Medicina, Ribeiro Preto,

31: 450-455, jul./set. 1998 REVISO

ABORDAGEM DA CRIANA COM SOPRO CARDACO

APPROACHING THE CHILD WITH A HEART MURMUR

Fernando Amaral 1, Joo A Granzotti 2

1
Mdico Assistente, 2Docente Setor de Cardiologia Infantil do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Fernando Amaral Departamento de Puericultura e Pediatria Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto-USP Campus Universitrio CEP: 14048-900 Ribeiro Preto SP.

AMARAL F & GRANZOTTI JA. Abordagem da criana com sopro cardaco. Medicina, Ribeiro Preto, 31:
450-455, jul./set. 1998.

RESUMO: Crianas com sopro cardaco ocupam consideravelmente o tempo de trabalho

ambulatorial em cardiologia peditrica, sendo, inicialmente, essencial a diferenciao entre
sopro inocente e patolgico. A identificao do rudo deve ser feita, na maioria das vezes, pelo
pediatra, durante o primeiro contato com a criana. A caracterizao dos sopros inocentes e
patolgicos pode ser obtida sem necessidade de exames complementares, na grande maioria
dos casos. Os tipos de sopro inocente mais comuns so o sopro vibratrio de Still, o sopro
sistlico no foco pulmonar e o sopro sistlico supraclavicular. A anlise do sopro patolgico deve
incluir detalhes como sua localizao no trax, intensidade e possvel presena de rudos adicio-
nais. A observao criteriosa desses sopros permite o estabelecimento de um diagnstico
clnico na maioria dos casos, principalmente nas cardiopatias consideradas simples.

UNITERMOS: Sopros Cardacos. Criana.

1. INTRODUO to o sopro cardaco. Essa informao est bem do-

A avaliao ambulatorial de crianas com
suspeita de cardiopatia ocupa um espao consider-
vel do atendimento cardiolgico peditrico. Lactentes
sintomticos so usualmente atendidos em hospital
devido freqente gravidade do quadro, enquanto, por
outro lado, o atendimento ambulatorial realizado de
maneira eletiva, na grande maioria dos casos.
Os motivos que levam o pediatra a encaminhar
uma criana ao cardiologista peditrico podem ser
bastante variados, sendo os mais freqentes: sopro
cardaco, dor precordial, suspeita de arritmia e quei-
xas de cansao/dispnia. Outras queixas menos fre-
qentes incluem: presena de rudos cardacos de di-
fcil definio pelo pediatra, cianose, radiografia de
trax aparentemente anormal e outras. Sem dvida
nenhuma, a causa mais freqente de encaminhamen-
cumentada na literatura nacional e internacional(1/4) e,
principalmente em virtude da propaganda leiga equi-
vocada, o impacto familiar, causado pela descoberta
de tal rudo, considervel.
Um outro aspecto, que comumente interfere no
relacionamento entre o mdico e a famlia, a fre-
qente ausncia de sintomas na maioria desses paci-
entes. Deve ser lembrado que comum a ocorrncia
de cardiopatia congnita, grave, em paciente totalmente
assintomtico, encaminhado para avaliao especializa-
da devido descoberta ocasional de um sopro carda-
co. Muitos desses casos tm indicao cirrgica for-
mal, devendo-se ter bastante cuidado na abordagem
do problema junto famlia. importante lembrar que
o sopro inocente um rudo bastante freqente em
crianas normais e sua caracterizao depende uni-
camente de um exame clnico adequado(5).

