ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL EN PERROS

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ABSTRACT

La anestesia por inhalacin es el mtodo principal utilizado para el mantenimiento de la

anestesia en perros. Uno de los inconvenientes ms importantes de esta tcnica, sin embargo,
es que contamina el medio ambiente. La anestesia intravenosa total, o TIVA, puede proporcionar
una alternativa valiosa a este mtodo, una alternativa mediante la cual se pueden usar varios
frmacos o combinaciones de frmacos diferentes y diferentes medios de administracin. A
pesar de la existencia de varias opciones, una infusin de dosis continua (CRI) de propofol o
alfaxalona parece ser la eleccin ms obvia en perros. Al igual que con la anestesia por
inhalacin, la intubacin endotraqueal y la administracin de oxgeno es altamente
recomendada durante la TIVA. Tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de ventilacin
artificial. La principal desventaja de TIVA parece ser el mayor costo, especialmente en perros
grandes y durante intervenciones de larga duracin.

INTRODUCCIN
La anestesia puede clasificarse segn el tipo de frmaco utilizado y / o la va de
administracin del frmaco. Bsicamente hay dos maneras principales de obtener
anestesia general en medicina veterinaria: ya sea mediante la inyeccin parenteral de
frmacos anestsicos (por va subcutnea, intramuscular o intravenosa) o por inhalacin
de anestsicos voltiles. Un anestsico ideal produce sueo, amnesia, analgesia y
relajacin muscular. Como todas estas caractersticas no pueden ser proporcionadas
por un agente nico, se utiliza una combinacin de frmacos. Esta tcnica se conoce
como "anestesia equilibrada" (Thurmon y Short, 2007). En trminos prcticos, la
anestesia intravenosa equilibrada puede obtenerse mediante la administracin de
sedantes y analgsicos en la fase de premedicacin, as como mediante la utilizacin
de diferentes analgsicos (opioides, (dex) medetomidina, ketamina, lidocana) como
infusiones continuas o mediante CRI durante la anestesia. Los efectos analgsicos y
anestsicos de estos frmacos permiten entonces reducir las tasas de infusin del
anestsico general administrado por va intravenosa (Kstner, 2007).
Los anestsicos inhalatorios deben su popularidad al ajuste predecible y rpido de la
profundidad anestsica. Adicionalmente, dado que la intubacin endotraqueal necesita
ser realizada, es posible la administracin de un alto porcentaje de oxgeno y ventilacin
artificial. Estos componentes ayudan a minimizar la morbilidad y la mortalidad del
paciente (Dodman, 1977). Varias desventajas son inherentes a la inhalacin y la tos.
Los anestsicos inhalantes requieren el uso de una mquina anestsica engorrosa y
costosa, incluyendo un sistema respiratorio adecuado y un vaporizador (Matthews,
2007). Otra de las principales desventajas al utilizar anestsicos voltiles es la
exposicin del personal de sala de operaciones a la contaminacin en el aire ambiente.
El reemplazo de la induccin de la mscara por la induccin de la anestesia mediante
agentes intravenosos adaptados reduce drsticamente la exposicin ocupacional de los
anestesilogos a los gases anestsicos (Hasei et al., 2003), ya que el aire de la sala de
operaciones est contaminado por el llenado del vaporizador. por el derrame del agente
lquido (Byhahn et al., 2001, Steffey y Mama, 2007). En los ltimos aos se han puesto
a disposicin anestsicos intravenosos de rpida aparicin, redistribucin y depuracin,
lo que crea la posibilidad de mantener la anestesia con estos agentes intravenosos. An
ms, el uso de agentes anestsicos intravenosos para la induccin y mantenimiento de
la anestesia no excluye la intubacin endotraqueal, la administracin de oxgeno o la
ventilacin artificial. Esto, junto con el riesgo de exposicin al usar anestsicos voltiles,
explica el creciente inters de los veterinarios en esta denominada anestesia
intravenosa total (TIVA).
