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Resumo
Objetivo: avaliar a eficcia do aparelho ortopdico propulsor mandibular Twin Block quanto
ao crescimento mandibular. Metodologia: reviso sistemtica da literatura a partir de 1970.
Resultados e Concluses: a maioria dos autores afirmou que houve uma diminuio sig-
nificativa do ngulo SNA com retroinclinao dos incisivos superiores, o ngulo SNB sofreu
aumento com vestibularizao dos incisivos inferiores, houve uma resposta tissular positiva
nas estruturas da ATM durante o uso do propulsor. As alteraes que ocorreram so uma
combinao de modificaes do cndilo, da fossa mandibular, do osso basal, alm de altera-
es alvolo-dentrias. Cada modificao estrutural dependeu de uma multiplicidade de fa-
tores em cada indivduo, como o padro morfogentico, a idade, o gnero, o padro funcional,
o controle do aparelho e os hbitos orofaciais, entre outros.
Palavras-chave: Twin Block. Crescimento mandibular. Crescimento condilar. Ortopedia funcional.
M ocluso de Classe II.
* Resumo da tese (mestrado) apresentada como requisito para obteno do ttulo de Mestre em Morfologia Aplicada rea da Sade / EPM-UNIFESP
** Ortodontista, Mestranda em Morfologia aplicada rea da Sade pela UNIFESP/EPM, Professora do Curso de Especializao em Ortodontia
do Esquadro de Sade da Base Area de Campo Grande e do Sindicato dos Odontologistas de Mato Grosso do Sul.
*** Doutor em Cincias da Sade UNIFESP/EPM. Coordenador da rea de Odontologia do Instituto da Cabea UNIFESP/EPM.
***** Mestre em Ortodontia pela FOB-USP, Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da APCD-So Jos do Rio Preto, Professor dos
cursos de Especializao em Ortodontia da APCD-So Jos dos Campos e ABENO-So Paulo.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 19 Maring, v. 11, n. 1, p. 19-27, jan./fev. 2006
Influncia do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: reviso sistemtica da literatura
Sabe-se que o aparelho Twin Block conside- zar o Twin Block. O tratamento da m ocluso de
rado dento-suportado e, portanto, pode-se esperar Classe III de Angle conseguido invertendo-se os
um efeito dentoalveolar como resposta ao trata- planos oclusais inclinados, para aplicar um com-
mento. De acordo com Lund e Sandler15, com o ponente de fora para adiante no arco superior,
uso deste aparelho, o trespasse horizontal foi re- alm de forar a mandbula para trs. O aparelho
duzido pela combinao da lingalizao dos inci- tambm possui um parafuso sagital para avanar
sivos superiores, com a vestibularizao dos incisi- os incisivos superiores.
vos inferiores, alm do movimento para frente da O Twin Block para correo de m ocluso de
mandbula. Clark6 considerou o Twin Block como Classe II constitudo de dois blocos de mordida,
o aparelho funcional removvel mais confortvel um superior e outro inferior, com planos inclina-
e aceitvel pelo paciente. O autor observou ain- dos em 70. Os dois blocos so desenhados para
da uma reduo no ngulo ANB, um aumento no engrenarem-se de modo que a mandbula ocupe
comprimento efetivo da mandbula (Articular- uma posio mais protruda (Fig. 1).
Gntio), aumento na altura facial (Nsio-Mento- Os blocos de mordida superior e inferior pos-
niano), reduo na convexidade facial. Aggarwal suem caractersticas particulares, as quais foram
et al.1 observaram um aumento da atividade ele- descritas por Rondeau34. Quando for utilizado
tromiogrfica atribudo a um reflexo maior de parafuso expansor mediano no bloco inferior,
estiramento dos msculos elevadores (masseter e o acrlico deve ser estendido at a regio lingual
temporal anterior), contribuindo para as contra- dos molares durante a ativao do mesmo. Aps o
es isomtricas. Os resultados deste estudo rea- trmino da ativao, o acrlico pode ser removido,
firmaram a importncia do uso em tempo integral permitindo uma erupo passiva (dentio mista)
dos aparelhos funcionais para que exeram seu ou ativa (dentio permanente) dos molares infe-
efeito teraputico mximo por meio da adaptao riores (Fig. 2).
