Enfermedades trombticas

Gabriela de Larraaga
Hospital de Infecciosas Dr. F. J. Muiz
Laboratorio de Hemostasia y Trombosis
Octubre 2014
MODELO CELULAR DEL SISTEMA DE
COAGULACIN
Sistema PC/PS
 Ciclo de la vitamina K / g-carboxilacin

Factor Factor

CH2 CH2

CH2 CH COOH

COOH COOH

Glu carboxilasa g carboxi Glu

epoxidasa

Vit K Vit K
reducida epxido

reductasa reductasa
Vit K
Anticoagulante oral Anticoagulante oral
Factores dependientes de vitamina K

o Factor II

o Factor VII

o Factor X

o Factor IX

o Protena C

o Protena S

o Protena Z
 Fibringeno IIa

II
Fibrina
V Plaq
Va Xa vWF
XI VIII
X
IXa VIIIa

XIa IX
VIIa
TF
Fibrina
en disolucin

DD/E
Plm
Plm
Plm DD
Plm
Plm DD
Plm
DD/E
Plm ATPlm
Plasmingeno
 DD/E
DD/E Fibrina
en disolucin
DD

Plm DD
DD

DD/E
Plm ATPlm
 DD/E
DD/E

DD

Plm DD
DD

DD/E
Plm ATPlm
 SISTEMA PLASMATICO
SISTEMA SISTEMA
VASCULAR PLAQUETARIO
 Hemostasia

Hemorragia Trombosis
 Hemostasia

TROMBOSIS

Hemorragia
Trombosis
-PARTE DE LA TRIADA DE VIRCHOW
(1856)
- PILAR DE LA HEMOSTASIA

La trada de Virchow, corresponde a los tres

factores que se le puede atribuir la formacin de
un trombo:
Lesin endotelial: es el dao del endotelio de un
vaso
Estasis sangunea: se refiere al enlentecimiento
del flujo dentro del vaso. Esto puede deberse a
una insuficiencia cardiaca por ejemplo.
Estados de hipercoagulabilidad: existen
trastornos de la coagulacin que llevan a estados de
hipercoagulabilidad.
Trombosis

Enfermedad multifactorial

Resulta de las interacciones entre

polimorfismos genticos, causas
adquiridas y/o factores
circunstanciales
 Factores de riesgo para trombosis venosa

genticos

adquiridos

circunstanciales
 Factores de riesgo

GENTICOS

Prdida de funcin Ganancia de funcin

deficiencias de AT PC PS Factor V Leiden-G1691A:

Mutaciones >80 (AT) FV-Arg506Gln resistente a APC
>160 (PC)
>130 (PS) PT-G20210A:
niveles protrombina
 FACTORES HEREDITARIOS
DEFICIT DE AT DEFICIT DE PC
Forma mas severa de Autosmica dominante
trombofilias hereditarias Trombosis antes de los
Autosmica dominante 45 aos de edad,
Trombosis en la segunda generalmente recurrente
o tercera dcada de vida, Prevalencia en poblacin
generalmente recurrente (0,2-0,4%)
Baja prevalencia en
poblacin (0,02%)
 FACTORES HEREDITARIOS
DEFICIT DE PS FACTOR V LEIDEN
Presentacin clnica Mutacin frecuente en
parecida al dficit de PC poblacin general (5%).
Autosmica dominante
Baja prevalencia en MUTACION DE LA
poblacin (0,03-0,1%) PROTROMBINA 20210
Mutacin frecuente en
poblacin general (2%).
Aumenta el riesgo de
trombosis de 2-4 veces.
 Factores de riesgo

ADQUIRIDOS

Anticuerpos antifosfolpidos

Hiperhomocisteinenia
(dficit de vitaminas)
 Especificidad antignica
b 2GPI
Protrombina
Anexina 5
PS / PC

Alloanticuerpos Autoanticuerpos

Sfilis Sndrome Antifosfolpido

 EC

TM EPCR PSAPC
Plat T PC
tPA PAI-1
Plat
Plasmin PS

Plg PT

b2GPI aPL
PT
Plat T Va Plat
Xa

T
TFPI Xa X
AnnA5 AT
VIIa
TF

EC

Forastiero et al, Current Rheumatol Reviews 2005

 Rol de la Homocistena en el organismo
Copiado de Hosp Pract. 1997; 32(6):81McGraw-Hill.
 HIPERHOMOCISTEINEMIA

Es factor de riesgo independiente para trombosis.

Pueden deberse a disturbios en la alimentacin
(dficit de folato, vitamina B12, B6)
o a causas de origen gentico (MTHFRO, CBS).

SE PUEDE CORREGIR PERO NO SIRVE DE NADA!!

No redujo la trombosis arterial post isquemia pese a corregir
hcy 18% (Ray An Int Med 2007).
No redujo retrombosis en ETV 1 a pesar de corregir hcy 46%
-(den Heijer, Blood 2007)
 Factores de riesgo
Circunstanciales
NATURALES edad

AMBIENTALES
Viajes largos, Obesidad, fumar, HTA, inmovilidad

SEXO FEMENINO
Anticonceptivos orales, terapia hormonal de reemplazo,
embarazo y puerperio

ENFERMEDADES DE BASE
Cncer, DBT, falla cardiaca congestiva, EPOC

CIRUGIAS (Especialmente cardiolgicas, neurolgicas

y Ginecolgicas)
TROMBOFILIA...