FARMACOCINTICA
Los modelos farmacocinticos sencillos o multicompartimentos pueden ser suficientes
para explicar muchas aplicaciones en farmacologa clnica. Sin embargo, tambin es
necesario comprender la farmacocintica de la distribucin temprana de frmacos
cuando se trata de frmacos administrados por va intravenosa de accin rpida
(Henthorn et al., 2008). Con el fin de proporcionar una base farmacocintica para la
variabilidad interindividual en respuesta a estos frmacos de accin rpida, se desarroll
un modelo farmacocintico de recirculacin (Krejcie et al., 1996, Avram y Krejcie, 2003).
La semivida de eliminacin, que proporciona una descripcin parcimoniosa de la
velocidad de disposicin de frmacos en el modelo de un compartimento, puede ser de
poco valor en la descripcin de modelos multicompartimentos. Como resultado, se
defini como una "semivida sensible al contexto" (Hughes et al., 1992) el tiempo
requerido para que la concentracin de frmaco en el compartimento central al final de
una infusin disminuyera en un 50%. En trminos prcticos, el uso de un frmaco con
una semivida breve sensible al contexto da como resultado una recuperacin rpida
independiente de la duracin de la infusin (Chism y Rickert, 1996). En resumen, una
vida media breve sensible al contexto y una rpida redistribucin y biotransformacin en
metabolitos inactivos son propiedades favorables en un anestsico usado para TIVA
(Morton, 1998). Estas propiedades permiten la infusin durante perodos prolongados
de tiempo a una velocidad constante y sin acumulacin. Sin embargo, la estimulacin
quirrgica, los procesos de distribucin a lo largo del tiempo y las diferencias individuales
y de raza en trminos de farmacocintica y sensibilidad a un frmaco dado, hacen que
los ajustes de la velocidad de infusin sean necesarios (Kstner, 2007).
VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Junto con las ventajas mencionadas en la discusin de los diferentes frmacos (ver ms
adelante), una ventaja importante de TIVA es la prevencin de la contaminacin del aire de la
sala de operaciones (Monedero et al., 1994). La desventaja ms importante de la TIVA basada
en propofol sigue siendo el costo. Particularmente durante los procedimientos que duran ms
de 60 minutos, el costo ms alto se considera significativo (Short y Bufalari, 1999). Sin embargo,
comparar la inhalacin y la anestesia intravenosa total sigue siendo difcil ya que la combinacin
con otros sedantes y analgsicos tambin juega un papel importante (Suttner et al., 1999). En
los seres humanos, la anestesia basada en propofol se asocia con el mayor costo intraoperatorio,
pero s permite la recuperacin ms rpida de la anestesia con el menor nmero de efectos
secundarios postoperatorios, y tambin permite una descarga ms temprana de la unidad de
cuidados postanestesia (Suttner et al., 1999 ). El clculo del volumen total de anestsicos
utilizados y el coste de seis regmenes anestsicos diferentes se representan en las Tablas 1a y
1b. Como la administracin de oxgeno tambin se recomienda durante TIVA, el costo de
oxgeno no se ha tenido en cuenta. Este clculo muestra que algunas combinaciones de sedantes
y anestsicos intravenosos (combinacin de medetomidina, butorfanol, ketamina y propofol,
por ejemplo) dirigidos a disminuir la tasa de administracin de propofol son econmicamente
razonables.