neuromuscular. Em alguns casos, h presena de atresia maxilar
e ao fazer o avano da mandbula com o aparelho,
REVISO De LITERATURA para correo da Classe II, ocorre o cruzamento da
No primeiro estgio de seu desenvolvimento, o mordida. Para isso, indicada a Expanso Rpida
Twin Block foi concebido como um aparelho re-
movvel simples, com blocos de mordida que colo-
cavam a mandbula para frente, visando conseguir
correo funcional de uma m ocluso de Classe
II, diviso 1. Este princpio bsico ainda aplica-
do, mas com o passar dos anos ocorreram muitas
variaes no desenho do aparelho, com objeti-
vo de tratar uma ampla gama de ms ocluses.
No tratamento da m ocluso de Classe II, diviso
2, o desenho do aparelho modificado, com a adi-
o de parafusos sagitais, para avanar os dentes
anteriores superiores. Outra forma de tratamento
de Classe II, diviso 2, adotada em vrios pacien-
tes consiste em, primeiramente, alinhar e nivelar
os dentes superiores com o aparelho fixo, destra- Figura 1 Aparelho Twin Block plano inclinado de 70 entre os blocos
vando assim a mordida, para posteriormente utili- superior e inferior.
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Figura 2 Desgaste do acrlico do bloco supe- Figura 3 Mordida construtiva com avano mandibular at topo a topo anterior.
rior de 1-2mm para permitir a extruso dos molares
inferiores para correo da sobremordida e nivela-
mento da curva de Spee.
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Influncia do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: reviso sistemtica da literatura
os aparelhos funcionais que utilizaram. trutura trabecular do osso de suporte. O plano in-
Frazer11 descreveu como vantagens do Twin clinado do aparelho induz favoravelmente a dire-
Block o desenho do aparelho, o qual permite que o das foras oclusais, causando um deslocamento
o paciente adapte-se perfeitamente, podendo ser mandibular funcional. Lund e Sandler15 trataram
usado 24 horas por dia, alm do mesmo no inter- pacientes com Twin Block por um tempo mdio
ferir nas excurses laterais da mandbula, podendo de 1 ano e 2 meses e observaram que no ocorreu
ser usado no final do surto de crescimento, com restrio significante no crescimento da maxila;
algum sucesso. houve um aumento de 5,1mm no Ar-Pog, compa-
O objetivo no desenvolvimento da abordagem rado ao aumento do grupo controle de 2,7mm.
de tratamento com o aparelho funcional Twin O trespasse horizontal foi diminudo em decor-
Block, segundo Clark7, foi produzir uma tcnica rncia dos efeitos dentoalveolares (vestibulari-
que pudesse maximizar a resposta de crescimento zao dos incisivos inferiores e lingalizao dos
protruso mandibular funcional, empregando-se incisivos superiores) e do movimento mesial da
um aparelho que simples, confortvel e estetica- mandbula no grupo tratado. A altura facial ante-
mente aceitvel pelo paciente. Nos primeiros es- rior aumentou e no foi avaliada qualquer adapta-
tgios de sua evoluo, o Twin Block foi concebido o possvel da fossa glenide.
como um aparelho removvel simples, com bloco Toth e McNamara Jr.38 avaliaram pacientes
de mordida para colocar a mandbula para frente. com Twin Block e observaram que houve uma
Clark7 relatou que os planos inclinados do apa- diminuio significante na sobremordida e sobres-
relho tentam simular os planos oclusais inclinados salincia nos grupos tratados em comparao com
da dentio natural que constituem mecanismos o no tratado, o comprimento mandibular e a al-
funcionais fundamentais, pois determinam a rela- tura facial anterior aumentaram mais nos grupos
o entre os dentes em ocluso. Se a mandbula tratados do que no controle no tratado e que o
oclui numa relao distal com a maxila, as foras aparelho Twin Block corrigiu a Classe II existente
oclusais agem nos dentes inferiores de maneira atravs de uma combinao de alteraes esquel-
desfavorvel, impedindo o desenvolvimento nor- ticas e dentoalveolares.
