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Manual de Pediatra Universidad Nacional de Trujillo
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I. NOMBRE
CDIGO CIE 10: P07 Recin Nacido Prematuro
II. DEFINICIN
Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das.
Clasificacin e Incidencia
La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000nv.
Se clasifica de la siguiente manera:
Prematuridad leve (34 36 semanas).
Prematuridad moderada (30 33 semanas).
Prematuridad extrema (26 29 semanas).
Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).
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Tabaquismo.
Drogadiccin.
Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos
Estado socioeconmico: Pobreza
Analfabetismo
Control prenatal inadecuado o ausente
Antecedente muerte fetal.
IV. DIAGNSTICO
El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a
las 24 horas con el Mtodo de Ballard.
V. EXMENES AUXILIARES
Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del
establecimiento de salud:
Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH
Glucosa, calcio
Bilirrubina
Radiografa de trax
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Calor Local
Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.
Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de cuello de
ganso. No usar bolsa de agua caliente porque puede causar quemaduras.
Mtodo Canguro
El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2000g. una vez estable, debe
permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos
maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las
24 horas del da.
No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo
canguro, para evitar la hipotermia.
Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el
cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias.
Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por su
madre al establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin.
b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al
minuto segn sea necesario (mximo cada 4 horas).
c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia
de subida de peso y realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio
hidroelectroltico.
d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada
lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la
primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo
de riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los hijos de madre
diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia).
e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de O2 y
gases arteriales).
f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de da y de
noche.
NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales.
Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno
prolongado.
A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entre la succin y
deglucin, alimentar al recin nacido directamente del pecho materno,
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Dosis profilctica: 2 3mg/Kg. de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad.
Dosis teraputica: 4-6mg/Kg. de peso da.
j) Vitamina E: 25UI/da va oral en recin nacidos < de 1500g hasta completar las 40
semanas de edad gestacional corregida hasta los 2000g.
k) Vitamina A: 1500UI/da va oral hasta completar las 40 semanas de edad gestacional
corregida.
Medidas complementarias
a) Terapia especfica segn patologa: Proceder segn Gua de Prctica Clnica
correspondiente a los daos observados.
b) Mantener equilibrio hidroelectroltico: Redefinir requerimientos de agua y glucosa a
partir de cada evaluacin que se le realice al recin nacido.
c) Balance Hdrico: asegurar la adecuada medicin de ingresos y egresos.
d) Exmenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario indicar reactantes de fase
aguda (hemograma, velosidad de sedimentacin globular), gases arteriales (AGA).
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CUIDADOS PRIMARIOS
Aplicar medidas generales.
Transferencia INMEDIATA del recin nacido de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria para la atencin.
Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de hipoglicemia.
CUIDADOS BSICOS
Medidas generales segn necesidad.
Coordinar la transferencia del neonato de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.
Medidas complementarias y prevenir la anemia.
Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de hipoglicemia.
VII. COMPLICACIONES
a) Problemas Inmediatos
Termorregulacin: hipotermia.
Ictericia: hiperbilirrubinemia
Malformaciones congnitas
Trauma al nacer
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b) Problemas mediatos
Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis cerebral).
Anemia
Pequeos
Problemas Prematuros para la edad
gestacional
Hipotermia ++++ ++
Membrana hialina ++++ +
Hipoglicemia ++ ++++
Hipocalcemia ++++ ++
Asfixia perinatal ++ ++++
Broncoaspiracin + ++++
Malformaciones ++ +++
Trauma al nacer +++ ++
Infeccin +++ +++
Hiperbilirrubinemia +++ ++
Secuelas
++ +++
neurolgicas
Succin/deglucin + +++
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El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o a
criterio mdico.
Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn obligatoriamente
una charla de puericultura, sobre lactancia materna exclusiva e inicio de alimentacin
complementaria (a partir del sexto mes).
Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro, el peso, la talla,
permetro ceflico, temperatura, inmunizaciones.
Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y ecografa cerebral.
Seguimiento:
Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de ojo para
prevencin de retinopata: 4ta semana de vida), neurologa, medicina fsica y rehabilitacin,
cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo a
la evaluacin medica.
El control peditrico se realizar de la siguiente forma:
A las 24 horas de haber salido de alta.
Cada 72 horas los primeros 15 das.
Semanalmente hasta salir de mtodo canguro.
Cada 15 das hasta los tres meses de edad.
Mensualmente hasta el ao de edad.
Cada dos meses hasta los dos aos de edad.
Cada tres meses hasta los tres aos de edad.
Cada seis meses hasta los cinco aos de edad.
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IX. FLUXOGRAMA
Aplicar medidas
generales
NO NO Aplicar medidas Aplicar medidas
Recin nacido Cuenta con
medios para
complementarias generales
Prematuro
Estable? la atencin? Manejo de Aplicar medidas
complicaciones complementarias
Promover madre Manejo de
REFERIR SI REFERIR acompaante complicaciones
SI Promover madre
acompaante
Aplicar
medidas
Aplicar medidas generales
generales
Coordinar REFERIR
Transferencia SI
Evolucin NO Evolucin
NO favorable? favorable?
Evolucin
favorable?
SI
REFERIR SI
SI
Alta, Alta,
Alta y contrarreferencia contrarreferencia
seguimiento para control y para control y
seguimiento seguimiento
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
II. DEFINICIN
Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual
a 60 por minuto) y/o tiraje quejido.
Etiologa
a. Pulmonares
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).
Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM).
Taquipnea Transitoria del recin nacido (TTRN).
Neumona Neonatal.
Sndrome de fuga de aire.
Hipertensin pulmonar persistente.
Anomalas congnitas: fstula traqueo-esofgica, hipoplasia pulmonar, hernia
diafragmtica.
b. Extrapulmonares
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Taquiarritmias.
Policitemia.
Sepsis neonatal.
Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica.
Fisiopatologa
Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de lquido en los alvolos
lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno. Aunque esta enfermedad comparte algunas
similitudes con el retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral
y compromiso de multiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula
osea.
Aspectos epidemiolgicos importantes
Ms del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recin nacidos pretrmino
y ms de 75% en los menores de 32 semanas de gestacin. La principal causa de muerte
de los nios pretrmino es el sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por:
Presencia de factores de riesgo.
Manifestaciones clnicas.
Exmenes auxiliares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin
area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e
infeccin (shock sptico e hipotensin).
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y bsicos se debe:
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.
Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en el
neonato a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a
5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas.
Tratamiento antibitico especifico segn patologa.
Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar).
Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80
por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche
materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia
respiratoria es menor de 60 por minuto.
Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para
mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la
saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 -
95%.
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de
prctica clnica correspondiente)
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada
12 horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato con dificultad respiratoria que no se ha estabilizado.
En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso,
para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno, la
finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial
media de al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT), 35 a
40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y 30 a 35mmHg
para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo contnuo de la presin
arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y
3 a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
Balance hdrico.
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn
el caso.
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Minimizar ruido ambiental.
Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y
sin requerimiento de oxgeno.
