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Tumores seos en general.

Tumores Benignos de los Huesos
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
GENERALIDADES CLASIFICACIN - CLNICA, ANATOMA

PATOLGICA, TRATAMIENTO MDICO Y/O QUIRRGICO DE CADA UNO

DE ELLOS

1. GENERALIDADES

Los tumores seos constituyen el captulo ms importante de la Ortopedia

segn AEGERTER y KIRKPATRICK.
El diagnstico de los tumores seos (Lmina 43:1) se basa en la
interrelacin ntima de la clnica, imgenes (radiologa) y anatoma patolgica,
suplementando con investigaciones bioqumicas y hematolgicas.
La clnica es muy importante: Los sntomas locales suelen ser
inespecficos; el dolor no suele ser intenso, es localizado y en los casos de
lento crecimiento incluso falta; hay excepciones, entre ellas el dolor es intenso
en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patolgicas concomitantes o en
tumores seos malignos.
Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor, otras veces
deformacin por la presencia de fractura patolgica, que en algunos casos
suele ser el primer sntoma.
Es importante tener en cuenta la edad, localizacin y signos de benignidad
o malignidad. En relacin a la edad, hay tumores que se dan a edad temprana:
Quiste seo, de 10 a 15 aos; Ewing, de 8 a 16 aos; osteosarcoma, de 10 a
25 aos y en otras edades; tumor de clulas gigantes, de 20 a 40 aos;
condrosarcoma, de 35 a 50 aos; y despus de esa edad, metstasis y mieloma
mltiple.
Los tumores seos pueden localizarse en todos los huesos, pero existen
localizaciones de eleccin: Para el angioma, las vrtebras; para el condroma
solitario, las falanges y metacarpianos; en los huesos largos; en la epfisis, el
tumor de clulas gigantes; en la metfisis, el quiste seo, osteocondroma,

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 277

osteosarcoma y en la difisis, el tumor de Ewing, etc.
Hay signos clnicos de malignidad: Astenia, anorexia, prdida de peso,
adelgazamiento, mal estado general, dolor intenso; en cambio, si un proceso
est estacionario o indoloro durante aos, nos hace pensar en principio en su
benignidad.
Entendemos por benignidad, cuando el tumor est constituido por clulas
del tamao, tipo y caractersticas de las del tejido normal del que se originan
(clulas tpicas), son circunscritas, encap-suladas y no invaden las estructuras
vecinas, su crecimiento es lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias,
no causan cambios en la piel que los recubre, no ofrecen cambios de temperatura
local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta.
Entendemos por malignidad, cuando tienen caractersticas opuestas a lo
anterior: El tumor est constituido por clulas diferentes a las del tejido original
del cual provienen (clulas atpicas) pudiendo apartarse de los patrones normales
en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas), no son circunscritas,
ni tienen cpsula que los asla y son invasivos, infiltrando los tejidos circunveci-
nos, crecen rpidamente, son muy vasculares y sufren de hemorragias
intramurales, causando alteraciones en la piel que los recubre; son dolorosos,
aumentan la temperatura local del rea en que se asientan y comprometen la
salud y la vida del portador y adems, una diferencia saltante: Son capaces de
reproducirse a distancia dando metstasis.
La clnica incluye el laboratorio. Los exmenes de laboratorio brindan
poca ayuda, excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de
mieloma, aumento de fosfatasa cida en el carcinoma prosttico, aumento de
fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rpido, dosajes de
Ca y fsforo; el Ca est elevado en todas las lesiones que condicionan
destruccin sea, como cncer metastsico, mieloma mltiple.
Las imgenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografa,
gammagrafa, tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear.
La radiologa es de gran importancia en el diagnstico de los tumores
seos, es una ayuda valiosa, nos da una imagen macroscpica de la lesin,
indicndonos localizacin, lmites, forma y densidad; estas imgenes varan
segn se trate de lesiones benignas o malignas; un tumor benigno se muestra
con delimitacin ntida y estructura normal de hueso neoformado, la imagen
puede ser radiotransparente o de densificacin (si no es o es osteoformador),
de forma redondeada u oval; si el tumor es voluminoso, el hueso aparece
insuflado, con corticales adelgazadas pero no destruidas.
Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta, faltan los
contornos normales de una zona, los lmites son imprecisos, difusos o dentados,
rompen la cortical e invaden partes blandas.
Puede ser osteoformador, siendo el proceso desordenado e irregular,
producindose sin obedecer a las leyes mecnicas en varias formas: Trabculas
perpendiculares (sol naciente), catfilas periostticas (escamas de cebolla);
otras veces puede ser osteoltico, y slo se produce destruccin con imgenes
de rarefaccin sea de aspecto desordenado. No hay imagen patognomnica;
solicitar RX de pulmones.

