LA EVALUACIN OFTALMOLGICA DEL NIO

Dra. Luca Moncada Roa

Oftalmloga
Jefe del Servicio de Oftalmologa Peditrica Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
Jefe de Clnica de Oftalmologa Peditrica Universidad El Bosque

EL DESARROLLO VISUAL Y SU VALORACIN

El examen de la funcin visual hace parte fundamental de la valoracin del nio. Es la funcin sensorial
ms apreciada por el ser humano, porque gran parte de nuestra relacin con el mundo depende de ella. En
los recin nacidos es la fuente ms importante de informacin acerca del nuevo entorno, con lo cual el
desarrollo de otras habilidades (motoras, de lenguaje, etc.) se afecta gravemente si la percepcin visual se
encuentra alterada.(1) Tanto es as, que el nio ciego al nacer aparenta un retraso sicomotor severo. Ms
adelante tiene implicaciones tan serias como la imposibilidad de asistir a un colegio normal. Ya que muchas
patologas sistmicas tienen repercusin en los ojos, la utilidad del examen oftalmolgico no se limita tan
slo a la funcin de ver.
Los preescolares no son capaces de determinar si no ven bien, y los ms grandes, slo se dan cuenta de que
estn viendo menos cuando la disminucin de la visin es bilateral. De all que la deteccin temprana de las
anormalidades de la funcin visual de uno y de ambos ojos debe hacerse por medio de exmenes peridicos
de tamizaje sencillos, que no requieren de equipo especializado.
El examen oftalmolgico debe ser hacerse de rutina en todo recin nacido; en cualquier nio que consulte
por primera vez al mdico, y en todos los controles de nio sano. Desafortunadamente, sigue siendo la
madre quien muchas veces detecta enfermedades oculares graves. En el caso del retinoblastoma,
estadsticamente lo notan, en su orden, madre, abuela, niera, padre y, por ltimo, mdico. Diagnosticar
opacidades congnitas como cataratas, constituye una urgencia ya que si no se corrigen y rehabilitan antes
de los 3 a 6 meses la mejor visin de por vida ser de 20/200 o peor.(2)
Se remiten al oftalmlogo los prematuros de menos de 1.500 gr., a las 34 semanas posconcepcionales, o
entre la 4 y la 6 semana de vida, para evitar la ceguera por el desprendimiento de retina que puede causar
la retinopata del prematuro. Los nios con sospecha de TORCH. Y tambin los pacientes que usen
crnicamente de esteroides tpicos o sistmicos ya que estos pueden. inducir glaucoma y cataratas.
Los nios con dficit neurolgico ameritan una atencin especial: en algunos, los hallazgos oculares
contribuyen en el diagnstico sindromtico, ya que enfermedades metablicas y otras que comprometen el
desarrollo neurolgico, se acompaan de compromiso ocular. Adems la funcin visual debe ser la mejor
posible para facilitar la educacin. (ver captulo Sndrome de Down)

VISIN NEONATAL Y DESARROLLO VISUAL

Una de las preguntas ms frecuentes de los padres es si sus hijos recin nacidos ven. Aunque el sistema
visual no se encuentra bien desarrollado al momento del nacer, s es capaz de darle informacin de
movimiento, de proporcionarle imgenes burdas y con algn grado de apreciacin de color.
La maduracin visual, paralela al desarrollo neurolgico, es muy rpida durante los primeros seis meses de
vida, y se completa a un paso ms lento a lo largo de la primera dcada. La falta de estmulos visuales
adecuados en los nios pequeos (ptosis palpebral que ocluya la pupila, catarata congnita, glaucoma
congnito), los lleva a prdidas graves de visin si las enfermedades no se corrigen a tiempo (ambliopa).
Los padres son una excelente fuente de informacin acerca del desarrollo visual: se dan cuenta si sus hijos
los miran o si les llaman la atencin los mviles encima de la cuna (1), si parpadean cuando la luz es
intensa. Cuando una madre dice que su beb no la mira, destino toda la atencin para determinar si existe
una patologa ocular o neurolgica.(3)
Un recin nacido sano, a trmino, puede fijar objetos por perodos muy breves, pero no los sigue. El
seguimiento se demora de 2 a 3 meses en establecerse bien; tiene visin de color, pero muy pobre (4); los
movimientos oculares presentan desviaciones intermitentes. Es importante no olvidar que cualquier
estrabismo permanente es anormal en todas las edades.

HISTORIA CLNICA
Se interroga a los padres acerca de la queja principal y se hace un recuento detallado de la enfermedad.
Cuando ya puede dar informacin, se le pregunta tambin al nio para obtener ms datos. Presentrsele
directamente y dirigirse a l con frecuencia ayuda a alejar sus temores. Es til conocer los hroes del
momento para cada grupo de edad, ya que el nio rompe su mutismo, algo indispensable para la toma de
visin. La historia debe incluir los antecedentes perinatales: estudio de TORCH, semanas de gestacin,
peso al nacer, oxgeno requirido, exposicin a frmacos. etc. Las circunstancias del parto, como apnea
neonatal con dao cerebral, afectan la va ptica. En el caso de las conjuntivitis del primer mes, u oftalma
neonatorum, es muy importante averiguar si hubo ruptura de membranas y cunto tiempo dur antes de que
se hiciera cesrea, si la hubo. Si se sospechan enfermedades hereditarias o un dficit visual serio, la historia
clnica es de capital importancia. En muchos casos se llega al diagnstico haciendo nfasis en los
antecedentes. Se interroga si existe consanguinidad, parientes con nistagmus, defectos refractivos altos,
ceguera diurna o nocturna, cataratas tempranas, defectos de visin de color, o tumores oculares.