Buena succin y ganancia ponderal con alimentacin enteral al 100%.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre atencin del
neonato en el hogar.
Seguimiento del neonato por consulta externa.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipoxemia severa.
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hipertensin pulmonar.
Sndrome convulsivo.
Shock cardiognico.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
X. FLUXOGRAMA
Manejo de soporte.
Recin Nacido con Colocar en incubadora Manejo de soporte.
Dificultad Colocar en incubadora
Reposo gstrico y va perifrica
Respiratoria: FR >
hasta FR 60/min Oxigenoterapia Fase III
60/min?
Manejo hidroelectroltico Mantener adecuada perfusin cerebral
Oxigenoterapia Fase II Manejo hidroelectroltico
Mantener T corporal de 36C Mantener glicemia en valores
Inicio precoz de leche materna normales
Mantener T corporal Manejo inicial de alteraciones Tratar complicaciones
en 36.5C con mtodo metablicas, de convulsiones y Inicio precoz de leche materna
canguro de complicaciones Manipulacin mnima y con delicadeza
Administre O2 Manipulacin mnima y con Minimizar ruido ambiental
Hmedo por mascarilla delicadeza
de 2-4Lt./minuto REFERIR
ALTA
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
ASFIXIA NEONATAL
II. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o
isquemia tisular fetal.
Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto.
El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del
inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante
en el periodo neonatal.
Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando
dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones,
intestino y mdula sea.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia.
Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Malformaciones congnitas.
Eritroblastosis fetal.
Fetos mltiples.
Perfil biofsico bajo.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hiponatremia.
c. Problemas Renales:
Oliguria transitoria.
d. Problemas Pulmonares:
Aspiracin de meconio.
Hipertensin pulmonar.
e. Problemas Cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipotensin.
Necrosis miocrdica.
f. Problemas Gastrointestinales
Gastritis.
leo metablico.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Enterocolitis necrosante.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Disfuncin heptica.
lceras de estrs.
g. Problemas Hematolgicos:
Trombocitopenia
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists definieron los siguientes criterios:
Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del
cordn umbilical durante la primera hora de nacido.
Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos.
Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen
convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-isqumica.
Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin
area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin
(shock sptico e hipotensin).
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe:
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.
Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en el
recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a
5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas
Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar)
Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%
Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de prctica
clnica hipoglicemia ,hipocalcemia neonatal).
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12
horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas.
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).
Minimizar ruido ambiental.
Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso,
para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de
dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media
al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40mmHg para recin
nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a 35mmHg para los de menos
de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es posible
la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
Balance hdrico.
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el
caso.
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Minimizar ruido ambiental.
Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Estado hemodinmico estable.
Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio
asfixiado en el hogar.
Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa, medicina
fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.
VIII. COMPLICACIONES
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.
Hiperbilirrubinemia.
Insuficiencia renal aguda.
Shock cardiognico.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia heptica.
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X. FLUXOGRAMA
ALTA
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
II. DEFINICIN
Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un
cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia
respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y
generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de curso corto,
benigno y autolimitado.
Etiopatognia
La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada, se
postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido pulmonar,
que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad
pulmonar.
Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar
normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por
cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del
lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas.
Aspectos Epidemiolgicos
Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea
transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. En
el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan
con taquipnea transitoria.
Factores de Riesgo Asociados
Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino.
Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto).
Sexo masculino.
Macrosmicos.
Podlico.
Sedacin materna excesiva.
Trabajo de parto prolongado.
Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico.
Asfixia al nacer.
Sobrecarga de lquidos de la madre.
Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos.
Policitemia fetal.
Hijo de madre diabtica.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
IV. DIAGNSTICO
Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea
transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.
Criterios clnicos
Destaca la taquipnea
Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 )
Criterios radiolgicos
Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso).
Presencia de lquido pleural.
Derrame en cisuras.
Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales).
Rayos X Normal.
Diagnstico diferencial
Sndrome de mala adaptacin pulmonar.
Neumona/ Sepsis.
Enfermedad de Membrana Hialina leve.
Aspiracin meconial.
Cuadros post asfixia.
Cardiopata Congnita.
V. EXMENES AUXILIARES
Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario.
Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad.
Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin).
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados
esenciales, manteniendo una temperatura corporal 36.5C y haciendo uso del mtodo
canguro
De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo de 2 - 4lt/minuto con mascarilla
CUIDADOS BSICOS
Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados
esenciales con:
a. Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico.
b. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal), Fase II: Administracin a presin
positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para SO2 entre
88-95%.
c. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando mtodo canguro de ser posible
incubadora de transporte.
CUIDADOS ESENCIALES
Tratamiento:
1. Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para
mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la
saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.
2. Balance hdrico.
3. Control de funciones vitales.
4. Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80
por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche
materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia
respiratoria es menor de 60 por minuto.
5. Mantener T axilar en 36.5C (incubadora).
6. Ante la sospecha de otra patologa actuar segn gua especfica.
7. La necesidad del uso de CPAP y ventilacin mecnica es rara, de ser necesario
derivar a cuidados intensivos.
CUIDADOS INTENSIVOS
Brindar oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) y III (Ventilacin mecnica) de ser
necesario.
Criterios de alta:
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin
requerimiento de oxgeno.
Tolerancia oral al 100%.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
VIII. FLUXOGRAMA
ALTA /
CONTRA-
Si
REFERENCIA
ALTA
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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO
II. DEFINICIN
Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un
cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia
respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y
generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de curso corto,
benigno y autolimitado.
Etiopatognia
La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada, se
postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido pulmonar,
que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad
pulmonar.
Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar
normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por
cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del
lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas.
Aspectos Epidemiolgicos
Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea
transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. En
el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan
con taquipnea transitoria.
Factores de Riesgo Asociados
Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino.
Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto).
Sexo masculino.
Macrosmicos.
Podlico.
Sedacin materna excesiva.
Trabajo de parto prolongado.
Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico.
Asfixia al nacer.
Sobrecarga de lquidos de la madre.
Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos.
Policitemia fetal.
Hijo de madre diabtica.
1
III. CUADRO CLNICO
Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento.
Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto).
Dimetro antero posterior del trax normal o aumentado.
La auscultacin puede ser normal o con murmullo vesicular disminuido.
Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves.
La clnica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a
partir de las 12-24 horas experimentar una rpida mejora. Puede persistir la
taquipnea con respiracin superficial durante 3-4 das.
IV. DIAGNSTICO
Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea
transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.
Criterios clnicos
Destaca la taquipnea
Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 )
Criterios radiolgicos
Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso).
Presencia de lquido pleural.
Derrame en cisuras.
Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales).
Rayos X Normal.
Diagnstico diferencial
Sndrome de mala adaptacin pulmonar.
Neumona/ Sepsis.
Enfermedad de Membrana Hialina leve.
Aspiracin meconial.
Cuadros post asfixia.
Cardiopata Congnita.
V. EXMENES AUXILIARES
Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario.
Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad.
Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin).
