Denuncia Accidente

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1

En uso para accidente comn
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los mdicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Comn
que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto
Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 das en rea urbana y 10 das en rea rural.
Limpiar
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Direccin Identificacin
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin Telfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral
Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros
Nmero patronal NIT empleador
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin
Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa en la ocupacin
Recibi instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Seccin donde trabajaba
Lugar donde ocurri el accidente Da Mes Ao Hora

(Reporte de testigos presenciales
o investigacin de Medicina de
Como ocurri el accidente?
Describanse las causas del accidente

Trabajo)
(Descripcin breve pero completa)
Qu labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?
Testigos 2.
Nombre Firma Nombre Firma
El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibi atencin
seguridad de la empresa)
mdico, paramdico o de
Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia: Da Mes Ao Hora

Reporte del personal
Quien prest los primeros auxilios?

Descripcin de partes corporales afectadas
Diagnstico presuntivo
Tratamiento efectuado
Fue trasladado a otro Centro Mdico No Si Nombre del Centro Mdi
Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Mdico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento
Centro Mdico u Hospital: Ingreso Da Mes Ao Hora

r llenado por el Ente Gestor de
Diagnsticos Medico Incial:
Tratamiento efectuado:
Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internacin NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud
Para ser llenado por el Ente Gest
Salud
Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:
Falleci, fecha Da Mes Ao Hora
Fecha y hora del presente informe Sello y firma del mdico que atendio el caso
LUGAR Y FECHA DE RECEPCIN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP
ENTE GESTOR DE SALUD

que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto
Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 das en rea urbana y 10 das en rea rural.

Trabajador Afiliado

M F

Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral


Trabajo)
Testigos 1 2.





Salud
Salud
EMPLEADOR
que cause invalidez. El origin

Trabajador Afiliado

M F

Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral


Trabajo)
Testigos 1 2.





Salud
Salud
SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES

Trabajador Afiliado

M F

Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral


Trabajo)
Testigos 1 2.





Salud
Salud
MINISTERIO DE TRABAJO

Trabajador Afiliado

M F

Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral


Trabajo)
Testigos 1 2.





Salud
Salud
INSTITUTO NAL. DE SALUD OCUPACIONAL


Trabajador Afiliado

M F

Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral


Trabajo)
Testigos 1 2.





Salud
Salud
AFILIADO

Trabajador Afiliado

M F

Ocupacin DD MM AAAA
Informacin laboral


Trabajo)
Testigos 1 2.





Salud
Salud
BBVA PREVISION AFP

DATOS PARA EL ANLISIS DEL ACCIDENTE
Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Seguridad o Responsable de la Empresa y verificacin por el Ente Gestor de Salud
1 Cada en el nivel (Pisos) ( ) 10 Atrapado entre (mquinas, vehculos u otros) ( )

2 Cada de un nivel a otro (Gradas, cuadros, escaleras, etc) ( ) 11 Atrapado dentro (ascensores, tolvas u otros ( )
ACCIDENTE
3 Golpeado por algo (Rocas, materiales, herramientas, etc) ( ) 12 Contacto con temperaturas extremas ( )
TIPO DE
4 Gope contra algo (paredes, vigas mquinas etc.) ( ) 13 Exposicin o contacto a sustancias nocivas ( )
A
5 Contacto con objetos agudos o cortantes (Sierra, vidrios, clavos u otros) ( ) 14 Inhalacin ( )
6 Sobre esfuerzo (levantamiento de peso excesivo, etc) ( ) 15 Ingestin ( )
7 Exposicin o contacto a un potencial elctrico ( ) 16 Explosicin ( )
8 Exposicin a radiaciones ( ) 17 Si tipificar ( )
9 Atrapado debajo (escombros, materiales u otros) ( )
1 Mquina de produccin (Envasadora, textil, etc.) ( ) 17 Lquido ( )

2 Mquina herramienta (Torno, fresadora, tupi, etc.) ( ) 18 Gas ( )
AGENTE INVOLUCRADO QUE
3 Mquina auxiliar (Compresora, bomba, prensa, etc.) ( ) 19 Vapor ( )

CAUSO EL ACCIDENTE
4 Equipo generador de potencia (Turbina, generador, caldera, etc.) ( ) 20 Humo ( )

5 Equipo transmisor de potencia (Polea, engranaje, eje, etc.) ( ) 21 Polvo ( )
6 Recipiente de presin (Garrafa, botelln de oxigeno, tanque de aire comprimido, etc.) ( ) 22 Material explosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.) ( )
7 Herramienta manual sin fuente de energa (Llave, martillo, barreta, etc.) ( ) 23 Manejo de materiales ( )
8 Herramienta manual con fuente de energa (Taladro, sierra portatil, esmeril portatil, etc.) ( ) 24 Cosa viva (Vegetal, animal) ( )
B
9 Equipo fijo de transporte de carga (Cinta transportadora, tornillo transportador, cangiln, etc.) ( ) 25 Ruido excesivo ( )
10 Vehculo de transporte ( ) 26 Vibracin ( )
11 Equipo de izar (Gra, tecle, winche, etc.) ( ) 27 Radiacin (Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.) ( )
12 Ascensor para personal ( ) 28 Electricidad (Conductor elctrico, etc.) ( )
13 Equipo elctrico (Transformador, resistencia, etc.) ( ) 29 Fuego (Material Incandescente) ( )
14 Estructura temporal (Andamio, escalera, plataforma, etc.) ( ) 30 Fro (Hielo seco) ( )
15 Estructura permanente (Grada, pasarela, rampa, etc.) ( ) 31 Sin identificar
16 Pieza slida ( )
1 Erosiones (Rasmilladuras, etc.) ( ) 11 Distensin muscular (Estirn) ( )