EXAMEN CLNICO Y PARACLNICO

1. EXAMEN EXTERNO
Siempre debemos mirar al paciente completo y a sus familiares. All puede estar la clave del diagnstico.
Algunos nistagmus disminuyen los movimientos oculares en alguna posicin de mirada, por lo cual el
paciente asumir una posicin de cabeza que le permita mantener la mirada ms conveniente. Por ejemplo,
si el nistagmus disminuye en mirada hacia arriba, el nio mirar inclinando el mentn hacia el pecho. En
las paresias del oblicuo superior el paciente evita la diplopia inclinando la cabeza al lado contrario: en
paresia de oblicuo superior izquierdo inclina a la derecha y viceversa. Estas posiciones se denominan
tortcolis ocular. Si el paciente mantiene la cabeza siempre en una posicin, o los padres refieren que tiene
la maa de torcer la cabeza, hacemos que lleve la mirada y/o la cabeza en sentido opuesto al que mantiene.
Notaremos la aparicin o el empeoramiento de un nistagmus, o que el ojo con la paresia del oblicuo
superior se sube. Las posiciones de cabeza de origen visual muchas veces se quitan cuando se tapa un
ojo, al contrario de las producidas por lesiones seas o musculares del cuello que no varan.

Desarrollo normal de la visin y de los movimientos oculares

Tabla 1
Edad Visin normal y movimientos oculares
Recin nacido a trmino Fijacin presente, de corta duracin; NOK presente
Seguimiento prcticamente ausente
Estrabismo intermitente con frecuencia presente
Agudeza visual 20/400 a 20/600, por PVEP

1 mes Fijacin presente

Seguimiento horizontal hasta la lnea media
Estrabismo intermitente, con frecuencia presente
Agudeza visual 20/300 por PVEP

2 meses Fijacin bien desarrollada

Inicia seguimiento vertical
Estrabismo intermitente, con frecuencia presente
Agudeza visual 20/200 por PVEP

3 meses Buen seguimiento horizontal y vertical

Estrabismo intermitente, menos frecuente
Agudeza visual 20/100 por PVEP
Inicia acomodacin
Se puede detectar visin binocular

6 meses Agudeza visual 20/30 a 20/20 por PVEP

Binocularidad bien desarrollada
Alineamiento normal; desviaciones
intermitentes raras

8 a 10 aos Fin del perodo crtico de la ambliopa

2. EVALUACIN DE LA VISIN
1. FIJACIN Y SEGUIMIENTO
El primer paso en la maduracin visual es la capacidad de fijar. Al principio durante el perodo neonatal
la fijacin es breve e inconstante. Recordemos que la cara humana es el mejor estmulo a esa edad. Al final
del primer mes, la mayora de los nios es capaz de seguir objetos por un tiempo breve y por trayectos
cortos. Pero a los 3 meses todos los bebs deben seguirlos.

Retardo de maduracin visual (RMV)

En el caso de retardo sicomotor, el desarrollo visual es ms lento. Por eso no se debe diagnosticar
compromiso de la visin sin haber explorado la funcin visual del paciente con exmenes clnicos y
paraclnicos adecuados. Si todo est normal, excepto el grado de fijacin y seguimiento esperados, estamos
frente a un RMV, recuperable hasta donde la patologa neurolgica lo permita: si la va visual no est
comprometida, el paciente alcanzar el 20/20 cuando complete la mielinizacin y las conexiones
neurolgicas con otras funciones cerebrales.

2. NISTAGMUS OPTOQUINTICO (NOK)

El NOK es un reflejo normal, presente desde el perodo neonatal. Cuando vamos en un carro o en un tren y
vemos pasar los postes o los rboles, los ojos hacen un movimiento de seguimiento corto del objeto que
apareci en el campo visual y luego un movimiento rpido de refijacin o sacada para regresar a ver el
objeto que viene a continuacin. As se configura un movimiento de tipo nistagmus, denominado
optokintico. Este movimiento est diseados para mantener en la fvea un universo que se mueve. Se
puede obtener de dos maneras: 1. Pasando frente a los ojos del paciente una tira con bandas blancas y
negras; 2. Alzando al beb para que vea el entorno, y girando con l lentamente, simulando un entorno que
se mueve (como vemos el mundo desde un carro en marcha). Los ojos del nio harn el movimiento
descrito. La presencia de NOK indica que la persona ve, por lo cual es til para desenmascarar simuladores.