2
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados
esenciales, manteniendo una temperatura corporal 36.5C y haciendo uso del mtodo
canguro
De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo de 2 - 4lt/minuto con mascarilla
CUIDADOS BSICOS
Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados
esenciales con:
a. Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico.
b. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal), Fase II: Administracin a presin
positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para SO2 entre
88-95%.
c. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando mtodo canguro de ser posible
incubadora de transporte.
CUIDADOS ESENCIALES
Tratamiento:
1. Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para
mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la
saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.
2. Balance hdrico.
3. Control de funciones vitales.
4. Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80
por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche
materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia
respiratoria es menor de 60 por minuto.
5. Mantener T axilar en 36.5C (incubadora).
6. Ante la sospecha de otra patologa actuar segn gua especfica.
7. La necesidad del uso de CPAP y ventilacin mecnica es rara, de ser necesario
derivar a cuidados intensivos.
CUIDADOS INTENSIVOS
Brindar oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) y III (Ventilacin mecnica) de ser
necesario.
Criterios de alta:
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin
requerimiento de oxgeno.
Tolerancia oral al 100%.
3
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal y nota de referencia institucional.
De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si sospecha de
taquipnea transitoria y el neonato presenta:
a. Dificultad respiratoria severa moderada,
b. Dificultad respiratoria leve que persiste ms de dos horas.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si se presenta:
a. Incremento de dificultad respiratoria que requiera apoyo ventilatorio y/o;
b. Tiene mayor requerimiento de oxgeno para SO2 entre 88 - 95% y/o;
c. Si el cuadro clnico se prolonga ms de 72 horas.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite la dificultad respiratoria.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar
hemodinmicamente al neonato, confirmar el diagnstico, no requerir hidratacin
endovenosa y no presentar dificultad respiratoria, realice la contrarreferencia al lugar
de procedencia del neonato.
4
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
VIII. FLUXOGRAMA
ALTA /
CONTRA-
Si
REFERENCIA
ALTA
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
6
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
II. DEFINICIN
Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de lquido amnitico
meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueobronquial) debido a la aspiracin de
lquido amnitico conteniendo meconio en el momento de la primera respiracin intra tero.
Etiologa
Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio
inferior
Fisiopatologa
El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn
funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso nicamente del lquido
pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y
duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de
lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede
ocurrir in-utero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento. (Ver cuadro A)
Aspectos Epidemiolgicos
El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza como
parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de la
morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de
manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad. (OGEI-
OGE-MINSA 2002)
1
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde un
dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la muerte
a pesar del tratamiento administrado.
Cianosis
Polpnea
Jadeo
Abombamiento del trax
Estertores hmedos a la auscultacin
Necesidad creciente de oxgeno en casos severos
La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a los
cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser adecuada, con
dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se
considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.
Prueba de Silverman-Anderson
Signos 0 1 2
Movimientos Rtmicos y
Trax inmvil, Disociacin
traco- regulares
abdomen en movimiento traco-abdominal
abdominales
Intenso y
Tiraje intercostal No Leve
constante
Retraccin xifoidea No Leve Intenso
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido Audible sin
No Audible con estetoscopio
respiratorio estetoscopio
V. DIAGNSTICO
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y
radiolgico.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
Diagnostico diferencial
Neumona neonatal.
Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro.
Medidas preventivas:
En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto:
Monitoreo estricto de la labor de parto.
Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de lquido amnitico
meconial.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para cuidados
esenciales: Mantener temperatura corporal 36.5 C, para lo cual emplee incubadora de
transporte mtodo canguro.
De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5lt/min.
CUIDADOS BSICOS
Si tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para cuidados esenciales
con:
Va perifrica permeable.
Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal).
Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo
canguro.
CUIDADOS ESENCIALES
Medidas generales:
Mantener ambiente trmico adecuado
Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico
Lquidos y electrolitos parenteral
Balance hdrico y electroltico
Iniciar alimentacin con leche materna lo mas pronto posible
Medidas especficas:
Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso.
Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve:
Oxigenoterapia: (Ver Gua de Procedimientos para la Atencin del Recin Nacido)
Oxgeno Fase I:
En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se
administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre 85 -
95%.
Oxgeno fase II:
Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP
nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm H2 O)
Mantener una PaO2 > 60mmHg. y una PaCO2 < 50mmHg. y un pH>7.35
Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato se encuentre con
funciones vitales estables aunque permanezcan signos radiogrficos patolgicos.
Monitorizacin contnua si hubo aspiracin pulmonar de meconio. Estos neonatos pueden
agravarse en las primeras 36 horas.
S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%, insuficiencia
respiratoria hipercapnea referir a cuidados intensivos.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
SCORE DE AGA
GASES
0 1 2
ARTERIALES
TIPO DE
SCORE CONDUCTA
DIFICULTAD
LEVE 02 O2 fase I
MODERADA 34 O2 fase II
SEVERA 56 O2 fase III
CUIDADOS INTENSIVOS
PARMETRO VALORES
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
VIII. COMPLICACIONES
Hipertensin pulmonar.
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad respiratoria.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos si no requiere hospitalizacin.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
X. FLUXOGRAMA
Recin Nacido
con lquido
amnitico
meconial
Fluido o
espeso con
Si Laringoscopia Dificultad respiratoria Leve
depresin Aspiracin traqueal Oxigenoterapia Fase I
respiratoria? (Mascarilla, cabezal, canula,
flujo libre
Monitorizacin Clnica
No
Aspirar Continuar con los dems Dificultad respiratoria Moderada
secreciones pasos para la atencin del RN Oxigenoterapia Fase II (CPAP
nasal)
Oxigenoterapia Fase III
(Mecnica convencional o de
lata frecuencia)
Hay Si Monitorizacin Clnica, RX, AGA
dificultad ESTABILIZAR
respiratoria? Y REFERIR Dificultad respiratoria Severa
Oxigenoterapia Fase III
(Mecnica convencional o de
lata frecuencia)
No
Monitorizacin Clnica, RX, AGA
Manejo especializado
Manejo
convencional
8
XI. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS
1. VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin Peruana de
Perinatologia.
2. Assistided Ventilation of The Neonate: Gold-Smith, Philadelphia 2003.
3. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
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5. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia. Lippincott-
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8. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin /
Heidelberg - 1997.
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Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia - 2004.
10. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima,
Per 2005.
11. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based
guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.
9
CUADRO A
FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL
Depresin perinatal
Asfixia perinatal
Pasaje de meconio
Inflamacin qumica
Atrapamiento de aire
Atelectasias
Shunt intracardiaca
HIPOXEMIA - ACIDOSIS
HIPOXEMIA ACIDOSIS -- HIPERCAPNEA
HIPERCAPNEA
10
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
II. DEFINICIN
La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria idioptica (SDRI) o
SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del
neonato y particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurez pulmonar.
Etiologa
Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa
distensibilidad pulmonar.