ADMINISTRACIN
TIVA siempre implica la administracin de una dosis en bolo o una infusin de carga
rpida para lograr una concentracin sangunea adecuada del frmaco anestsico. El
mantenimiento de la anestesia puede obtenerse administrando bolos intermitentes, por
infusin de velocidad continua o por infusin controlada por el objetivo. La
administracin intermitente en bolo de un frmaco puede dar como resultado
concentraciones plasmticas de pico altas y profundidad excesiva de anestesia y
efectos secundarios, alternando con perodos de anestesia inadecuada y la posibilidad
de conciencia (Musk et al., 2005). Ambas tcnicas de infusin, por otra parte, apuntan
a conseguir un plano de anestesia ms estable que, en trminos de la cantidad total de
frmaco utilizado, es tambin ms econmico. Cuando se utiliza una infusin continua,
los anestsicos se pueden administrar como una infusin de dosis continua (CRI), con
o sin ajuste manual (infusin de velocidad variable o VRI) o utilizando una bomba
volumtrica de infusin o un controlador de jeringa (Kstner, 2007) . Dado que el efecto
del frmaco est ms estrechamente relacionado con la concentracin sangunea que
con la velocidad de infusin, otra y probablemente la forma ms precisa de lograr TIVA
es la denominada infusin controlada por objetivos o TCI (van den Nieuwenhuyzen et
al., 2000). Esta tcnica implica la administracin controlada por ordenador del
anestsico por medio de una bomba de infusin. El perfil farmacocintico del frmaco
se programa en el ordenador y la tasa de infusin se determina sobre la base de la
velocidad de redistribucin y eliminacin del frmaco del cuerpo. El resultado se
aproximar a una concentracin plasmtica estable del frmaco, que se puede ajustar
fcilmente en respuesta a sus efectos clnicos, ms o menos como la concentracin final
de la marea de un anestsico voltil es ajustada (Beths et al., 2001; Musk et al. , 2005).
Diferentes estudios en perros han dado como resultado una amplia variacin en los
parmetros farmacocinticos medios de propofol (Cockshott et al., 1992, Zoran et al.,
1993, Nolan y Reid, 1993, Nolan et al., 1993, Reid y Nolan, 1993; Hall et al., 1994,
Mandsager et al., 1995).
Cuando estos parmetros se utilizaron como entradas para una simulacin por
ordenador para obtener los perfiles de concentracin de propofol pronosticados para
comparacin con el perfil medido, ninguno de los modelos farmacocinticos publicados
proporcion una prediccin exacta del perfil medido. El rendimiento del modelo
predictivo se mejor despus realizando ajustes empricos al volumen de distribucin
del compartimento central ya la constante de velocidad para la eliminacin del
compartimento central (Beths et al., 2001). Como el dispositivo de infusin de un sistema
de este tipo est controlado por un microprocesador que utiliza datos farmacocinticos
de poblacin, las variaciones en los parmetros farmacocinticos entre pacientes an
obligan a los anestesistas a confiar en sus habilidades tradicionales para titular e
individualizar las tcnicas de TIVA (Morton, 1998, Absalom y Kenny, 1999). Por lo tanto,
proporcionar una concentracin plasmtica estable es el objetivo final cuando se utiliza
un TCI. Hasta ahora, los controladores de jeringa controlados por un ordenador externo
custombuilt y software de modelado farmacocintico se han utilizado para dirigir las
concentraciones plasmticas de varios frmacos principalmente en estudios
experimentales en animales y para la evaluacin de un protocolo TCI propofol en perros.
Aunque un estudio de TCI con propofol en perros sometidos a ovariohisterectoma
mostr resultados prometedores usando menos propofol en comparacin con CRI, la
idea de TCI an no est lista para su uso en la prctica veterinaria diaria, debido a la
limitada disponibilidad comercial de hardware y software de infusin, (Kstner, 2007,
Hatschbach et al., 2008).
PREMEDICACIN
Una seleccin adecuada de frmacos de premedicacin puede mejorar
significativamente la estabilidad cardiovascular intraoperatoria, la analgesia
perioperatoria y la calidad de la recuperacin. La estabilidad cardiovascular se mejora
principalmente mediante la premedicacin, ya que la cantidad de frmacos
potencialmente ms peligrosos utilizados para producir anestesia general puede
disminuir. Para optimizar las ventajas de la premedicacin, es importante seleccionar
medicamentos basados en las necesidades del paciente individual y su estado fsico
(American Society of Anesthesiologists o ASA status) (Murrell, 2007). Para
procedimientos asociados con dolor peri y postoperatorio, la premedicacin debe incluir
siempre un analgsico (Bednarski, 2007). Los mismos principios son legtimos para
TIVA, y deben tenerse en cuenta. Discutir los diferentes sedantes y analgsicos
utilizados para la premedicacin parece fuera del alcance de este artculo, pero la
reduccin de la tasa de dosis del anestsico inyectable durante TIVA debe ser
considerado cuando un paciente est profundamente sedado. El uso de medetomidina,
un medicamento utilizado habitualmente para la premedicacin de animales pequeos,
por ejemplo, disminuye drsticamente las necesidades de anestsicos inyectables e
inhalatorios en perros (Lemke, 2007). Esto enfatiza la necesidad de que los anestesistas
monitoreen de cerca la profundidad de la anestesia y cuidadosamente titulan la dosis de
los agentes anestsicos frente a las necesidades y respuestas del paciente individual
(Short y Bufalari, 1999
ANESTSICOS INJECTABLES
El agente anestsico intravenoso ideal para TIVA debe ser soluble en agua y tener un
largo perodo de estabilidad cuando se almacena a temperatura ambiente. Debe ser
indoloro y no irritante en la inyeccin, mientras que induce rpidamente el sueo con un
mnimo de efectos secundarios respiratorios y cardiovasculares. Adems, el potencial
para anafilactoides y otras reacciones alrgicas debe ser muy baja (Morton, 1998).