278 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

 La gammagrafa sea es un poderoso instrumento adicional en el estudio
y evaluacin de los procesos patolgicos del esqueleto, siendo el principal
indicador utilizado en la diferenciacin de la enfermedad monosttica con la
poliosttica, se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89
marcado con difosfonato; la captacin aumentada de los radionucleidos es
altamente inespecfica. Cualquier proceso patolgico seo que determina una
formacin sea (hueso tumoral o reactivo), un incremento del flujo sanguneo o
un recambio seo o asimismo el crecimiento normal, mostrarn aumento de la
captacin de los radionucleidos; este examen no es fidedigno para interpretar
el tipo especfico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos.
Sirve para detectar Skip-metstasis regionales o a distancia.
La tomografa axial computada es til al cirujano en la evaluacin
preoperatoria de los tumores, pues nos brinda informacin respecto al tamao
preciso de la masa tumoral, su localizacin, relacin con los planos musculares
y fasciales, definicin de los mrgenes del tumor y sus relaciones
neurovasculares y seas; es la tcnica ms sensible para la deteccin de
metstasis pulmonares en las lesiones malignas.
La resonancia magntica nuclear es la tcnica ms exacta para determinar
la extensin del tumor en el hueso y partes blandas. Esta tcnica nos da una
informacin tanto morfolgica como estructural, ya que es capaz de detectar
algunos cambios qumicos; tendremos que familiarizarnos con los nuevos
trminos T-1, T-2, DP (densidad protnica), SE (Eco de Spin), FS (scan rpido);
esta tcnica permite definir lmites y extensin con un ndice de fiabilidad superior
a cualquier otra tcnica.
La Anatoma Patolgica: Siempre debe conocerse la histologa como parte
del diagnstico, siendo su arma fundamental; el examen debe ser de varias
reas, la histologa y la biologa no siempre van paralelas; adems, es importante
la edad y la localizacin. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtencin
de la misma, previamente se debe hacer una evaluacin clnica, radiogrfica, el
estadio evolutivo del tumor, informacin al anatomopatlogo sobre posibles
diagnsticos y sobre posible respuesta inmediata o sea por congelacin.
Tipos de biopsia:
Puncin: - Aspiracin
- Trocar
Quirrgica

La biopsia por puncin-aspiracin se realiza con una aguja larga de 2 mm

de dimetro con bisel corto, suele ser el mtodo de eleccin; es til en lesiones
de columna y de pelvis, til en tumores homogneos, como metstasis,
mielomas y sarcomas de clulas redondas. Menos til en otros tumores seos
primarios y no conveniente en los tumores de cartlago; es poco peligrosa,
puede repetirse, no es una operacin, pero requiere mucha experiencia del
patlogo con este tipo de exmenes, pues la muestra es pequea y puede ser
una zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a
veces es necesario el empleo de intensificador de imgenes, para localizar con
exactitud la lesin.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 279

 La biopsia por puncin-trocar, se realiza con un trocar de 5 mm de dimetro,
con lo cual se puede obtener un tarugo seo obteniendo material adecuado.
La biopsia quirrgica puede ser de dos tipos: Incisional, que incluye la
extirpacin de una pequea muestra de la lesin, o excisional, en caso de
tumores pequeos con la remocin de toda la masa. Es ms segura para el
diagnstico que la aspiracin; hay que considerar el emplazamiento de la
incisin, pensando en la extirpacin en bloque posteriormente en el tratamiento
definitivo, la direccin de la incisin debe ser la longitudinal, el abordaje debe
ser unicompartimental en lo posible (a travs de un msculo). Como desventajas
tenemos:
Posible hematoma, infecciones, diseminacin de clulas tumorales y
fracturas patolgicas; el examen de la muestra obtenida puede ser por
congelacin o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo
de la precisin; el tiempo que transcurre entre la biopsia y la ciruga radical
debe ser tan corto como sea posible.
Para realizar la biopsia quirrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete,
el cual debe ser colocado sin exanguinacin previa; retirarlo antes del cierre de
la herida para hacer una buena hemostasia; el abordaje del hueso en lo posible
con bistur y no con cincel; la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga,
la forma rectangular favorece la fractura; la cavidad en el hueso debe ser rellenada
con injertos seos, o curada con fenol, nitrgeno lquido o metilmetacrilato; el
cierre de la herida, con buena hemostasia, suturas cercanas, contemplar el
uso de drenaje por succin continua. La toma de injertos, si se ha contemplado
el uso de injertos seos, debe ser tomada antes del abordaje de la lesin a
biopsiar o tratar.

Estadio evolutivo de los tumores seos:

El pronstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento
del tumor, dependen del grado histolgico de la lesin (G), del tipo de localizacin
(T), y de la presencia o ausencia de metstasis (M).

Grado histolgico: Cuando la histologa del tumor es benigna, el grado

es (0); si por el contrario, es de carcter maligno, los tumores pueden ser
agrupados, de acuerdo a ENNEKING, en tumores de bajo grado y de alto grado
de malignidad (G1 y G2) o tambin, segn la American Commision for Sarcomas
of Bone, como tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados, po-
bremente diferenciados e indiferenciados, o sea como tumores G1, G2, G3 y
G4.
En la prctica ortopdica, la diferenciacin en tumores de bajo grado (G1)
y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluacin
histolgica.

Tipo de extensin del tumor: Si el tumor benigno o maligno est

280 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

confinado al compartimiento seo, se le considera como T1 y si se extiende a
otro compartimiento (articulacin o partes blandas) se le considera como T2.

Metstasis: No es necesario hacer distingo entre metstasis regionales

o a distancia; si no hay metstasis el tumor es M0, y si la hay es M1.
De lo anterior se deduce, como ejemplos, que un tumor G0-T1-M0, es un
tumor benigno, intraseo y sin metstasis y que un tumor G2-T2-M1 es un
tumor de alta malignidad, invasivo a otros compartimientos y con metstasis.

Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos

se puede emplear tambin la siguiente clasificacin: Latentes, si estn
confinados al hueso y no producen sintomatologa; Activos, cuando hay discreto
adelgazamiento de la cortical, con expansin ligera de la misma y hay dolor; y
por ltimo, Agresivos, cuando la radiografa o la tomografa axial computada
demuestran violacin de la cortical e invasin del tumor a las partes blandas o
la articulacin.

