalmente, sensaciones simples en percepciones
hacia el lbulo temporal inferior), propiamente dichas. Los estmulos pueden
relacionada con la percepcin del color, ser reconocidos a travs de otra modalidad
forma, textura, orientacin y profundidad, y sensorial o si se describen verbalmente
procesa en paralelo el qu de los (Banich, 2004).
estmulos visuales (Casagrande Yazar, A partir de un anlisis perceptivo basal se
Jones, & Ding 2007; Zeki, 2005). La "va desencadena un complejo sistema de
dorsal" (se proyecta desde el rea V1 hacia reconocimiento que nos proporciona
el rea V2, rea V3 y posteriormente hacia informacin estructural (agrupacin de los
el rea V5 y, finalmente, hacia al lbulo distintos atributos en un todo) y semntica
parietal inferior), implicada en la (atribucin de significado) de los estmulos.
representacin de las localizaciones, en el
Se han propuesto diferentes modelos de
movimiento, en la percepcin de la
reconocimiento visual, entre ellos el modelo
profundidad en funcin de la luz, y procesa
por etapas. Lissauer (1890), sealaba que
Trataremos en este artculo las siguientes Agnosia visual para los objetos
formas clnicas: 1) Agnosia visual para los Para algunos autores (Ptak, Lazeyras, Di
objetos (aperceptiva y asociativa), 2) Pietro, Schnider, & Simon, 2014), la
Simultanagnosia (dorsal y ventral); 3) agnosia de objetos es una entidad que no
Agnosia para el color (acromatopsia central, est claramente definida, ya que hace
anomia para el color y agnosia para el referencia a un conjunto de dficits que son
color) y; 4) Alexia pura. el resultado de un deterioro a diferentes
percepcin de las formas que definen los ha propuesto que la agnosia visual
casos de agnosia visual podran ser el asociativa es debida a una desconexin
resultado de al menos dos mecanismos entre el la memoria visual y el sistema
diferentes, uno que involucra lesiones semntico (Carlesimo, Casadio, Sabbadini,
generalizadas de las reas visuales & Caltagirone, 1998) o a un dficit en el
primarias, lo que afecta a los niveles acceso por va visual al conocimiento
primarios de procesamiento visual, y el otro semntico almacenado (Riddoch &
que involucra lesiones selectivas a nivel Humphreys, 2003). Suelen mostrar
occipital lateral y regin infero-temporal, dificultades a la hora de decir el significado
que afecta a las funciones visuales de alto semntico y propiedades funcionales del
nivel. objeto. Frecuentemente fallan cuando se le
solicitan que ordenen los objetos y/o dibujos
La agnosia visual asociativa hace referencia
en categoras o se le pide que los
a un deterioro en el reconocimiento de
emparejen en funcin de diferentes
objetos presentados por va visual que no
representaciones del mismo objeto (Bauer,
puede atribuirse a un dficit perceptivo
1993).
primario, ni a un trastorno del lenguaje,
deterioro intelectual, u otros dficits En este tipo de agnosia habitualmente los
(Feinberg, Schindler, Ochoa, Kwan, & objetos comunes, como un bolgrafo o un
Farah, 1994). Estos pacientes pueden reloj, se reconocen ms fcilmente que los
copiar los objetos que no reconocen, son objetos poco comunes o complejos, ya que
capaces de describir los estmulos visuales pueden ser reconocidos por otras vas
en detalle (forma, tamao, borde y sensoriales, por ejemplo, el perro por el
contorno, posicin y nmero de estmulos ladrido. Los pacientes pueden reconocer
presentes). El lenguaje suele estar objetos por otras modalidades sensoriales y
conservado. Con frecuencia en la copia de tambin pueden copiar un dibujo de un
dibujos llevan a cabo una estrategia lenta y objeto (Banich, 2004; Farah & Feinberg,
muy elaborada, lnea por lnea, realizando 2003).
una copia detallada de la figura (Riddoch &
Habitualmente el reconocimiento de objetos
Humphreys, 1987). A pesar de las
reales es mejor que los dibujados o
descripciones verbales precisas, la
presentados en fotografa y pueden ser
realizacin correcta del dibujo y el
reconocidos cuando son presentados por
emparejamiento de los estmulos visuales,
otra va sensorial. Este tipo de agnosia
defectos sutiles en la percepcin visual
puede afectar al reconocimiento de una
pueden contribuir a la alteracin en el
categora especfica, lo que muchos autores
reconocimiento (Farah, 1990; Levine &
denominan como agnosia visual categorial.
Calvanio, 1989).
Varias hiptesis se han propuesto para
Los pacientes pueden describir las
explicar la agnosia visual categorial, por
caractersticas y forma de un objeto, pero
ejemplo se ha sealado que el dficit para
fallan en el reconocimiento. La capacidad
una categora especfica es el resultado de
para integrar las caractersticas del objeto
una lesin en reas corticales
tal como la percibe el sujeto (percepto) y el
especializadas en esa categora
conocimiento semntico del mismo, est
(Caramazza & Shelton, 1998). Se ha
deteriorada (Farah & y Feinberg, 2003). Se
sealado que este tipo de agnosia es el
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P
descritos. Esto unido a la presencia de
reconocimiento encubierto en algunos casos
ha impuesto un reto importante a los
Prosopagnosia
modelos cognitivos y neuroanatmicos de
procesamiento de caras. Los estudios de
Mara Antonieta Bobes Len neuroimgenes y electrofisiolgicos en
casos de prosopagnosia han aportado
Departamento de Neurociencias
informacin importante al respecto. Las
Cognitivas, Centro de Neurociencias de
Cuba. La Habana, Cuba. imgenes de resonancia magntica nuclear
(RMN) de alta resolucin y los mtodos de
Francisco Lopera Restrepo morfometra han permitido caracterizar y
(2) Grupo de Neurociencias, Universidad cuantificar el dao a la sustancia gris. La
de Antioquia. Medelln, Colombia. RMN funcional ha aportado informacin
acerca del funcionamiento de los nodos del
circuito, mientras que las imgenes pesadas
en difusin y la tractografa han permitido
estudiar la conectividad entre ellos y la
Correspondencia: Dra. Mara Antonieta Bobes
Len. Centro de Neurociencias de Cuba. Ave 25
integridad de la sustancia blanca. En este
y 158, Cubancacan, Playa, La Habana, Cuba. trabajo discutimos los estudios de
Correo electrnico: antonieta@cneuro.edu.cu neuroimgenes en la prosopagnosia y cmo
estos han contribuido a modificar los
modelos de procesamiento de caras.
Los dos autores contribuyeron igualmente a esta Palabras claves: prosopagnosia, modelos de
publicacin.
reconocimiento de rostros, neuroimgenes.
En general los pacientes con prosopagnosia algn defecto en tareas de este tipo. Existe
son conscientes de su condicin y las un debate acerca de si estas funciones estn
dificultades sociales que ella les acarrea. realmente preservadas en la prosopagnosia
Aunque existen algunos trastornos o los pacientes descansan en otros seales
neurolgicos que se acompaan por un para ejecutar estas tareas (tales como la
dficit en el reconocimiento de caras como presencia de arrugas para determinar la
son la enfermedad de Alzheimer o la edad).
enfermedad de Huntington, el trmino
Para evaluar el procesamiento de caras en
prosopagnosia se ha reservado para
pacientes con dao cerebral se han utilizado
aquellos casos en los cuales el dficit para
muchas pruebas, algunas de las cuales se
procesar caras se presenta en ausencia de
han convertido en estndar en la evaluacin
un trastorno cognitivo generalizado.
clnica. A continuacin describiremos las
Originalmente la prosopagnosia se defini ms utilizadas.
como un sndrome neuropsicolgico en el Mtodos de evaluacin del procesamiento de
cual el reconocimiento de las caras est
caras
daado sin verse afectado el reconocimiento
Quizs la ms conocida de las pruebas de
de otros objetos (Damasio, Tranel, &
evaluacin del procesamiento de caras es el
Damasio, 1990a). Sin embargo,
Test de Reconocimiento de Caras de Benton
posteriormente se ha planteado que el dficit
(Benton & Van Allen, 1968). Esta prueba
en el reconocimiento de las caras puede
evala la etapa inicial del proceso, donde se
coincidir con un dficit en el reconocimiento
procesan las caractersticas fsicas del
de otros objetos (McCarthy & Warrington,
estmulo y se categoriza como una cara, as
1990), pues se han estudiado casos que
como las operaciones visuales no dirigidas
presentan los dos defectos. La severidad del
al reconocimiento (como la categorizacin
trastorno es variable, existen pacientes con
de sexo y edad). El mismo consiste en la
una prosopagnosia profunda que no
presentacin de una cara (desconocida para
reconocen ni siquiera su propia cara en el
el paciente) que debe ser comparada con un
espejo y otros que pueden reconocer
arreglo de caras que se presenta debajo de
algunas caras. La mayora de los pacientes
ella y que varan en las condiciones fsicas
que se han reportado pueden distinguir una
(iluminacin, vista, etc.). El sujeto debe
cara de objetos pertenecientes a otras
seleccionar la cara equivalente. Existe una
categoras visuales, pero no pueden
versin ms corta de esta prueba que
reconocer la identidad de un rostro conocido
tambin se utiliza en la clnica propuesta por
y no pueden aprender a reconocer rostros
Levin, Hamsher, & Benton (1975).
nuevos (Damasio, Damasio, & VanHoesen,
1982; Sergent & Signoret, 1992a, b). Otro de los test utilizados para la evaluacin
Algunos pueden identificar partes del rostro, del reconocimiento de caras es el test de
la edad, el sexo e incluso reconocer Memoria de Reconocimiento de Warrington
expresiones emocionales faciales y realizar (Warrington, 1984). El mismo consiste en la
labio-lectura (Campbell, Landis, & Regard, presentacin de cincuenta caras y luego
1986; Landis, Regard, Bliestle, & Kleihues, pedirle al paciente que identifique las
1988; Sergent & Signoret, 1992b; Uttner, mismas caras dentro de una nueva serie, en
Bliem, & Danek, 2002; Wada & Yamamoto, la cual algunas de las caras presentadas se
2001), mientras que otros pueden presentar mezclan con caras nuevas. Es un test de
Figura 1. RMN del paciente F.E., imagen T1. Se presentan los cortes axiales donde est ubicada la
lesin.
