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PUESTA AL DAENLASTCNICAS
Ecocardiografa funcional
en neonatologa
Luis Arruza Gmez y Araceli Corredera Snchez
Servicio de Neonatologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.
luisarruza@yahoo.es; celicor25@hotmail.com
Introduccin
A pesar de la enorme tecnificacin de las unidades de cui-
dados intensivos neonatales (UCIN) la monitorizacin he-
modinmica del recin nacido (RN) con frecuencia incluye
nicamente la presin arterial, diuresis, frecuencia cardaca,
equilibrio cido-base o relleno capilar. Estos datos presentan
numerosas limitaciones y son solo variables de la ecuacin
que regula la perfusin tisular1-6. El RN puede presentar
diversos problemas hemodinmicos cuya fisiopatologa es
compleja y variable y, en ocasiones, poco predecible tras la
valoracin clnica habitual1,7. Por ello, la interpretacin de
estos parmetros puede llevar a conclusiones errneas y a la
adopcin de estrategias teraputicas incorrectas en RN ines-
tables8. La ecocardiografa funcional (EcoFn) es una tcnica
de valoracin hemodinmica que se aade a la monitoriza-
cin habitual para guiar al clnico en sus intervenciones tera-
puticas en la UCIN.
La ecocardiografa funcional
La EcoFn, tambin denominada ecografa cardaca realizada
por el neonatlogo o ecocardiografa neonatal dirigida1,9, su-
Puntos clave
La ecocardiografa funcional (EcoFn) aporta informacin
fisiopatolgica en tiempo real en situaciones de
inestabilidad hemodinmica, de hipertensin pulmonar, durante
la transicin fetal-neonatal o ante la sospecha de ductus
arterioso persistente (DAP).
Los hallazgos de la ecocardiografa funcional deben
valorarse dentro del contexto clnico del paciente.
Es necesaria una estrecha colaboracin con cardilogos
peditricos, tanto para la formacin inicial del neonatlogo
como para la valoracin de pacientes con sospecha de
cardiopata congnita.
El uso de la EcoFn se est extendiendo en las unidades
de neonatologa, aunque son necesarios ms estudios
para determinar su impacto sobre la evolucin de los pacientes.
Hace falta la diseminacin de programas de formacin y
acreditacin estructurados conforme a las recomendaciones
existentes para asegurar un uso correcto y seguro de esta tcnica.
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mada a la valoracin clnica habitual, permite individualizar
los tratamientos en funcin de la fisiopatologa concreta en
cada situacin. El mayor rendimiento de la EcoFn se ob-
tendra mediante una adecuada valoracin de sus hallazgos
dentro del contexto clnico del paciente 10. Esta tcnica no
sustituye a la valoracin estructural detallada por parte del
cardilogo, ya que su funcin es diferente, pero permite al
neonatlogo obtener informacin hemodinmica en el mo-
mento en que esta es necesaria y de forma seriada segn las
necesidades clnicas1.
Indicaciones
1. Valoracin hemodinmica durante la transicin fetal-
neonatal en el prematuro extremo1,11.
2. Estudio de la presencia y significacin del ductus arterioso
(DAP)1,11.
3. Determinar la fisiopatologa subyacente en situaciones de
inestabilidad hemodinmica1,11.
4. Valoracin hemodinmica en pacientes con encefalopata
hipxico-isqumica1,11,12.
5. RN con altos requerimientos de oxgeno1,11,13.
Aunque escapa al objetivo de esta revisin, dentro del concepto
de la ecografa realizada por el clnico/neonatlogo tambin se
incluyen otros usos o indicaciones no hemodinmicas, como la
valoracin de la presencia de derrames, colocacin de drenajes,
canalizacin de vas centrales, localizacin de catteres centra-
les, etc.10,11,14. No son indicaciones de la EcoFn ni la valoracin
de RN con sospecha de cardiopata congnita ni el seguimien-
to de pacientes diagnosticados de esta.
Contraindicaciones
No se han descrito contraindicaciones, aunque en RN inesta-
bles la manipulacin que supone la ecografa puede provocar
un deterioro clnico que obligue a interrumpir moment-
neamente el estudio. Sin embargo, en comparacin con las
ecocardiografas realizadas por cardilogos, en general, la du-
racin del estudio funcional es menor ya que va dirigido a un
problema clnico concreto, lo cual disminuye la manipulacin
y, por tanto, mejora la tolerancia clnica11.
Tcnica
Los objetivos concretos de la EcoFn son la valoracin de los
cortocircuitos intra y extracardacos, de la funcin miocr-
dica, del flujo sistmico y pulmonar, as como la perfusin
tisular, con el fin de valorar la fisiopatologa subyacente a
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Tabla 1. Componentes, modos, ventanas ecogrficas y mediciones de la ecocardiografa funcional