3. CSM
Esta sigla rene tres parmetros para medir la calidad de la fijacin del nio preverbal: Central; Sin
nistagmus y Mantenida.
Algunos autores(5) utilizan la S como indicadora de que hay seguimiento visual. Yo prefiero anotar con ella
si hay o no nistagmus, porque estamos hablando de fijacin, no de otros parmetros de desarrollo visual.
Central: La fijacin central implica que el paciente est mirando con la fvea, ubicada en el centro de la
mcula, es decir, la nica parte el ojo capaz de ver 20/20. Por lo tanto, el reflejo de la luz con la que se est
examinando al nio debe caer en el centro de la pupila. No slo fija, sino que centra. Un nio con una
cicatriz macular por toxoplasmosis puede fijar con otra parte de su retina, por fuera de la mcula, es decir,
tener fijacin excntrica. Si ese nio fija la luz de una linterna, el reflejo caer en un lugar distinto del
centro de la pupila. Si no utiliza la fvea, se sabe que la visin de ese paciente es 20/200 o peor.
Sin nistagmus significa que la fijacin se adquiri adecuadamente. Una patologa que impida el
desarrollo de la fijacin (cataratas congnitas, cicatrices maculares, atrofia del nervio ptico) se manifestar
con nistagmus. El nistagmus por fallas en la produccin de una imagen ntida se llama sensorial, por
contraposicin con el que se presenta por fallas en el control de los movimientos oculares o motor. El
nistagmus por deprivacin visual o sensorial implica una psima visin. El nistagmus por fallas en el
control de los movimientos oculares o motor se acompaa de algn grado de disminucin de la visin.
Mantenida se aplica slo a los pacientes con estrabismo. En ellos, si un ojo permanece desviado la
mayora del tiempo mientras que el otro es el que fija, sabremos que el ojo dominante o fijador ha estado
estimulado ms tiempo y, por lo tanto, tiene mejor visin. Para evaluar lo anterior hacemos as: tapamos el
ojo izquierdo mientras que el derecho fija. Al destapar el izquierdo, el derecho debe permanecer fijando y el
izquierdo permanecer desviado. En ese caso se anota OD: M. Si por el contrario, apenas destapamos el ojo
izquierdo, el derecho se desva y el nio empieza a mirar con el ojo izquierdo, sabemos que el ojo izquierdo
ve ms y que por tanto el cerebro prefiere fijar con ese que es el ojo de mejor visin. En ese caso anotamos:
OD: no M. En resumen, M se refiere a la capacidad del ojo examinado de permanecer fijando un objeto
cuando se destapa el ojo contralateral. Aunque detectar las caractersticas de la notacin CSM requiere de
cierto grado de entrenamiento, los mdicos se van a encontrar cada vez ms esta sigla en las historias
clnicas, por lo cual es importante conocer su significado y, ojal, entrenarse en su prctica.

4. TOMA DE VISIN CON OPTOTIPOS

Cuando ya el paciente reconoce figuras, se puede cuantificar mejor la respuesta visual. Un nio poco
tmido y estimulado adecuadamente, es capaz de responder a figuras hacia los dos aos y medio. Antes de
interrogarlo se le deben explicar las imgenes que se le van a presentar.
La visin se toma monocular, asegurndose de que no estn haciendo trampa. Muchos nios con ambliopa
han pasado por exmenes de tamizaje realizados por personas inexpertas que no se dieron cuenta de que el
nio estaba mirando con ambos ojos.
Se considera visin normal para su edad 20/30 a 20/40 en ambos ojos hasta los 4 aos de edad. No es que
no vean ms; es que muchos de los nios de esa edad se sienten inseguros de contestar figuras ms
pequeas. No debe existir diferencia entre la mejor visin obtenida por cada ojo por separado. Si respondi
20/20 con un ojo, el otro debe alcanzar la misma visin.
A los escolares se les presenta la cartilla de Snellen de nmeros o de letras.
3. VISIN DE COLOR
Son pocos los mdicos, incluso oftalmlogos, que la investigan de manera sistemtica. Basta con tener un
objeto de distintos tonos de rojos, violetas, azules y verdes, y ver si el nio los reconoce.

4. EXAMEN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

El desarrollo de los movimientos oculares se hace paralelo con el de la visin. La binocularidad, que es la
capacidad de percibir imgenes simultneamente con los dos ojos, y la estereopsis o percepcin de
profundidad o tercera dimensin, slo se desarrollan si los ojos estn perfectamente alineados. Y si logra
desarrollar estereopsis, puede perderse rpidamente si de presenta un estrabismo temprano y este no se
corrige antes de los 2 aos de edad.
Se observa si hay desviaciones aparentes. Si hay dudas al respecto:
1. Se hace que el nio mire la luz de una linterna. El reflejo debe caer en el centro de las pupilas. Este signo
se llama reflejo de Hirshberg. Si el ojo est desviado hacia adentro la luz cae ms afuera, en la parte
temporal de la crnea. Si el ojo desviado hacia afuera, la luz cae en la parte nasal de la crnea.
2. Se le muestra un objeto pequeo, que le induzca acomodacin (la contraccin del msculo ciliar que
afloja las fibras de la znula, permite que el cristalino se abombe para aumentar su poder refractivo y as
llevar a la retina un objeto que se acerca) porque algunos estrabismos slo se manifiestan cuando el
paciente est acomodando.
3. Se hace que el paciente siga una luz o un objeto en todas las direcciones: arriba, a los lados y abajo, para
descartar parlisis o paresias de los msculos extraoculares.
4. Se observa si los ojos se desvan en la mirada lejana.
5. El estrabismo puede ser difcil de diagnosticar. No hacerlo conlleva a prdidas importantes en la funcin
visual. Un estrabismo puede ser la manifestacin de otras patologas ms serias como el retinoblastoma o
una hemorragia intraocular. Ante la menor duda, remitir al oftalmlogo pediatra.

Insuficiencia de convergencia
Muchos sntomas asociados a la lectura se deben a una falla en la convergencia. Los nios refieren salto de
renglones, cefalea o sueo cuando estudian. En esos casos se examina si el paciente converge, as:
lentamente se le acerca un objeto pequeo hasta la nariz. Los ojos deben juntarse hasta ese punto a
medida que el objeto se acerca. Si se notan movimientos anormales se remite el paciente para hacerle el
tratamiento adecuado.