En otro estudio del paciente FE, se demostr al., 2004). En este mismo estudio, tambin
en que en este caso exista reconocimiento encontramos evidencias de una respuesta la
encubierto y que el mismo se basaba en conductancia de la piel incrementada para
claves emocionales. Diseamos una tarea caras de sus familiares (que no poda
de seleccin forzada, en la que el paciente reconocer explcitamente). A continuacin
tena que seleccionar entre dos caras, una se presenta este resultado, la amplitud
familiar y otra desconocida, para varios tipos media de la RCP para caras familiares
de pregunta. Encontramos que cuando la result mayor que la RCP para caras
pregunta era de contenido afectivo, por desconocidas y esta diferencia resulto ser
ejemplo: Cul de estas caras te gusta ms? estadsticamente significativa (Bobes et al.)
o En cul confiaras ms? el paciente
Otras evidencias fisiolgicas confirmaron el
seleccionaba la cara familiar por encima del
reconocimiento encubierto en el paciente
azar. Sin embargo, cuando la pregunta
FE. EL registro de PRE demostr respuestas
requera el reconocimiento explcito de
electrofisiolgicas para caras familiares
familiaridad, por ejemplo: Cul de estas
(Bobes et al., 2004). Ms recientemente con
caras conoces? o Cul pertenece a un
el uso de RMNf demostramos tambin la
miembro de tu familia? el sujeto
activacin de reas cerebrales relacionadas
seleccionaba totalmente al azar (Bobes et
con el reconocimiento de caras familiares en
Diagrama1. Modelo de procesamiento facial propuesto por Ellis y Lewis. Modificado de Ellis
& Lewis (2001).
Este nuevo modelo hace nfasis en todos los estados mentales de los individuos; regiones
componentes necesarios para la dentro de la corteza temporal anterior que
representacin de caras familiares, es decir, participan en la representacin de la
para el anlisis visual, para la recuperacin informacin biogrfica y semntica y el
y representacin del contenido semntico precneo que est involucrado en la
asociado y para la respuesta emocional. Las recuperacin de la memoria episdica. Las
reas que participan en la codificacin y reas relacionadas con la representacin de
representacin de la informacin semntica diferentes emociones y con las respuestas
asociada a la identidad seran: la corteza emocionales que son moduladas por las
paracingulada anterior (CA) y el STS con la caras familiares seran la amgdala; y la
unin temporo-parietal (UTP) que participan nsula, y probablemente la corteza
en la recuperacin de los rasgos orbitofrontal medial.
individuales, intenciones, actitudes y
Figura 2. Modelo neuroanatmico del procesamiento de caras familiares propuesto por Gobbini y
Haxby (2007).
Estudios funcionales. RMNf Gelder, 2002; Van den Stock, van de Riet,
En pacientes con prosopagnosia del Righart, & de Gelde, 2008). Sin embargo,
desarrollo se han realizado varios estudios otros autores (Avidan, Hasson, Malach, &
de RMNf. Algunos autores han reportado un Behrmann, 2005; Hasson, Harel, Levy, &
dficit en la actividad neural del circuito de Malach, 2003)si han encontrado una
reconocimiento de caras (Hadjikhani & de activacin para caras no familiares en reas
del sistema ncleo (OFA/FFA) similar a la de al., 2007; Steeves et al. 2006; 2009). La
los controles. Esta falta de correlacin entre mayora de estos trabajos han registrado la
la conducta (dficits de reconocimiento de respuesta a caras no familiares con el
caras) y la actividad neural, ha sugerido que objetivo de observar la activacin residual
estas estructuras (OFA y FFA) son del sistema ncleo de procesamiento de
necesarias pero no suficientes para el caras (OFA, FFA y STS) en pacientes con
reconocimiento de la identidad. lesiones de diferente localizacin y
extensin, que incluan alguna de estas
Estudios de RMNf han registrado la actividad
estructuras. En el caso del paciente F.E.
cerebral relacionada con el procesamiento
estudiado por nuestro grupo se demostr
de caras en pacientes con prosopagnosia
activacin para caras en las reas de OFA
adquirida (Bouvier & Engel, 2006; Dricot,
bilateral no afectadas por la lesin (Valdes
Sorger, Schiltz, Goebel, & Rossion, 2008;
Sosa et al., 2011), en presencia de lesin
Marotta, Genovese, & Behrmann, 2001;
bilateral de FFA (Figura 4).
Rossion, 2008; Schiltz et al., 2006; Sorger et
Figura 4. Activacin neural (RMNf) para caras no familiares. Se presentan los resultados del
contraste caras > casas. En la parte superior se proyecta el resultado del anlisis de conjuncin
obtenido para un grupo de sujetos controles sobre una imagen promedio de los cerebros
individuales. En la parte inferior se proyectan los resultados obtenidos en el paciente FE sobre
la imagen del cerebro del paciente. Observe las reas de lesin (en negro) en ambos lbulos
occipito-temporales y la activacin en las reas colindantes no afectadas por la lesin. Para los
detalles ver Valdes-Sosa et al (2011).
En otro paciente (PS) estudiado por otro 2007) se encontr tambin respuesta
grupo de trabajo (Dricot et al., 2008; Rossion especfica a caras en las reas funcionales
et al., 2003; Schiltz et al., 2006; Sorger et al., no impactadas por la lesin: FFA derecha,
OFA izquierda y STS derecha. Los 2010) han encontrado activacin para caras
resultados del estudio de dos pacientes con en OFA, FFA y STS.
lesiones diferentes, en un caso OFA
A partir de estos hallazgos se ha sugerido
izquierda y FFA derecha y en el otro con
que existe una ruta de procesamiento
lesin en OFA derecha y FFA izquierda
consciente de las caras implicada en el
(Steeves et al., 2009) demuestran que la
reconocimiento de la identidad que va de
falta de activacin de cualquiera de estas
fusiforme a temporal mediante la cual se
estructuras especificas a las caras de la
enva la informacin procesada en FFA y
regin occipito-temporal (FFA y OFA) puede
OFA a la corteza temporal anterior. Cuando
conducir a la prosopagnosia. Estudio de
esta ruta se interrumpe por una lesin se
pacientes con lesiones temporales que no
produce el dficit en el reconocimiento de
incluyen al sistema ncleo (Sekunova et al.,
caras (Rossion, 2008).
Figura 6. Activacin neural (RMNf) para caras familiares. Se presentan los resultados del contraste
caras familiares > caras desconocidas. En la parte superior se proyecta el resultado del anlisis de
conjuncin obtenido para un grupo de sujetos controles sobre una imagen promedio de los cerebros
individuales. En la parte inferior se proyectan los resultados obtenidos en el paciente F.E. sobre la
imagen del cerebro del paciente. Observe la activacin para caras familiares en las reas del sistema
extendido mOF, CP y CA.
Figura 7. Nuestra propuesta para el circuito de reconocimiento encubierto de caras familiares a partir
del modelo de procesamiento consciente postulado por Rossion 2008.
Figura 8. Proyeccin tridimensional de los tractos FFOI (en azul) y FLI (en verde) reconstruidos por
el mtodo FACT (Mori et al., 1999) sobre una superficie que representa la unin entre sustancia gris
y sustancia blanca. En la parte superior se presentan los tractos reconstruidos en un sujeto control
sobre su anatoma, y en la parte inferior la reconstruccin en el paciente F.E. sobre su imagen
anatmica. Ntese que el FLI est ausente mientras que el FFOI est conservado en el paciente
F.E. En la imagen del sujeto control se ha superpuesto la imagen de la lesin de F.E. (en rojo) para
resaltar cmo la lesin involucra fuertemente el recorrido del tracto FFI y en mucho menor grado el
FFOI.
Figura 10. Posibles circuitos neurales implicados en el reconocimiento consciente e inconsciente segn
los resultados encontrados en el paciente prosopagnsicos FE.
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10.1016/j.neuropsychologia.2009.05.005 impairment of facial recognition due to a
A
artculo se revisan las caractersticas
clnicas y formas de intervencin de estos
trastornos.
Agnosias Espaciales: Palabras claves: Agnosia espacial,
Trastornos de Exploracin, orientacin espacial, amnesia topogrfica,
Percepcin, Manipulacin, agnosia topogrfica, negligencia espacial
Orientacin y Memoria unilateral, sndrome de Balint.
Espacial
Spatial Agnosias: Exploration,
Mnica Rosselli Perception, Manipulation, Orientation and
Memory Disorders
Departamento de Psicologa, Florida
Atlantic University. Davie, Florida, Summary
EE.UU. Spatial agnosia is defined as an inability to
recognize and use spatial information, due to
brain damage. More specifically, it is
described as a perceptual impossibility to
Correspondencia: Mnica Rosselli,
recognize and integrate spatial information
Departamento de Psicologa, Florida Altantic without a primary sensory deficit. Most
University, 3200 College Avenue, Davie, Fl commonly, it is seen after right parietal-
33314. Correo electrnico: mrossell@fau.edu occipital lesions that impair the dorsal visual
system. Spatial agnosia can be classified
depending on the type of spatial impairment
Agradecimiento. Mi reconocimiento a Deven
Christopher por su valiosa ayuda en la preparacin de in exploration, perception, manipulation,
las figuras incluidas en este artculo. orientation or memory. This article describes
Figura 1. Los dos sistemas visuales corticales. Ambos se originan en el lbulo occipital pero
el sistema visual ventral, que nos informa lo QUE vemos, continua hacia el lbulo temporal
y el sistema visual dorsal, que nos indica en DONDE est lo que vemos, se dirige hacia el
lbulo parietal.
cara, slo sabe que es tal cosa cuando, objetos o situaciones slo de manera
despus de ver simultneamente sus fragmentaria. Estos trastornos de
diferentes rasgos (ojos, nariz y boca), integra exploracin visual estn comprendidos en el
stos en un conjunto o categora perceptual. llamado sndrome de Balint, el cual fue
Si este sistema integrador se altera, se descrito precisamente por Balint y Holmes a
reduce la capacidad para comprender la principios del siglo XX.
realidad, pues el paciente reconoce los
Tabla 1.
Clasificacin de las agnosias espaciales (basado en De Renzi, 1982; Hcaen y Albert, 1978;
Ardila & Rosselli, 2007).
Figura 3. Ejemplo de la copia de un dibujo hecha por un paciente con agnosia espacial
unilateral secundaria a una lesin parietal derecha (a la izquierda el modelo; a la derecha la
copia).
visuales. Por lo general, se considera que el lesin cerebral (ipsilateral) y a omitir aquel
hemisferio derecho es el mediador principal que est en el lado contralateral a la lesin.
de las capacidades visoespaciales Esta extincin sensorial del estmulo
incluyendo la atencin visual. No obstante, contralateral a la lesin puede ser
en casos de lesiones bilaterales se registra multimodal (visual, tctil y auditiva).
la presencia simultnea de agnosia visual y
El sndrome de agnosia espacial unilateral
de alteraciones en la apreciacin de
puede tambin extenderse al propio cuerpo
distancias.
del paciente presentndose como una
En la Tabla 2 se presentan las pruebas ms hemiasomatognosia (desconocimiento del
frecuentemente utilizadas en la evaluacin hemicuerpo izquierdo) que en algunos casos
clnica de la agnosia espacial unilateral. puede llegar inclusive a manifestarse con
Cuando el paciente cumple con los criterios ideas delirantes con relacin a ese lado del
de omisin de los estmulos en un lado, que cuerpo (somatoparafrenia) (Ardila &
frecuentemente es en el lado izquierdo, se Rosselli, 2007). Por ejemplo, dirigirse a la
puede afirmar clnicamente la presencia de mano izquierda en tercera persona. Es
agnosia espacial unilateral. Esta puede comn tambin dentro de este sndrome
tambin acompaarse de extincin del observar la negligencia motora unilateral en
estmulo contralateral a la lesin ante la la que el paciente no mueve
estimulacin simultnea bilateral. Es decir espontneamente (o mueve mucho menos)
que si se presentan dos estmulos visuales un lado del cuerpo (como se dijo usualmente
simultneamente en los campos visuales, el es el lado izquierdo) semejando una
paciente tiende a prestar atencin hemiparesia.
nicamente a aquel que no es contrario a la
Tabla 2.