Fisiopatologa
La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto
disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia lleva al colapso alveolar,
atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr
insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios fisiopatolgicos se agregar
edema pulmonar intersticial que puede acompaarse de grados variables de hipertensin
pulmonar.
Alteraciones Funcionales
Disminucin de la capacidad funcional residual.
Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
Aspectos Epidemiolgicos
En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a 10% de
los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a diagnsticos de prematuridad e
inmadurez extrema, responsables del 20% de las defunciones neonatales. (OGEI - MINSA
2002).
1
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
Segundo gemelar.
Sexo masculino.
V. EXMENES AUXILIARES
Patologa Clnica
Gases arteriales.
Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos.
Radiografa de trax.
Broncograma areo.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
Medidas Preventivas:
En todo nivel de atencin con competencia para la atencin del parto pretrmino, se deber:
Lavar las manos antes y despus de examinar paciente
Administrar Betametasona 12mg. intramuscular cada 24 horas por 2 dosis
Dexametasona 6mg. intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes cuyos
productos:
a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de parto en curso. Los
tratamientos con corticoides a la gestante antes de 24 horas previas al nacimiento
estn asociados con una disminucin significativa de la mortalidad neonatal.
b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de membranas y en
ausencia de corioamnionitis clnica.
c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos complicados.
d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con tocolticos.
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados
intensivo con:
a) Temperatura corporal 36.5C de manera constante, emplee incubadora de
transporte mtodo canguro.
b) Aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5lt/minuto de ser posible.
CUIDADOS BSICOS Y ESENCIALES
Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados
intensivo con:
a) Va perifrica permeable para hidratacin endovenosa.
b) Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal) Fase II (CPAP nasal) de acuerdo al
requerimiento de oxgeno para saturacin en sangre (SO2) entre 88 a 95%.
c) Temperatura corporal 36.5C de manera constante, emplee incubadora de
transporte mtodo canguro.
d) Primera dosis de antibiticos, ante la sospecha de infeccin asociada.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2
CUIDADOS INTENSIVOS
Mantener temperatura corporal 36.5C.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
VII. COMPLICACIONES
Neumotrax.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hemorragia pulmonar
Hemorragia intraventricular
Persistencia de ductus arterioso
Retinopata de la prematuridad.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
IX. FLUXOGRAMA
Betameta-
Gestante con S sona 12
riesgo de parto mg. IM c/12
prematuro hr x 2 dosis
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
NEUMONA CONGNITA
II. DEFINICIN
La neumona es un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por la consolidacin
alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos.
De acuerdo a la presentacin clnica existen definiciones complementarias:
Neumona congnita: de adquisicin transplacentaria o intraparto.
Neumona de inicio precoz: antes de la primera semana. Infeccin connatal debida a:
Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria y otros (herpes, citomegalo virus, rubeola,
virus de la influenza, adenovirus y echovirus).
Neumona de inicio tardo: despus de la primera semana. Puede ser de origen
comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a la ventilacin mecnica.
Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera aislada y
generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico.
Etiologa
La identificacin del agente etiolgico encierra algunas dificultades, dada su variedad:
Estreptococo del grupo B (EGB), estreptococo del grupo D, Estafilococo aureus, Listeria, E
Coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, H. influenzae, T. pallidum, C. trachomatis, Candida
albicans, virus sincicial respiratorio, virus herpes.
En nuestro medio se desconoce la etiologa de la neumona neonatal. En otros pases el
EGB es una causa frecuente de neumona neonatal.
Fisiopatologa
El recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a sus
caractersticas anatmicas e inmunolgicas:
Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del aparato ciliar que impide la
eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento bacteriano.
Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con disminucin de la funcin de los
linfocitos tmicos facilitando la invasin de los grmenes a la va respiratoria
El trauma de la va area, favorece la colonizacin por grmenes gram negativos.
El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento bacteriano.
Aspectos epidemiolgicos
La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin microbiolgica es
difcil en la actualidad. A nivel nacional en el ao 2002 se reportaron 83 defunciones por
neumona congnita, lo cual corresponde al 2.1% del total de las defunciones en el periodo
neonatal. (OGEI-MINSA).
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
V. DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos:
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan el diagnstico de
neumona, dado que en estos casos el aislamiento de un germen patognico reviste dificultades.
La radiografa de trax es el examen principal, dado que no existen datos radiolgicos
especficos que permitan establecer una etiologa concreta.
Diagnstico diferencial:
Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas. Entre otros:
a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina,
sndrome de aspiracin meconial, neumotrax, cardiopata descompensada entre otras.
b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
d. Deshidratacin.
e. Malformaciones pulmonares congnitas.
CUIDADOS PRIMARIOS
Elaborar la historia perinatal, consignando factores de riesgo para infeccin, si existieran.
Ante la atencin de un parto inminente evaluar de acuerdo a flujograma de atencin,
considerando la edad del recin nacido y severidad de la dificultad respiratoria.
Si el recin nacido es a trmino, presenta dificultad respiratoria leve, no existe cianosis y
tiene menos de dos horas de vida, abrigar y colocar al recin nacido en posicin prona.
Si se trata de un prematuro, referirlo prontamente para cuidados esenciales en
incubadora de transporte mam canguro y con oxgeno por mascarilla de 2-4 litros por
minuto.
Si tiene factores de riesgo, administrar la primera dosis de antibiticos.
CUIDADOS BSICOS
Proceder de acuerdo al flujograma de atencin.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
CUIDADOS ESENCIALES
Terapia de Soporte:
a. Incubadora.
b. Hidratacin parenteral.
c. Oxigenoterapia: cabezal (fase I), CPAP Nasal (fase II).
Antibitico terapia: ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana luego
cada 8 horas y gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas; por va endovenosa durante 7-
10 das.
Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (cianosis persistente o hipoxemia, incremento de la
dificultad respiratoria o letargia) referir para cuidados intensivos y considerar rotacin
de antibitico: cefotaxima 50mg/Kg./dosis cada 12 horas y amikacina 15mg/Kg./dosis
cada 24 horas por 7 a 10 das.
Si se trata de un prematuro con menos de 34 semanas de edad gestacional, de muy
bajo peso o hay probabilidad de insuficiencia respiratoria o shock sptico, referir para
cuidados intensivos.
Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los resultados de anlisis (Hemograma,
plaquetas) son normales, los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) son negativos, el
hemocultivo negativo al tercer da y la radiografa no corresponde a neumona,
suspender antibiticos.
CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado de la insuficiencia respiratoria o shock sptico, muy bajo peso al
nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipoxemia severa.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
X. FLUXOGRAMA
Hospitalizar y
RN con sospecha de mantener en
neumona por
incubadora
sintomatologa antes
de las 2h de vida Terapia de soporte
Rx de trax
Antibiticoterapia
Balance hdrico
Si Control de FV
Si el RN es < de 34 Manejo
No semanas de EG
Tiene dificultad especializado de
REFERIR
respiratoria la insuficiencia
moderada respiratoria o
severa?
shock sptico,
Abrigo y
posicin muy bajo peso
prona al nacer o
Observar Si menor de 34
hasta 2 h de semanas de EG
edad
Mantener T corporal en La evolucin es
36.5C con mtodo canguro desfavorable?