Estadio de los tumores malignos: (Lmina 43:2)

Baja malignidad:
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
Alta malignidad:
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
Con metstasis:
IIIA G1-G2 T1 M1
IIIB G1-G2 T2 M1

No se puede concluir sin insistir en que la clasificacin de cada tumor en

un momento dado es una condicin indispensable para planear su tratamiento,
pues como ya ha sido expresado, el pronstico del paciente y la respuesta de
cada tumor al tratamiento sern variables segn su grado (G), su extensin
intra o extracompar-timental (T) y sus metstasis (M).

2. CLASIFICACIN

La clasificacin de los tumores seos es un arduo problema. Hasta tanto

no se aclare la etiologa y no se despejen las dudas sobre su histognesis, las
clasificaciones sern tentativas y provisionales; en la prctica, sin embargo,
conviene considerar tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos
aos que cada tumor es una entidad clnico-patolgica independiente, cuya
evolucin, pronstico y respuesta teraputica es particular.
En principio los tumores se clasifican en:
1. Tumores primarios benignos (ms lesiones seudotumorales),
2. Tumores primarios malignos, y

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 281

3. Cncer seo metastsico.

Segn JAFFE, consideramos que una neoplasia del aparato locomotor

puede pertenecer a una de las seis categoras siguientes:
a) T. seos primarios (osteosarcoma).
b) T. que desarrollan sobre lesiones seas preexistentes (osteosarcoma de
Paget).
c) T. que desarrollan sobre huesos daados por radiaciones (sarcoma plvico
en pacientes radiados por lesiones uterinas).
d) T. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma
invasivo).
e) T. primarios de articulaciones (sinovioma).
f) T. metastsicos del esqueleto (carcinoma prosttico).

La clasificacin general ms aceptada es la propuesta por la OMS

(ACKERMAN, SCHAJOWICZ y otros), que atiende a la clula de origen y a la
histopatologa de los tumores:

1. Tumores formadores de tejido seo:

A.- BENIGNOS:
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
B.- MALIGNOS:
Osteosarcoma
Osteosarcoma yuxtacortical

2. Tumores formadores de cartlago:

A.- BENIGNOS:
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
B.- MALIGNOS:
Condrosarcoma
Condrosarcoma yuxtacortical
Condrosarcoma mesenquimal

3.- Tumores a clulas gigantes

4.- Tumores formadores de mdula sea:
A.- Sarcoma de EWING
B.- Reticulosarcoma seo
C.- Linfosarcoma seo
D.- Mieloma mltiple

5.- Tumores vasculares:

282 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

 A.- BENIGNOS:
Hemangioma
Linfangioma
Tumor glmico
B.- INTERMEDIOS O INDETERMINADOS:
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
C.- MALIGNOS:
Angiosarcoma

6.- Otros tumores de tejido conjuntivo:

A.- BENIGNOS:
Fibroma desmoide
Lipoma
B.- MALIGNOS:
Fibrosarcoma
Liposarcoma
Mesenquimoma maligno
Sarcoma indiferenciado

7.- Otros tumores:

A.- Cordoma
B.- Adamantinoma de huesos largos
C.- Neurilenoma (Schanoma)
D.- Neurofibroma

8.- Tumores no clasificados

9.- Lesiones seudotumorales:

A.- Quiste seo solitario
B.- Quiste seo aneurismtico
C.- Quiste seo yuxtaarticular
D.- Defecto fibroso cortical
E.- Fibroma no osificante
F.- Granuloma eosinfilo
G.- Displasia fibrosa
H.- Miositis osificante
I.- Tumores pardos del hiperparatiroidismo
J.- Quiste epidermoide intraseo

3. TRATAMIENTO EN GENERAL

En trminos generales, la teraputica de los tumores seos en la

actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopdico, radilogo, onclogo, patlogo
y radioterapeuta) y descansa en la ciruga.
Para que d buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 283

y sin dilaciones. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres teraputicos.
La ciruga ofrece una magnfica solucin para las lesiones benignas: La
exresis de ella es suficiente. Para las malignas, segn el tipo, la localizacin
y tamao puede estar indicada una reseccin que es la extirpacin del tumor
ms los tejidos circunvecinos, seguidos o no de injertos seos o prtesis, o la
ciruga radical, que significa la amputacin o desarticulacin.
El nivel de amputacin suele crear problemas: Debe hacerse por encima
del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del mun de amputacin
por clulas dejadas en el canal medular; la ciruga debe hacerse en lo posible
con torniquete.
El error ms comn y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar
que puede ser maligna una lesin sea, y entonces el tratamiento radical,
desagradable para mdico y enfermo, se pospone y se pierde tiempo en
intervenciones incompletas.
La quimioterapia, segn ltimos reportes clnicos, ha mejorado
sustancialmente el pronstico de los tumores seos malignos, particularmente
el osteosarcoma; se prefiere la terapia con varias drogas y las ms usadas
son: Vincristina, ciclofosfamina, mostaza nitrogenada, fenilanida, adriamicina,
metotrexate, cisplatin, actinomicina-D, interferol, melfalan. En realidad los
resultados son alentadores, y el paciente, requiere un buen rin, buen hgado
y una buena mdula sea. La quimioterapia puede ser coadyuvante profilctica,
o complementaria cuando es usada despus de la ciruga para controlar las
micrometstasis que se supone existen en todo caso.
La radioterapia tiene uso limitado en los tumores seos, salvo los
radiosensibles, como el tumor de Ewing.
La inmunoterapia abri una esperanza usando linfocitos sensibilizados
contra el tumor del paciente; los resultados son menos claros que con la
quimioterapia.
4. TUMORES SEOS BENIGNOS

4.1. OSTEOMA (Lmina 43:3)

Definicin OMS:
Lesin benigna constituida por tejido seo maduro y bien diferenciado
con una estructura predominantemente laminar, y de crecimiento lento.
Es poco frecuente; su localizacin, de eleccin, es el macizo craneofacial,
a veces se observa en pelvis y omplatos.