NATURALEZA DEL
2 Contusiones (Golpes, etc.) ( ) 12 Esguince (Torceduras) ( )

3 Heridas cortantes ( ) 13 Intoxicacin aguda ( )
4 Heridas puzantes ( ) 14 Efectos de la corriente elctrica ( )
DAO
5 Luxacin (Dislocacin) ( ) 15 Efectos de la radiacin ( )

C
6 Aplastamiento ( ) 16 Dermatitis ( )
7 Fracturas ( ) 17 Asfixia (por gas) ( )
8 Amputaciones traumticas ( ) 18 Ahogamiento (por lquido) ( )
9 Quemaduras ( ) 19 Daos mltiples de diferente naturaleza ( )
10 Presencia de cuerpos extraos ( ) 20 Otros no clasificados ( )
CABEZA CUELLO EXTREM SUPERIORES ETREM. INFERIORES TRONCO

PARTES AFECTADAS DEL
1 ( ) Crneo 10 ( ) Hombro 18 ( ) Caderas 26 ( ) Espalda

2 ( ) Cuero cabelludo 11 ( ) Brazo 19 ( ) Muslo 27 ( ) Trax
3 ( ) Cara 12 ( ) Codo 20 ( ) Rodilla 28 ( ) Abdomen
CUERPO
4 ( ) Cuello 13 ( ) Antebrazo 21 ( ) Pierna 29 ( ) Ingle

D
5 ( ) Ojos 14 ( ) Mueca 22 ( ) Tobillo 30 ( ) Otros

6 ( ) Oidos 15 ( ) Mano 23 ( ) Pie
7 ( ) Boca, dientes, etc. 16 ( ) Dedos 24 ( ) Dedos
8 ( ) Narz 17 ( ) Otros 25 ( ) Otros
9 ( ) Otros
1 Resguardo inadecuado (Mquinas) ( )

CONDICIONES PELIGROSAS
2 Sin resguardo (Mquinas) ( )

3 Herramientas y equipos defectuosos ( )
4 Herramientas y equipos inadecuados ( )
5 Construcciones insegura ( )
6 Vestimenta de trabajo inadecuada ( )
7 Vestimenta de trabajo defectuosa ( )
8 ( )
E
Falta de equipo de proteccin personal (cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc.)
9 Sealizacin inadecuada ( )
10 Sealizacin defectuosa ( )
11 Sealizacin inexistente ( )
12 Hacinamiento, falta de orden y limpieza (Personal, material, equipo) ( )
13 Falta fsica ( )
14 Deficiencia fsicas (Miopa, sordera, etc.) ( )
15 Deficiencia psiquicas ( )
1 Trabajos, operaciones etc, sin autorizacin ( )

2 Operaciones a velocidad inadecuada ( )
ACTOS INSEGUROS
3 Herramientas y equipos defectuosos ( )

4 Empleo inadecuado de herramientas, equipos, materiales, vehculos etc. ( )
5 Empleo de herramientas, equipos, materiales, vehculos inseguros o defectuosos ( )
6 Inadecuado uso de equipo de proteccin personal (Cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc.) ( )
F
7 Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar, mezclar, almacenar, etc. ( )

8 Manera defectuosa o insegura de levantar y llevar pesos ( )
9 Adoptar posiciones inseguras y defectuosas ( )
10 Ajustar, limpiar, arreglar, llenar maquinaria en movimiento ( )
11 Falta de atencin en el trabajo u ocasionar incomodidad a otros ( )
12 Sin acto inseguro ( )
1 Incumplimiento de instrucciones de seguridad ( )

CONTRIBUYENTES
FACTORES
G
CONTRIBUYENTES
2 Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento ( )
FACTORES
3 Exposicin innecesaria al peligro ( )
G
4 Defectos fsicos o psiquicos ( )

5 Embriaguez ( )
6 Presin irracional para el cumplimiento de un trabajo ( )
7 Sin factores contribuyentes ( )

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FORM SP 004/97 CDA - 1

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Lugar donde ocurri el accidente Da Mes Ao Hora

Como ocurri el accidente?

Describanse las causas del accidente

(Descripcin breve pero completa)

Qu labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Nombre Firma Nombre Firma

Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia: Da Mes Ao Hora

Quien prest los primeros auxilios?

Firma del Trabajador Afiliado

Centro Mdico u Hospital: Ingreso Da Mes Ao Hora

Diagnsticos Medico Incial:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internacin NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Falleci, fecha Da Mes Ao Hora

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Lugar donde ocurri el accidente Da Mes Ao Hora

Como ocurri el accidente?

Describanse las causas del accidente

(Descripcin breve pero completa)

Qu labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Nombre Firma Nombre Firma

Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia: Da Mes Ao Hora

Quien prest los primeros auxilios?

Firma del Trabajador Afiliado

Centro Mdico u Hospital: Ingreso Da Mes Ao Hora

Diagnsticos Medico Incial:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internacin NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Falleci, fecha Da Mes Ao Hora

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relacin laboral

Nombre o Razn Social del empleador Telfono Fax Otros

Nmero patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Lugar donde ocurri el accidente Da Mes Ao Hora

Como ocurri el accidente?

Describanse las causas del accidente

(Descripcin breve pero completa)

Qu labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Nombre Firma Nombre Firma

Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia: Da Mes Ao Hora

Quien prest los primeros auxilios?

Firma del Trabajador Afiliado