De ser posible, administre O2 (Persiste cianosis,
hmedo por mascarilla de 2- Si
hipoxmia, hay
4lt/minuto
incremento de la
Reposo gstrico
Existe Si dificultad
dificultad Administrar 1ra dosis de ATB
si tiene factor de riesgo respiratoria hay
respiratoria?
letargia)
REFERIR
No
REFERIR
No
ALTA
6
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pag. 243 279
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Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos
durante el embarazo. Lima Per, Care; 2003.
12. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed., Vancouver
Canad, 2005.
7
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
II. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado
de bacteriemia en la etapa neonatal.
De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones complementarias:
Sospecha de sepsis : Asintomtico con factores de riesgo.
Sepsis probable : Signos o sntomas de infeccin.
Sepsis confirmada : Signos o sntomas con cultivo positivo.
Sepsis temprana : Cuadro clnico que aparece antes de las 72 h.
Sepsis tarda : Cuadro clnico que aparece despus de las 72 h.
Etiologa
Serratia spp, Enterobacter cloacae, Streptococcus spp; Staphylococus epidermidis, Klebsiella
spp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli.
Fisiopatologa
El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por contaminacin de lquido
amnitico o por aspiracin o ingestin de secreciones vaginales.
La ruptura de barreras cutneas y mucosas o mtodos de control del bienestar fetal,
catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga y la enterocolitis necrosante,
crean nuevas puertas de entrada para los microorganismos.
Aspectos epidemiolgicos
En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las principales causas directas de
muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones severas.
La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo y es la segunda
causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa de morbilidad en este grupo de edad,
siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1000NV (OGEI-MINSA/2004).
Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms especfico para
el diagnstico de sepsis.
CUIDADOS PRIMARIOS
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CUIDADOS BSICOS
Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos auxiliares, brindar
cuidados primarios, de lo contrario observar al recin nacido por 48 horas y evaluar
exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas y velocidad de sedimentacin).
Lactancia materna exclusiva.
De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin referirlo para
cuidados esenciales con:
a. Va perifrica permeable.
b. Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50mg/Kg/dosis EV. cada 12 horas y
gentamicina 4mg/Kg EV. cada 24 horas.
c. Oxigenoterapia de ser necesaria.
d. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o
mtodo canguro.
e. Continuar lactancia materna.
CUIDADOS ESENCIALES
Lactancia materna, de ser posible.
Terapia de Soporte:
a. Incubadora.
b. Hidratacin parenteral.
c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.
Antibioticoterapia: ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego
cada 8 horas y gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-10 das.
Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 horas de
tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o
menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin clnica
favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma, plaquetas
perfil de coagulacin normales, VSG, PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er da,
suspender antibiticos.
CUIDADOS INTENSIVOS
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
Manejo especializado del shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos
de 34 semanas de edad gestacional.
EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipersensibilidad.
CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables y conservadas.
Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria).
Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Asegura tratamiento antibitico completo.
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer.
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron
meningitis asociada.
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X. FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios Cuidados Bsicos y Esenciales Cuidados Intensivos
Examen clnico y
RN con exmenes auxiliares
sospecha de
sepsis?
Sintomtico y
reactantes (+)
REFERIR
Hospitalizacin
Si
REFERIR Sintomtico y
reactantes (-)
Asintomtico y
reactantes (-) Sintomtico y Asintomtico y Tratamiento
reactantes (+) reactantes (+) especializado del
shock sptico, falla
multiorgnica, muy
Observacin bajo peso al nacer
48Hs < de 34 semanas de
EG
Tratamiento
Asintomtico y
reactantes (-)
ALTA Contrarreferencia
6
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
th
1. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5
edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001.
2. Shimabuku R, Velsquez P, Ybar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernndez S, et al.
Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales de la
Facultad de Medicina San Fernando, Lima-Per. 2004; 65 (1): 19-24.
va
3. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 . ed.
Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
4. The Lancet. Neonatal Survival. Organizacin Mundial de la Salud. Washington Estados
Unidos. March 2005.
5. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa y Salud
Familiar 2000. Lima - Per: INEI; 2001
6. Ministerio de Salud del Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud Reproductiva.
Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el
embarazo. Lima - Per, CARE; 2003.
7. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de Procedimientos,
Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios (as) de 0 a 2 meses. Lima Per. 2003.
va
8. Young TE. Mangum B: Neofax, 17 ed. Raleigh, North Caroline Estados Unidos: Acom
Publising, 2004.
9. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed., Vancouver
Canad. 2005.
7
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Ictericia
ICTERICIA NEONATAL
II. DEFINICIN
Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. En
el recin nacido a trmino la progresin clnica de la ictericia es cfalo caudal
incrementndose de acuerdo a los niveles sricos de la bilirrubina (figura N 01).
Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima de los valores
normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina indirecta
dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los niveles de
bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2mg/dL. es mayor de
10% del valor de la bilirrubina total.
Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y sntomas que indican
dao neurolgico.
Kerncterus es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos basales del cerebro causado
por la hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnstico anatomopatolgico).
ETIOLOGA: es multifactorial:
En la primera semana de vida:
1. Fisiolgica.
2. Por falta de aporte calrico.
3. Por enfermedad hemoltica de recin nacido:
Incompatibilidad sangunea materno fetal por grupo sanguneo ABO (Madre O,
neonato A, o B), Factor Rh (Madre Rh negativo, neonato Rh positivo) sub grupos
Defectos enzimticos hereditarios del eritrocito: Ejemplo; glucosa6 fosfato
deshidrogenasa
Alteracin estructural del eritrocito: esferocitosis hereditaria y otros
Medicamentos: sulfonamidas, antimalricos, salicilatos y otros usados en la madre.
4. Por medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas (benzoato de sodio), ampicilina a la
infusin rpida, furosemida.
5. Por infecciones:
Bacterianas: sepsis, infecciones de las vas urinarias, meningitis, tuberculosis y
otros.
Virales: rubola, herpes, enfermedad de inclusin citomeglica, hepatitis, otros
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Ictericia
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IV. CUADRO CLNICO
1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin amarillo claro o
anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser evaluada segn la progresin
cefalocaudal (Figura 01).
Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL).
Zona 2: en trax (10 mg/dL).
Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL).
Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL).
Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino.
2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el color amarillo
parduzco o verdnico.
3. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se acompaa
frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad, fiebre, convulsiones e
hipertona muscular.
V. DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio.
3
De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.
De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.
De la Zona 3: despus de 72 horas.
o Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad sangunea prueba de
Coombs positiva.
o Hay dudas en cuanto a la extensin o hay signologa clnica (pobre succin o
irritabitabilidad).
o Iniciar fototerapia hasta completar referencia.