Pruebas utilizadas en la evaluacin de la agnosia espacial unilateral.
Biseccin de una lnea Se le pide al paciente que divida El punto medio >12.75 mm del
por la mitad 3 lneas horizontales verdadero punto central de la
de 240 mm cada una y lnea
presentadas en el lado inferior
izquierdo, en el centro y en el
lado superior derecho de una hoja
tamao carta
Copia de figuras y formas El paciente debe copiar Los tres dibujos estn
separadamente tres dibujos incompletos en un lado (casi
simples : una estrella, un cubo y siempre del lado izquierdo)
una margarita que se presentan
verticalmente en la columna
izquierda de una hoja tamao
carta
Dibujo espontaneo con Dibujar en una hoja en blanco la El dibujo es incompleto de un lado
representacin mental cara de un reloj con los nmeros, (casi siempre el lado izquierdo)
y las manecillas indicando una
hora cualquiera
Tarea de lectura Se le pide al paciente que lea en Observar si el paciente omite el
voz alta una historia corta. texto de un lado. Se punta las
omisiones y sustituciones.
Tabla 3.
Pruebas para la evaluacin de trastornos visoespaciales.
Figura 4. Ejemplo de 3 de las 12 figuras que se utilizan en la prueba de aprendizaje visual de la ENI
(Matute et al., 2013).
Figura 5. Ejemplos del tipo de distractores de la pruebas de percepcin visual: (a) Prueba de Hooper, (b)
Completacin de figuras de la ENI, (c) discriminacin de Imgenes (figuras sobrepuestas) de la ENI.
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A
Palabras claves: Agnosia auditiva, agnosia
somtica, agnosia tctil, neuropsicologa,
reconocimiento.
Agnosias Auditivas,
Somticas y Tctiles Auditive, Somatic and Tactile Agnosias
Summary
Valentina Ladera & M Victoria Perea Auditive agnosia is characterized by a
Facultad de Psicologa, Universidad de deficit in auditive processing that is
Salamanca. Salamanca, Espaa. expressed as an incapacity to recognize
verbal and non-verbal sounds. Somatic
agnosia refers to the incapacity to recognize
parts of the own or other persons body,
Correspondencia: Valentina Ladera. Facultad
and the alteration in the capacity to
de Psicologa, Universidad de Salamanca. Avda.
de la Merced 109-131. 37005 Salamanca, recognize objects by touch in absence of
Espaa. Telfono: +34 923294610, Fax: +34 basic somestesic alterations, tactile
923294608. Correo electrnico: ladera@usal.es agnosia. Among other factors, these types
of gnosic alterations have been less studied El nervio auditivo proyecta sus fibras a los
because these disorders are less frequent ncleos cocleares dorsal (o posterior) y
compared with the incidence of alterations ventral (o anterior). La informacin es
in visual processing. In this study, clinical transmitida posteriormente ipsilateral y
features and neurofunctional aspects of contralateralmente a la oliva superior
main types of auditive, somatic and tactile (protuberancia caudal). El complejo olivar
agnosias are analyzed. We present an superior recibe la informacin de los dos
approach of main aspects to take into odos y est implicado en la localizacin del
account when assessing auditive, somatic sonido (Heffner & Heffner, 1989). A travs
and tactile gnosic performances. del lemnisco lateral (en la protuberancia) la
Key words: Auditive agnosia, somatic informacin es trasmitida al TCI, implicado
agnosia, tactile agnosia, neuropsychology, en el anlisis de frecuencias, localizacin
recognition. del sonido, procesamiento de sonidos de
frecuencia modulada, filtrado de sonido, e
integracin de las seales acsticas. El TCI
ipsilateral y contralateral proyecta a la zona
ventral del CGM, relacionado con la
Agnosias auditivas atencin auditiva
(Hocherman & Yirmiya, 1990) y, junto con la
El procesamiento auditivo se lleva a cabo
corteza auditiva, est implicado en la
gracias a una serie de procesos complejos
percepcin del sonido (Alain et al., 2005).
que comienzan cuando los sonidos son
Desde el CGM la informacin auditiva es
transformados en seales elctricas por los
transmitida a travs del brazo sublenticular
receptores que se encuentran en la cclea
de la cpsula interna hacia la corteza
del odo interno. Estos mensajes se
auditiva (vase Figura 1).
codifican como descargas de potenciales
de accin por los axones del nervio La corteza auditiva primaria (A1), incluye la
vestbulo-coclear y se transmiten a travs circunvolucin del Heschl (rea 41 de
de sistemas de ncleos localizados en el Brodmann) y se encuentra situada en los
tronco enceflico, el mesencfalo y el dos tercios posteriores del plano
tlamo hacia la corteza auditiva, donde la supratemporal de ambos hemisferios. El
interpretacin y el reconocimiento de rea 42 de Brodmann, constituye la corteza
sonidos se lleva a cabo. auditiva secundaria (A2). El rea 41 est
recprocamente conectada con la parte
El sistema auditivo humano est compuesto
anterior o ventral del CGM y el rea 42, con
por un conjunto de vas ascendentes,
la parte dorsal o posterior. Cada rea
descendentes, y cruzadas que se extienden
cortical auditiva se conecta con las reas
desde el odo externo hasta la corteza
recprocas del otro hemisferio cerebral a
cerebral.
travs del cuerpo calloso. La corteza
La va auditiva transcurre a lo largo de seis auditiva de asociacin, rea 22 de
eslabones fundamentales: ncleos Brodmann (rea de Wernicke) rodea al rea
cocleares, complejo olivar superior, ncleos auditiva primaria y se sita principalmente
del lemnisco lateral, tubrculo cuadrigmino en la porcin posterior de la circunvolucin
inferior (TCI), cuerpo geniculado medial temporal posterior. Est conectada con la
(CGM) y corteza cerebral, reas auditivas.
Figura 1. Va auditiva
del lbulo temporal superior, o unilaterales Ratnavalli, 2001; Taniwaki, Tagawa, Sato, &
en la circunvolucin Heschl (Griffiths, Rees, Lino, 2000). Los casos de agnosia auditiva
& Green, 1999). Sin embargo, se han descritos en ausencia de lesiones
descrito casos de agnosias auditivas por corticales, indican que una perturbacin de
lesiones a nivel subcortical o las proyecciones a la corteza auditiva
troncoenceflicas, incluyendo lesiones puede ser suficiente para que aparezca.
bilaterales del TCI (Johkura, Matsumoto,
Las agnosias auditivas se han clasificado
Hasegawa, & Kuroiwa, 1998; Vitte et al.,
siguiendo varios criterios, entre ellos en
2002) o lesiones en las vas auditivas
funcin del tipo de estmulo auditivo que la
tlamo-corticales (Shivashankar,
persona tiene dificultad en reconocer
Shashikala, Nagaraja, Jayakumar, &
(vase Esquema 1).
la repeticin de palabras, el reconocimiento Lutz & Dahl, 1984; Stefanatos, Gershkoff, &
de sonidos familiares y la percepcin Madigan, 2005; Takahashi et al., 1992;
musical estn alteradas. En estos casos, Wang, Peach, Xu, Schneck, & Manry,
los pacientes sealan que no oyen, se 2000), y por lesin temporal derecha
sienten y se comportan como sordos a (Roberts, Sandercock, & Ghadiali, 1987).
pesar de que su audiometra es normal.
Corballis en 1994, sugiri que la sordera
2) Sordera verbal pura (pure word deafness), verbal pura puede representar un dficit
denominada tambin como agnosia auditiva auditivo aperceptivo y la sordera pura para
verbal o agnosia auditiva para el habla. Se el significado de las palabras (trastorno muy
define como la incapacidad para reconocer raro en el cual los pacientes pueden
o identificar los sonidos lingsticos. Los escuchar y repetir palabras pero no
pacientes no pueden comprender el conocen su significado) un dficit auditivo
lenguaje hablado, pero tienen conservada asociativo.
la capacidad para leer, copiar, escribir de Se han propuesto diferentes tipos de
manera espontnea y hablar sobre el sordera verbal pura. Auerbach, Allard,
contenido de un texto escrito de forma Naeser, Alexander, & Albert, (1982)
relativamente normal. Se utiliza el trmino sugieren dos subtipos, prefonmico, en el
"pura" para hacer referencia a que slo est que se evidencia un dficit en la agudeza
afectada la comprensin verbal y el temporal y est asociado con lesiones
reconocimiento de sonidos no verbales, bilaterales temporales y el fonmico
permaneciendo el reto de componentes del (compromiso del conocimiento de las
lenguaje conservados. representaciones fonmicas) que no puede
Pueden discriminar la voz humana de otros ser atribuido a un dficit en el
sonidos, o diferenciar voces familiares de procesamiento temporal y est relacionado
las no familiares, aunque no comprenden lo con lesiones unilaterales izquierdas.
que escuchan, sealando en muchas Buchtel y Stewart (1989) proponen sordera
ocasiones que le estn hablando en una verbal pura aperceptiva y asociativa y
lengua desconocida. La comprensin oral Franklin (1989) distingue entre sordera para
en muchos casos se ve facilitada cuando el los sonidos verbales y sordera para la
interlocutor les habla muy despacio, forma de las palabra (tambin denominada
vocalizando bien y utilizando palabras de agnosia para la forma de las palabras), que
uso frecuente. Dentro del cuadro clnico hace referencia a la incapacidad de
pueden aparecer alucinaciones auditivas o comprender palabras oralmente y por
ideacin paranoide (Hirsh & Watson, 1996) lectura. Los pacientes son incapaces de
y alteraciones del comportamiento (Mendez distinguir una palabra real de una pseudo-
& Geehan, 1988). palabra cuando son presentadas oralmente,
aunque pueden repetir lo que escuchan.