Varias combinaciones diferentes usadas para proporcionar TIVA se describen en la
Tabla 2.
Tiopental
El tiopental es un barbitrico con un tiempo de accin ultracorto debido a su rpida
redistribucin en tejidos bien perfundidos primero y en la grasa corporal ms adelante
(Brodie et al., 1952; Tsai et al., 2007). La recuperacin de la anestesia tiobarbitrica en
perros se produce mediante la redistribucin del frmaco del cerebro al msculo y la
grasa con la eliminacin concomitante del frmaco del cuerpo mediante el metabolismo
heptico (Sams y Muir, 1988). Este agente se puede usar en los perros para la induccin
de la anestesia o como agente nico para la anestesia de muy corta duracin. Se
recomienda el uso de tiopental sin premedicacin cuando se evala la funcin larngea
en perros, ya que esto resulta en un mayor movimiento aritenoideo que con otros
anestsicos (Jackson et al., 2004). Sin embargo, la dosificacin repetida provoca la
acumulacin del frmaco en la grasa corporal y la saturacin de los sitios de tejido. Esto,
junto con el metabolismo del hgado lento, conduce a niveles ms altos en plasma, lo
que causa grave depresin cardiorrespiratoria y recuperaciones prolongados. Por lo
tanto tiopental no deben utilizarse para el mantenimiento de la anestesia (Kstner, 2007;
Branson, 2007). Especialmente en Greyhounds, la recuperacin tiende a ser spera y
mucho ms lenta. Esto es causado por la retraso en la redistribucin de la grasa corporal
debido a la conformacin pobre de estos perros y por la menor depuracin heptica de
estos frmacos (Sams et al., 1985; Robinson et al., 1986; Court MH, 1999). Por lo tanto,
el uso (continuo) de tiobarbituratos parece estar menos indicado en los galgos,
ciertamente en presencia de alternativas valiosas (Kstner, 2007).
Propofol
El propofol es un agente anestsico inyectable de nueva generacin que se introdujo en
medicina veterinaria en los aos noventa (Tsai et al., 2007). Es un alquil fenol hipntico,
no es soluble en agua y est formulado en una emulsin lipdica que contiene extractos
de soja y protena de huevo, lo que la convierte en un medio de cultivo ideal para las
bacterias (Morton, 1998; Kstner, 2007). Normalmente se inyecta como un solo bolo
para la induccin de la anestesia general en perros. En general, el propofol induce una
induccin rpida y suave, seguida de un corto perodo de inconsciencia (Morgan y
Legge, 1989). El propofol se redistribuye rpidamente del cerebro a otros tejidos y
tambin se elimina eficazmente del plasma mediante la hidroxilacin de una o ms
isoformas del citocromo P450 heptico, lo que explica su accin corta y la rpida
recuperacin (Zoran et al., 1993). Debido a estas propiedades farmacocinticas, se
considera que es un frmaco adecuado para el mantenimiento de la anestesia mediante
una infusin continua (Musk et al., 2005). Mientras que en humanos, la recuperacin es
rpida y libre de excitacin de emergencia despus de una infusin constante o
administracin repetida de bolo, la recuperacin en perros puede ser ligeramente
prolongada despus de un CRI de propofol superior a 30 minutos (Robertson et al.,
1992) . Otros, sin embargo, no encontraron diferencias en el tiempo a la extubacin al
comparar propofol con isoflurano (Keegan y Greene, 1993). Por lo tanto, el propofol
puede usarse para mantener la anestesia en perros ya sea por medio de un bolo
intermitente o una infusin continua (Smith et al., 1993; Thurmon et al., 1994, Kstner,
2007). Una cuestin importante es que el propofol slo tiene propiedades analgsicas
mnimas. Esto explica la necesidad de administracin simultnea de analgsicos
cuando se usa propofol durante procedimientos dolorosos. Se han realizado varios
estudios sobre el uso concomitante de propofol y un opiceo de accin corta. En los
perros no galgos sometidos a craniectoma, un TIVA combinando propofol y alfentanilo
produjo una recuperacin suave y libre de excitacin, sin asociacin entre la duracin
de la anestesia, las cantidades totales de frmacos administrados y los tiempos de
recuperacin (Raisis et al., 2007).