CUIDADOS ESENCIALES
El manejo en este nivel de atencin comprende:
o Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia, segn Grfica 01.
o Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01).
o Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01).
o Hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles asociadas a
la fototerapia.
o Continuar la lactancia materna.
o Referencia en caso de:
No contar con equipo de fototerapia.
No haber posibilidad de exanguino transfusin.
Requerir otros estudios diagnsticos. Contrarreferencia:
Cuando no requiere hospitalizacin. ESTABLECIMIENTOS DE
CUIDADOS INTENSIVOS
El manejo en este nivel de atencin comprende:
o Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01).
o Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01).
o Terapia de soporte: hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas
insensibles asociadas a la fototerapia.
o Manejo de la causa de fondo y complicaciones.
Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere
exanguino transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso.
VIII. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
o Encefalopata por hiperbilirrubinemia.
o Hipoacusia.
o Coreoatetosis.
4
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
REFERENCIA
o Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
o De cuidados primarios y cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si presenta
factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia, cuadro clnico de ictericia antes de
las 24 horas de vida o la ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas.
o De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si no se cuenta con equipo de
fototerapia, no hay posibilidad de exanguino transfusin o se requiere otros estudios
diagnsticos.
CONTRARREFERENCIA
o De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remiten las complicaciones (se
han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguno transfusin y si los
valores de bilirrubina srica estn en descenso).
o De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin y las
condiciones clnicas se muestran estables.
Criterios de Alta:
o Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica por debajo del nivel de
riesgo establecido segn figura N 01 y tabla N 01.
Criterios de Hospitalizacin:
o Debern hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos o menos con
o sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva.
5
X. FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios Cuidados Bsicos y Esenciales Cuidados Intensivos
RN con
ictericia > de
24 horas
REFERIR
Bsqueda de otros signos y sntomas
Bilirrubina total y fraccionada
Hematocrito Test de Coombs directo
Si
No
Fototerapia y/o exanguneo transfusin*
Alta y (Segn edad y peso)
evaluacin en
24-48 hrs.
ALTA
6
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed.
Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
2. Ministerio de Salud del Per, CARE Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y
Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones.
Riesgos durante el embarazo. Lima - Per: CARE; 2003.
3. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de
Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios(as) de 0 a 2 meses.
Lima - Per, MINSA: 2003.
4. Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology and management
of the newborn. Philadelphia Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
5. Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important Issues concerning
Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2004;114;130-153. Estados Unidos.
6. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the
Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004; 114:297-316. Estados
Unidos.
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Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en recin
nacidos prematuros < 35 semanas
Si el recin nacido presenta los factores de riesgo que a continuacin se detallan, se deber
usar como parmetro el valor mnimo de bilirrubinas.
o Hipoxemia.
o Asfixia.
o Acidosis.
o Insuficiencia respiratoria.
o Hipotermia.
o Hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
o Hemlisis.
o Sepsis.
o Sustancias que compiten por la albmina.
o Letrgia.
ZONAS DE KRAMER
Zona ictrica Bilirribuna esperable
I Cara < 5 mg %
II Mitad superior de tronco 5-12 mg %
III Incluye abdomen 8-16 mg %
IV Porcin proximal de extremidades 10-15 mg %
V Porcin distal de extremidades > 15 mg %
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FIGURA N 01
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
GRAFICA N 01
TABLA DE BHUTANI
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GRAFICA N 02
INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIN NACIDOS 35 SEMANAS
GRAFICA N 03
INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN
EN RECIN NACIDOS 35 SEMANAS
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
HIPOGLICEMIA NEONATAL
II. DEFINICIN
Glicemia de 40mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones
consecutivas.
Etiologa
a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena,
generalmente en neonatos con sndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de
madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino.
b. Aumento de la utilizacin de glucosa.
c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa u otras
causas.
Fisiopatologa
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La glicemia
fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca
suspensin de este aporte de glucosa en el neonato.
El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la
homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a partir
de aminocidos.
Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles
cercanos a 40mg%. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia.
Aspectos Epidemiolgicos
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7%
de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
Hipotermia.
Ayuno prolongado.
Eritroblastosis fetal
Recambio sanguneo
Sndrome de Beckwith Wiedemann
Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito
Errores innatos del metabolismo
Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa
Maternos
Diabetes
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipoglicemia
Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos, salbutamol,
isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol, misoprostol, durante el parto
Uso de cocana, anfetaminas
Tremores.
Letargia.
Cianosis.
Convulsiones.
Apnea.
Taqupnea.
Llanto anormal (llanto agudo dbil).
Hipotona, apata.
Trmica, hipotermia.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
Succin disminuida.
Rechazo de alimentacin.
Disminucin de respuesta a estmulos.
Hiporreflexia.
Diaforesis.
Palidez.
Inestabilidad.
V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Por factores de riesgo
Con glicemia 40mg% (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces
consecutivas.
Por cuadro clnico
Diagnstico diferencial
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o sin
hipoglicemia srica asociada
Alteraciones metablicas: hipocalcemia, Hiponatremia o hipernatremia,
hipomagnesemia dficit de piridoxina.
Infecciones, sepsis.
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema nervioso central,
edema cerebral.
Asfixia.
Cardiopata congnita.
Apnea del neonato pretrmino.
Utilizacin materna de frmacos.
Errores innatos del metabolismo.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia suprarrenal.
CUIDADOS PRIMARIOS
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
CUIDADOS BSICOS
a. Prevencin
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente
Mantener temperatura corporal a 36.5 37 C
Monitorizar glicemia, con tiras reactivas o glucosa srica, en neonatos con algn
factor de riesgo en la segunda y a la cuarta hora de vida. Posteriormente el monitoreo
se realizar segn la evolucin y los factores de riesgo.
b. Tratamiento
Identificar recin nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la alimentacin enteral:
Si tolera va enteral, asegurar lactancia materna precoz y adecuada, por succin
o por sonda orogstrica.
Si no tolera va enteral, iniciar dextrosa intravenosa con una velocidad de
infusin de glucosa (VIG) de 4 a 6mg./Kg./min.
Monitorizar glicemia con tiras reactivas en la segunda y la cuarta hora del inicio del
tratamiento. Si es normal asegurar la lactancia materna.
Si la glicemia es 40mg.% y el neonato est:
o Asintomtico y tiene buena tolerancia oral, asegurar el aporte de leche
materna y monitorizar la glicemia a la hora y a las dos horas.
o Sintomtico con hipoglicemia que persiste a pesar del aporte de leche
materna por va oral hipoglicemia en paciente que recibe solucin glucosada
endovenosa: Administrar dextrosa al 10% intravenosa 2ml/Kg de peso, en bolo,
a una velocidad de 1ml/minuto (10 a 15 minutos), y continuar con una VIG de 6
a 8mg/Kg. de peso/minuto. Dosar glicemia a la hora de iniciado el tratamiento
En una va perifrica no colocar soluciones de glucosa de concertacin mayor a
15%, si se precisara de concentraciones mas elevadas hacer uso de una va
central, y si no es posible repartir los aportes en varias vas perifricas.