Aunque la sordera verbal pura suele
Suelen cometer errores ortogrficos al
presentarse tras lesiones bilaterales en el
escribir al dictado, debido a su incapacidad
lbulo temporal superior, tambin se han
para acceder a las representaciones lxicas
descrito casos por lesiones unilaterales en
de la palabra.
el lbulo temporal izquierdo (Caramazza,
Berndt, & Basili, 1983; Eustache, 3) Agnosia auditiva para sonidos (agnosia auditiva
Lechevalier, Viader, & Lambert, 1990; Metz- para sonidos no verbales): incapacidad para
Los pacientes con autotopagnosia aunque no puede ser explicado por alteraciones
fallan en sealar partes especficas del visuo-motoras (Poeck & Orgass, 1971;
cuerpo, pueden usar estas partes del Semenza & Goodglass, 1985).
cuerpo, y sealarlas cuando son
Los casos descritos de "heterotopagnosia",
estimuladas. Este patrn de errores sugiere
en pacientes con lesiones parietales
que el paciente ha perdido la capacidad de
izquierda, presentan un dficit selectivo
individualizar cada parte del cuerpo de las
para sealar las partes del cuerpo del
dems, y organizarlas con respecto al resto.
explorador y partes de representaciones del
Por ejemplo, cuando se le solicita que
cuerpo humano, aunque pueden sealar
seale su codo, apunta de manera vaga a
correctamente las partes de su propio
la parte superior o inferior del brazo lo cual
cuerpo (Degos et al., 1997; Felician et al.,
2003). Por ejemplo, cuando se le pide que persona independiente con una identidad
seale el hombro del explorador, sealan propia (Critchley).
su propio hombro, lo cual sugiere un
La somatoparafrenia es un subtipo de
deterioro en la integracin espacial de las
asomatognosia en el que los pacientes
partes del cuerpo de otras personas (Degos
muestran una identificacin errnea
et al.) y que diferentes representaciones
delirante y confabulacin.
subyacen en el procesamiento del cuerpo
humano: imagen corporal (nombres y El anlisis de pacientes con lesiones
funciones de las partes del cuerpo y su focales sugiere que la asomatognosia est
relacin funcional con objeto), relacionada con lesiones parietales
representacin estructural del cuerpo posteriores, especialmente en el hemisferio
(disposicin espacial de las partes del derecho y generalmente afecta a la parte
cuerpo y sus relaciones) y esquema contralateral del cuerpo lesionada (Feinberg
corporal (representacin del cuerpo en el et al., 1990, 2000). Estudios
espacio) (Auclair, Noulhiane, Raibaut, & neuroanatmicos de pacientes con
Amarenco, 2009; Schwoebel & Coslett, asomatognosia han sealado que las
2005; Sirigu et al., 1991). lesiones causantes estn localizadas en el
giro supramarginal y proyecciones tlamo-
La forma ms comn de asomatognosia
parietales (Feinberg et al., 1990).
(somatotopagnosia) es el no
reconocimiento y la negacin del brazo Vallar y Ronchi (2009) en una revisin
izquierdo por lesiones cerebrales derechas sobre somatoparafrenia indican, que en
(Critchley, 1955; Feinberg, Haber, & Leeds, este subtipo de asomatognosia, se deben a
1990; Feinberg, Roane, & Ali, 2000; lesiones en la zona temporo-parietal,
Halligan, Marshall, & Wade, 1995; Vallar & aunque tambin se han descrito casos con
Ronchi, 2009). lesiones masivas fronto-temporo-parietales.
Caselli (1997) estableci tres niveles de el procesamiento tctil, una va del "que"
procesamiento de la informacin: sensorial (reconocimiento e identificacin tctil)
primario (funciones bsicas, las parietal inferior -ventral-, y una va del
relacionadas con percepciones simples "donde" (localizacin espacial de los
como la temperatura, dolor, vibracin, etc.), objetos) parietal superior -dorsal- (Reed,
intermedio (percepcin, discriminacin del Klatzky, & Halgren, 2005).
peso o la textura) y alto (reconocimiento).
Tcnicas de neuroimagen funcional en
Se ha sugerido que el concepto de agnosia
sujetos normales han demostrado que en
tctil debe utilizarse solamente para
tareas de reconocimiento tctil de objetos,
aquellos trastornos que ocurren a nivel del
se activa una red neuronal amplia centrada
procesamiento sensorial intermedio y alto
principalmente en la corteza parietal inferior
(Caselli, 1993; Endo, Miyasaka, Makishita,
y la corteza prefrontal bilateral. El crtex
Yanagisawa, & Sugishita, 1992; Mauguiere,
parietal inferior podra ser considerado
Desmedt, & Courjon, 1983; Platz, 1996;
como la regin relacionada con el
Reed & Caselli, 1994; Reed et al., 1996).
procesamiento de la identidad de los
El reconocimiento por va tctil depende de objetos, sistema del "qu" (Amedi, Malach,
un sistema de procesamiento de la Hendler, & Peled, 2001; Bonda, Petrides, &
informacin en paralelo de las propiedades Evans, 1996; Reed et al., 2005), mientras
micro (longitud de los ejes) y macro que las reas prefrontales estaran
(caractersticas de las superficies) relacionadas con la integracin de la
geomtricas de los objetos (Roland & informacin acerca de las caractersticas
Mortensen, 1987). Estudios de lesin estructurales de los objetos manipulados o
(Roland, 1987) y de neuroimagen funcional en la planificacin o seleccin de la
(Binkofski et al., 1999; Ledberg, O'Sullivan, respuesta adecuada (Schumacher y
Kinomura, & Roland, 1995; O'Sullivan, DEsposito, 2002).
Roland, & Kawashima, 1994; Roland,
Las alteraciones del procesamiento de la
O'Sullivan, & Kawashima, 1998; Seitz,
informacin tctil se han clasificado en
Roland, Bohm, Greitz, & Stone-Elander,
cuatro tipos: ahylognosia; amorfognosia;
1991) indican que las reas de asociacin
agnosia tctil; y afasia tctil (Endo et al.,
somatosensorial de forma separada estn
1992).
implicadas en las percepcin de estas
propiedades micro y macro geomtrica. La La ahylognosia, se define como una
corteza parietal superior est relacionada alteracin en la capacidad para discriminar
predominantemente con la discriminacin materiales por sus caractersticas bsicas.
de la longitud y forma, mientras que el El sujeto es incapaz de reconocer o
oprculo parietal est involucrado en la identificar los estmulos presentados, por
discriminacin de la textura (rugosidad). El el peso, temperatura o textura de los
reconocimiento tctil de las diferentes objetos.
caractersticas que definen un objeto puede
La amorfognosia hace referencia a la
verse alterado de manera independiente
incapacidad para reconocer, identificar o
(Bohlhalter et al., 2002).
diferenciar formas o tamao de los
Como en el caso de la va visual y auditiva, estmulos por va tctil.
se ha propuesto que existe un circuito para
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H
clasificacin.
Figura 2. Esquema original de Hugo Liepmann mostrando las reas sugeridas para (1) la
apraxia cintica, (2) la apraxia ideomora y (3) la apraxia ideacional.
Lipmann (1900) propuso un modelo Liepmann (1907) supuso por otra parte que
explicativo de las apraxias (Figura 3). las actividades prxicas representan un
Liepmann utiliza entonces este modelo sistema que incluye mltiples
para explicar los tres subtipos propuestos componentes que pueden alterarse
de apraxia (cintica, ideomotora e diferencialmente. La apraxia ideomotora
ideacionl). La apraxia ideacional sera una puede dividirse segn el segmento
consecuencia de la prdida de los corporal donde se observa la apraxia:
esquemas del movimiento; el paciente apraxia de la cara (apraxia ocular y oral o
realmente pierde la idea del movimiento bucofacial), apraxia de las extremidades
que debe realizar; la apraxia ideomotora (apraxia de las extremidades superiores y
por otra parte, sera una consecuencia de apraxia de la marcha), y apraxia axial
la desconexin entre estos esquemas de (apraxia del tronco del cuerpo). La apraxia
movimientos y los patrones de inervacin, puede alterar los movimientos requeridos
e implicara una imposibilidad para traducir para un tipo especfico de actividad, tal
la idea del movimiento en un programa como la escritura (agrafia aprxica) o el
motor particular, y finalmente, la apraxia habla (apraxia del habla). La apraxia puede
cintica seria consecuencia de la prdida an alterar un movimiento muy especfico,
de los patrones de inervacin. como la apertura de los ojos (Ugarte
&Teimory, 2007).
Figura 3. Esquema propuesto por Liepmann (1900) para explicar las tres formas
fundamentales de apraxias motoras. El hemisferio izquierdo controlara las
actividades prxicas, pero existen conexiones con el hemisferio derecho a travs
del cuerpo calloso.
correlacion con las otras dos tareas. Estos construccionales son heterogneas.
resultados sugeriran que las habilidades
ante la tarea de colocarse las prendas de Algunos autores (Vg., Poeck, 1986), sin
vestirse. embargo, consideran que estas dos ltimas
alteraciones (construccional y del vestirse)
Muy frecuentemente el diagnstico de la
no son exactamente apraxias propiamente
apraxia del vestirse se hace simplemente a
dichas y prefieren incluirlas dentro del
travs de los datos de la historia
captulo de los trastornos espaciales. Otros
suministrados por el paciente o por sus
tipos de apraxia frecuentemente referidos en
familiares. Se le puede solicitar al paciente,
la literatura son la apraxia bucofacial (o
sin embargo, que se coloque y se quite su
bucolinguofacial o apraxia oral), la apraxia
saco o su camisa. Existen algunas pruebas
verbal, la apraxia de la marcha, la apraxia del
sencillas que algunos autores utilizan en su
tronco (apraxia axial), y la apraxia ocular.
examen, como es hacer el nudo de los
zapatos o de la corbata, aunque se podra En la Tabla 1 se presenta una clasificacin
pensar que la dificultad que se observa al general de las apraxias. Tal clasificacin
realizar estos movimientos no refleja intenta integrar los diferentes subtipos
necesariamente una apraxia del vestirse, ya sealados, teniendo en cuenta el segmento
que no se puede observar la presencia de corporal comprometido (extremidades, cara
errores espaciales en la orientacin del o tronco), si se presenta en forma unilateral
cuerpo con respecto a una prenda de o bilateral, y finalmente, si se trata de una
vestirse. apraxia resultante de trastornos en la
realizacin del movimiento (apraxias
motoras) o se trata de trastornos de
naturaleza espacial (apraxias espaciales).
La torpeza motora en ocasiones asociada al
desarrollo o dificultad en el aprendizaje de
actividades motoras, ha sido denominada
como dispraxia del desarrollo y se incluye
dentro del captulo de los problemas
especficos en el aprendizaje. No
entraremos a analizarla aqu. Por otro lado,
la dispraxia diagnstica es un sndrome
clnico caracterizado por conductas
Figura 6. Pierre Marie (1853-1940) involuntarias y conflictivas entre ambas
manos, algunas veces observado de
lesiones del cuerpo calloso (Barneau,
Joubert, & Poncet, 2004), y no corresponde
Clasificacin de las apraxias
estrictamente a una apraxia.