mal da mandbula para frente. Os planos inclina- Chintakanon et al.5, estudando os efeitos do
dos das cspides dos dentes superiores e inferiores aparelho ortopdico funcional Twin Block na ar-
representam o servossistema que, no caso de uma ticulao tmporo-mandibular, em pacientes com
relao de Classe II por retrognatismo mandibu- m ocluso de Classe II, diviso 1, atravs do em-
lar, segura a mandbula numa posio funcional de prego de ressonncia magntica, concluram que
ocluso distal. O Twin Block age rapidamente na a terapia altera a direo do crescimento condilar.
correo da m ocluso por transmitir as foras Para eles, o cndilo, que estava posicionado ini-
oclusais favorveis atravs dos planos inclinados cialmente no topo da eminncia articular com o
que cobrem os dentes posteriores. O equilbrio aparelho propulsor, ao final de 6 meses de terapia,
funcional estabelecido atravs de um controle retornou para a fossa glenide; porm, no foram
neurolgico em resposta ao estmulo propriocep- encontradas evidncias de remodelao da fossa
tivo constante, influenciando no grau de cresci- glenide e eminncia articular. Os autores veri-
mento sseo. Yang45 relatou que as foras oclusais ficaram atravs das imagens que nenhum efeito
transmitidas atravs da dentio com o uso do positivo ou negativo foi encontrado na posio do
aparelho propulsor mandibular Twin Block pro- disco articular com o uso do aparelho propulsor
duzem um estmulo proprioceptivo constante, mandibular Twin Block, e que o nmero de crian-
influenciando no padro de crescimento e na es- as que apresentavam deslocamento de disco foi o
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onde na maioria das vezes o problema est locali- mandibular pelo crescimento, como elucidou
zado na mandbula que se acha pouco desenvol- McNamara Jr.17 e foi confirmado por Woodside
vida ou retroposicionada, como comprovou Mc- et al.44. Enquanto existir um pouco de capaci-
Namara Jr. et al.21, que surgiram os aparelhos dade adaptativa, ainda pode estar presente, nas
ortopdicos funcionais propulsores mandibulares. articulaes tmporo-mandibulares de animais
A resposta clnica observada aps a instalao do adultos jovens, uma certa magnitude de poten-
Twin Block anloga s alteraes observadas em cial de crescimento mandibular, sendo limitado
animais experimentais que usam planos inclina- e altamente varivel, como mostraram McNa-
dos fixos, como descrito por McNamara Jr.19. Stut- mara Jr. et al.20,22. O mesmo no foi relatado por
zmann e Petrovic37 que, investigando os efeitos do Woodside et al.44, em experimento no qual os
deslocamento mandibular funcional sobre o cres- primatas adultos jovens no mostraram respos-
cimento mandibular em animais experimentais, ta de crescimento condilar. Moro, Urias24; Ruf,
demonstraram que estes apresentaram melhora no Pancherz 35; Tumer e Gultan40 concordam que
crescimento mandibular quando comparado aos a melhor poca para estmulo do crescimento
animais controle. Os efeitos da propulso man- condilar com o uso de aparelho propulsor man-
dibular em ratos tambm foram estudados por dibular durante o perodo de mximo cresci-
Charlier, Petrovic e Stutzmann4 que comprovaram mento puberal. J Baccetti et al.2 afirmam que
a existncia de um crescimento adicional de carti- o melhor perodo para tratamento da Classe II
lagem condilar. McNamara Jr. e Carlson18 tambm por deficincia mandibular com o Twin Block
obtiveram respostas positivas no crescimento da durante ou logo aps o incio do pico puberal de
cartilagem condilar em macacos rhesus juvenis. crescimento. Discordando dos autores supra cita-
Ao utilizar planos inclinados em coelhos, Moss25 dos, Frazer11 props o uso Twin Block no final do
obteve respostas favorveis no crescimento condi- surto de crescimento, com sucesso. Com relao
lar. O efeito positivo do aparelho propulsor man- estabilidade, Petrovic, Stutzmann, Lavergne33 e
dibular na proliferao do tecido condilar, assim Pancherz31 concordam que a mesma depende de
como a remodelao na poro anterior da fossa uma boa intercuspidao dos dentes superiores e
mandibular e aumento no comprimento da man- inferiores ao final do tratamento.