Tambin en perros sometidos a ovariectoma, la combinacin de propofol y remifentanilo
result en una recuperacin suave en la gran mayora de los casos (Murrell et al., 2005).
En Greyhounds, se encontr que la recuperacin fue ms larga en comparacin con
otras razas despus del uso de un TIVA basado en propofol (Robertson et al., 1992).
Esto es probablemente el resultado de un defecto asociado con la actividad reducida de
una enzima heptica especfica del citocromo P450 en esta raza (Hay Kraus et al.,
2000). Sin embargo, el peinado de propofol y fentanilo tambin se puede utilizar con
xito en Greyhounds, a pesar de algunas recuperaciones insatisfactorias (Hughes y
Nolan, 1999). A pesar de que el propofol puede disminuir la presin arterial presionando
centralmente la produccin nerviosa simptica, resultando en una disminucin de la
resistencia vascular, la estabilidad dinmica del hemo parece ser una de las ventajas de
una TIVA basada en propofol, especialmente cuando se compara con un protocolo de
anestesia balanceada basado en isoflurano en seres humanos (Claeys et al., 1988, Van
Aken H. et al., 1990). En los perros tambin se mantuvo bien la presin arterial durante
una infusin de propofol de 60 minutos y las variables hemodinmicas se consideraron
clnicamente aceptables durante una combinacin de propofol-remifentanilo (Robertson
et al., 1992), y Murrell et al. . La presin arterial sistmica fue an ms alta durante un
propofol TIVA, en comparacin con un isoflurano; anestesia (Keegan y Greene, 1993).
Tambin se inform de estabilidad hemodinmica durante el uso de una infusin
controlada de propofol y morfina y de una combinacin de propofolalfentanilo tanto en
perros sometidos a procedimientos neuroquirrgicos como en Raisis et al. Los efectos
adversos ms comunes observados con el uso de propofol son dolor en la inyeccin,
depresin respiratoria y efectos excitatorios. El dolor durante la inyeccin se comunica
con frecuencia en los seres humanos y es probable que tambin ocurra en animales
pequeos.
Sin embargo, la prevalencia en animales pequeos parece ser mucho menor y el dolor
puede minimizarse mediante la premedicacin con un opioide o un agonista 2 (Sano
et al., 2003; Branson, 2007). En los seres humanos, el pretratamiento con lidocana IV
parece prevenir el dolor vascular durante la inyeccin de propofol en cierta medida
(Picard y Tramer, 2000; Rochette et al., 2008). Sin embargo, esto no se ha confirmado
(todava) en perros Los efectos excitatorios (movimientos involuntarios, temblores
musculares, espasmos y tos) de propofol son bien reconocidos y pueden ocurrir en
todas las etapas de induccin, mantenimiento y recuperacin. Las manifestaciones son
a menudo leves y pueden ser atenuadas por la administracin intravenosa de una
benzodiazepina (Davies y Hall, 1991, Musk et al., 2005). La inyeccin rpida de propofol
puede resultar en apnea y, despus de una dosis repetida o continua de propofol, puede
ocurrir depresin respiratoria con hipercapnia (Kstner, 2007). Sin embargo, siempre
que se controle estrechamente la respiracin y se pueda proporcionar ventilacin con
presin positiva intermitente, esto no necesariamente tiene que ser un problema serio
(Musk et al., 2005). Adems, una consideracin apropiada de la reduccin de la dosis
debido a la premedicacin y una tasa de administracin ms lenta reduce el grado de
depresin respiratoria (Short y Bufalari, 1999).