5. EXAMEN PUPILAR
La pupila nos puede dar informacin objetiva muy valiosa acerca de la salud del ojo, de la funcin del
sistema visual y la integridad del sistema nervioso central. Se debe documentar su tamao, su forma y su
posicin; el reflejo directo y consensual a la luz; la respuesta a la reduccin de la luz del ambiente; y la
reaccin a la mirada cercana. El tamao de las pupilas vara con la edad. Son pequeas en el recin nacido,
aumentan de tamao en la infancia y la adolescencia y vuelven a ser pequeas en los adultos mayores. Al
examinarlas el paciente debe mirar a lo lejos, ya que en la mirada para cerca se produce miosis por el
reflejo de visin prxima. En los pequeos, alguien debe llamarles la atencin para que miren a lo lejos,
mientras el examinador le ilumina cada pupila con una buena linterna. Se ilumina: 1. El ojo derecho
mientras se cuenta hasta tres y se observa la respuesta de las dos pupilas. 2. Rpidamente se pasa la luz al
ojo izquierdo y se cuenta de nuevo hasta tres. 3. Por ltimo, se regresa a estimular el ojo derecho contando
hasta tres, ya veremos por qu. La repuesta de las pupilas a la luz debe ser vigorosa, rpida y simtrica.
Pupila de Macus-Gunn
Es el signo neurolgico pupilar ms importante, Se denomina tambin defecto pupilar aferente porque
evala el nervio ptico hasta antes de cruzarse en el quiasma, es decir, la va aferente. Las pupilas
normalmente se contraen igual y simultneamente con luz. Tan simultneamente como aparece la imagen
en un espejo.
Si un nervio ptico est enfermo (atrofia, neuritis, etc.) trasmitir al cerebro una intensidad lumnica
falsamente menor que la de la linterna. Se contraer de todas maneras porque la linterna aporta mayor luz
que la hay en el medio ambiente. Al iluminar el ojo sano el cerebro registra una aparente mayor
luminosidad, porque el nervio es capaz de llevar toda la luz de la linterna, y la pupila se contraer. Al
regresar la luz al ojo enfermo el cerebro interpreta que de la mayor luz que entraba por el ojo sano, pas a
menor luz, y las pupilas se dilatarn, como cuando uno entra de estar al sol a una habitacin poco
iluminada. Si por casualidad iluminamos primero el ojo sano, al pasar al segundo ojo ya tendremos la
dilatacin pupilar paradjica. Pero como muchas veces no sabemos cul es el nervio afectado, siempre hay
que hacer los tres pasos: primero un ojo, luego el otro y regreso al primer ojo. Al hacer el reflejo fotomotor,
en algunos pacientes normalmente se producen varios movimientos sucesivos de contraccin y dilatacin.
Esto se denomina hippus pupilar. Pero el movimiento principal es el primero. Para que haya pupila de
Marcus-Gunn, debe haber asimetra en el compromiso del nervio ptico de manera que se produzca
dilatacin de la pupila del lado ms enfermo.
En resumen: al pasar la luz del ojo normal al ojo con el defecto de la va aferente, las dos pupilas se dilatan.

6. OFTALMOSCOPA
Es el ltimo paso del examen, ya que algunos nios lloran cuando el mdico se acerca con un aparato
extrao, y porque si se hace al principio el paciente quedar encandelillado por un rato.
En los recin nacidos y los lactantes, con que el pediatra investigue en todos sus pacientes la normalidad
del reflejo retiniano, ha descartado lesiones en el eje visual de todos los medios transparentes del ojo:
crnea, acuoso, cristalino y vtreo. La mejor manera de hacerlo es con la luz del consultorio apagada para
que la pupila se dilate, y hacerse a un metro del nio para, a travs del oftalmoscopio, observar el rojo
retiniano. As como todo paciente merece una auscultacin del corazn en todas las consultas, todos los
pacientes merecen una exploracin del rojo retiniano. Cualquier duda que tenga el mdico acerca del color
o de la calidad del reflejo amerita remisin al oftalmlogo pediatra.
En los ms colaboradores, se ilumina la pupila desde lejos para orientarse, y el examinador se va acercando
mientras le insiste al nio que mire a lo lejos, no a la luz, para poder evaluar la papila. Si queremos ver la
mcula (TORCH) el nio debe mirar la luz del oftalmoscopio.

EXAMEN SEGN LA EDAD

Antes del examen, el mdico debe ganarse la confianza del nio hablndole y jugndole con cualquier cosa
(p.ej. la llaves). Ante todo no acercarse demasiado y ni tocar al nio sin antes establecer una relacin
cordial. De esta manera seguir las instrucciones para fijar la mirada, seguir objetos, etc. Se sigue siempre
un orden para no omitir pasos. En todos los grupos de edad se hace un examen externo detallado; se
explora la visin de cada ojo por separado; se hace un reflejo de Hirshberg y se investigan las miradas
laterales, superior e inferior; se exploran los reflejos fotomotor y consensual y se hace por lo menos rojo
retiniano, si no se puede hacer fondo de ojo.
El equipo necesario consta de: oclusor, buena linterna, oftalmoscopio, optotipos de dibujos, nmeros y
letras. La banda optokintica es til pero no indispensable. Tener juguetes, o hacer caritas en los
bajalenguas, El oclusor puede ser un parche de micropore fabricado por uno mismo: al lado del pegante se
le enfrenta un pedazo de esparadrapo por el lado del pegante tambin, dejando expuesto slo un borde de
pegante que sirva para adherirlo a la piel del paciente. Una cuchara de palo sirve de oclusor para los ms
grandes.
Recin nacido: Se necesita un nio despierto y alerta. El nico momento en que vamos a encontrar esa
situacin es cuando tiene hambre. Se observan todas las caractersticas del nio (tamao, forma del crneo
y de la cara, presencia de hematomas, manchas, etc.), y de los padres si estn presentes.
El mejor estmulo visual para un recin nacido hambriento es una cara humana en su campo de mirada.
sta representa la posibilidad de alimentacin. Por lo tanto, va a fijarla y seguirla hasta donde pueda. Si lo
hace, es indicio de visin, por lo menos en un ojo. El siguiente paso es hacer lo mismo, pero ocluyendo un
ojo cada vez. La presencia de NOK (ya describimos cmo se induce) nos asegura la presencia de visin.
Las primeras veces que se examine un recin nacido podemos confundir movimientos errticos de los ojos
con NOK. El recin nacido puede presentar movimientos bizarros normales del ojo, intercalados con
fijacin correcta. Puede haber momentos en que se pierda el alineamiento ocular sin que haya patologa. Si
notamos una desviacin permanente, es patolgica y amerita atencin especializada inmediata. Para
descartar paresias musculares se le rota la cabeza hacia los lados, y los ojos deben moverse en sentido
contrario (reflejo culovestibular).
Lactantes: se diferencian del recin nacido en que la mirada ya es atenta y sostenida, y en que siguen los
objetos hasta las miradas extremas.
Preescolares y escolares: investigar la convergencia.