Componente Modo Ventana Clculos

Valoracin ductus arterioso

Dimetro (zona ms estrecha del ductus) 2D o Doppler color Ductal/supraesternal

Direccin del cortocircuito Doppler color/pulsado/ Ductal/supraesternal

continuo
Velocidad sistlica y diastlica del flujo Doppler continuo/pulsado Ductal/supraesternal
a travs del ductus
Funcin sistlica VI

FA/FE: dimetro final distole y sstole Modo M Paraesternal eje largo FE (%) = (DTDVI3-DTSVI3)/
VI (DTDVI3) x 100

FA (%) = (DTDVI-DTSVI)/
(DTDVI) x 100
Valoracin funcin miocrdica global

ndice Tei VI Doppler pulsado Apical 4 cmaras

Tiempo entre final e inicio flujo

ndice Tei VI = (a-b)/b
transmitral (a)

Tiempo de eyeccin VI (b) Apical 5 cmaras

ndice Tei VD Doppler pulsado Apical 4 cmaras

Tiempo entre final e inicio flujo

ndice Tei VD = (a-b)/b
transtricuspdeo (a)

Tiempo de eyeccin VD (b) Paraesternal eje largo

Valoracin hipertensin pulmonar

Velocidad pico de regurgitacin Doppler color Apical 4 cmaras RVSp = 4 x velocidad + 5

tricuspdea (presin en AD)
Morfologa tabique interventricular 2D Paraesternal eje corto
Valoracin cortocircuito auricular

Direccin Doppler color/pulsado Subxifoideo

ndice cardaco VI

Dimetro tracto salida VI 2D/modo M Paraesternal eje largo GCVI (ml/min) = VTI (cm) x
x (D/2) (cm) x FC
Integral del rea bajo la curva Doppler pulsado Apical 5 cmaras
velocidad-tiempo en tracto de salida
del VI
ndice cardaco VD

Dimetro tracto salida VD 2D Paraesternal eje largo GCVD (ml/min) = VTI (cm)
x x (D/2) (cm) x FC
Integral del rea bajo la curva Doppler pulsado Paraesternal eje largo
velocidad-tiempo en tracto de salida
del VD
Flujo VCS

Dimetro de VCS (media en sstole y Modo M Paraesternal alto Flujo VCS = (VTI ( (D
distole) VCS2/4) FC)/peso
Integral del rea bajo la curva Doppler pulsado Plano subxifoideo
velocidad-tiempo de VCS (media 5
ciclos)
Valoracin funcin VD

Excursin sistlica del plano anular de Modo M Apical 4 cmaras

la tricspide (TAPSE)

AD: aurcula derecha; D: dimetro del vaso; DTDVI: dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo; DTSVI: dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo; FA: fraccin
de acortamiento; FC: frecuencia cardaca; FE: fraccin de eyeccin; GCVD: gasto cardaco del ventrculo derecho; GCVI: gasto cardaco de ventrculo izquierdo; RVSp:
resistencia vasculares pulmonares; VCS: vena cava superior; VI: ventrculo izquierdo; VTI: integral de la curva velocidad-tiempo; 2D: 2 dimensiones.

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un problema hemodinmico concreto y la respuesta al tra- Tabla 2. Ecocardiografa funcional

tamiento1,11,14. El estudio ecocardiogrfico inicial debera
incluir no solo el estudio funcional, sino tambin una valora- Quin realiza la Neonatlogo
cin detallada de la anatoma que, de forma ideal, debera ser tcnica
revisada por un cardilogo en un corto espacio de tiempo11. Dnde se realiza En la unidad de neonatologa
Los equipos de ultrasonidos utilizados para la realizacin de Preparacin previa No precisa
la EcoFn deben estar adaptados al paciente neonatal, incluir
Motivo de realizacin Estudiar cmo funciona el corazn
los modos 2D, M y Doppler (color, pulsado y continuo),
y contar con sondas de alta frecuencia, idealmente 8-12 Riesgos especficos No existen
MHz1,11. Beneficios Instauracin del tratamiento
A continuacin, se revisan los componentes de la EcoFn ms idneo a cada situacin clnica o
comnmente utilizados y con mayor validacin en el RN1,11-16. valoracin del efecto de uno ya
iniciado
La tcnica ecogrfica y las mediciones correspondientes se
recogen en la tabla 1.