Deben distinguirse tres tipos diferentes:

a) Osteoma convencional clsico (exostosis eburneo)
b) Osteoma yuxtacortical (parostal), no confundir con exostosis.
c) Osteoma medular (enostosis).

Clnica

284 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

 Presencia de tumoracin; molestias slo cuando comprimen formacio-
nes vecinas; evolucin lenta, excepcional su degeneracin.

A RX
Masa sea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a
menudo lobulados, de menos de 3 cm de dimetro.

Anatoma patolgica
Pueden ser:
* Esponjosos: Tejido esponjoso con trabculas seas limitando
cavidades llenas de mdula ms o menos fibrosa.
* Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileo, con sistemas
haversianos.
El osteoma est rodeado de una capa peristica a cuyas expensas efecta
su crecimiento.

Tratamiento
Est indicado slo cuando hay sntomas clnicos o por razones estti-
cas; consiste en la extirpacin; en la regin craneofacial puede ser difcil;
en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser
extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la
posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio
patolgico puede de-finir.
4.2. OSTEOMA OSTEOIDE (Lmina 43:4)

Definicin OMS:
Lesin osteoblstica benigna, caracterizada por su tamao pequeo (por
lo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la
presencia habitual de una zona perifrica de neoformacin sea reactiva.
Histolgicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuesto
por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE,
MACKENZIE lo denomina esclerosis dolorosa no supurada de los huesos
largos.
La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculi-
no, entre 10 a 20 aos, a nivel de huesos largos (fmur, tibia) en el extremo
de la difisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. No
antecedente traumtico.

Clnica
Es dolorosa, de severidad creciente y ms intenso por la noche; mal
localizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular,
tumefaccin y aumento de sensibilidad.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 285

 A RX
La imagen radiolgica es tpica; extensa zona de esclerosis sea que
rodea un rea central o nidus transparente de pequeo tamao, contiene
calcificaciones puntiformes, irregulares. El rea central es de tamao
reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesin radica en la cortical del
hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidad
puede enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otros
exmenes: Gammagrafa y tomografa computada; si la lesin est situa-
da en la esponjosa del hueso, la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo
confundirse con un osteblastoma benigno.

Anatoma patolgica
Macroscpicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada,
de 3 a 10 mm de dimetro, de color rojo anaranjado; esta masa est
situada en el interior de una cavidad sea claramente delimitada, a la
cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; a
veces, para observar la lesin central es necesario efectuar cortes seriados
de la zona esclerosa y hacer radiografas del material recibido.
Microscpicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy
vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se
encuentran trabculas seas engrosadas con abundantes vasos. En el
seno del tejido osteoide se hallan algunas trabculas de hueso neoformado
irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atpico; en toda
la lesin existen signos de actividad osteoblstica intensa y homognea.

Tratamiento
Extirpacin completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar
completamente el bloque seo que contiene la lesin central; en
localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si sta fracasa,
evaluar la extirpacin quirrgica.

4.3. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lmina 43:5)

Llamado tambin osteoide gigante; conformado por clulas de naturaleza

osteoblstica, formador de tejido seo y osteoide, bastante vascular,
generalmente de ms de 2 cm de dimetro; carece de dolor tpico y de
hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. No es frecuente;
ms en el sexo masculino, entre 10 y 25 aos; evidente preferencia por la
columna vertebral, incluyendo el sacro, fmur, tibia, huesos tubulares
cortos de manos y pies.

Clnica

286 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

 El dolor, generalmente local, es el sntoma cardinal, sin tener la intensidad
tpica de las algias del osteoma osteoide; es producido por la compresin
por el tumor, ya sea de mdula o nervios radiculares y ocasiona a veces
paraparesia o paraplejia, otras veces escoliosis, espasmo muscular y
sntomas neurolgicos.

A RX
Zona ltica de 2 a 10 cm de dimetro rodeada por capa de osteoesclerosis
densa, hueso expandido y engrosado; cuando estn localizados en tejido
esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.

Anatoma patolgica
Macroscpica: bien limitado, hemorrgico, granuloso y friable; el
componente osteoide es de grado de calcificacin variable; el hueso
adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios,
en que hay zona de hiperostosis.
Microscpica: Los osteoblastos con ncleos regulares poco cromatnicos
y con abundante protoplasma producen trabculas entrelazadas o
discretos islotes de sustancia osteoide o tejido seo; hay amplia variacin
en la tipologa microscpica, produciendo confusin con los tumores a
clulas gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste seo
aneurismtico; hay reabsorcin osteoclstica y tambin hueso ms
maduro en reconstruccin; nunca se observa formacin de cartlago; no
hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jvenes a veces se observan
figuras mitticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una
histologa similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma
osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma
osteoide. A veces maligniza.