7. POTENCIALES VISUALES EVOCADOS (PVE)

El examen paraclnico ms utilizado para cuantificar la visin, por la informacin que proporciona y por la
facilidad en su obtencin, son los PVE. Estos corresponden al electroencefalograma especfico de la va
visual. Se hacen presentando estmulos visuales que pueden ser de dos tipos: destellos de luz o imgenes
con forma. Los primeros nos informan si hay transmisin desde la retina hasta la corteza visual y si esa
transmisin est normal o alterada, sin que puedan cuantificar la agudeza visual (reflejan el grado de
mielinizacin). Los segundos utilizan una pantalla de televisin con la imagen de un tablero de ajedrez de
cuadros de tamaos especficos, y se denominan de patrn (PVEP). La dimensin de los cuadros permite
hacer una medicin de la agudeza visual (la capacidad de discriminacin). En el recin nacido se han
obtenido valores cercanos al 20/400 de la cartilla de Snellen y han permitido determinar que un nio de 1
ao ya ve 20/20.(6)
ENFERMEDADES OCULARES MS FRECUENTES
1. VICIOS DE REFRACCIN
Constituyen el ms alto porcentaje de los motivos de consulta oftalmolgica y una de las causas de bajo
rendimiento escolar. Hay que estudiar cualquier diferencia de visin entre los dos ojos, aunque los valores
obtenidos en cada uno de ellos se encuentren dentro del rango adecuado para la edad. El primer examen
ocular se debe realizar al nacimiento (ver La evaluacin oftalmolgica del nio) y alrededor del ao se
remite al oftalmlogo para un examen completo. Si antes de ese momento se sospecha alguna anomala, se
remite de inmediato al especialista. Cuando exista el antecedente familiar de vicios de refraccin
importantes, de ambliopa, de estrabismo o de otras patologas como retinoblastoma, el nio debe ser
valorado por el oftalmlogo antes del ao de edad.
Los sntomas producidos por vicios de refraccin son: disminucin de agudeza visual, ardor ocular,
lagrimeo, cansancio y cefalea con el estudio o, en ocasiones, blefaritis crnica u orzuelos a repeticin.
Aunque la curiosidad y la inseguridad de estar aprendiendo a leer hace que se acerquen mucho a la
televisin o al cuaderno, esta puede ser la primera manifestacin de un defecto refractivo, y por lo tanto
debe investigarse.
Ms del 75% de los recin nacidos es hipermtrope, y a la edad de 15 aos el 50% de las personas sigue
siendo hipermtrope. Hasta la edad preescolar se considera fisiolgica una hipermetropa de mximo 3
dioptras. Incluso si es mayor de 3 dioptras, el ojo del nio puede compensar grados altos de este vicio de
refraccin con una cantidad extra de acomodacin. Si lo hace, desarrollar sntomas por el esfuerzo
acomodativo e incluso ste puede llegar a generar un estrabismo. Si no logra compensar la hipermetropa
con acomodacin, no tendr sntomas astenpicos (los producidos por defectos de refraccin), pero s
desarrollar una ambliopa que, de no ser corregida a tiempo, ocasionar una prdida permanente de visin.

2. AMBLIOPA
Es una disminucin de visin de uno o ambos ojos, que no mejora con la correccin refractiva adecuada, a
pesar de que el resto del examen ocular es normal. Es la primera causa de prdida de visin en menores de
40 aos. Se produce por falta de estmulo adecuado para el desarrollo de la funcin visual desde el
nacimiento hasta los 7 aos, denominado perodo crtico. La lesin orgnica ocurre en la va visual y en la
corteza occipital, lo que explica que no se encuentren lesiones en el globo ocular.
Puede mejorarse con tratamiento hasta los 12 aos de edad, llamado perodo plstico. Entre ms temprano
se presente la causa de la baja visin (p. ej.: catarata congnita, estrabismo infantil, etc.), ms profunda ser
la ambliopa. Entre ms pronto se instaure el tratamiento adecuado (ciruga, anteojos, parches, etc.) mayor
ser la recuperacin.