1. Valoracin del ductus arterioso (fig. 1): los signos cl-

nicos del DAP son tardos y existe poca correlacin entre
ellos y su presencia en los primeros das de vida. Desde un
punto de vista ecogrfico, es relativamente sencillo deter-
minar su presencia y direccin, aunque son ms controver-
tidos los criterios para determinar la significacin hemodi-
nmica del mismo:
Tamao y direccin del ductus: en RN menores de 1.500
g al nacer, un dimetro > 1,5 mm se ha relacionado con una
relacin de flujo pulmonar respecto del sistmico (Qp:Qs)
elevada14. El Doppler color permite valorar la direccin del
ductus, mientras que el Doppler continuo o pulsado permite
establecer la presin en la arteria pulmonar conociendo la
presin sistmica.
Hiperaflujo pulmonar: se puede valorar por la medicin
de la relacin entre aurcula izquierda y aorta (AI/Ao), el
flujo diastlico en arteria pulmonar, el tamao del ventrculo
izquierdo (VI), el patrn del flujo transmitral y el gasto car-
daco (GC) del VI.

Figura 1. Valoracin del

ductus arterioso. 1) Medicin
del dimetro del ductus en
modo 2D. 2) Medicin de
la relacin AI/Ao en modo
M. 3) Valoracin del flujo
del ductus mediante Doppler
continuo. 4) Valoracin del
ductus mediante Doppler
color. A) Proyeccin
supraesternal. B) Proyeccin
paraesternal eje largo.
AI: aurcula izquierda; Ao:
aorta; 2D: 2 dimensiones.

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Hipoperfusin sistmica: se puede valora mediante el flujo
en vena cava superior (VCS) y el aumento de cortocircuito
transductal. La alteracin del flujo esplcnico o cerebral con
descenso de las velocidades diastlicas y medias puede indicar
repercusin del DAP14.
2. Valoracin de cortocircuito auricular: en el RN a trmino,
el cortocircuito izquierda-derecha auricular suele ser pequeo
y transitorio, pero en prematuros puede ser de gran tamao
y ms duradero. El cortocircuito auricular se valora desde
la ventana subcostal en eje corto o largo. El Doppler color
se emplea para determinar la direccin del cortocircuito. La
presencia de un cortocircuito derecha-izquierda en ausencia
de cardiopata congnita estructural refleja un aumento en
las presiones de llenado del ventrculo derecho (VD) en rela-
cin con hipertensin pulmonar e hipertrofia ventricular. El
Doppler pulsado o continuo puede ser usado para calcular la
diferencia de presin a nivel de las aurculas11.
3. Funcin miocrdica:
Funcin sistlica del VI: fraccin de eyeccin y fraccin de
acortamiento: se basan en la medicin de los dimetros tele-
diastlicos y telesistlicos del VI, preferiblemente en modo
M o tambin en 2D.
Valoracin de la funcin combinada del VI: la valoracin
de la funcin diastlica y sistlica del VI se puede hacer de
forma sencilla mediante la utilizacin del ndice de funcin
miocrdica o ndice Tei del VI, que tiene en cuenta los tiem-
pos de contraccin y relajacin isovolumtricos corregidos
para el tiempo de eyeccin (fig. 2). Los valores normales en
RN sanos estn en torno a 0,25-0,38, elevndose si existe

Figura 2. Valoracin del

ndice de funcin miocrdica
(MPI) o ndice Tei de ambos
ventrculos. 1) Medicin
mediante Doppler pulsado
del TEVD representado en
la imagen como la distancia
b. 2) Medicin mediante
Doppler pulsado del tiempo
de flujo transtricuspdeo
representado en la imagen con
la distancia a. 3) Medicin
mediante Doppler pulsado del
tiempo de flujo transmitral
representado en la imagen con
la distancia a. 4) Medicin
mediante Doppler pulsado
del TEVI representado en la
imagen como la distancia b.
A) Proyeccin paraesternal eje
largo. B) Proyeccin apical.
TEVD: tiempo de eyeccin
del ventrculo derecho;
TEVI: tiempo de eyeccin del
ventrculo izquierdo.

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disfuncin ventricular14. Es una medicin influida por la pre-
carga y la poscarga, por lo que su valor es limitado en pacien-
tes inestables o con frecuencias cardacas altas11.
Estimacin de la funcin del VD: debe formar parte de la
EcoFn, sobre todo en pacientes con hipertensin pulmonar.
Se debe valorar, adems del tamao del VD, la funcin del
mismo mediante la excursin sistlica del plano anular de la
tricspide11.
4. Flujo sistmico y GC: la cuantificacin no invasiva del GC
por ecocardiografa puede ser de gran utilidad en pacientes
hemodinmicamente inestables. El flujo sanguneo a travs
de un vaso depende de la velocidad media del flujo y del rea
transversal de ese vaso (fig. 3). Para la medicin del ndice
cardaco de VI o VD, se requiere la medicin de la velocidad
media del flujo artico o pulmonar y el dimetro del vaso.
Los valores normales son de 170 a 320 ml/kg/min, aunque
en presencia de cortocircuitos no refleja fielmente el flujo
sistmico14.
5. Medicin del flujo en VCS (fig. 4): en los ltimos aos, se
est imponiendo como marcador del flujo sistmico. Refleja
el retorno venoso de la parte superior del cuerpo (4/5 del flu-
jo es de la cabeza y el cuello) y no est influido por cortocir-
cuitos intracardiacos14. Los valores normales son 40-120 ml/
kg/min y mediciones < 40 ml/kg/min se han descrito como
un factor de riesgo independiente de peor resultado en el de-
sarrollo neurolgico en grandes prematuros15.
6. Presin en arteria pulmonar: en RN con sospecha clni-
ca de hipertensin pulmonar persistente neonatal, una vez
descartada la presencia de malformacin congnita carda-
ca, debe realizarse una EcoFn para determinar la presin
pulmonar. Igualmente, los RN prematuros con displasia