Tratamiento
El de eleccin es curetaje de toda la lesin, seguido de colocacin de
injertos si fuese necesario; si la localizacin lo permite, la escisin en
bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia.

4.4. CONDROMA (Lmina 43:6)

Definicin OMS:
Tumor benigno caracterizado por la formacin de cartlago maduro pero
que no presenta las caractersticas histolgicas del condrosarcoma (gran
celularidad, pleomorfismo y presencia de grandes clulas con ncleos
dobles o mitosis). La mayora de los condromas estn localizados
centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por
fuera (condroma yuxtacortical). No hay predominio por un sexo, entre 10
y 40 aos; ms en difisis de huesos tubulares de manos y pies, en
menor incidencia fmur, hmero, peron, costillas y pubis.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 287

 Clnica:
Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmente
luego de una fractura patolgica o en una radiografa tomada por otras
razones; otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a
un examen radiogrfico, y se halla la lesin.
A RX
Zona gedica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso,
radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas
de calcificacin u osificacin, sobre todo en los condromas de los huesos
diafisarios largos. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos
tubulares cortos.

Anatoma patolgica
Macroscpica: Color blanco azulado, elstica superficie abollonada en
evidente disposicin lobulada de tamao variable (de mm a varios cm).
Suele ser de pequeo tamao; cuando su tamao es de muchos cm de
dimetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).
Microscpica: Est constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene
pequeos islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a
expensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumor
sea la ms madura. Los condrocitos son de tamao pequeo y uniforme
con uno o dos ncleos redondeados que asientan en tpicas lagunas; el
grado de densidad celular vara entre amplios lmites en los condro-mas y
no es indicativo de malignidad.
La exclusin del diagnstico de malignidad requiere el examen de
numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de
degeneracin, sobre todo en condromas de gran tamao o los localiza-
dos en huesos largos proximales de extremidades.

Tratamiento
El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterizacin
qumica; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos seos; a
veces puede plantearse la reseccin en bloque (costillas); si el curetaje
no es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma
tiene que ser ms agresivo.

Condromas mltiples
O encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER, la lesin mltiple
compromete varios huesos ms comunmente en manos y pies, descrita
por OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomala del desarrollo
esqueltico sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proli-
feracin heterotpica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva
de la osificacin endocondral y acortamiento de los huesos largos com-
prometidos; la mayora de los condromas son centrales dentro de la
metfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartlago formado por
el periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan
288 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
 las lesiones despus de la pubertad y en otros son progresivas; su trans-
formacin maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asocia-
das hemangiomas mltiples (sndrome de MAFUCCI) y flebectasias en
partes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente uni-
lateral del esqueleto.
Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y
distorsin del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos;
edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superior
puede haber radio curvus y luxacin de la cabeza radial; en miembro
inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla;
a veces hemangiomas mltiples (MAFUCCI).

A RX
Se observan espacios radiolcidos de forma y tamao variado pero con
una marcada tendencia hacia una disposicin columnar, en la metfisis
de la mayora de las extremidades de ms rpido crecimiento de los
huesos largos, excepto en manos y pies.
Macro y microscpicamente las lesiones son similares al del encondroma
solitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y ms celulares
con ncleos ms grandes y ms comnmente dobles.
No hay tratamiento mdico; la radioterapia es dudosa; la ciruga puede
ser til para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad
de las transformaciones malignas (amputacin).

4.5. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lmina 44:1,2)

Definicin OMS:
Es una excrecencia sea recubierta de cartlago que se desarolla en la
superficie externa de un hueso. Es el ms frecuente de los tumores seos
benignos; aunque el osteocondroma suele ser seo predominantemente,
la porcin dura es debida a la progresiva osificacin encondral de su calota
cartilaginosa activa; por lo general, estos tumores crecen siguiendo el
crecimiento del paciente y detiene su progresin al producirse la soldadura
de las epfisis; comprenden el 40% de las neoplasias benignas; mayor
frecuencia en el sexo masculino, y menores de 20 aos de edad; la loca-
lizacin ms frecuente es en la metfisis de huesos largos (cercanas a
rodilla y hueso proximal); SALOMON opina que todos los huesos
cartilaginosos son igualmente expuestos.

Clnica
Puede ser asintomtico, y es descubierto en una radiografa incidental, o
por la presencia de una masa sea indolora; a veces molestias por
compresin de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolor
tambin puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparece
como una tumoracin de consistencia dura, bien delimitada, generalmen-
te indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub-

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 289

 yacente; acarrea transtornos funcionales en relacin al obstculo
mecnico; se enganchan tendones, articulaciones en resorte o ruidos
por el roce.

Puede haber deformidades: As en la mano, hay la braquimelia

metapodal de LERI, que es un acortamiento de los tres ltimos
metacarpianos; en el antebrazo, la mano en bayoneta cubitopalmar de
STERN, con acortamiento del cbito por exostosis que empuja e incurva
el radio y la mano se halla en varo; deformidad de BESSEL-HAGEN, que
es acortamiento e incurvacin del cbito con exostosis y luxacin anterior
de la cabeza del radio; deformidad de MADELUNG, con acortamiento de
radio y exostosis en su extremo distal.

Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSEL-

HAGEN, por la cual el hueso tendra un potencial fijo de crecimiento, de
manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis; y
la ley de RECLUS, que dice que la exostosis se orienta en su crecimien-
to en el sentido de la menor resistencia; a veces se puede encontrar una
bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y tambin
puede malignizarse, dando lugar a un osteosarcoma.
El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los
estirones del crecimiento general; en los tumores de poco tiempo de
evolucin el tamao clnico es mayor que la imagen a RX, debido a que
predomina el cartlago, cuando ya tiene tiempo los tamaos se equiparan;
la exostosis nace a nivel del cartlago de conjuncin, pero cada vez que el
hueso crece, se va alejando, acercndose a la difisis.

A RX
La exostosis puede tener una base de implantacin estrecha (pediculada)
o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyeccin sea de
diferente espesor o longitud que se contina con la cortical y esponjosa
subyacente, mostrando calcificacin irregular de la superficie cubierta
por cartlago. La parte distal est a menudo agrandada y puede mostrar
un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con
menor tamao del que ofrece a la palpacin, debido a que est cubierta
con una cscara cartilaginosa invisible a rayos X. Est formada por tejido
seo con las trabculas perpendiculares al hueso, al contrario de las
exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un
canal medular; los contornos estn bien limitados y no presentan ningu-
na imagen destructiva; el pedculo es siempre opaco.
La exostosis es tanto ms opaca cuanto ms antigua. La forma sesil
puede ser errneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la
presencia de una zona superficial de calcificacin irregular cubriendo la
parte sea inclina el diagnstico hacia osteocondroma.

Anatoma patolgica

290 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

 Macroscpica: Las formas ssiles pueden ser sumamente aplanadas,
en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grcil; la corteza
exostal y su manguito peristico se contina con los del hueso
subyacente; la mdula del osteocon-droma adiposa o hematopoytica es
igual a la mdula del hueso basal.
El cartlago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm
que recubre toda la superficie externa de las formas ssiles, mientras
que slo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas; en los
adolecentes el cartlago puede tener un grosor de 1 cm o ms; la forma
de protuberancia vara de 1-2 cm a 10 o ms en su mayor dimetro.
Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a
desaparecer, lo que indica que han detenido definitivamente su crecimien-
to.
Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces
cuerpos libres condrales, osificados o calcificados. Si un osteocondroma
inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen
histolgico en relacin con un posible condrosarcoma secundario. La
tumoracin muestra una superficie lobulada, de color azul grisceo y est
cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se contina
con el periostio adyacente.
Microscpica: El cartlago es de tipo hialino y es similar al que se ve en
el cartlago de crecimiento normal, aunque algo ms irregular. El
condrocito benigno posee un ncleo pequeo nico, en los brotes de
crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados.
A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados
en espacios lacunares paralelos ms largos que anchos, remedando la
disposicin del cartlago epifisario normal. El componente seo del tumor
consiste en esponjosa anormal que contiene mdula hemopoytica o
grasa.

Tratamiento
La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicacin
quirrgica; la reseccin quirrgica est indicada slo en los casos que
presenten sntomas: dolor por compresin vasculonerviosa, bursitis,
crecimientos del tumor cuando se ha terminado el perodo de crecimiento
epifisario o cuando hay sospecha de transformacin maligna (menos del
1% de las exostosis).
La exresis consiste en la extirpacin desde la base, sobre todo cuando
el tumor est maduro (igual tamao clnico y radio-lgico).

Osteocondromatosis
Es un transtorno hereditario autosmico dominante transmitido por ambos
padres; se presentan osteocondromas en nmero elevado y localizado
en diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres;
hay mayor ensanchamiento y deformacin de la regin metafisaria en
relacin con la diafisaria debido a una falla de la remodelacin de esta

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 291

 regin. La patognesis y los caracteres radiolgicos y patolgicos son
similares a los del osteocondroma solitario. Frecuentemente hay
transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de
los huesos largos comprometidos, entre ellos las regiones metafisarias
alrededor de la rodilla, cadera y hombro, y los huesos planos como la
escpula y el coxal.
Tratamiento: Debe ser selectivo: Slo se resecaran las grandes exostosis
que causen deformidades antiestticas o transtornos funcionales o dolor;
el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma
solitario.

4.6. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lmina 44:3)

Definicin OMS:
Tumor benigno relativamente raro, que se carateriza por un tejido muy
celular y relativamente indiferenciado constituido por clulas redondeadas
o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por
clulas gigantes multinucleares de tipo osteoclstico aisladas o en gru-
pos; en general, se encuentra poco material intercelular, pero es tpica la
presencia de pequeas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular
con zonas de calcificacin focal.
Se le ha individualizado del fondo comn de los tumores de clulas gigantes
por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN).
Se presenta en nios y adolescentes, ms frecuente en el sexo mascu-
lino; localizacin preferente, la epfisis de huesos largos, proximal de
tibia, proximal de hmero y distal de fmur.

Clnica
Dolor local discreto o moderado en la articulacin vecina del tumor,
hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartlago articular y a
veces a su real destruccin.

A RX
Imagen gedica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de
esclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metfisis o puede llegar
hasta el cartlago articular; es de pequeo tamao (3 a 6 cm de dimetro);
existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas
opacas debido a las calcificaciones. A veces trabculas opacas.

Anatoma patolgica
Macroscpica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas qusticas,
hemorrgicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron reas
slidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o
friabilidad, con reas hemorrgicas ms o menos frecuentes.
Microscpica: Condroblastos de forma polidrica o redondeada, con
ncleo voluminoso y con sustancia intercelular basfila.
En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrgicas
292 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
 e islotes de calcificacin. Hay clulas gigantes multinucleadas benignas
en nmero variable conteniendo de 5 a 40 o ms ncleos. La presencia
de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carcter
distintivo de los condroblastomas.