Existen ciertas discrepancias sobre la
clasificacin de las apraxias. Usualmente se Es importante enfatizar que muchos autores
han considerado la apraxia ideomotora y la consideran como apraxia nicamente a los
apraxia ideacional como los dos tipos trastornos motores (apraxias motoras), y
principales de apraxia motora observadas en prefieren incluir las apraxias espaciales
las extremidades. Y la apraxia (apraxia construccional y del vestirse) como
construccional y del vestirse como apraxias trastornos visoespaciales y/o
asociadas con defectos visoespaciales. visocontruccionales, y no como apraxias.
Tabla 1.
Clasificacin de las apraxias (segn Ardila & Rosselli, 2007)
APRAXIAS MOTORAS
Apraxias de las extremidades
Bilaterales
Ideomotora
De las extremidades superiores
De la marcha
Ideacional
Unilaterales
Cintica
Simptica
Callosa
Apraxias de la cara
Bucofacial (oral)
Ocular
Apraxias axiales
Troncopedal
Apraxias del lenguaje
Del habla
Verbal
APRAXIAS ESPACIALES
Construccional
Del vestirse
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A
asociarse con una apraxia.
Palabras clave: Apraxia cintica, apraxia
ideomotora, apraxia conceptual, apraxia
Apraxia Cintica, ideacional
Ideomotora, Ideacional y
Conceptual Kinetic, Ideomotor, Ideational and
Conceptual Apraxia
Summary
Alfredo Ardila
Clinical characteristics of kinetic, ideomotor,
Florida International University. Miami,
ideational and conceptual apraxia are
Florida, EE.UU.
analyzed. It is pointed out that kinetic apraxia
is unilateral and due to frontal lesions in
premotor areas. Different subtypes of
ideomotor apraxia can be distinguished
Correspondencia: Dr. Alfredo Ardila. according to the body segment in which it is
Department of Communication Sciences and observed: limb, face, axial, and speech and
Disorders, Florida International University, language apraxia. Ideomotor apraxia is due
Miami, Florida 33199. EE.UU. Correo
electrnico: ardilaa@fiu.edu to parietal pathology and is observed in both
hemi-bodies. The term ideational apraxia has
Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Enero-Diciembre, Vol.15, N1, pp. 119-139 119
ISSN: 0124-1265
Ardila
been used in two different ways: (1) as an ms obvio cuando se examinan los
inability to carry out series of motor acts, an movimientos distales como son los
ideational plan; (2) as an inability to movimientos de los dedos. Luria (1976)
understand how tools are used; the second caracteriza este tipo de apraxia como una
subtype has been also named as conceptual prdida de la meloda cintica,
apraxia. Strategies used to assess apraxia denominndola apraxia cintica o eferente.
are presented. Finally, different brain Este tipo de apraxia se asocia
pathologies potentially associated with frecuentemente con fenmenos de
apraxia are discussed. perseveracin y respuestas de prensin.
Key words: Kinetic apraxia, ideomotor Luria (1976) integr el concepto de apraxia
apraxia, conceptual apraxia, ideational cintica en sus explicaciones de la afasia de
apraxia. Broca (afasia motora eferente o afasia
motora cintica segn Luria). Los pacientes
con este tipo de afasia presentan una
apraxia cintica (o eferente) que involucra
los movimientos requeridos para producir el
Apraxia cintica lenguaje. En otras palabras, de acuerdo con
La apraxia cintica o melocintica fue Luria, la apraxia cintica representa uno de
descrita por Kleist (1907) como una apraxia los defectos que subyacen a la afasia de
en la ejecucin pura del movimiento, Broca.
relacionada solamente con una pequea
Apraxias ideomotora
porcin muscular. (Liepmann & Maas, 1907)
La apraxia ideomotora representa el
la incluy en su taxonoma junto con la
trastorno prxico por excelente y
apraxia ideomotora e ideacional. Se
manifiesta especficamente por la frecuentemente cuando se utiliza el trmino
apraxia implcitamente se est
imposibilidad para realizar movimientos
suponiendo que se trata de una apraxia
rpidos y seriados, tales como presionar
ideomotora. Sin embargo, la apraxia
repetidamente un botn, tocar piano, etc. Se
ideomotora puede pasar desapercibida ya
observa una prdida en la velocidad y la
que los movimientos realizados en forma
exactitud el movimiento, pero con
conservacin de la intencin. En ocasiones espontnea pueden ser casi normales, y
las dificultades slo se manifiestan cuando
es difcil diferenciarla de una hemiparesia, y
el movimiento se realiza en forma dirigida,
de hecho frecuentemente se asocia con
consciente, bajo la orden verbal. De Renzi
algn nivel de hemiparesia. Hcaen y Albert
(1978) definen la apraxia melocintica como (1985) seal que la apraxia ideomotora
representa un sndrome con pocas
un trastorno que se encuentra entre una
consecuencias funcionales. Se ha
paresia y una apraxia.
considerado generalmente que las seales
La apraxia melocintica se observa ambientales suministran los contextos
tpicamente en un solo miembro superior, reales para mejorar las representaciones
usualmente como consecuencia de lesiones de las acciones y la ejecucin de
frontales (promotoras) contralaterales movimientos previamente aprendidos. Se
(Figura 1). Ya que representa una prdida de ha sugerido tambin que las demandas
los movimientos finos, el trastorno se hace cognitivas pueden ser diferentes en los
que con la mano derecha escriben sin apraxia. Los casos descritos por Watson y
ninguna dificultad. Heilman (1985) y Liepmann y Maas (1907)
presentaban una apraxia con la mano
La apraxia callosa representa uno de los
izquierda para todo tipo de movimiento: a la
signos del llamado sndrome de Sperry o
orden verbal, por imitacin y para la
sndrome del cerebro dividido. En estos
manipulacin de los objetos. Estas
pacientes existe una desconexin entre las
diferencias en la caracterizacin de la
reas del lenguaje y el rea motora del
apraxia han llevado a Heilman y Rothi (1985)
hemisferio derecho que controla los
a proponer que en algunos casos el lenguaje
movimientos de la mano izquierda.
y los engramas visocinticos estn
Gazzaniga, Bogen, y Sperry (1962) sealan
restringidos al hemisferio izquierdo, como en
an la posibilidad de movimientos
el paciente de Watson y Heilman, mientras
antagnicos entre las dos manos (dispraxia
que en otros casos el lenguaje estara
diagnstica); as por ejemplo reportan el
representado en el hemisferio izquierdo pero
caso de un paciente quien intentaba
existira una representacin bilateral de los
colocarse los pantalones; sin embargo, la
engramas visocinticos. En otras palabras,
mano derecha actuaba acorde con la
el dficit aprxico que se observa en caso de
intencin del paciente, en tanto que la mano
lesiones del cuerpo calloso dependera del
izquierda realizaba una accin
tipo de dominancia motora y lingstica que
completamente opuesta, intentando
presenta el paciente.
bajarlos.
Geschwind y Kaplan (1962) describen un Evaluacin de las apraxias
paciente con un glioblastoma en el El mtodo de evaluacin ms frecuente para
hemisferio izquierdo y un infarto de la arteria examinar la apraxia ideacional consiste en la
cerebral anterior izquierda, responsable de realizacin de movimientos complejos que
una lesin a nivel de la rodilla del cuerpo impliquen la utilizacin de objetos (vase
calloso. Este paciente presentaba apraxia Tabla 1). Algunos autores sugieren que la
con la mano izquierda nicamente ante las evaluacin de la apraxia ideacional debe
rdenes verbales, pero manipulaba realizarse siempre con el objeto real (Poeck,
apropiadamente los objetos e imitaba 1986), y an se ha sealado que la
correctamente los movimientos con esa inhabilidad en el uso actual de los objetos
mano. No todos los casos descritos en la representa el signo clave de la apraxia
literatura con desconexin interhemisfrica ideacional (De Renzi & Lucchelli, 1988).
presentan las mismas caractersticas en su
Tabla 1.
Tareas tpicas utilizadas en la evaluacin de las apraxias (segn Ardila & Rosselli, 2007).
serruchar
cortar con unas tijeras
martillar un clavo
Movimientos sin significado
Orden verbal e Imitacin (MI y MD)
1. colocar la mano en el hombro opuesto
2. colocar el dorso de la mano sobre la frente
3. colocar la mano sobre el pecho
4. dibujar un ocho en el aire
5. hacer un crculo en el aire
6. colocar la palma de la mano sobre su cabeza
7. colocar la palma de la mano en la nuca
8. tocarse la barbilla con la yema de los dedos
APRAXIAS IDEACIONAL
Uso de Objetos
1. preparar el envo de una carta
2. seguir la secuencia necesaria para encender un cigarrillo
3. preparar caf
APRAXIA BUCOFACIAL
Orden verbal e Imitacin
1. hacer cara de mal olor
2. mostrar los dientes
3. sacar la lengua
4. colocar la lengua a la derecha
5. colocar la lengua a la izquierda
6. con la lengua limpiarse la parte superior de los labios
7. inflar las mejillas
8. silbar
9. mostrar cmo da un beso
10. con la lengua hacer un sonido de un caballo trotando
11. soplar
12. tomar un lquido con un pitillo (sorbete, popote, pajita)
APRAXIA OCULOMOTORA
1. bsqueda visual
2. seguimiento de objetos
3. movimientos de los ojos bajo orden verbal
APRAXIA TRONCOPEDAL
1. hacer una venia
2. arrodillarse
3. caminar hacia atrs
4. pararse como un boxeador
5. bailar
6. sentarse
Tabla 2.
Factores en la evaluacin clnica de las apraxias (segn Ardila & Rosselli, 2007).
1. MTODO
Verbal: Gesto, Objeto
Imitacin: Gesto, Objeto
2. PARTE DEL CUERTO
Extremidad
Cara
Tronco
3. TIPO DEL MOVIMIENTO
Transitivo-Intransitivo
Reflexivos-No reflexivos
Simblicos-Arbitrarios
Unilaterales-Bilaterales
4. COMPLEJIDAD DEL ACTO MOTOR
5. PERFECCIN VS. RAPIDEZ
6. COMPRENSIN DEL MOVIMIENTO
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A
veces coexiste con afasia. La evaluacin
implica las siguientes tareas: el habla
discursiva, repeticin, movimientos orales,
Apraxia del Habla: habla automtica, prolongacin de una vocal,
Evaluacin y Tratamiento y lectura oral. El diagnstico diferencial tiene
por propsito distinguir este trastorno de la
afasia, disartria y apraxia oral. El pronstico
Rafael Gonzlez Victoriano depende de la edad, etiologa, tamao de la
Departamento de Neurologa y lesin, localizacin de la lesin, estado de
Neurociruga, Hospital Clnico salud general del paciente, severidad del
Universidad de Chile. Santigo de Chile, cuadro, trastornos de habla y lenguaje
Chile. asociados, otros trastornos
neuropsicolgicos no verbales, el tiempo de
Lilian Toledo Rodrguez evolucin, perfiles conductuales y la terapia
Departamento de Fonoaudiologa, fonoaudiolgica. El tratamiento tiene por
Facultad de Medicina, Universidad de objetivo, primariamente lograr una
Chile. Santiago de Chile, Chile. comunicacin eficiente utilizando medios
alternativos o aumentativos y luego, cuando
se restablece la produccin oral el objetivo
es alcanzar un habla funcional. Los tipos de
Correspondencia: Rafael Gonzlez Victoriano. tratamientos se pueden agrupar en cinco
Fonoaudilogo, Profesor Asociado, Depto. categoras: articulatorio kinemtico, tasa y/o
Neurologa y Neurociruga, Hospital Clnico de la ritmo, comunicacin alternativa/aumentativa
Universidad de Chile, Santos Dumont 999,
Independencia, Santiago, Chile.Correo (CAA), facilitacin/reorganizacin
electrnico: ragonvic@gmail.com intersistmica y tcnicas de automonitoreo y
Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Enero-Diciembre, Vol.15, N1, pp. 141-158 141
ISSN: 0124-1265
Gonzlez & Toledo
autoregulacin. El apoyo familiar juega un rol functional speech. The types of treatments
importante en la rehabilitacin de este can be grouped into five categories:
trastorno. articulatory kinematic, rate and/or rhythm,
Palabras clave: Apraxia del habla; alternative/augmentative communication
planificacin o programacin del habla, tipos (AAC), intersystemic facilitation/
temporal y espacial, evaluacin y tratamiento reorganization and techniques of self-
de la apraxia del habla. monitoring and self-regulation. Family
support plays an important role in the
rehabilitation of this disorder.
