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I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Convulsiones: No
Accidentes: No
Operaciones a las que se ha sometido Ninguna
Alergias: Ninguna
Problemas sensoriales No
Ha recibido ayuda:
Mdico-peditrica X Mdico-neurolgica _______ Psicolgica ________
Atencin temprana ______ Otro tipo de ayuda __________________________
Comentario: Es de suma importancia ya que vemos el bienestar del pequeo en el rea
de la salud.
- DATOS FAMILIARES
Presencia de alguien en la familia con problemas como:
Enfermedades mentales: No quien ___________________
Problemas de retardo mental No quin __________________
2
Alcoholismo No Drogas No
Ceguera No Sordera/Hipoacusia No
Dificultad en el habla o tarda No Epilepsia No
Tuvieron dificultades para aprender a leer o escribir No
Comentario: Siendo los datos familiares tambin tienen su importancia, pues una
desnutricin materna, o la presencia de indicadores hereditarios o genticos, y de manera
general un nivel socio econmico familiar deprimido, podran perturbar el normal desarrollo del
nio.
- ESCOLARIDAD
Edad de ingreso al jardn _____________Centro ________________________
Tiempo de adaptacin______________________________________________
Socializacin_____________________________________________________
- VIVIENDA
Casa propia (X) Alquilada ( ) Otros ( )
No. de habitaciones 04
Servicios: Luz (X) Agua (X) Desage (X)
Telfono (X) Internet (X) Otros _______________________
Espacio para jugar: si (X) no ( ) __________________________________
Comentario Siendo la bsqueda de todos aquellos factores que puedan alterar su
desarrollo esperado.
OTROS______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________
3
CUESTIONARIO DE HABILIDADES
AREA MOTORA GRUESA
Casi Habilidad No. de
lla ejercicio
A Buen tono muscular 1 al 19
B Pasa de lado a boca arriba 25
C Levanta la cabeza a 90 grados en posicin boca abajo 20-21
Ch Sostiene la cabeza en la maniobra de traccin sobre antebrazo 22
D Pasa de boca abajo a boca arriba 27