3. PATOLOGAS INFLAMATORIAS DEL SEGMENTO ANTERIOR

1. PRPADOS:
1. Blefaritis: Es la inflamacin del reborde palpebral por diferentes agentes. Se clasifica segn la etiologa,
en bacteriana, seborreica, seborreica sobreinfectada, viral o mictica. La causa ms frecuente es el
estafilococo aureus, que se presenta con ulceracin del margen palpebral y formacin de costras que, al
retirarlas, dejan lecho sangrante. La blefaritis crnica es mucho ms frecuente que la aguda. La mayora
tiene un componente seborreico y se asocia a dermatitis del mismo tipo. Se encuentra descamacin e
hiperemia del reborde palpebral. Se puede complicar con conjuntivitis, queratitis txica o infecciosa o con
conjuntivitis flictenular (ver conjuntivitis.)
Tratamiento:
- Compresas tibias 1 a 3 veces al da
- Lavado de prpados con champ para beb preparado al 50%, retirando las escamas y las costras
- Ungento antibitico de Terramicina 2 a 3 veces al da; o cido fusdico (Fucithalmic) 2 veces al da
por 1 a 2 meses.
- Si es seborreica, ketoconazol tpico en raz de pestaas 2 veces al da, asociando un esteroide tpico 1 vez
al da (Ultracortenol ungento oftlmico, combinaciones de antibitico y esteroide como el Maxitrol en
ungento)
- Descartar y corregir vicios refractivos

2. Blefaritis por herpes: La ms frecuente es por herpes simple. En los nios casi siempre es una infeccin
primaria. Se complica con conjuntivitis, pero el primer episodio casi nunca compromete la crnea. Se
acompaa de adenopata preauricular dolorosa del lado afectado. Esta infeccin inicial da origen a una
infeccin latente que puede activarse por estmulos no especficos. El acyclovir es muy efectivo y poco
txico, por lo cual el debe reiniciar tratamiento tpico ante la ms mnima sospecha de reactivacin. La
infeccin por herpes zoster es rara en la infancia pero sigue la distribucin de las ramas afectadas del
trigmino. Si infecta el ramo nasociliar aparecen vesculas en el dorso nasal y se acompaa de compromiso
ocular severo con queratitis y uvetis. El paciente tiene compromiso del estado general, con fiebre.
Tratamiento
- Acyclovir sistmico
- Ungento oftlmico de acyclovir (al 3%) en la piel
- Toda infeccin ocular por herpes de remitirse al oftalmlogo
- Jams utilizar esteroides tpicos ni sistmicos sin vigilancia del oftalmlogo.

3. Orzuelo: Infeccin aguda, dolorosa, con absceso de las glndulas palpebrales. Se resuelve en 3 a 7 das.
Tratamiento
- Calor local
- Antibitico tpico para evitar la infeccin de las glndulas vecinas
- Si es recidivante, descartar y corregir vicios de refraccin
- Drena espontneamente. Si no lo hace, slo debe drenarlos el oftalmlogo porque una incisin en un lugar
inadecuado puede producir cicatrizacin que invierta las pestaas vecinas o que deje lesiones antiestticas

4. Chalazion: Es la inflamacin granulomatosa, dolorosa en el episodio agudo de inflamacin de los

primeros 2 das, de las glndulas de Meibomio. Suele resolverse espontneamente en 1 a 2 meses.
Tratamiento
- Calor local
- Antibitico tpico con esteroide para evitar la sobreinfeccin y disminuir la inflamacin
- Si es recidivante descartar y corregir errores refractivos
- Si persiste despus de 2 a 3 meses, ciruga

2. VA LAGRIMAL
1. Dacrioestenosis: Es la obstruccin de la va lagrimal. Se encuentra hasta en un 20% de los recin
nacidos.(7) Si no se resuelve de manera espontnea hacia la tercera semana de vida, se manifiesta con
epfora que empieza entre la primera y la tercera semana de vida. Pueden acumularse lgrimas y moco en el
saco lagrimal, que se dilata y levanta el tercio interno del prpado inferior. Otras causas no congnitas de
obstruccin de los puntos y de los canalculos son las enfermedades que produzcan cicatrizacin de estas
estructuras como el Stevens-Johnson, el pnfigo y lesiones mecnicas, trmicas o qumicas.
2. Dacriocistitis: Si el saco lagrimal se sobreinfecta, se forma una coleccin que produce reflujo purulento
al presionar el saco. Cuando es muy severa se encuentran signos de inflamacin aguda local. Los agentes
ms frecuentes son los gram negativos en el recin nacido, y Haemophilus influenzae, estafilococo aureus y
estreptococo pneumoniae en los otros grupos de edad. Las conjuntivitis supurativas crnicas del lactante
menor casi siempre son dacriocistitis no diagnosticadas. Ante la duda se presiona el saco lagrimal para ver
si se presenta reflujo purulento. Si no mejora con manejo mdico se interviene antes del ao de edad.
Tratamiento
- Solucin salina por fosas nasales antes de la expresin del saco
- Presin directa sobre el saco lagrimal 3 veces al da en casos leves y hasta cada 2 horas en casos graves
- Antibitico tpico ocular despus de la expresin del saco
- Remisin al oftalmlogo si no hay mejora al mes del tratamiento
- En estenosis secundarias a cicatrizacin el tratamiento es quirrgico

