No.

de referencia

Dependencia/Institucin:
Acta de entrevista
Entidad federativa:

Ciudad, municipio, delegacin,

localidad:

Da Mes Ao
Fecha:
dd mm aaaa

Hora: hh:mm

Fundamento Jurdico: Artculo 21 prrafo primero de la Constitucin Poltica de los

Estados Unidos Mexicanos, Artculo 132, fraccin X del Cdigo Nacional de
Procedimientos Penales
Testigo [ ] Ofendido (a) [ ] Vctima [ ]

Datos del (la) Polica Entrevistador (a)

Nombre: Apellido paterno, apellido Grado:
materno, nombre(s)
Adscripcin:
Lugar de la Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad /
entrevista: C.P. / entidad federativa
Referencias:

Datos del (la) entrevistado (a)

Nombre: Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) Edad:
Fecha de nacimiento: dd/mm/aa Sexo: M F Tg Estado civil:
aa
Lugar de nacimiento: Nacionalidad
:
Profesin u ocupacin: Idioma:
Escolaridad: Originario
de:
Domicilio: Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin /
localidad / C.P. / entidad federativa
Tatuajes/lunares/marcas Alias o
visibles: apodo:
Telfono: (clave lada) nmero
Documento de INE / licencia de conducir / pasaporte / otros
identificacin:
Parentesco:

Acta de entrevista Pgina ___ de ___

 Relato de la entrevista

Observaciones

Nombre y firma del (la) Nombre, grado y firma del

entrevistado (a) (la) polica

Acta de entrevista Pgina ___ de ___