Ketamina
La ketamina es un anestsico disociativo, ya que interrumpe la transmisin ascendente
de aquellas partes del cerebro responsables de funciones inconscientes y conscientes.
Produce una inconsciencia relacionada con la dosis y, sobre todo, una analgesia
somtica. Se ha propuesto el antagonismo del receptor N-metil-Daspartate (NMDA)
como el mecanismo molecular ms probable responsable de la mayora de sus acciones
(Lin, 2007). La ketamina posiblemente aumenta el tono muscular e induce movimiento
espontneo y, ocasionalmente, convulsiones. Para reducir estos efectos indeseables,
se usa a menudo conjuntamente con propofol, benzodiazepinas, acepromazina o
agonistas 2. La recuperacin de la anestesia con ketamina se asocia a menudo con
hiperexcitabilidad, por lo que los animales son hipersensibles al ruido, la luz y la
manipulacin (Kstner, 2007). Para minimizar estos efectos excitatorios del sistema
nervioso central, debe considerarse una infusin concurrente de una benzodiazepina
(Morton, 1998). Tambin se han descrito combinaciones con propofol y medetomidina
en perros (Hellebrekers y Sap, 1997, Hellebrekers et al., 1998, Seliskar et al., 2007). En
todos estos estudios, la mala calidad de la recuperacin parece ser la desventaja ms
significativa al utilizar una TIVA basada en ketamina, aunque un estudio en medicina
humana report mejor recuperacin despus de una ciruga abdominal prolongada con
una TIVA basada en midazolam-ketamina en comparacin con la inhalacin anestsica
con halotano y xido nitroso (Shorrab y Atallah, 2003).
Con respecto a los parmetros cardiovasculares durante una TIVA basada en ketamina,
se inform una frecuencia cardaca significativamente mayor en un grupo de perros que
recibieron ketamina en comparacin con un grupo de perros que recibieron propofol
(Hellebrekers et al., 1998). Otros autores tambin informaron una mayor frecuencia
cardaca y presin arterial media en perros anestesiados con una combinacin de
propofol y ketamina que con propofol solo (Seliskar et al., 2007). Estos hallazgos no son
sorprendentes ya que se sabe que la ketamina causa la estimulacin del sistema
simptico, lo que resulta en estos efectos cardiovasculares que son nicos, al menos
para un agente anestsico (Kstner, 2007). Aunque la ketamina tiene efectos mnimos
en la unidad respiratoria central, la depresin respiratoria inicial se produce despus de
la administracin de bolo, a menudo seguido por un patrn de respiracin denominado
"apneustico", que se caracteriza por la respiracin peridica sosteniendo la inspiracin
seguida de breves perodos de hiperventilacin (Kstner, 2007). Se ha descrito una
disminucin inicial del volumen minuto despus de la administracin de ketamina 10 mg
/ kg IV, volviendo a valores basales en 15 minutos, en perros (Haskins et al., 1985).
Durante una infusin de la combinacin de propofol y ketamina en perros, sin embargo,
se observ una hipercapnia progresiva, que fue ms pronunciada que durante la
administracin de propofol solo (Seliskar et al., 2007).
En un estudio de treinta perros premedicados con metotrimeprazina, el CO2 final de la
marea (EtCO2) permaneci dentro de los lmites fisiolgicos durante una TIVA basada
en midazolam-ketamina (Santos et al., 2006). Sin embargo, cuando se aadi xilazina
al protocolo TIVA, EtCO2 aument significativamente. En la prctica, parece que la
combinacin de ketamina con una benzodiazepina puede usarse en perros
premedicados para procedimientos que toman menos de una hora, mientras que para
los procedimientos ms largos la combinacin de ketamina con propofol parece ser una
mejor opcin.