3. CONJUNTIVITIS (OFTALMA)
Lo ms importante es distinguir una conjuntivitis de otras enfermedades oculares ms graves. La hiperemia
de la conjuntivitis es difusa y no delinea la crnea. La conjuntivitis puede ser bacteriana, viral, alrgica o
qumica.
CUADRO 1
SIGNOS DE LA CONJUNTIVITIS
Signo Bacteriana Viral Alrgica
Inyeccin +++ ++ + a +++
Hemorragia a +++ a +++
Edema +++ + a +++ +++
Exudado Purulento, todo el Mucoso, al Escaso, blanco
da levantarse
Membrana Difteria
Pseudomembrana Neumococo +
St. pyogenes
Adenopata preauricular + a +++
Conjuntivitis bacteriana: Segn la severidad puede ser hiperaguda, aguda o crnica.
Hiperaguda: Es causada por N. Gonorrhoeae, y raras veces por N. meningitidis. Suele ser bilateral, a las
24 a 48 horas despus del contagio. Se inicia con secrecin purulenta abundante que evoluciona en horas a
una inflamacin grave de la conjuntiva y de los prpados. Por ser grmenes muy invasivos puede producir
ulceracin y perforacin corneal. Es una de las causas de ceguera en la infancia.
Tratamiento
- Frotis, cultivo en agar chocolate o Thayer-Martin, antibiograma.
- Sistmico: - Ceftriaxone: 25 a 50 mg/Kg IV o IM dosis nica; no exceder de 125 mg(8)
- Cefotaxime , 100mg/Kg IV o IM dosis nica
- Tpico: - Irrigacin con solucin salina
- Sulfacetamida, tobramicina o Terramicina hasta cada hora de acuerdo con la severidad
- Tratamiento a los padres en el caso del recin nacido, o al contacto epidemiolgico. En lactantes o nios
mayores descartar abuso sexual.

Crnica: Es la que persiste despus de dos tratamientos. Se debe remitir al oftalmlogo.

Flictenular: Se presenta con una o varias lesiones elevadas, la periferia de la crnea que pueden invadirla.
Es secundaria a infeccin palpebral por estafilococo o en ocasiones secundaria a infecciones sistmicas
como TBC, hongos o parsitos. Debe manejarla el oftalmlogo.

Alrgica: Se caracteriza por prurito. Se asocia a atopia. La conjuntivitis vernal es un tipo especial de la
alrgica que se presenta con hiperplasia de la conjuntiva bulbar que tiende a invadir la crnea. Se parece al
pterigio, pero ste es rarsimo en nios.
Tratamiento
- Se inicia con ketotifeno o con olopatadina tpicos y lgrimas artificiales.
- Debe ser manejada por el oftalmlogo por el carcter crnico de la entidad, por las complicaciones a
mediano y a largo plazo y porque en muchos casos hay que dar anteojos con filtro ultravioleta.
CUADRO 2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Signos Conjuntivitis Queratitis, lcera de crnea,
y sntomas iritis
Visin Normal o variable con parpadeo Normal, o disminuida, que no vara con el
parpadeo
Dolor Ardor, irritacin Dolor verdadero, sensacin de cuerpo extrao
Conjuntiva Inyeccin difusa Inyeccin periquertica
Exudado Mnimo o profuso, purulento Ausente
Fotofobia Leve Moderada a marcada
Lagrimacin Ausente o mnima Leve a marcada
Pupila Normal Normal o mitica

RBITA
Celulitis periorbitaria o preseptal: Cuando slo compromete los tejidos anteriores al septum orbitario. Se
presenta con edema, hiperemia y tumefaccin palpebral. Puede o no existir secrecin conjuntival purulenta.
Por su origen puede ser: a) Exgena, a consecuencia de trauma, picadura de insecto, mordedura de perro, o
cualquier evento en el que se inoculen grmenes. El agente etiolgico es variable, pero el estafilococo es el
ms frecuente. En caso de mordedura, hay que pensar en anaerobios. b) Endgena, secundaria a sinusitis,
especialmente etmoidal, otitis o focos spticos dentarios.
Tratamiento
- Cultivo y antibiograma de la secrecin purulenta cuando existe.
- CH- VSG
- TAC de rbitas, el cual mostrar adems el estado de los senos paranasales
- Hemocultivo en casos severos en menores de 5 aos
- Valoracin por el oftalmlogo
- Valoracin por otorrino cuando sea necesario; puncin antral
- Hospitalizar menores de 2 aos
- Si es exgena: Oxacilina ms aminoglucsido. Por mordedura se recomienda amoxicilina-clavulanato o
ampicilina-sulbactam. De otras etiologas, iniciar dicloxacilina o cefalexina mientras llega el resultado del
cultivo. Si la infeccin es severa o no ha respondido, iniciar cefazolina o vancomicina (9)
Celulitis orbitaria o poseptal: Si la inflamacin compromete los tejidos por detrs del septum orbitario.
Involucra los msculos extraoculares y los nervios que llegan a la rbita. Es la causa ms frecuente de
exoftalmos en nios. Adems de la proptosis, existe oftalmoplejia parcial o total (incapacidad de mover el
ojo en las direcciones de mirada) y midriasis no reactiva. La agudeza visual suele estar disminuida por
prdida de la acomodacin (debida al compromiso del III par), por compresin y elongacin del nervio
ptico y por edema e isquemia de la retina. Es una urgencia ya que el drenaje venoso de la rbita se hace
hacia el seno cavernoso Puede ser fuente de abscesos cerebrales, meningitis y trombosis del seno
cavernoso.
Clasificacin: Segn el TAC se encuentran cinco estados:
1) Edema de tejidos preseptales (o celulitis preseptal). 2) Edema de tejidos poseptales. 3) Absceso
subperistico. 4) Absceso intraconal. 5) Trombosis del seno cavernoso.
Tratamiento
- Hospitalizar.
- TAC de rbitas: permite clasificarla y manejarla de acuerdo con el estadio
- En recin nacidos hacer puncin lumbar
- Resto de exmenes igual a la preseptal
- En recin nacidos iniciar prostafilina-amikacina.
- En lactantes y prescolares: de origen sinusal, oxacilina-cloranfenicol (10); cefalosporinas de 2. y 3.
generacin o ampicilina-sulbactam.
- En escolares cubrir para estafilococo, neumococo y estreptococo
- Valoracin por oftalmlogo, otorrino e infectlogo
- Al dar de alta, manejo ambulatorio con dicloxacilina o cefuroxime.