dbula, foi encontrado por Woodside, Metaxas e O tratamento com aparelho propulsor man-
Altuna44 em grupo de macaca fascicularis jovens. dibular leva a um aumento do fluxo sangneo
O grau de maturidade do animal importante na zona bilaminar, propiciando um aumento na
fator moderador na capacidade de resposta do taxa de crescimento da cartilagem condilar, como
cndilo mandibular a uma alterao da posio afirmaram Moro e Urias24. Martins-Ortiz16 relatou
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que o deslocamento condilar com o aparelho pro- inferior protruiu e aumentou de comprimento.
pulsor mandibular provoca alteraes viscoelsti- Com o uso de outros tipo de aparelhos ortopdicos
cas nos tecidos moles retrodiscais, provocando por funcionais tambm foram observadas as mesmas
transduo a neoformao ssea na fossa e cn- alteraes dentoesquelticas 3,8,9,10, 24, 27,29,30,31,41,43.
dilo mandibular. Voudouris e Kuftinec42 tambm Ao comparar os aparelhos Twin Block e Frnkel
relataram que a fora dos tecidos viscoelsticos usados na correo da Classe II, Toth e McNamara
retrodiscais pode afetar o crescimento do cndilo, Jr.38 observaram que ambos diminuram a sobre-
como resultado da ao do deslocamento ortop- mordida e sobressalincia com a mesma eficincia,
dico anterior com o uso do Twin Block, havendo porm, em relao ao aumento do comprimento
transduo da fora para a camada de fibrocartila- mandibular, o Twin Block aumentou em mdia
gem que reveste a cabea da mandbula e atravs 3mm comparado a 1,9mm obtido com o uso do
do aumento da formao ssea endocondral, novo Frnkel; a altura facial anterior aumentou mais
osso encontrado na fossa e cndilo mandibu- com o uso do Twin Block. Tumer e Gultan40 ava-
lar. Clark7 afirmou que dentro de poucos dias da liaram e compararam resultados de dois tipos de
instalao do Twin Block a posio do equilbrio aparelhos - Twin Block e monobloco - concluindo
muscular alterada de tal modo que o paciente que o segundo apresentou maior grau de retru-
passa a sentir dor quando retrai a mandbula. Isto so dos incisivos superiores, e o primeiro maior
foi descrito como resposta pterigidea por Mc- grau de inclinao vestibular dos incisivos inferio-
Namara Jr.19 e Petrovic, Stutzmann e Lavergne33, res; no grupo com Twin Block houve uma melhor
ou a formao de uma zona de tenso distal ao resposta de crescimento mandibular e condilar
cndilo por Woodside et al.44. em comparao ao grupo que usou o monobloco.
Alguns autores23,32 observaram que aps o tra- Illing, Morris e Lee12, comparando o Twin Block
tamento com propulsor mandibular Twin Block com o Bionator, observaram que mudanas favo-
em indivduos portadores de m ocluso de Clas- rveis estatisticamente significantes ocorreram em
se II, diviso 1 dentria e/ou esqueltica, ngulo maior nmero no grupo tratado com o Twin Block.
