FORMULARIO DE INSCRIPCIN

CURSO NACIONAL DE ENFERMERA EXPERTO GESTIN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO

Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
ECUADOR 2016 - 2021

PROVINCIA DE ESMERALDAS

NOTA: Por favor srvase llenar los datos con letra imprenta.

Fecha de Inscripcin:_____________________________________________________

Nombres y Apellidos______________________________________________________

C.I. o Pasaporte ________________________________________________________

Profesin__________________________ Lugar de Trabajo: ____________________

Direccin domicilio______________________________________________________

Telfono _____________________E-mail: ___________________________________

COSTOS Y FACILIDADES DE PAGO:

Socio activo: $ 90+ I.V.A = $ 100.80 (2 cuotas)

Socio pasivo: $180+I.V.A =$ 201.60(2 cuotas)
Para ser Socio Activo: Cuotas $ 93+ Curso $ 100.80 + I-V-A = $193.80 (2 cuotas)
Para ser socio FEDE: inscripcin $ 60 + cuotas $ 21+ curso $ 90 + I.V.A= $ 181.80
(2 cuotas).

INVERSIN:

Depsito....
Cheque...
Transferencia
Descuento en rol de pago...
Valor pendiente.

ENTREGA DE MATERIAL

Materiales: SI... NO.

Firma del participante:___________________

Firma de responsable FEDE________________

Nota: Las cuotas estaran canceladas de Enero a Agosto del 2017 para ser socio activo.