No es recomendable trasfundir ms de 12mg/Kg. de peso por minuto, porque
superara la capacidad mxima oxidativa.
Cuando la glicemia se estabiliza y el neonato tolera la alimentacin oral, disminuir la
VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa
en sangre.
Si la evolucin es favorable, continuar la observacin hasta el alta y contrarreferir
para seguimiento.
Si no responde al tratamiento referir urgentemente para cuidados esenciales.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
VIII. COMPLICACIONES
Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y concentracin,
hiperquinesia, etc.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
X. FLUXOGRAMA
No Si
Glicemia <30 mg/ dL
RN con Tolera Si < 40 sintomtico
Factores de va mg/dL
Riesgo enteral? (*)
REFERIR
Si No REFERIR
ALTA (*) = Si tienen la capacidad de medir niveles de glucosa srica con tiras reactivas
6
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
HIPOCALCEMIA NEONATAL
II. DEFINICIN
Concentracin de calcio en sangre por debajo de 7 mg/dl 4 mg/dl del nivel de calcio
inico.
Calcio total < 7mg/dl. Calcio inico: < 4mg/dl.
Clasificacin
a) Hipocalcemia Neonatal Precoz: Se presenta en recin nacidos antes de las 72
horas
b) Hipocalcemia Neonatal Tarda: Se presenta en recin nacidos mayores de 72
horas.
Metabolismo del Calcio:
El 99% de calcio corporal se encuentra en la fase mineral del hueso en forma de
cristales de hidroxiapatita.
En el plasma, el 50% de calcio se encuentra en forma de calcio inico libre, el 10%
ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y el 40% ligado a protenas (principalmente la
albmina).
El Calcio inico es la fraccin biolgicamente activa y puede sufrir variaciones
importantes con cambios en el pH, la acidosis disminuye la unin del calcio con las
protenas y la alcalosis la aumenta.
El calcio se absorbe a nivel del duodeno y yeyuno, normalmente se absorbe el 30%
del calcio de la dieta.
El calcio plasmtico no ligado a protenas (60%) es filtrado a nivel renal.
Los diurticos disminuyen la absorcin de Calcio.
Etiologa
a. Hipocalcemia Neonatal: inicio precoz (< 72 horas de vida)
Prematuridad: El incremento de PTH (Paratohormona) es mayor en prematuros
que en el recin nacido a trmino, sin embargo, la respuesta a nivel perifrico
est disminuida, adems de sumarse otros factores como la menor reserva sea
de calcio, menor ingesta de calcio, prdidas renales aumentadas,
hipomagnesemia, dficit de vitamina D y calcitonina elevada.
Hijos de madre diabtica (HMD): alrededor de 25 a 50% de los HMD presentan
hipocalcemia ms precoz y prolongada que en los prematuros. La causa no est
clara, pero se estima que eventos fisiolgicos normales estaran incrementados,
observndose desde el momento del parto bajos valores de calcio y magnesio en
sangre de cordn umbilical.
Asfixia perinatal, generalmente transitoria, se ha asociado a una acentuada
disminucin de Paratohormona (PTH), tambin posterior a la terapia con
bicarbonato en la correccin de acidosis y a la sobrecarga de fosfatos por
glucogenosis y proteolsis.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
V. DIAGNSTICO
Factores de riesgo.
Cuadro clnico.
Laboratorio: calcio srico menor de 7.5mg/dL menor de 4mg/dL del nivel de calcio
ionizado.
Electrocardiograma: prolongacin del intervalo Q T (mayor de 0.4 seg.)
Diagnstico Diferencial
Hipoglicemia
Hipomagnesemia, pueden coexistir
Sepsis
Meningitis
CUIDADOS PRIMARIOS
Identificacin de los recin nacidos con factores de riesgo
Identificacin de los neonatos con sntomas compatibles con hipocalcemia
Prematuro > 1500g e hijo de madre diabtica, que se encuentre saludable y
asintomtico y que ha iniciado la alimentacin enteral con leche en el primer da no
requieren monitorizacin del calcio srico.
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente directa o por sonda orogstrica
Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidados esenciales para
su atencin con trasporte neonatal.
CUIDADOS BSICOS
Seguir procedimientos de cuidados primarios
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
VIII. COMPLICACIONES
Del tratamiento:
La extravasacin a travs de una vena perifrica produce necrosis en la zona.
Si se aplica a travs de la vena umbilical y el catter se encuentra en una rama de la
heptica puede causar necrosis heptica.
Si la aplicacin se realiza a travs de la arteria umbilical puede producirse espasmo
arterial.
La infusin intravenosa rpida puede causar bradicardia y otras disritmias.
La solucin de calcio intravenosa es incompatible con el bicarbonato de sodio.
REFERENCIA
Referir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha de hipocalcemia, si
es posible canalizar la va endovenosa y tratar, de lo contrario referir urgentemente.
De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales si presenta hipocalcemia persistente
o recurrente, hipocalcemia que no remite con tratamiento inicial dificultad para
canalizar va perifrica endovenosa en recin nacido con hipocalcemia sintomtico.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos si presenta complicaciones.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados Esenciales, si remiten complicaciones.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin, las
condiciones clnicas se muestran estables, hay buena tolerancia oral y el calcio
srico es normal
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta hipocalcemia.
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Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
X. FLUXOGRAMA
Diferenciar Dx Si
Persistencia de
Buscar otras sntomas?
causas
Lactancia materna No
precoz y frecuente
directa o por SOG.
Asegurar va perifrica Tratamiento de Mantenimiento
con Det. 10% y VIG 4 - Gluconato calcio 10%: 200mg/Kg /dosis,
Condiciones cada 6 horas, lento y diluido por 24 horas
6mg/K/min. clnicas estables
ALTA/CONTRA- Monitoreo de FC.
Referir a cuidados Buena Dosaje de Calcio
RREFERENCIA
esenciales en trasporte tolerancia oral
si NORMOCALCEMIA : Gluconato calcio
neonatal Calcio srico
10%: 200mg/Kg /dosis
normal
Suplemento de calcio 4ml/Kg./da de
gluconato clcico al 10%
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery Gordon B Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin nacido Quinta
Edicin, Editorial Panamericana Buenos Aires 2001.
2. Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales Tercera Edicin Editorial Masson
Barcelona 1999.
3. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Editorial Cientfica
Interamericana Buenos Aires 2001.
4. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y Teraputica.
Espaxs SA. 1995.
5. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University, 1996
6. Dr. Jos Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional de Perinatologa,
1998.
7. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era. Edicin, 1994.
8. Napolen Gonzles Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin, 1997
9. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998.
8
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REANIMACIN NEONATAL
DEFINICIN
INDICACIONES
Se deber realizar el procedimiento a todo recin nacido que a los 30 segundos de vida no respira
o tiene respiracin y circulacin insuficiente no nace vigoroso, y es detectado durante la
atencin inmediata, independientemente de la causa.
MEDIDAS GENERALES
1. Contar con personal entrenado en reanimacin neonatal y que trabaje en forma
coordinada.