ANB maior que 4 graus, sobremordida profunda OBrien et al.28, avaliando os aparelhos Herbst e
e no pico de crescimento puberal, o crescimento Twin Block, relataram que no houve diferena no
maxilar foi redirecionado ou inibido, pois o ngu- tempo de tratamento nem nas mudanas esquel-
lo SNA foi reduzido significativamente, discor- ticas e dentrias entre os dois aparelhos, contudo
dando do que foi observado por Lund e Sandler15. melhores resultados foram encontrados nas meni-
O trespasse horizontal foi corrigido atravs do nas do que nos meninos, devido ao grau de coope-
crescimento mandibular e do movimento mesial rao com o uso dos aparelhos.
dos incisivos inferiores15,23,32,38,39. Foi observado Segundo Clark6, uma das maiores vantagens do
tambm uma retroinclinao dos incisivos su- Twin Block quando comparado a outros aparelhos
periores13,15,23,32,39 e a altura facial ntero-inferior funcionais que ele foi desenvolvido para ser usa-
sofreu aumento aps o uso do aparelho propul- do o tempo todo, inclusive durante a prtica de
sor12,13,15,32,38. Tumer e Gultan40 concordaram que esportes (exceto natao), alm de a mandbula
houve um aumento do ngulo gonaco e do plano poder realizar livremente as excurses anterior
mandibular. Alteraes nos tecidos moles faciais, e laterais. Frazer11 concorda que o desenho do
com reduo da convexidade do perfil mole foram aparelho permite que o paciente adapte-se per-
relatadas por Clark6, Rondeau34 e Yang45. Illing, feitamente e enfatiza que o Twin Block no in-
Morris e Lee12 observaram que a posio do l- terfere nas excurses laterais da mandbula. Yang45
bio superior permaneceu estvel, porm o lbio tambm considera como vantagem do aparelho
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Influncia do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: reviso sistemtica da literatura
a presena dos planos inclinados, os quais indu- 2) A maior parte dos autores afirmou que o
zem favoravelmente a direo das foras oclusais, crescimento maxilar significativamente influen-
traduzindo-se como um estmulo proprioceptivo ciado pelo tratamento com Twin Block, indicando
constante, contribuindo assim para o crescimento uma restrio no seu deslocamento anterior.
mandibular. Kumar, Sidhu, Kharbanda14 e Clark7 3) O aparelho propulsor mandibular Twin Block
concordam que os planos inclinados do Twin Block propiciou uma melhora significativa na relao
constituem mecanismos funcionais fundamentais maxilomandibular e na convexidade facial, porm
ao crescimento mandibular. com aumento na altura facial ntero-inferior.
4) Os incisivos inferiores sofreram vestibulari-
CONCLUSES zao, enquanto os incisivos superiores retroincli-
Aps a anlise da reviso de literatura pude- naram durante o uso do aparelho ortopdico Twin
mos concluir que: Block.
1) O crescimento das dimenses mandibulares, 5) A maioria dos autores recomenda o uso do
assim como do cndilo, foram significantemente aparelho na fase de pico de crescimento puberal.
maiores nos grupos tratados com aparelho ortop-
dico funcional Twin Block, em relao aos grupos
Enviado em: Maro de 2004
controles. Revisado e aceito: Abril de 2005
Abstract
Objective: to verify the efficiency of the mandibular propulsor orthopedic appliance Twin Block in the mandibular
growth. Methodology: systematic review of literature since 1970. Results and Conclusions: the majority of the
authors agreed with a significant reduction of the SNA angle with retroclination of the upper incisors, an increase
of the SNB angle with proclination of the lower incisors and there was a positive tissue response on the TMJ during
the use of the appliance. The alterations were the combination of modifications on the condyle, the mandibular
fossa, the basal bone and dentoalveolar alterations. The exact role of the structures depend on a multiplicity of
factors in each individual such as morphogenetic pattern, age, gender, functional pattern, control of the appliance
and habits, among others.
Key words: Twin Block. Mandibular growth. Condylar growth. Functional orthopedic. Class II malocclusion.
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