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Baseados nessas informaes iniciais, relata-
remos, a seguir, os aspectos mais importantes a se-
rem considerados na abordagem de crianas com
sopro cardaco, atendidas ambulatorialmente.
2. IDENTIFICAO DO RUDO
Esse um aspecto extremamente importante
na abordagem inicial do paciente e que depende funda-
mentalmente do exame clnico, peditrico. Na prtica
diria, comum encontrarmos pacientes com sopro
cardaco, patolgico, identificado tardiamente em vida.
Alm da problemtica psicolgica envolvida nessas
circunstncias, complicaes secundrias evoluo
da doena causadora do sopro podem estar presen-
tes. Essas complicaes poderiam ter sido prevenidas
caso o sopro tivesse sido identificado precocemente,
como o caso das cardiopatias com shunt esquer-
da-direita, complicadas com hipertenso pulmonar.
Um detalhe relevante na avaliao desses pa-
cientes e freqentemente pouco valorizado o ambi-
ente no local do atendimento, que deve ser o mais
silencioso possvel. Sopros suaves, patolgicos, so
freqentes e podem no serem notados se o nvel de
rudo externo for exagerado. Os pacientes devem, ini-
cialmente, ser examinados aps alguns minutos de
repouso e, inicialmente, em decbito dorsal, sendo
comum a prtica da mudana do decbito durante a
ausculta, dependendo do tipo de sopro encontrado. Um
outro detalhe importante a ser lembrado que esta-
dos de hipercinesia, como febre e anemia importante,
podem originar um sopro, sendo aconselhvel uma
reavaliao posterior da criana. habitual, como seria
de se esperar, que a criana se apresente irritada,
chorando, no momento do exame fsico. Nessas situ-
aes, recomenda-se uma boa dose de pacincia, alm
do emprego de tcnicas que visem a distrair e agra-
dar a criana. Nos casos mais difceis (raros), acon-
selhvel novo exame clnico antes de se comprome-
ter com um diagnstico inicial.
3. TIPOS DE SOPRO
A grande maioria dos sopros a serem encon-
trados na avaliao inicial da criana so sistlicos e
com intensidade varivel, na dependncia da etiologia
do rudo. O sopro sistlico, mais freqentemente en-
contrado, o sopro inocente, relatado a seguir. Entre
os sopros sistlicos, patolgicos, o mais comum aque-
le causado pela presena de uma comunicao
interventricular (CIV), com sua caracterstica de alta
Abordagem da criana com sopro cardaco
freqncia, dificilmente no percebido. O sopro dias-
tlico, isolado, na criana, bastante raro, uma das
possibilidades sendo a presena de uma valva artica,
bicspide, insuficiente e outra, a insuficincia artica,
reumtica. Outro tipo de sopro possvel de ser encon-
trado o contnuo, sendo a causa mais comum a
persistncia do canal arterial (PCA). Situaes mais
raras, como fstulas arteriovenosas (cerebrais, pulmo-
nares, coronrias) costumam tambm se manifestar
com esse tipo de sopro.
4. SOPRO INOCENTE
Esse rudo deve ser considerado como um ca-
ptulo especial entre as cardiopatias, na criana. Sua
incidncia bastante alta, ocorrendo em aproximada-
mente 50% das crianas normais(2), na sua grande
maioria do tipo sistlico e apresentando caractersti-
cas clssicas de serem suaves, sem frmito e pode-
rem mudar de intensidade com a movimentao do
paciente. Esses nmeros encontram-se bem documen-
tados na literatura e indicam a importncia de sua
correta identificao. Sopro inocente, diastlico no
existe e h somente um tipo de sopro inocente, cont-
nuo: o zumbido (rumor) venoso, audvel atravs da
colocao do estetoscpio suavemente, na regio da
veia jugular esterna. Admite-se que a origem desse
rudo seja o turbilhonamento causado pela entrada do
sangue da veia jugular esterna na veia cava superior.
Uma peculiaridade desse rudo que ele pode ser
abolido pela compresso delicada da veia jugular
esterna, logo acima do local onde est aplicada a
campnula do estetoscpio. So trs os tipos de sopro
inocente, sistlico, mais freqentes.
a) Sopro sistlico de Still: um rudo muito inte-
ressante, que freqentemente preocupa o pediatra
e mesmo o cardiologista, na avaliao inicial. Au-
dvel na altura do 3-4 espao intercostal, esquer-
do, na linha paraesternal, apresenta uma caracte-
rstica sonora peculiar, aguda, que chama a aten-
o, sugerindo um sopro patolgico. Pode, even-
tualmente, ser confundido com o sopro da CIV pe-
quena ou tambm com o sopro sistlico encontra-
do na estenose subvalvar artica.
