FORMATO DE ENTREVISTA

(ANSIEDAD)

NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________

EDAD: _______________

OCUPACIN: ____________________________________________________________

NIVEL ACADMICO: _____________________________________________________

DIRECCIN: ____________________________________________________________

TELFONO: _____________________________________________________________

Indique su problema (Fobia)

Qu siente cuando est en la situacin?,

Dnde lo siente?,

En qu orden o secuencia lo siente (p.e. el estmago, no respira bien, le tiemblan las

manos)?

Con que intensidad en una escala de 1 a 10? (siendo 1 lo ms bajo y 10 lo mas alto)

Con que frecuencia lo siente?

Indique en qu grado de 1 a 10 ha sentido algunas de las siguientes posibles seales

Seales cardiovasculares (1-10)

Ritmo cardaco acelerado, taquicardia, dolores o presiones en

el pecho

Seales respiratorias (1-10)

Ahogo, respiracin acelerada

Seales trmicas /sudoracin (1-10)

Sudoracin, oleadas de calor y de fro, Extremidades fras

 Seales musculares (espasmos/tensin) (1-10)

Tensin muscular, dolores musculares, temblores

Seales neurolgicas (1-10)

Despersonalizacin, parestesias

Seales visibles (1-10)

Enrojecimiento, temblor, tartamudeo

Qu piensa cuando est en ese momento?

Qu cosas pasan por su cabeza?

En que se centran sus pensamientos?

En la situacin fbica?
En sus propias reacciones fisiolgicas?

Qu tanto cree ahora en esos pensamientos (1 - 10)?

Qu hace en ese momento?

Cmo reacciona?

Dnde le ocurri?

Con quin se encontraba en ese momento?

Cundo?

Despus de que le sucedi?

Cmo se estaba sintiendo antes de que esto pasara?

Haba tenido algn problema o preocupacin inmediatamente antes de que le sucediera?

Qu estaba pasando por su cabeza antes de que le ocurriera?

Qu se estaba diciendo antes de que eso pasara?

Qu estaba haciendo antes de que pasara?

Recuerda alguna actividad que est haciendo y que ocurra generalmente antes de que esto
pase?
 Especificar separadamente para cada una de las siguientes posibilidades de respuesta. Qu
hubiera sucedido si de

Haber enfrentado

Haber escapado

Haber evitado

Qu cambios siente en su cuerpo inmediatamente despus de la reaccin de ansiedad? Por

ejemplo cuando ve una Araa

Cundo comenz la fobia?

Qu circunstancias cree que le causaron la fobia?

Desde que se present por primera vez, cmo ha evolucionado? Se acuerda de perodos
en los que mejor o empeor? Qu cree que influy para que mejorara o empeorara?

Evita del todo el objeto de su fobia?

Ha habido ocasiones en los que lo ha enfrentado?

Esos enfrentamientos han sido voluntarios o involuntarios?

Qu ha pasado cuando ha tenido que enfrentar su fobia en el pasado?

De vez en cuando trata de confrontar su fobia en la actualidad?

Le queda ms fcil enfrentar su fobia si tiene a alguien que lo apoye?

Ha tenido ataques de pnico cuando enfrenta la fobia? Con qu frecuencia? Con qu

intensidad?

Describa la ansiedad que siente cuando anticipa enfrentarse a su fobia

En qu punto comienza a sentir ansiedad?

Simplemente la mencin del insecto?

Alguien hablando sobre la fobia?

Pensar en la situacin fbica?

Ver una imagen de la situacin?

Decidir que en algn momento va a enfrentar la situacin?

Ha buscado ayuda profesional antes?

Cundo y con quin?

Qu resultados tuvo?

Ha buscado ayuda profesional por otras razones?

Cmo ha hecho para enfrentar su fobia?

Qu tcnicas ha utilizado por su cuenta?

Con qu resultados?

Ha usado medicacin para enfrentar su fobia?

Cul?

La ha usado regularmente o solo cuando tiene que enfrentar su fobia?

Qu dosis?

Qu efecto tuvo?

Qu tan interesado est en superar su fobia?

Est dispuesto a dedicarle por lo menos una hora diaria cinco das a la semana para hacer
ejercicios y tareas?

Las personas cercanas a Usted (pareja, familia, amigos) saben de qu se trata su fobia?

Cree que le ayudaran a superarla?

Cree que hay alguien que tenga un inters en que no se mejore?