HISTORIA CLINICA No.. NEUROPSICOLOGIA No NUMERO DE EXPLORACION. FECHA (da, mes, ao). DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOGICO 1. COD. DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOGICO 2. COD.
APELLIDO 1 APELLIDO 2..
NOMBRE. E. CIV. (1 solt., 2 cas., 3 div., 4 viud.). DOMICILIO POBLACION CP TELEF LUGAR DE NACIMIENTO. PROCEDENCIA. EXAMINADOR MOTIVO DE CONSULTA..
EDAD (aos y meses) SEXO (1 hombre, 2 mujer). NIVEL ESCOLAR..
Clave del nivel escolar: 1. Analfabeta 2. Sabe leer y escribir 3. Primaria completa 4.Bachill. elemen. 5. Nivel medio 6. Est. Superiores AOS DE ESCOLARIDAD...........................................PROFESION. Claves de profesin: 1. Ama de casa 2. Obrero 3. Empleado 4. Comerciante 5. Profesional 6.Otros LENGA MATERNA (L1)SEGUNDA LENGUA (L2).OTRAS LENGUAS. Clave de lenguas: 1. Espaol 2. Ingles 3. Francs 4. Lengua autctona 5. Otras (especificar)
DOMINANCIA MANUAL (Inventario de Edinburgh) (suma de los 10 items)
Puntuacin: 1. Derecha muy preferentemente 2. Derecha preferentemente 3. Mano indiferente. 4. Izquierda preferentemente 5. Izquierda muy preferentemente
1. Escribir 12345 6. Tijeras 12345
2. Dibujar 12345 7.Cuchara 12345 3. Lanzar un objeto 12345 8.Escoba (mano ms alta) 12345 4. Cepillarse los dientes 1 2 3 4 5 9. Encender un serillo 12345 5. Cuchillo (sin tenedor)1 2 3 4 5 10. Abrir una caja 12345
ANTECED. PERSONALES DE ZURDERA (0. No, 1. Patolgica, 2. Contrariada, 9. No consta)..
_______________________________________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO)..EVOLUACION EN MESES.. DIAGNOSTICO MEDICO Y NEUROLOGICO COD. TAC RNM. (Fecha) TOPOGRAFA. COD SEMIOLOGIA NEUROLGICA 0= ausente 1= recuperado 2= leve 3= moderado 4= grave 9= no consta