Apraxia of Speech: Assessment and Key words: Apraxia of speech; planning or
Treatment programming of the speech, temporal and
Summary spatial types, assessment and treatment of
Apraxia of speech is an acquired disorder of apraxia of speech.
neurological origin. Two motor basic
processes are compromised: articulation and
prosody. Planning or programming of the
necessary orofacial movements to produce
speech sounds are affected. Historically, it
has received different names; some of them Introduccin
subcortical motor aphasia, ataxic aphasia, La apraxia del habla (ADH) es un trastorno
cortical dysarthria, but was Darley who del habla adquirido de origen neurolgico, en
named as apraxia of speech (Duffy, 2013). el que se alteran principalmente dos
The most frequent etiology is stroke; procesos motores bsicos: articulacin y
however, some cases can be of prosodia. Se afecta la capacidad para
neurodegenerative origin. There are two planificar o programar espacial y
types of apraxia of speech: temporal and temporalmente los movimientos de los
spatial types. Most of the time apraxia of rganos fonoarticulatorios, necesarios para
speech coexists with aphasia. The clinical producir los sonidos del habla y la prosodia
assessment implies the following tasks: en forma normal. Como resultado el paciente
discursive speech, repetition, orofacial produce errores articulatorios inconsistentes,
movements, automatic speech, vowel ensayos articulatorios, disprosodia y una
prolongation and oral reading. The disminucin en la velocidad del habla (Ogar,
differential diagnosis is with aphasia, Slama, Dronkers, Amici & Gorno-Tempini,
dysarthria and oral apraxia. The prognosis 2005).
depends on the age, etiology, lesion size,
lesion location, general condition of the Este trastorno resulta de una lesin en el
patient, severity of the disease, disorders of hemisferio izquierdo. Puede coexistir con
speech and associated language, other apraxia oral, dificultad para realizar
nonverbal neuropsychological disorders, the movimientos orales por orden e imitacin;
time onset, behavioral profiles and speech disartria, alteracin del habla por dificultad
therapy. Treatment aims primarily to achieve para movilizar los rganos fonoarticulatorios
efficient communication using alternative y/o afasia, trastorno del lenguaje. Sin
and augmentative means and then when oral embargo, la ADH no puede ser explicada por
production resets, the goal is to achieve estas alteraciones (Duffy, 2013).
Las teoras actuales respecto a la naturaleza una forma rara de afasia caracterizada por
del trastorno tienen tres diferentes una gran dificultad para hablar, pero con
perspectivas: a) una desconexin de la conservacin de la comprensin y la
interfase entre el sistema fonolgico y el escritura. Adolf Kussmaul en 1877 (cit. en
motor, b) una alteracin en los programas Square-Storer, 1989) observ una forma
motores aprendidos o memoria procedural, especial de alteracin expresiva que
donde se encuentran almacenados los denomin afasia atxica. Ludwig Lichtheim
movimientos para producir cada uno de los (1885) (cit. en Square-Storer, 1989)
sonidos y c) una prdida de las habilidades describi una alteracin de la comunicacin
motoras finas, que explicaran la distorsin que slo afectaba la habilidad para hablar.
que podra producir desintegracin fontica Luego, Carl Wernicke en 1885 (cit. en
en casos ms severos (Ziegler, Aichert, & Square-Storer, 1989) propuso llamar a este
Staiger, 2012). desorden afasia motora subcortical, en
contraste con la afasia motora cortical donde
Historia
el lenguaje interior est comprometido. Jules
A continuacin se har una breve resea
Dejerine en 1901 (cit. en Square-Storer,
histrica de la terminologa sobre este
1989) llam a este trastorno afasia motora
trastorno del habla.
pura.
Liepmann es quien introduce el trmino
Pierre Marie en 1906 (cit. en Square-Storer,
apraxia, la cual se define como la
1989) propone que el trmino afasia motora
inhabilidad para ejecutar voluntariamente
pura era un mal nombre e introduce el
actos motores a pesar de que la fuerza
trmino anartria. En 1908 l acord con
muscular est conservada (Ogar et al., 2005).
Gilbert Ballet que la anartria era una forma
El primer caso sobre este trastorno fue de apraxia. Sin embargo, Dejerine en 1914
publicado por Jean-Baptiste en 1825 (cit. en (cit. en Square-Storer, 1989), redefine este
Finger, 2005). l atendi a un paciente que trmino y clasifica a la anartria y disartria
haba perdido la habilidad para hablar, sus como trastornos del habla causados por
rganos del habla no estaban paralizados y debilidad, lentitud o descoordinacin
poda escribir y comprender el lenguaje oral muscular, definicin que es aceptada hasta
y escrito. la actualidad.
Paul Broca en 1861 (cit. en Finger, 2005), Dupr en 1908 (cit. en Square-Storer, 1989),
publica el caso del paciente de nombre pens que la afasia motora pura
Leborgne que slo poda decir Tan. Segn corresponda a una alteracin entre el
Broca no presentaba dificultades tanto en la lenguaje externo e interno, lo denomin
comprensin auditiva como en el lenguaje trastorno psicomotor
lecto-escrito. Este paciente al poco tiempo
Kurt Goldstein en 1920 (cit. en Square-Storer,
falleci, al practicarle un estudio antomo
1989) cambi los trminos afasia central y
patolgico encontr que tena una lesin al
motora perifrica, por los de afasia de Broca
pie de la tercera circunvolucin frontal
y afasia motora pura.
izquierda. Paul Broca llam a este trastorno
"afemia". Head en 1926 (cit. en Square-Storer, 1989)
pensaba que todos los pacientes con afasia
Unos aos despus, Armand Trousseau en
motora pura o anartria tenan deficiencias de
1864 (cit. en Square-Storer, 1989), describi
Tabla 1.
Trminos histricos ms comunes asociados a la apraxia del habla (Duffy, 2013).
no del habla. Finalmente, Hoit-Dalgaardar et revisin hecha por Darley, Aronson y Brown
al en 1983, evaluaron la percepcin del (1978). Darley planteaba que los errores
tiempo del ataque vocal en sujetos con ADH. articulatorios y prosdicos son los elementos
Los resultados indican que la ADH no estara distintivos de la ADH, aunque algunos
relacionada con alteraciones en el autores proponen que los errores prosdicos
procesamiento auditivo. pueden ser un defecto secundario al
La sensacin y la percepcin oral en trastorno articulatorio (Ogar et al., 2006).
pacientes con ADH fueron investigadas por Darley, Aronson, y Brown (1978) planteaban
Rosenbek, Wertz, y Darley (1973). Los que los pacientes con ADH pueden
pacientes con ADH mostraron ms errores presentar algunos de los siguientes
sobre esta tarea que los afsicos y normales. sntomas:
Sin embargo, los sujetos con ADH podan
a) Ensayos y errores con intentos de
ser separados en dos grupos, uno con
autocorreccin.
alteracin senso-perceptual oral y otro con
un rendimiento normal a este nivel. Los b) Disprosodia persistente (ritmo,
acentuacin y entonacin anormal).
aprxicos del habla ms severos tuvieron un
rendimiento ms pobre que los menos c) Inconsistencia articulatoria sobre
severos. repetidas producciones del mismo
enunciado.
Darley describi a la ADH como un trastorno
motor de la programacin del habla que se d) Dificultad en el inicio de los enunciados.
manifiesta principalmente en errores de
articulacin. En su modelo el programador Las descripciones actuales de este trastorno
motor del habla recibe representaciones se basan en una serie de evidencias clnicas
fonolgicas/fonticas abstractas del y empricas, que si bien difieren en algunos
mensaje lingstico, interpreta este cdigo y detalles, presentan un perfil del habla
luego selecciona los planes para llevar a bastante cohesivo que involucra la
cabo los movimientos necesarios para articulacin, fluidez y prosodia (Haley, Jacks,
producir el habla (Ogar et al., 2006). de Riesthal, Abou-Khalil, & Roth, 2012).
Tabla 2.
Tipos de ADH y sus caractersticas.
Los datos mdicos incluyen etiologa, tiempo Los datos conductuales se extraen de la
de evolucin, acuidad visual y auditiva, observacin informal y de la administracin
alteraciones motoras asociadas, de pruebas y/o protocolos de habla y
alteraciones previas del sistema nervioso lenguaje. En la Tabla 3 se presentan las
central y/o perifrico, localizacin y tamao principales tareas que deben ser evaluadas.
de la lesin (diagnstico neurolgico), otros
diagnsticos mdicos y medicamentos que
consume el paciente.
Tabla 3.
Tareas que deben ser evaluadas en los pacientes con ADH.
Existen otros instrumentos para evaluar el menos errores en habla automtica que en
habla. El Motor Speech Evaluation (MSE) es habla voluntaria, etc. (cit en Ogar et al.,
una prueba que ha sido ampliamente 2006).
utilizada en la lengua inglesa (McNeil, 2008).
Es importante mencionar que los parmetros
Este instrumento elicita muestras de habla
de habla pueden presentar diferencias de
tales como prolongacin de vocales,
acuerdo a la edad, sexo de los sujetos y el
repeticin de slabas, palabras y frases,
idioma en el cul se evale (Toledo-
lectura oral y descripcin de una lmina.
Rodrguez et al., 2011).