Tratamiento
Extirpacin completa por raspado, a veces ms injerto seo; la exresis
completa en casos como costilla y de mayor justificacin en los tumores
de histologa atpica.

4.7. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lmina 44:4)

Definicin OMS:
Tumor benigno caracterstico por la presencia de zonas lobuladas de
clulas fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide
o condroide separadas por zonas de tejido ms celular rico en clulas
fusiformes o redondeadas con un nmero variable de clulas gigantes
multinucleadas de distintos tamaos. A veces se observan grandes clulas
pleomorfas que pueden dar lugar a confusin con el condro-sarcoma. Es
una lesin relativamente rara; antes era confundida con mixomas o como
variante mixomatosa del tumor a clulas gigantes o con un condrosarcoma.
No hay diferencia en cuanto al sexo, ms frecuente en adolescentes y
adultos jvenes; ms en regin metafisaria de hueso largo, de miembro
inferior, a distancia variable del cartlago de crecimiento (metfisis proximal
de tibia segn DAHLIN Y JAFFE); tambin en huesos cortos de manos y
pies y cinturn pelviano.

Clnica
El dolor es el sntoma ms frecuente, intermitente y en algunos de
evolucin; a veces hallazgo radiogrfico y otras, presencia de tumoracin.

A RX
Imagen traslcida de tamao variable, localizada excntri-camente en
zona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeos ocupa el
ancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zona
de esclerosis sea hacia cavidad medular.

Anatoma patolgica
Macroscpica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de
la cavidad sea, que presenta ondulaciones que corresponden con las
lobulaciones; de 4 a 8 cm de dimetro, a veces ms; de color blancuzco,
blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado.
Microscpica: Zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con
abundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus
diferentes reas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; nmero
variable de clulas gigantes multinucleadas de diferente tamao; las reas
centrales de los lbulos tienen aspecto mixoide con clulas fusiformes
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 293
 dispersas entre una sustancia intercelular mixoide, las reas
condroblsticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la
calcificacin puntiforme.

Tratamiento
De eleccin, reseccin en block si es posible; si no es posible, curetaje
minucioso e injertos seos; hay tendencia a la recidiva local en casos de
curetaje en 25% de casos.

4.8. HEMANGIOMA SEO

Definicin OMS:
Lesin benigna constituida por vasos sanguneos neoformados de tipo
capilar o cavernoso. Son infrecuentes; ms en mujeres y en edad adulta
(40 a 50 aos); de mayor localizacin en columna vertebral (cuerpo vertebral)
y crneo; es poliosttico.

Clnica
Muchos son asintomticos; dolor moderado o tumefaccin si estn
localizados en un hueso del crneo o en un hueso largo.
Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones
compresivas de mdula espinal, en relacin a fractura.

A RX
Tpica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de
trabculas opacas groseras que dejan entre s bandas de mayor
transparencia, otras veces, imagen gedica; vrtebra ligeramente aplastada
y mayor dimetro anteroposterior; en el crneo tienen un aspecto de panal
de abeja y abomban la bveda hacia fuera. En posicin tangencial se
aprecia el aspecto en sol naciente o crneo en rayo de sol producido
por finas espculas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el cen-
tro o perpendicularmente hacia la superficie.

Anatoma patolgica
Macroscpica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrgico, a menudo
atravesado por espculas seas radiadas o irregularmente distribuidas;
cortical adelgazada, no interrumpida.
Microscpica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares
neoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos
vasos y poco tejido intersticial (crneo) y capilar o fibroso, con pocos
vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayora de las
lesiones vertebrales fueron de tipo mixto.

Tratamiento
Si son asintomticos slo observacin; en casos de dolor en columna,
descompresin o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del

294 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

 crneo o huesos largos o cortos es mejor la reseccin en block de las
lesiones. La radioterapia est indicada en los casos inaccesibles.

4.9. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lmina 45:1)

Lesin considerada como seudotumoral, frecuente en nios y adolescen-

tes, de localizacin metafisaria de huesos largos, suele ser un hallazgo
radiogrfico, es asintomtico. Usualmente duran dos aos y luego
desaparecen espontnea y gradualmente; cuando por excepcin la lesin
persiste y crece, y compromete rea grande metafisaria, siguiendo
excntrico, entonces se llama fibroma no osteognico.

A RX
Imagen de 5 a 10 mm de dimetro, radiotransparente, oval o redondeada
y excntrica, con apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada
zona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metfisis, cerca de
la lnea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la difisis.
Tratamiento
Es slo observacin; pueden desaparecer solos.

4.10 FIBROMA NO OSTEOGNICO (Lmina 46:2)

Definicin OMS:
Lesin sea no neoplasia de etiologa oscura, caracterizada por la
presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo clulas
gigantes multinucleadas, pigmento hemoside-rnico e histiocitos cargados
de lpidos. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla; en nios
y adolescentes, en metfisis de huesos largos (miembros inferiores); el
nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la clula dominante y
el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la
lesin. Algunos autores (JAFFE, GILMER) consideran que el fibroma no
esteognico deviene de un defecto seo cortical que evoluciona, en cambio
otros (LICHTENSTEIN, DAHLIN) consideran que ambos son la misma
cosa. Puede ser poliosttico, ms comn en varones.

