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Eu,__________________________________________________________
__________, portador do RG n _____________________, domiciliado(A)
e residente na Rua(Avenida)_____________________________________
__________________nmero ___________, apartamento _____________,
bairro ______________________________________________, municpio
de _________________________________________________, Estado de
_________________________________, venho perante Vossa Senhoria,
requerer a expedio da seguinte certido em inteiro teor:
Motivo: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Nestes termos, peo deferimento.
So Paulo, _______/_______/__________.
Assinatura:___________________________________________________
(reconhecer firma caso no seja assinado na presena do registrador civil)