Definicin

Alteraciones de la hemostasia que predisponen a

la trombosis (Tendencia a la trombosis).

TEORIA EVOLUTIVA DE LA TROMBOFILIA:

Ganancia de genes procoagulantes para evitar
sangrado masivo en el parto (P20210 mutacin
ocurri hace 24.000 aos en Europa)
 Virchows triade 1856
Flujo sanguneo
estasis Edad, trombosis
previas, embarazo,
inmovilizacin,
ciruga , puerperio

Trombosis
Cambios en.
Edad, trombosis
previa venosa
Integridad de la pared Estado
vascular hipercoagulable
AT, PC, PS, FVL, PT20210,
embarazo, cancer, estrgenos
 TIPOS DE TROMBOSIS
Trombosis arteriales
IAM
Angina inestable
ACV isqumico
Trombosis aguda en arterias perifricas

Trombosis venosas
Superficiales
Profundas
 TIPOS DE TROMBOSIS

Trombosis arteriales

Se manifiestan con isquemia

de rgano afectado
Fibrina Globulos rojos Plaquetas

TROMBO
BLANCO
TROMBO ARTERIAL

RGA
Predisponen a la trombosis arterial:
Sexo masculino
Edad >46 aos en hombres y 55 aos en mujeres
Historia familiar de cardiopata isqumica previa 55 aos
Dislipemia
Tabaquismo actual
Hipertensin arterial
DBT
Historia personal de ACV o aterosclerosis precoz
Obesidad
Aumento Lpa
Homocistena y anticuerpos anti fosfolpidos
Fibrina RBCs Plaquetas

Trombo
rojo
 Manifestaciones clnicas:
Trombosis venosa puede ser silente o manifestarse con
eventos emblicos o por obstruccin en el retorno
venoso.
Ms relacionados a la trombofilia
Resulta determinante los estados hipercoagulables
como:
Niveles de expresin de factor tisular en las clulas
endoteliales
fibrinlisis
Factores de riesgo congnitos y/o adquiridos
Condiciones que favorecen el estasis venoso.
 HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES
HEPATICAS

Funciones del hgado

Sntesis de factores de coagulacin y fibrinlisis
Eliminacin de factores activados
Eliminacin de complejos de activacin
Eliminacin de productos de degradacin del
fibringeno
Ciclo oxido-reduccin de la vitamina K
 Componentes del sistema de coagulacin

Manifestacin clnica
Protena Sntesis Peso Vida media Hemorragia Trombosis
molecular (horas)
(kD)
Factor tisular Endotelio, monocitos 47 ?
Fibringeno Hepatocitos 340 72-120 + +
Protrombina Hepatocitos 69 50-72 + +
Factor V Hepatocitos 330 12-36 + +
Factor VII Hepatocitos 48 4-6 + +
Factor VIII Hepatocitos, SRE 240 10-14 + +
Factor IX Hepatocitos 57 16-20 + +
Factor X Hepatocitos 59 20-60 + +
Factor XI Hepatocitos 160 48-72 + +
Factor XII Hepatocitos 80 60-80 +
Factor XIII Hepatocitos 320 72-200 +
QAPM Hepatocitos 110 1
Precalicrena Hepatocitos 85 ?
 HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES
HEPATICAS
HEPATOPATIA AGUDA
Caracterizada por la importante reaccin inmunolgica
e inflamatoria que produce activacin y consumo de
factores Factor tisular

HEPATOPATIA CRONICA
Caracterizado por disminucin de la sntesis proteica
debido al dao del parnquima heptico
Alteracin en la gamma carboxilacin
Hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia
Trombocitopenias y trombocitopatas (alteracin
metabolismo del AA y glicoprotenas de membrana)
 HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES
HEPATICAS
UI/l Controles Injuria aguda Cirrosis
normales

Factor II 1.15 0.28 0.64

Factor V 0.93 0.16 0.69

Factor VII 1.03 0.13 0.62

Factor VIII 0.80 1.95 1.01

Factor IX 0.94 0.51 0.60

Factor X 1.03 0.19 0.66

Factor XI 0.80 0.72 0.40

Efectos de la injuria aguda en los factores de la
coagulacin

Journal of Thrombosis and Haemostasis

Volume 1, Issue 4, pages 754-759, 21 MAR 2003 DOI: 10.1046/j.1538-7836.2003.00194.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1538-7836.2003.00194.x/full#f1
 HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES
HEPATICAS

DEFICIENCIA DE VITAMINA K:
Colestasis intra o extraheptica
Desnutricin
Diarrea crnica
Alcoholismo
Fistulas biliares
Uso de antibiticos
Coagulacin Intravascular Diseminada
Etapas del proceso

1. Activacin de coagulacin Trombosis

2. Activacin de fibrinolisis
Sangrado
3. Consumo de factores e
inhibidores de coagulacin
 Coagulacin Intravascular Diseminada

Etiologas
Procesos que conducen a un exceso de produccin de trombina

Sepsis /Infecciones endotoxinas TF (EC y monocitos)

Shock severo
Trauma severo
Quemaduras extensas
Venenos de vboras
Cnceres/leucemias Clulas tumorales expresan TF en superficie
Liberacin de elastasas
Causas obsttricas Embolismo de lquido amnitico
Feto muerto retenido