b) Sopro sistlico no foco pulmonar: um sopro
bastante comum em crianas. Identificado no foco
pulmonar, tem uma caracterstica suave ausculta,
sem provocar frmito e, s vzes, diminuindo de
intensidade com a mudana de decbito ou sim-
ples movimentao da cabea. Pode ser confundi-
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F Amaral & JA Granzotti
do com o sopro sistlico encontrado em pacientes
com comunicao interatrial (CIA), lembrando que,
nessa entidade, costuma ocorrer desdobramento
fixo da 2 bulha.
c) Sopro supraclavicular: um sopro tambm mui-
to comum em crianas, do tipo sistlico, podendo
ser audvel bilateralmente, na regio logo acima das
clavculas e sem provocar frmito. Pode ser con-
fundido com a irradiao do sopro encontrado na
estenose artica, chamando a ateno a ausncia
de sopro sistlico no foco artico, caracterstico
dessa entidade.
TIPOS DE SOPRO INOCENTE
Still
Sistlico Supraclavicular
Foco pulmonar
Diastlico No existe
Contnuo Rumor venoso
Figura 1 - Tipos de sopro inocente mais comumente
encontrados em crianas.
5. SOPRO PATOLGICO
Pode ser sistlico, diastlico ou contnuo, depen-
dendo do tipo da leso estrutural encontrada. De uma
maneira geral, nas cardiopatias congnitas, conside-
radas simples, usualmente com leso estrutural, ni-
ca, existe um grau considervel de especificidade do
sopro, permitindo, com grande freqncia, o diagns-
tico clnico da doena, com base exclusivamente nas
caractersticas desse rudo. Obviamente que essa in-
terpretao depende de um treinamento adequado e
tambm da experincia do examinador. O mesmo,
entretanto, no ocorre com as cardiopatias congni-
tas, complexas. Nesses casos, comumente existem
leses associadas ao defeito bsico, dificultando a de-
terminao da origem do sopro. Entre os rudos pass-
veis de serem encontrados ausculta cardaca, numa
criana cardiopata, o sopro o mais facilmente
identificvel e acreditamos que alguns aspectos de-
vam ser enfatizados na abordagem desses pacientes.
452
a) Local: inicialmente, importante definir o foco de
ausculta mxima do sopro (FAM), ou seja, o local
no precrdio, onde ele melhor audvel, simultane-
amente anotando a variao na sua intensidade,
medida que o estetoscpio se afasta do FAM. Essa
informao bastante importante para o diagns-
tico, porm, em crianas pequenas, pode haver um
pouco de dificuldade devido ao tamanho do trax.
Exemplos: na estenose pulmonar, valvar, isolada,
habitualmente, o sopro sistlico melhor audvel
no foco pulmonar, notando-se ntida diminuio de
sua intensidade quando o estetoscpio dirigido
aos outros focos; na CIV, o sopro sistlico me-
lhor audvel entre o 3 e 4 espao intercostal, es-
querdo, diminuindo de intensidade nos outros fo-
cos; na estenose artica, valvar, o sopro sistlico
audvel com mais facilidade no foco artico. Um
exemplo interessante em relao ao local do sopro
o que ocorre na CIA. Nessa entidade, o sopro
sistlico, habitualmente encontrado no foco pulmo-
nar, no originado do defeito em si, sendo causa-
do por uma estenose pulmonar, relativa, resultante
da passagem de um volume de sangue exagerado,
atravs da valva pulmonar. Entre as cardiopatias
congnitas mais complicadas, citaremos o exem-
plo da tetralogia de Fallot, doena ciantica, en-
contrada com freqncia na prtica diria. Nessa
situao, o sopro sistlico originado na via de sa-
da do ventrculo direito, sendo mais facilmente au-
dvel no foco pulmonar.
b) Intensidade: esse aspecto do sopro apresenta um
detalhe interessante: a determinao do grau de
intensidade depende, obviamente, de uma anlise
comparativa com uma ausculta anterior, ou seja, o
que intenso para um observador pode no ser
para outro, dependendo do referencial auscultatrio,
adotado. A experincia adquirida na avaliao de
crianas com sopro essencial para o estabeleci-
mento dos padres auscultatrios, normais, que ser-
viro de base para a classificao da intensidade
dos sopros patolgicos. Exemplos: na CIA, o sopro
sistlico localizado no foco pulmonar tem uma ca-
racterstica suave, raramente provocando frmito
e no apresentando diferena em sua intensidade,
nas formas com pouca ou importante repercusso
hemodinmica. Na estenose artica, valvar, existe
uma relao direta entre gravidade da obstruo e
intensidade do sopro, facilmente verificada na gran-
de maioria dos casos. Na CIV pequena, sem re-
percusso importante, o sopro sistlico costuma ser
bastante intenso.

