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PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACION

NEUROPSICOLOGICA TEST BARCELONA


HISTORIA CLINICA No.. NEUROPSICOLOGIA No
NUMERO DE EXPLORACION. FECHA (da, mes, ao).
DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOGICO 1. COD.
DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOGICO 2. COD.

APELLIDO 1 APELLIDO 2..


NOMBRE. E. CIV. (1 solt., 2 cas., 3 div., 4 viud.).
DOMICILIO
POBLACION CP TELEF
LUGAR DE NACIMIENTO.
PROCEDENCIA. EXAMINADOR
MOTIVO DE CONSULTA..

EDAD (aos y meses) SEXO (1 hombre, 2 mujer). NIVEL ESCOLAR..


Clave del nivel escolar: 1. Analfabeta 2. Sabe leer y escribir 3. Primaria completa
4.Bachill. elemen. 5. Nivel medio 6. Est. Superiores
AOS DE ESCOLARIDAD...........................................PROFESION.
Claves de profesin: 1. Ama de casa 2. Obrero 3. Empleado
4. Comerciante 5. Profesional 6.Otros
LENGA MATERNA (L1)SEGUNDA LENGUA (L2).OTRAS LENGUAS.
Clave de lenguas: 1. Espaol 2. Ingles 3. Francs
4. Lengua autctona 5. Otras (especificar)

DOMINANCIA MANUAL (Inventario de Edinburgh) (suma de los 10 items)


Puntuacin: 1. Derecha muy preferentemente 2. Derecha preferentemente 3. Mano indiferente.
4. Izquierda preferentemente 5. Izquierda muy preferentemente

1. Escribir 12345 6. Tijeras 12345


2. Dibujar 12345 7.Cuchara 12345
3. Lanzar un objeto 12345 8.Escoba (mano ms alta) 12345
4. Cepillarse los dientes 1 2 3 4 5 9. Encender un serillo 12345
5. Cuchillo (sin tenedor)1 2 3 4 5 10. Abrir una caja 12345

ANTECED. PERSONALES DE ZURDERA (0. No, 1. Patolgica, 2. Contrariada, 9. No consta)..


_______________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO)..EVOLUACION EN MESES..
DIAGNOSTICO MEDICO Y NEUROLOGICO COD.
TAC RNM. (Fecha) TOPOGRAFA. COD
SEMIOLOGIA NEUROLGICA
0= ausente 1= recuperado 2= leve 3= moderado 4= grave 9= no consta

Defectos motores derechos 4 3 2 1 0 9


Defectos sensitivos derechos 4 3 2 1 0 9
Defectos campimtricos derechos 4 3 2 1 0 9
Defectos motores izquierdos 4 3 2 1 0 9
Defectos sensitivos izquierdos 4 3 2 1 0 9
Defectos campimtricos izquierdos 4 3 2 1 0 9

ANTECEDENTES
FAMILIARES

PERSONALES

PATOLOGICOS

HISTORIA CLINICA

CONDICIONES DE EXPLORACIN (Claves 1: Normales, 2: Otras). Especificar.