Etomidato
El etomidato de agente hipntico no barbitrico es un derivado de imidazol que funciona
de manera similar a la de propofol y tiopental, ya que potencia la accin del
neurotransmisor inhibidor -aminobutrico-cido (GABA) (Branson, 2007). Debido a que
provoca una rpida induccin y recuperacin y pequeos o mnimos cambios
cardiovasculares incluso en los perros hipovolmicos, parece ser el anestsico ideal
para TIVA (Nagel et al., 1979, Pascoe et al., 1992, Kstner, 2007, Branson, 2007 ). Por
desgracia, la inyeccin intravenosa de este agente induce excitacin, mioclono, dolor
por inyeccin, vmito y apnea durante la induccin de la anestesia, todos los cuales
pueden atenuarse o eliminarse mediante la administracin previa de diazepam,
acepromazina o morfina (Muir y Mason, 1989) . El etomidato proporciona un mtodo
seguro para TIVA en casos en los que la anestesia por inhalacin es indeseable
(Robertson, 1992). Una infusin continua de etomidato despus de la medicacin con
medetomidina produce anestesia con cambios hemodinmicos mnimos y
recuperaciones lisas (Ko et al., 1994). En humanos, tambin, el uso de etomidato para
TIVA parece ser fcilmente aplicable (van Dijk, 1979). La influencia del etomidato en la
funcin respiratoria es algo incierta, ya que algunos autores no reportan influencia y
otros describen una disminucin de la frecuencia respiratoria despus de su
administracin (Ko et al., 1994). El principal problema al usar etomidate parece ser que
inhibe la esteroidognesis suprarrenal (Branson, 2007).
Normalmente, el dolor inducido por trauma quirrgico evoca respuestas caractersticas
tipificadas por la activacin de la rama simptica del sistema nervioso autnomo, lo que
resulta en la secrecin de glucocorticoides (Muir, 2007). Un nico bolo de etomidato
reduce esta respuesta adrenocortical a la anestesia y la ciruga durante un mximo de
seis horas (Kruse-Elliott et al., 1987, Dodam et al., 1990). La falta de esta respuesta al
estrs parece no tener efectos perjudiciales despus de un solo bolo intravenoso
(Kstner, 2007). Sin embargo, se ha prestado atencin al desarrollo de la crisis
addisoniana producida por el bloqueo inducido por etomidato de la produccin de
corticosteroides durante la infusin prolongada para mantener la sedacin en pacientes
de cuidados intensivos (Kruse-Elliott et al., 1987). En la prctica, el etomidato puede
utilizarse para un TIVA en perros con una reserva cardaca baja e hipovolemia (Kstner,
2007).
Neuroleptanalgesia
El concepto de neuroleptanalgesia implica la combinacin de un agente neurolptico
(benzodiazepinas, butirofenonas o fenotiazinas) con un potente opioide. En dosis altas
administradas por va intravenosa, la combinacin puede producir suficiente depresin
del sistema nervioso central para permitir la intubacin endotraqueal y la estimulacin
quirrgica moderada. El uso de dosis tan altas de opioides potentes, por supuesto,
puede conducir a la necesidad de usar ventilacin artificial. Al igual que en los animales
jvenes y sanos, deben utilizarse dosis indebidamente altas para alcanzar un verdadero
estado anestsico. Estas combinaciones no son adecuadas para la induccin rutinaria
de la anestesia en este grupo de animales. Las combinaciones de neuroleptanalgsicos
que contienen fenotiazinas o butirofenonas pueden conducir a hipotensin causada por
el bloqueo del receptor alfa1. Por otro lado, las combinaciones de benzodiazepina-
opioides pueden tener un efecto profundo en pacientes de alto riesgo y pueden utilizarse
para inducir e incluso mantener la anestesia, proporcionando as un amplio margen de
seguridad (Kstner, 2007). El uso de esta combinacin tambin se describe en las
parturientas deprimidas, agotadas, para la induccin y mantenimiento de la anestesia
durante una cesrea (Raffe y Carpenter, 2008). En perros sanos, se ha utilizado una
combinacin de midazolam y sufentanilo para el registro de potenciales evocados
motores magnticos transcraneales (Van Ham et al., 1996). La estabilidad
hemodinmica de tales combinaciones se demostr manteniendo la anestesia durante
24 horas durante y despus de la neumonectoma unilateral (Flecknell et al., 1989). En
ese estudio, se previno la bradicardia inducida por opioides mediante la administracin
previa de atropina, y se informaron inducciones lisas y rpidas. Parece que las
combinaciones benzodiazepina-opioides deben reservarse para los pacientes
debilitados y slo cuando la ventilacin artificial es posible.