c) Rudos adicionais: freqentemente, quando ana-
lisamos crianas portadoras de sopro cardaco, ou-
tros rudos so detectados, sendo importante sua
identificao para elaborao do diagnstico clnico.
A intensidade da 1 e da 2 bulha, assim como a
presena de desdobramentos, pode auxiliar de ma-
neira importante. Um rudo curioso o click, que
freqentemente precede o sopro sistlico nas le-
ses estenticas das valvas sigmides. A presena
de bulhas acessrias, como B3 e B4, deve tambm
ser anotada. A somatria desses elementos semiol-
gicos, associados ao sopro, permite que, na maioria
dos casos, possamos elaborar um diagnstico clnico
confivel, muito prximo do diagnstico definitivo.
Essa classificao dos sopros em inocentes e
patolgicos tende a ser simplista, porm baseada
em muitos trabalhos da literatura, que enfatizam a pos-
sibilidade dessa diferenciao clnica, sem necessida-
de do emprego de exames complementares na maio-
ria das vezes(5/7). Nesse aspecto, vale a pena menci-
onar que o custo desses exames, como j relatado (8),
pode ser expressivo, quando empregados indiscrimi-
nadamente. Obviamente, existem casos duvidosos,
onde a diferenciao clnica entre inocente e patol-
gico difcil, sendo esses casos classificados por al-
guns autores como duvidosos. Demonstramos recen-
temente que, comparando-se o diagnstico clnico, ini-
cial (sem exames) com o diagnstico final (com exa-
mes), em crianas encaminhadas com sopro, a possi-
CARACTERIZAO DO SOPRO PATOLGICO
Tipo
Local
Intensidade
Rudos adicionais
Figura 2 - Aspectos a serem determinados na anlise de um sopro patolgico.
Abordagem da criana com sopro cardaco
bilidade de erro diagnstico menor que 10%(6).
importante salientar que, com base nessa experin-
cia, nos casos onde houve erro diagnstico na carac-
terizao inicial do sopro, os pacientes eram portado-
res de cardiopatias consideradas simples, sem re-
percusso hemodinmica importante.
6. CONDUTA
Se houver certeza quanto natureza benigna
(inocente) do sopro, no h necessidade de investiga-
o complementar nem de seguimento ambulatorial,
sendo importante salientar que essas crianas devem
ter alta. Uma questo freqentemente levantada pe-
los pais a possibilidade que existe de desapareci-
mento do sopro. Apesar desse fato ocorrer com certa
freqncia, acreditamos que essa perspectiva no deva
ser alimentada, optando-se por uma melhor orienta-
o quanto benignidade do rudo. Aqueles casos clas-
sificados como sopros duvidosos devem ser encami-
nhados ao cardiologista peditrico, assim como os so-
pros obviamente patolgicos, para confirmao diag-
nstica. O processo de investigao cardiolgica
seqencial, envolvendo eletrocardiograma, radiogra-
fia do trax e ecocardiograma, quando necessrio.
Exames invasivos dependem do tipo e gravidade da
cardiopatia encontrada. Recentemente, publicamos
nossa experincia em ambulatrio de cardiologia
peditrica, da rede pblica de sade, em Ribeiro Preto
e acreditamos ser interessante relatar esses achados.
Sistlico
Diastlico
Contnuo
Definir foco de ausculta mxima
H frmito associado?
Intensidade das bulhas, click,
bulhas acessrias
453
F Amaral & JA Granzotti