Figura 3. Valoracin de
ndices de los ventrculos
izquierdo y derecho. 1)
Medicin del dimetro
de aorta en modo 2D. 2)
Medicin de VTI de la aorta
en modo Doppler pulsado.
3) Medicin del dimetro de
la pulmonar en modo 2D.
4) Medicin de VTI de la
pulmonar en modo Doppler
pulsado. A) Proyeccin
paraesternal eje largo. B)
Proyeccin apical (5 cmaras).
VTI: integral velocidad-tiempo.

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broncopulmonar e incremento progresivo de las necesida-
des de oxgeno pueden tener un aumento subclnico de la
resistencia vasculares pulmonares (RVSp). La tcnica ms
empleada se basa en la medicin de la velocidad del chorro
de regurgitacin tricuspdea empleando la ecuacin de Ber-
noulli modificada. En ausencia de obstruccin en el tracto
de salida del VD, la presin sistlica del VD se corresponde
con RVSp. Por tanto, RVSp = 4 x velocidad. Se suele aa-
dir 5 mmHg correspondientes a la presin en la aurcula
derecha14.
Como se ha sealado anteriormente, la direccin del ductus
y el gradiente de presin derivado del Doppler en casos de
ductus no restrictivos puede emplearse para establecer las
presiones pulmonares aplicando igualmente la ecuacin de
Bernoulli modificada.
Limitaciones
No existen todava evidencias claras de que el uso de la Eco-
Fn se asocie a una mejora en la evolucin de los RN en la
UCIN. Diversos trabajos indican un beneficio en este sentido
pero son necesarios ms estudios para confirmarlo8,17,18. La
validez de la EcoFn depende en gran medida de la calidad
tcnica del estudio y esto puede ser una limitacin importan-
te en el paciente neonatal debido a su tamao y a los proble-
mas derivados de la ventana acstica11,19.
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Posibles complicaciones de la tcnica
La controversia fundamental sobre la utilizacin EcoFn
en neonatologa radica en el riesgo de pasar por alto una
cardiopata congnita. Aun as, aunque el diagnstico
completo no se haga, en la mayora de los casos su pre-
sencia es detectada en la EcoFn20,21. En cualquier caso, es
necesaria una estrecha colaboracin entre cardilogos y
neonatlogos, debindose siempre solicitar una valoracin
cardiolgica completa en caso de duda. Esta precaucin,
unida a la diseminacin de programas de formacin y
actualizacin bien estructurados conforme a las recomen-
daciones existentes, tal como ocurre en pases como Aus-
tralia, Nueva Zelanda, EE. UU. o Canad, minimizara
los riesgos1,11,22,23.
Informacin para el paciente (tabla 2)
La EcoFn es una tcnica no invasiva que realiza el neona-
tlogo a pie de cuna para la valoracin de la funcin del co-
razn del RN. Junto con otros datos clnicos, puede resultar
muy til a la hora de decidir qu tratamiento es el mejor ante
una situacin de compromiso circulatorio, as como para va-
lorar la respuesta a este.
No es necesaria ninguna preparacin previa. En pacientes
muy inestables, al igual que ocurre con cualquier otra mani-
pulacin, el estudio ecogrfico puede producir un deterioro
Figura 4. Medicin del flujo en la
VCS. A) Proyeccin subxifoide. 1)
Clculo mediante Doppler pulsado
de VTI en VCS. B) Proyeccin
paraesternal para visualizacin de
VCS. 2) Clculo del dimetro medio de
VCS mediante modo M.
VCS: vena cava superior, VTI: integral
velocidad-tiempo.
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transitorio que obligue a detener momentneamente la ex-
ploracin.
No existen riesgos especficos derivados de la realizacin de
la tcnica.
Si el neonatlogo que realiza la prueba lo considera nece-
sario, se podr solicitar la valoracin complementaria de un
cardilogo peditrico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Muy importante
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