Alfaxalone
La alfaxalona es un esteroide neuroactivo sinttico soluble en agua que interacta con
el receptor GABA, produciendo anestesia y relajacin muscular. La molcula se us en
el pasado en gatos y perros (Saffan, Schering Plough Animal Health, Unin, NJ,
EE.UU.) en una co-formulacin con la alfadolona esteroide relacionada y un tensioactivo
(Cremophor EL, 20% W / V, BASF Fine Chemicals, Limburgerhof, Alemania). Una de
las principales ventajas de este anestsico fue su amplio margen de seguridad. Sin
embargo, Cremophor EL caus efectos adversos como hiperemia o edema de la pata o
de las patas delanteras en gatos y reacciones anafilactoides en perros (Child et al.,
1971, Dodman, 1980). Recientemente, se ha desarrollado una nueva formulacin libre
de Cremophor de alfaxalona, sin alfadolona, para uso en animales pequeos (Alfaxan,
Vtoquinol UK Limited, Buckingham, UK). Alfaxalone produce induccin rpida y libre
de excitacin de la anestesia, mantenimiento sin complicaciones, buena relajacin
muscular y recuperacin sin estrs de la anestesia. El gasto cardaco se incrementa
ligeramente o en absoluto a dosis clnicamente relevantes, no se produce apnea y slo
se notifican cambios mnimos en la frecuencia respiratoria (Muir et al., 2008). El
promedio de autorizacin de alfaxalona en el perro es alto, lo que resulta en una rpida
recuperacin de la anestesia; este aclaramiento medio es comparable a los valores
reportados para propofol. No parece que se acumule y, por lo tanto, puede utilizarse
para un TIVA (Nolan y Reid, 1993, Pasloske et al., 2005, Ferre et al., 2006). En un
ensayo clnico en ms de doscientos perros, los puntajes de calidad anestsica fueron
similares entre alfaxalona y propofol. Adems, se ha confirmado la seguridad y eficacia
de la alfaxalona como agente anestsico de induccin y mantenimiento en perros
(Pasloske et al., 2005).
Al igual que con el uso de propofol, el costo parece convertirse en la principal desventaja
cuando se utiliza alfaxalona para un TIVA, sin duda durante largos procedimientos en
perros grandes. Indudablemente, se publicarn ms estudios en un futuro prximo sobre
las propiedades de esta nueva formulacin, tanto como agente de induccin como para
el mantenimiento de la anestesia.
CONCLUSIN
La anestesia intravenosa total proporciona al veterinario una alternativa til para la
anestesia por inhalacin en perros, con un protocolo basado en propofol o alfaxalona
como la eleccin ms evidente. Un clculo de los costes del producto para una anestesia
de 1 hora de un perro de 20 kg muestra que incluso econmicamente un TIVA puede
ser una alternativa razonable a la anestesia por inhalacin. La intubacin y la
administracin de oxgeno son inherentes a la tcnica de la anestesia por inhalacin,
pero esto tambin debera ser el caso cuando se usa un TIVA. Especialmente en vista
de los efectos depresores respiratorios de todos los agentes intravenosos descritos, se
debe enfatizar la necesidad de la posibilidad de ventilacin artificial. Adems, no debe
pasarse por alto la premedicacin y la administracin de analgsicos, y la profundidad
de la anestesia debe ser evaluada, lo que dar lugar a un ajuste de la tasa de infusin,
si es necesario. Como en la anestesia por inhalacin, la monitorizacin
cardiorrespiratoria durante la anestesia es obligatoria durante la TIVA.