Dentro de um perodo de trinta e

nove (39) meses, examinamos mil CONDUTA NA CRIANA COM SOPRO
duzentos e dezessete (1217) pa-
cientes consecutivos, encaminha- Inocente
dos para avaliao cardiolgica
devido presena de um sopro
cardaco, quase todos oriundos de Patolgico
consulta peditrica. O sopro ino-
cente foi encontrado em 82% e o Duvidoso
patolgico em 18% dos casos. As Figura 3 - conduta clnica rotineiramente adotada na criana com sopro
cardiopatias mais encontradas
nessa experincia foram aquelas
comumente detectadas nas diver-
sas experincias de outros servios, como CIV,
estenose pulmonar, estenose artica, CIA e insufici-
encia mitral. A concluso dessa investigao mostra,
inicialmente, a freqncia importante (82%) de crian-
as portadoras de sopro inocente, fato esse sabida-
mente conhecido. enfatizado, na concluso do tra-
balho, que muitos desses casos poderiam ter seu di-
agnstico estabelecido quando da avaliao peditrica,
inicial, sem causar ansiedade ou onerar a famlia com
nova consulta e/ou exames complementares.
7. CONCLUSES
Alta, orientar adequadamente
Investigar e definir etiologia
Investigar
patia congnita. O reconhecimento do sopro inocente
pode ser feito, na maioria dos casos, pelo pediatra,
bastando um treinamento adequado em ambulatrio
especializado. Pacientes com sopro duvidoso e aque-
les claramente patolgicos devem ser encaminhados
para avaliao especializada. Como temos enfatiza-
do(9), os elementos clnicos continuam sendo de fun-
damental importncia na abordagem da criana pos-
sivelmente cardiopata. O exame clnico bem conduzi-
do, j enfatizado(10) como de grande importncia, pode
definir o diagnstico em um nmero expressivo de pa-
cientes, reservando-se os exames complementares
para os casos realmente necessrios.

Com base nas informaes acima, torna-se evi-

dente que a abordagem da criana portadora de so-
pro cardaco deve ser cuidadosa. A identificao do
rudo pelo pediatra o passo inical de um processo de
investigao diagnstica que pode levar, inclusive,
indicao cirrgica para correo ou alvio de cardio-
ABREVIAES UTILIZADAS
CIA: comunicao interatrial; CIV: comunica-
o interventricular; PCA: persistncia do canal arte-
rial; FAM: foco de ausculta mxima; B3: terceira bu-
lha; B4: quarta bulha.

AMARAL F & GRANZOTTI JA. Approaching the child with a heart murmur. Medicina, Ribeiro Preto, 31:
450-455, july/sept. 1998.

ABSTRACT: Children with a heart murmur comprise a great deal of the workload in the
pediatric cardiology outpatient clinic, being essencial its diferentiation between an innocent and a
pathological murmur. The first identification of the murmur is usually made by the pediatrician,
when first examining a child. The characterization of the innocent and pathological murmurs can
be done, in most of the patients, without the need of laboratory tests. The most frequent types of
innocent murmurs are the vibratory Stills murmur, the systolic murmur in the pulmonary area and
the supraclavicular systolic murmur. The ideal pathological murmur analysis should include its
location in the thorax, degree of intensity and the possible ocurrence of aditional sounds. The
detailed classification of these murmurs might lead to the establishement of a clinical diagnosis,
mainly in those defects considered to be simple in nature.

UNITERMS: Heart Murmurs. Child.

454
 Abordagem da criana com sopro cardaco

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