2. Contar con un equipo apropiado y operativo de reanimacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
1. Inmediatamente que se recibe al recin nacido debe realizarse los siguientes pasos:
2. Iniciar ventilacin a presin positiva (VPP) con cualquier concentracin de oxgeno entre
21% (aire ambiental) o 100%, si es que el recin nacido se encuentra sin respiracin
espontnea o si presenta respiracin jadeante o insuficiente. Si no mejora en 90 segundos
administrar oxgeno al 100%. Ventilar al recin nacido durante 30 segundos y controlar la
frecuencia cardiaca.
3. Si el recin nacido va a requerir ventilacin a presin positiva por ms de 2 minutos, se
debe emplear sonda orogstrica, con la finalidad de disminuir el pasaje de aire al estmago
y su sobre distensin.
S la frecuencia cardiaca (FC) es mayor de 100/min y si :
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Antes de colocar el tubo endotraqueal se debe ventilar con bolsa y oxigeno al 100% y el
tiempo para intubar no debe exceder los 20 segundos. Ventilar a presin positiva con
oxgeno al 100% (bolsa-mscara) entre cada intento.
2
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Utilizar laringoscopio con hoja recta, N 1 para recin nacido a trmino y N 0 para el
recin nacido pretrmino.
El tubo endotraqueal (TET), se selecciona de acuerdo al peso del recin nacido.
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Nacimiento
Cuidado de Rutina
Neonato a Trmino?
Liquido amnitico claro? . Proveer Calor
Respira Llora? SI . Asegurar va area libre
Buen Tono Muscular? . Secado
. Evaluar color
NO . Contacto piel a piel**
- Proveer Calor
30
- Posicionar: Aspirar vas seg
areas (si es necesario)
- Secar, estimular, y
reposicionar
Evaluar:
Respira
Respiraciones
Cuidado de Observacin
Frecuencia cardiaca FC > 100 y
y Color Piel Rosada
FC < 60
Epinefrina*
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Expansores Sangre total, plasma 10ml/kg EV Readministrar cada 5 min. Vena umbilical
de volumen NaCI 9o/oo, Pasar en 5 10 minutos Vena perifrica
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HIDRATACIN PARENTERAL
La tabla siguiente se debe considerar para indicarse la terapia hdrica, segn el da de vida que
tenga la nia o el nio
ELECTROLITOS BASALES
Sodio 3-4 mEq/Kg/d
Potasio 2-3mEq/Kg/d
Caloras 60 - 80 Cal/Kg
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AMPICILINA 29 sem. De 0 a 28 das Cada 12 horas Dosis muy altas pueden provocar excitacin del SNC
30 a 36 sem. De 0 a 14 das Cada 12 horas incremento del metabolismo.
> 14 das Cada 8 horas Reacciones de Hipersensibilidad, son raras en los
50mg./kg/dosis neonatos y se manifiestan como rash mculo papular,
37 a 44 sem De 0 a 7 das Cada 12 horas EV IM urticaria fiebre.
> 7 das Cada 08 horas
45 sem Todas las edades Cada 6 horas
GENTAMICINA 29 sem. De 0 a 7 das Cada 48 horas 5mg/kg/dosis EV IM Entre los efectos adversos se presentan: disfuncin renal
De 8 a 28 das Cada 36 horas 4mg/kg/dosis EV IM tubular transitoria y reversible, resultado del incremento de
29 das Cada 24 horas 4mg/kg/dosis EV IM la prdida urinaria de sodio, calcio magnesio; y,
ototoxicidad vestibular y auditiva.
30 a 34 sem. de 7 das Cada 36 horas 4.5mg/kg/dosis EV IM La adicin de otros medicamentos nefrotxicos y/o
8 das Cada 24 horas 4mg/kg/dosis EV IM ototxicos como la furamicina o la vancomicina podran
35 sem. Todas las edades Cada 24 horas 4mg/kg/dosis EV IM incrementar estos efectos adversos*.
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AMIKACINA 29 sem. De 0 a 7 das Cada 48 horas 18mg/kg/dosis Entre los efectos adversos se presentan: disfuncin renal
29 das Cada 24 horas 15mg/kg peso la prdida urinaria de sodio, calcio o magnesio; y,
ototoxicidad vestibular y auditiva.
30 a 34 sem. De 0 a 7 das Cada 36 horas 18mg/kg/dosis La adicin de otros medicamentos nefrotxicos y/o
8 das Cada 24 horas 15mg/kg/dosis ototxicos como la furamicina o la vancomicina podran
35 sem. Todas las edades Cada 24 horas 15mg/kg/dosis incrementar estos efectos adversos*.
*Se puede incrementar el bloqueo neuromuscular como la debilidad neuromuscular y falla respiratoria y pueden ocurrir cuando se usan con pancuronium otros
agentes bloqueadores neuromusculares en pacientes con hipermagnesemia. EV= Endovenoso, ET= Endotraqueal, SC= Subcutneo, IM=Intramuscular, FC=
Frecuencia Cardaca, PA=Presin Arterial.
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TERMORREGULACIN
DEFINICIN
Capacidad del recin nacido para mantener una temperatura corporal interna normal (36.5
37.5C), mediante diversas adaptaciones fisiolgicas.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN
Hipertermia o fiebre: T. Rectal mayor de 38C
T. axilar mayor de 37C
OBJETIVO
Brindar a los recin nacidos un ambiente trmico neutro, mediante el uso de incubadoras,
cunas trmicas, cunas a servocontrol, etc, que sean capaces de mantener la temperatura del
recin nacido en el rango normal.
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Quejido
Pobre succin
Hipoactividad
Causas:
a. Prdida de calor hacia el ambiente: Puede darse de la siguiente manera:
Por radiacin: La cabeza irradia calor a la superficie fra que puede ser la pared
de la incubadora.
Por conduccin: Cuando el recin nacido es colocado en una superficie fra y
pierde calor al tratar de calentar la superficie fra.
Por conveccin: Se pierde calor por la piel cuando se hace circular aire fro en la
sala de parto u oxgeno en la cara del recin nacido.
Por evaporacin: Cuando el recin nacido no es secado rpidamente en la sala
de partos.
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DEFINICIN
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OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGA
DEFINICIN
Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a nivel sanguneo.
Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire ambiental
en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la actualidad sigue siendo de eleccin el
suministro de O2 al 100%, para la fase aguda de la reanimacin. En cuanto mejore la frecuencia
cardiaca, coloracin y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO2), la concentracin de oxigeno
inhalado (FiO2) debe ser descendida.
El oxgeno: es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente importantes en los
recin nacidos pretrmino y en especial en los menores de 1500g y/o menores de 32 semanas
de edad gestacional.
Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress
oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener
saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados
de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en neonatos inmaduros.
SATURACIN DE OXGENO
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TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
Test de Silverman-Anderson
Signos 0 1 2
Trax inmvil,
Movimientos Rtmicos y Disociacin
abdomen en
toraco-abdominales regulares traco-abdominal
movimiento
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DEFINICIN
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