El nico instrumento normalizado y
estandarizado para evaluar la apraxia del Diagnstico
habla (en ingls) es Apraxia Battery for La evaluacin proporciona los datos, pero
Adults 2 (ABA-2) (Dabul, 2000), el cual los datos no son el diagnstico. El
incluye un inventario de 15 caractersticas fonoaudilogo hace el diagnstico haciendo
articulatorias del trastorno, entre las que se uso de los datos cuantitativos y cualitativos
incluyen la observacin de: errores obtenidos en la evaluacin y su experiencia
fonmicos perseverativos, errores clnica. La aproximacin al diagnstico est
fonmicos de transposicin, si los errores basada en la historia clnica, en la
son altamente inconsistentes, si presenta interpretacin de las caractersticas
comunicacin, etc. El uso de CAA puede ser ms favorables para procesar los estmulos?,
temporal o permanente. Temporal, si el cules son las modalidades de respuesta
paciente lo requiere slo al inicio cuando no ms adecuados para el paciente?.
puede hablar, en la medida que logra
Respecto al tiempo de evolucin, se ha
comunicarse a travs del canal oral lo deja
observado que aquellos pacientes que son
de usar. Permanente, en aquellos casos en
tratados tempranamente tienen una mayor
que el paciente presenta una ADH severa
probabilidad de mejorar que los pacientes
con mnimos logros que no le permiten
con un tiempo de evolucin de varios meses
satisfacer eficientemente sus necesidades
o aos despus de establecido su cuadro.
comunicativas cotidianas.
Por otro lado, los pacientes con ADH severa
Las tcnicas de facilitacin/reorganizacin
pueden mejorar ms que los pacientes
intersistmica, incluye la utilizacin de
aprxicos leves, pero ellos (los pacientes
sistemas/modalidades relativamente
aprxicos severos) rara vez logran los
intactos para facilitar el funcionamiento de
niveles de competencia comunicativa
sistemas/modalidades que se encuentran
alcanzados por los ms leves.
alterados. Algunos ejemplos de estas
tcnicas son el uso de gestos significativos Si la ADH coexiste con afasia, dependiendo
para facilitar la produccin del habla, uso de de su severidad el clnico puede decidir
estmulos grficos, cantar melodas esperar un tiempo antes de tratar la ADH,
familiares, entre otros. hasta que la afasia mejore.
Etapa Descripcin
El diagnstico es importante por una parte Darley, F., Aronson, A., & Brown, J. (1978).
para diferenciarla de otros cuadros que Alteraciones motrices del habla. Buenos
afectan la comunicacin y para el manejo Aires: Mdica Panamericana.
adecuado del punto de vista teraputico, ya Donnell, J. (1985). Clinical Management of
que el tratamiento es muy diferente del que Neurogenic Communicative Disorders.
se aplica en una disartria o en una afasia. Boston: Little, Brown.
Los principales objetivos de la rehabilitacin
Donoso, A., Gonzlez, R., & Venegas, P.
son en la etapa aguda, lograr una
(2008). Anartria o apraxia del habla
comunicacin funcional eficiente, utilizando
progresiva. Revista Chilena de Neuro-
por ejemplo estrategias alternativas y en la
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etapa crnica, cuando es posible la
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ISSN: 0124-1265
Garca-Garca & Perea
por ejemplo al paciente que describa que presentan lesiones difusas, teniendo en
verbalmente cmo hara para ponerse o cuenta que el acto de vestirse implica una
quitarse determinadas prendas de ropa, con coordinacin adecuada entre informacin
la posibilidad de gestualizar con mmica las perceptiva visual, tctil, somestsica as
descripciones. Los pacientes suelen como de programacin y puesta en marcha
presentar ms dificultad para vestirse que motora.
para desvestirse, mostrndose alterado
esto ltimo habitualmente en los casos ms
severos.
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2626(92)90112-Y
D
lbulo frontal (control ejecutivo) y de las
estructuras mediales del lbulo temporal
(memoria) en el proceso de adquisicin de la
Desarrollo cognicin espacial. Finalmente se hace
Neuropsicolgico de las alusin a las alteraciones de las habilidades
Habilidades espaciales ms comunes en la edad infantil.
Visoespaciales y Palabras clave: Cognicin espacial infantil;
Visoconstruccionales orientacin espacial infantil; trastorno de
desorientacin topogrfica; desarrollo va
visual dorsal; desarrollo viso espacial;
desarrollo viso construccional;
Mnica Rosselli
vulnerabilidad de la va visual dorsal.
Departamento de Psicologa, Florida
Atlantic University. Davie, Florida,
EE.UU.
Neuropsychological Development of
Visuospatial and Visuoconstructive
Abilities
Summary
Correspondencia: Mnica Rosselli, The development of visuospatial and
Departamento de Psicologa, Florida Altantic
University, 3200 College Avenue, Davie, Fl visuoconstructive abilities is the result of the
33314. Correo electrnico: mrossell@fau.edu integration of visual, motor and spatial skills;
the unification of these skills ends up in the
ability to create mental maps and in the visuo
Agradecimiento: Mis ms sinceros agradecimientos a motor capacity to integrate elements within a
Deven Christopher por la elaboracin de todas las
figuras de este artculo. whole. This article presents the
Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Enero-Diciembre, Vol.15, N1, pp. 175-200 175
ISSN: 0124-1265
Rosselli
ha encontrado entre los dos sistemas visuales podran estar influidos por otros
visuales dorsal y ventral, recientemente se sistemas cerebrales tales como los sistemas
ha sugerido que estos en verdad no se del control atencional y el control ejecutivo.
pueden separar tan tajantemente; por el Es as como la va visual dorsal tendra una
contrario, trabajaran conjuntamente en el funcin semiautnoma que operaria bajo el
proceso perceptual apoyndose control de las funciones ejecutivas las
mutuamente (McIntosh & Schenk, 2009). Se cuales recibiran a su vez informacin del
ha propuesto adems que los dos sistemas procesamiento visual ventral.
Figura 1. El sistema visual ventral occipito-temporal nos informa lo QU vemos y el sistema dorsal
occipito-parietal nos indica en DNDE est lo que vemos.
Adicionalmente, se ha propuesto que desde reas V1, V2 y V3 seria parte de las dos vas
el punto de vista anatmico la corteza visual visuales (Figura 2). En otra palabras se
incluye la corteza primaria (tambin propone que de la corteza V1 partiran las
conocida como corteza estriada o V1), que dos vas (dorsal y ventral) ambas dirigidas
corresponde al rea de Brodmann (AB) 17, hacia V2 y V3 pero a partir de esta ultima los
y la corteza alrededor del rea primaria axones correspondientes a la va dorsal
llamada corteza visual extra estriada; esta haran sinapsis con neuronas que se
ltima incluye las llamadas reas V2, V3, encuentran en las reas V5 y V6 para
V4, V5 y V6 (localizadas en las AB18 y terminar en el lbulo parietal; la otra va, la
AB19). La corteza visual V4 seria funcional ventral continua hacia V4 para terminar en
dentro del sistema de la va visual ventral el lbulo temporal. Es importante anotar que
mientras que las reas V5 y V6 participaran la diferenciacin de la corteza visual de
en el sistema de la va visual dorsal. Las asociacin V2, V3, V4, V5 y V6 es
Figura 2. Los dos sistemas visuales VENTRAL Y DORSAL se encuentran bajo el control ejecutivo
de los lbulos frontales. El rea visual V1 correspondera a la corteza estriada (AB 17) y las reas
visuales V2, V3, V4, V5 y V6 corresponderan a la corteza visual de asociacin en donde V4
pertenece al sistema visual ventral y V5 y V6 al sistema visual dorsal. V2 y V3 participara en los
dos sistemas.
Figura 3. Estructuras cerebrales involucradas en los movimientos sacadicos del nio. Los nmeros
corresponden a las reas de Broadmann (AB).
intraparietales, correspondientes con las AB preferente de una sola mano con la otra
7, AB 40 y AB 39. ayudndola, marcando el inicio del
desarrollo de una preferencia manual
Con el desarrollo de una mejor postura y de
correlativa con el desarrollo del control
las habilidades visomotoras, el nio de 6
motor por un solo hemisferio cerebral que
meses ya es capaz de explorar los objetos
usualmente es el hemisferio izquierdo.
que se colocan en una mano y transferirlos
Igualmente esta asimetra funcional
a la otra. Este movimiento de trasferencia es
hemisfrica se asocia con un mayor
el inicio de los movimientos coordinados
crecimiento del cuerpo calloso; mejora en
bimanuales que a los 18 meses van a
tareas bimanuales se ha asociado con la
demostrar una apropiada organizacin
maduracin del cuerpo calloso (Muetzel et
espacial y precisin motora. Adems, ya
al., 2008).
desde los 12 meses se observa el uso
Figura 7. Dibujo de una casa realizado por tres nios con un desarrollo tpico a tres edades
diferentes; se seala en parntesis la edad en aos y meses (Stile et al., 2000).
Para un nio de temprana edad los dibujos progresivamente a medida que su cerebro
son difciles de interpretar y an la copia de madura va analizando los elementos
diseos geomtricos es inexacta (Stiles et independiente para logar una precisa
al., 2000). Usualmente se ha dicho que los configuracin global; este anlisis espacial
nios antes de los 4 o 5 aos no analizan es exitoso entre los 6 y 7 aos de edad. Es
correctamente informacin espacial a pesar decir el desarrollo de las habilidades
desde que el primer ao de vida existe un construcciones se asocia entonces con la
rudimento de anlisis espacial. Entendiendo capacidad del nio de moverse
como anlisis espacial la capacidad para progresivamente de una estrategia holista a
comprender las partes de un patrn visual y una analtica en la que las partes son
organizarlas dentro de un todo. Para copiar entendidas como constituyentes del todo.
una figura o para realizar un dibujo que Sin embrago, existe polmica entre los
represente algo como es una casa, el nio autores, ya que algunos sostienen que los
tiene que ser capaz de hacer un anlisis nios ms pequeos procesan la
espacial que implicara comprender las informacin visual inicialmente por pedazos
partes del diseo o de la figura a dibujar y y es solamente ms tarde cuando perciben
entender como esas partes se relacionan la configuracin global. La forma en que se
entre s. El nio inicia el anlisis espacial procesa la informacin visoespacial afecta
comprendiendo primero el todo (la figura) la destreza con que se llevan a cabo las
sin entender que est hecho de partes y tareas visoconstruccionales (Ardila &
Rosselli, 2007). Un nio que al copiar una participaran de manera equivalente en este
figura como la figura compleja de Rey- tipo de tareas espaciales pero en la medida
Osterrieth lo hace por pedazos va a tener un en que la estrategia espacial mejora, la
desempeo muy diferente al del nio que funcin espacial se lateraliza
inicia la copia de la figura despus de haber progresivamente en el hemisferio derecho.
analizado su configuracin global. Es por
Desde el punto de vista cerebral este tipo de
eso que para algunos autores la apraxia
tareas construccionales activaran los dos
construccional es considerada una
sistemas visuales dorsal y ventral, sin
apragtoagnosia (Lange, 1936).
embargo, dado el alto componente espacial
El paso de un procesamiento de informacin implicado en estas tareas, la participacin
global (holstico) a uno focal (por partes) y la del sistema dorsal particularmente del
mayor capacidad en habilidades hemisferio derecho es mayor (Figura 8). De
construccionales se ha correlacionado con ah que las lesiones parietales derechas son
una mayor lateralizacin del funcionamiento las que con ms frecuencia originan una
espacial en el hemisferio derecho. apraxia construccional.