URGENCIAS
Cuerpos extraos
- Aplicar anestesia tpica
- Examinar con magnificacin (oftalmoscopio en 20 dioptras positivas). Si no se encuentran, buscarlos
debajo del prpado superior. En perforaciones el iris puede herniarse y simular un cuerpo extrao: fijarse en
la forma de la pupila; si hay discoria puede ser el iris. Ante la duda, no intentar removerlo.
- Retirarlos con el bisel de una aguja hipodrmica o con un aplicador
- Ocluir por 24 horas con antibitico tpico
- Dejar antibitico profilctico cada 4 horas por 6 das, mientras el epitelio corneal se repara
- Si no se est seguro de haberlos retirado o si los sntomas persisten luego de 24 horas, remitir al
oftalmlogo.
Quemaduras qumicas
Por lcali: Las ms graves debido a la penetracin rpida a travs de la crnea.
Por cido: El pH de ste precipita las protenas, limitando la penetracin profunda del agente qumico.
Tratamiento
- Anestesia tpica
- Lavado profuso con por lo menos 2.000cc de SSN o, en su defecto, agua de la llave
- Limpiar los fondos de saco con aplicador para extraer los restos de material extrao
- No hacer presin sobre el globo ya que puede estar perforado
- Analgsicos potentes
- Cerciorarse de que la lesin no progresa. Si lo hace, repetir el lavado
- Oclusin. Con antibitico tpico slo si no hay sospecha de perforacin
- Remitir al oftalmlogo

Trauma contundente
Generalmente est asociado a compromiso de la rbita, edema y hematoma palpebrales. Verificar si hay
lesin ocular: tomar visin, examinar motilidad, pupilas, reflejo rojo retiniano y fondo de ojo.

Trauma penetrante
Pueden existir perforaciones en un ojo aparentemente normal. Hay que buscarlas
- Evitar fenmeno de Valsalva por tos, vmito, etc. Si es necesario, sedar al paciente
- Ocluir sin aplicar nada tpico.
- Iniciar antibiticos sistmicos de amplio espectro
- Remitir inmediatamente al oftalmlogo

RETINOBLASTOMA
Es el tumor maligno ocular ms frecuente en la infancia. Ocurre en 1/20.000 nacidos vivos. Si se trata a
tiempo es de buen pronstico. Aunque se hereda de forma autosmica dominante con una penetrancia del
90%, su aparicin como mutacin espontnea es muy alta. Es decir que en muchas ocasiones no hay
antecedente familiar de esta neoplasia. Si lo hay, debe hacerse examen de fondo de ojo bajo dilatacin a los
pocos das del nacimiento y despus cada 3 meses. Se presenta con mayor frecuencia entre el ao y los 2
aos de vida, y sus manifestaciones ms frecuentes son el reflejo pupilar blanco y el estrabismo. Por eso en
lactantes y preescolares es obligatorio hacer examen de reflejo rojo retiniano con el oftalmoscopio. Ante
un estrabismo, siempre se debe descartar una lesin maligna del fondo de ojo. Otras formas de
presentacin son: glaucoma, mala visin, celulitis orbitaria, midriasis no reactiva o sangrados en cmara
anterior. Frente a una opacidad de los medios transparentes del ojo debe investigarse la presencia de
un retinoblastoma.

BIBLIOGRAFA
(1)
Day S. Normal and abnormal visual development. En Taylor D. Pediatric ophthalmology. 1 ed. Cambridge,
Massachusetts: Blackwell Scientific Publications Inc., 1990.
(2)
Academia Americana de Oftalmologa. Pediatric ophthalmology and strabismus. American Academy of Ophthalmology.
San Francisco 1990
(1)
Day S. Normal and abnormal visual development. En Taylor D. Pediatric ophthalmology. 1 ed. Cambridge,
Massachusetts: Blackwell Scientific Publications Inc., 1990.
(3)
Goren CC, Sarty M.Wand-Wu PYK: Visual following and pattern discrimination of face-like stimuli by newborn infants.
Pediatrics 1975; 56:544
(4)
Daw NW. Visual development. New York: Plenum, 1995:30-60.
(5)
Friendly S. David. Visual acuity assessment of the preverbal patient. En: Isenberg SJ. The eye in infancy. 2 ed. St. Louis:
Mosby, 1994.
(6)
Fulton AB, Hansen RM, Manning KA. Measuring visual acuity in infants. Surv. Ophthalmol 1981; 25:325-332
(7)
Pediatric ophthalmology. Nelson LB, Calhoun JH, Harley RD (eds.) W.B. Saunders Co. Philadelphia 1991
(8)
American Academy of Pediatrics: Gonococcal Infections, in Pickering LK (ed): 2003 Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases (26 ed). Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2003, pp 285-291
(9)
Thielen TL, Castle SS, Terry JE. Anterior ocular infections: an overview of pathophysiology and
treatment. Ann Pharmacother 2000;34:23546
(10)
Palau JM. Celulitis cervicofacial y periorbitaria. En: Infecciones en pediatra, prevencin, diagnstico y tratamiento, 2
ed. Bogot, Mc Graw-Hill,1997