Inicialmente los dos hemisferios cerebrales
Figura 9. Modelo funcional del desarrollo de los dos sistemas visuales durante el primer ao de
vida propuesto por Atkinson & Nardini (2008).
plasticidad cerebral que se observa a esta 4 aos los nios son diestros en la
edad con el fin de lograrse una adaptacin identificacin de objetos y rostros,
sociocultural ptima. El cerebro del nio independientemente de su orientacin
aprende a reconocer con ms precisin los espacial. Es claro entonces que las
rostros que tienen un valor social y no vuelve experiencias visuales intervienen en el
a reconocer aquellos que no lo tienen. Para desarrollo de habilidades cognitivas
explicar las bases cerebrales de esta especficas y muy probablemente en el
reduccin perceptual que tambin se proceso maduracional de las
observa para los fonemas del lenguaje correspondientes regiones cerebrales
(Rosselli, Ardila, Matute, & Velez-Uribe, (Rosselli & Matute, 2010).
2015) se han propuesto dos teoras. La
El aprendizaje de rostros est
primera llamada teora regresiva del
intrnsecamente ligado con la percepcin de
desarrollo neural, propone la eliminacin
expresiones emocionales. Aparentemente
progresiva de ciertas conexiones que no se
esta asociacin entre la identificacin de un
usan creado una poda sinptica (Faulkner,
rostro y su correspondiente expresin
Low, & Cheng, 2006). En contraste otros
emocional se acompaa con el
autores sugieren que es la elaboracin
fortalecimiento de conexiones entre la
selectiva de sinapsis es la que
circunvolucin fusiforme y las estructuras del
probablemente explica este fenmeno
sistema lmbico del lbulo temporal,
perceptual permitindole al nio formar
particularmente de la amgdala (Gur et al.,
nuevas conexiones para logran un mejor
2002). Killgore y Yirgelun-Todd (2007) han
reconocimiento de los estmulos a los que
encontrado cambios en la activacin de
tiene de mayor exposicin (Lewkowicz &
estas regiones temporo-lmbicas en
Ghazanfar, 2011).
concordancia con la edad. Los
A pesar de que las regiones cerebrales adolescentes, por ejemplo, presentan una
occipito-temporales parecen tener un mayor activacin de la amgdala derecha
determinante gentico con relacin a su cuando perciben caras tristes comparadas
funcin perceptual, las experiencias del con nios ms pequeos y aun con adultos.
individuo juegan un papel decisivo en el Los autores sugieren que la madurez
desarrollo de esa funcin. Otro ejemplo lo cerebral observada en el adulto se
proporciona el efecto que tiene la direccin acompaa de una reduccin en la activacin
del estmulo sobre la rapidez de percepcin. de los circuitos lmbicos que procesan
Se ha encontrado que a diferencia de los informacin emocional y probablemente con
nios pequeos, los adultos presentan un una mayor participacin de circuitos
efecto en la direccin del estmulo cuando corticales. Es decir, a medida que el cerebro
reconocen rostros en fotografas. Esto madura no solo las reas cerebrales
quiere decir que identifican el rostro ms encargadas del reconocimiento de rostros se
rpido si la fotografa se presenta en la hacen ms grandes, sino que en aquellas
posicin usual y son capaces de notar conexiones que median la identificacin de
detalles del mismo en esta posicin; pero expresiones emocionales tambin aumenta
son poco hbiles para hacerlo cuando la la mielinizacin, volvindose con ello ms
fotografa se muestra invertida. Este efecto eficientes. Estos cambios estructurales y
de la orientacin del estmulo se observa a funcionales se correlacionan con una mayor
partir de los 3 o 4 aos de edad. Antes de los
visual e informacin auditiva para adquirir parece estar manejado por la va visual
habilidades de reorientacin. Apoyando este dorsal; el otro sistema maneja una memoria
argumento Hermer-Vazquez, Spelke y espacial ms compleja y estara controlado
Katsnelson (1999) encuentran que los nios por el hipocampo, la circunvolucin
de 6 a 7 aos utilizan exitosamente estas parahipocmpica y la corteza entorrinal.
otras claves lingsticas espaciales para
Uno de los precursores de la memoria de
reorientarse. Este mdulo geomtrico si
localizacin se observa cuando el nio
existiera estara probablemente
supera el error A no B en la clsica tarea
representado en el sistema visual dorsal.
Piagetiana. En esta tarea se esconde de
Los estudios que han analizado el desarrollo manera repetida un objeto en un sitio A para
infantil del procesamiento visual han luego moverla a un sitio B. Hasta los 9
examinado la capacidad de los nios en meses el nio a pesar de haber visto que el
diferentes edades para analizar patrones objeto se ha movido a otro sitio B, continua
visuales bien sea de manera global (el todo) buscndolo en el sitio A. Cuando este error
o de forma local o focal (partes). Una zona se supera se dice que hay permanencia del
cerebral crtica en este anlisis seria la objeto y que este existe independiente del
regin occipito-temporal correspondiente al tiempo y del espacio. Se dice adems que el
sistema visual ventral, con una ventaja del nio ha aprendido a localizar un objeto. Esta
hemisferio derecho cuando el anlisis que se habilidad de localizacin espacial en esta
realiza es global y una ventaja del hemisferio tarea en particular parece estar controlada
izquierdo cuando este anlisis es local fundamentalmente por las estructuras del
(Stiles et al., 2008). Aunque este patrn de lbulo frontal pues la tarea es no slo de
lateralizacin hemisfrica caracterstico del localizacin sino de la memoria operativa.
adulto, parece surgir temprano en el Sin embargo, la ulterior maduracin de la
desarrollo se establece en el nio solamente corteza parietal, prefrontal e hipocampal,
entre los 12 y los 14 aos. Los nios ms mejoran la memoria para localizar objetos.
jvenes entre los 7 y los 11 aos presentan El adelanto de esta memoria implica
un patrn de activacin bilateral (los dos cambios en sus marcos de referencia
hemisferios cerebrales se activan) espacial. Inicialmente se da una
progresivamente se observa un patrn representacin egocntrica en la que el
lateralizado derecho o izquierdo cuerpo del nio es el marco de referencia,
dependiendo del tipo de procesamiento que da informacin suficiente para una
visual, global o local. accin inmediata por ejemplo agarrar el
objeto. Representaciones ms slidas se
Memoria y desarrollo de la cognicin espacial
proporcionan cuando el nio registra el sitio
Otro aspecto relevante en el desarrollo de
en el que se encuentra el objeto con relacin
las habilidades visoespaciales del nio es la
a marcas topogrficas estables, utilizando
capacidad de memoria espacial.
un marco de referencia alocntrico. Este
Aparentemente existen dos tipos de
nuevo marco de referencia le permite al nio
sistemas de memoria espacial. Por un lado
encontrar un objeto aun cuando l cambio
est un sistema de memoria especifico que
de posicin.
maneja la memoria de localizacin (en qu
posicin del espacio se encuentran los Hacia el segundo ao el nio es capaz de
objetos del mundo circundante) y que utilizar marcas topogrficas externas y entre
los 16 y 36 meses busca y encuentra objetos tareas que en las segundas. Patrones
que le han escondido en un arenero perceptuales similares han sido descritos en
despus de caminar de un lado para otro nios con otros trastornos genticos del
mostrando as actualizacin espacial. desarrollo como los Trastornos del espectro
autista, el sndrome X frgil y el sndrome de
Alteraciones infantiles de las habilidades Turner apoyando el concepto de la
visoespaciales vulnerabilidad de la va dorsal.
Vulnerabilidad de la va dorsal Desorientacin topogrfica de desarrollo
Defectos en la percepcin global del Existen casos en la literatura de personas
movimiento se observan frecuentemente en que tiene un trastorno especfico en el
los trastornos de desarrollo y se ha desarrollo de habilidades espaciales
denominado vulnerabilidad de la va dorsal denominado desorientacin topogrfica del
(Atkinson et al., 2001) As por ejemplo los desarrollo, caracterizado por problemas para
nios con el Sndrome de Williams la navegacin espacial con una capacidad
(hipercalcemia infantil) tpicamente presenta intelectual normal y sin antecedentes de
un perfil neuropsicolgico con adecuadas trastornos perinatales, neurolgicos o
habilidades lingsticas con buenas psiquitricos (Bianchini et al., 2010; Iaria,
habilidades en el reconocimiento de caras Bogod, Fox, & Barton, 2009). Este trastorno
pero severamente alterada la capacidad de al igual que cualquier otro trastorno
cognicin espacial (Bellugi, Wang, & especfico de aprendizaje, como serian la
Jernigan, 1993). Adems, los nios con el prosopagnosia del desarrollo, la amusia, la
sndrome de Williams (SW) presentan un dislexia o la agnosia para objetos, no es
retraso en el desarrollo psicomotor con consecuencia de dao cerebral sino que por
lentitud para aprender a caminar y retraso un problema de desarrollo aun no explicado
de aproximadamente dos aos en la el funcionamiento cerebral difiere de los
adquisicin de la motricidad fina. nios con desarrollo tpico.
Dificultades en el uso de herramientas y la
percepcin rpida de escaleras o superficies A pesar de que Iaria y Barton (2010)
desiguales son frecuentes y pueden persistir describen 120 casos con desorientacin
aun en la adultez. topogrfica del desarrollo que encontraron
mediante una bsqueda en lnea, pocos
Este perfil neuropsicolgico descrito en anlisis se han hecho sobre la naturaleza
nios con SW sugiere que las funciones de cerebral y los correlatos neuropsicolgicos
la va ventral (reconocimiento de caras) de este trastorno. Cuatro casos se han
permanece sin alteracin en casos de descrito en detalle en la literatura. El primero
problemas en el desarrollo de origen corresponde a una mujer de 43 aos con
gentico mientras que las funciones del dificultades para crear un mapa cognoscitivo
sistema dorsal son mucho ms vulnerable y para representar el medio ambiente pero
en estos casos. Atkinson y colaboradores sin problemas en el reconocimiento de
(2003) han evaluado esta disociacin lugares o de marcas topogrficas (Iaria et al.,
perceptual comparando el desempeo de 2009). El segundo caso concierne al de un
estos nios en pruebas que requieran hombre de 22 aos con un severo trastorno
integracin de movimiento e integracin de en la navegacin que le impedan un
formas. Observando que muchos nios con desplazamiento adecuado en su medio
SW tienen ms dificultades en las primeras
Figura 10. Se muestran las regiones parahipocampales (AB 35 y AB 36) y retroespleniales (AB
29 y AB 30).
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