Clnica
Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a
la articulacin vecina; a veces fractura patolgica; suele ser hallazgo
radiogrfico.

A RX
Imagen radiolcida, localizacin excntrica en la metfisis de un hueso
largo y en su crecimiento se separa hacia la difisis. El borde interno bien
delimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabculas atraviesan
la lesin dndole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en hue-
sos delgados (peron, cbito) puede ocupar todo el dimetro del hueso.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 295

 Anatoma patolgica
Macroscpica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo o
marrn rojizo, bien delimitada; puede tener aspecto lobulado.
Microscpica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con
una cantidad variable de fibras colgenas y fibroblastos alternando con
histiocitos espumosos (clulas xantomatosas) e histiocitos cargados de
hemosiderina; un nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de
tipo osteoclstico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y
plasmocitos) es otro hallazgo caracterstico. reas con hemorragia y reas
amarillas con clulas grasas.

Tratamiento
La lesin que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse
quirrgicamente: Curetaje ms injertos seos.

4.11 QUISTE SEO SOLITARIO (Lmina 44:5)

Definicin OMS:
Cavidad unicameral llena de lquido claro o sanguinolento, revestida por
una membrana de espesor variable, constituida por un tejido conectivo
vascular laxo, en el que pueden observarse clulas gigantes osteoclsticas
diseminadas y a veces reas de hemorragias recientes o antiguas o cris-
tales de colesterol. Es una enfermedad distrfica de patognesis incier-
ta. Frecuente en nios y adolescentes, en metfisis de huesos largos
(proximal de hmero y fmur), difisis de fmur y parte proximal de tibia;
ms en hombres.

Clnica
La lesin es asintomtica, a veces cierta molestia en el rea afectada;
suele descubrirse ante un examen radiogrfico por otro motivo, o ante
una fractura patolgica, que es la forma ms frecuente.

A RX
Cavidad metafisaria, uniqustica redonda u ovalada, bien delimitada,
radiolcida, no reaccin peristica, localizada centralmente, expandiendo
y adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste se
aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la difisis a distancias variables;
a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verda-
deros septos seos.

296 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

 Anatoma patolgica
Macroscpica: Cavidad unicameral llena de lquido claro, cetrino o
sanguinolento, tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor
variable, blanco griscea, marrn rojiza o de color amarillo.
Microscpica: Revestimiento qustico interno formado por capa fina de
tejido fibroso, si es de mayor grosor, se encuentran zonas de tejido
conjuntivo fibroso con numerosas clulas gigantes osteoclsticas
diseminadas y trabculas seas u osteoides neoformadas inmaduras
paralelas a la superficie de la pared del quiste; reas de hemorragias
recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de clulas
xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide
rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura
altera todos estos caracteres.

Tratamiento
Si hay fractura y el tumor es pequeo, la consolidacin cura el tumor; si
el tumor es de mayor tamao se hace curetaje ms injertos seos;
SCAGLIETTI preconiza la inyeccin intratumoral de metil-prednisolona,
aparentemente con xito.

4.12 QUISTE SEO ANEURISMTICO (Lmina 44:6)

Definicin OMS:
Lesin osteoltica expansiva constituida por espacios de tamao variable
llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo, que contienen
trabculas de tejido seo u osteoide y clulas gigantes de tipo
osteoclstico. Etiologa desconocida; ms comn en mujeres, en las tres
primeras dcadas (entre 10 a 20 aos); frecuente en huesos tubulares
largos (fmur, tibia) y vrtebras, incluyendo el sacro. Es poco frecuente.

Clnica
Vara segn el hueso comprometido; en los huesos largos, edema
creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de
duracin irradiado a articulaciones prximas; en columna, dolor y
contractura muscular y sntomas neurolgicos y si la vrtebra se colapsa
puede sobrevenir paraplejia.

A RX
Lesin radiolcida, expandida, soplada, excntrica, en met-fisis o difisis
de hueso largo, con aspecto de panal de abeja.
Hay distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara
sea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 297

 por su presencia. En las vrtebras asienta en los arcos neurales (lmina,
apfisis espinosa), penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Periostio grueso, corteza delgada, cavidad que contiene
senos cavernosos anastomosados entre s, como componente
predominante, con sangre fluida, no coagulada, que al descapsular se
proyecta por rebosamiento, no en chorro pulstil; hay septos fibrosos de
diferente espesor; reas extensas pueden ser slidas, blanco grisceas
o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa.
Microscpica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos
formando grandes lagunas, sin capa muscular y frecuentemente sin
endotelio, con tejido conectivo circundante con metaplasia sea.
Focos de hemorragia con fagocitos y clulas gigantes pequeas y
agrupadas en las reas hemorrgicas; no hay cogulos.

Tratamiento
Curetaje e injertos seos; a veces crioterapia; la seccin en block en
casos electivos (costilla, peron); no es recomendable la radioterapia,
salvo los casos inaccesibles a la ciruga.

4.13. TUMOR A CLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lmina 45:3-6)

Definicin OMS:
Tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constitui-
do por clulas ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas
clulas gigantes de tipo osteoclstico uniformemente distribuidas por todo
el tejido tumoral.
Es un tumor de imprevisible conducta; no puede seguir siendo considera-
do tumor inocente; por el contrario, representa un proceso progresivo
potencialmente maligno, son frecuentes su recurrencia, su agresividad
local y su malignizacin espontnea y aun producir metstasis sin
aparente transformacin maligna previa; no debe ser confundido con las
llamadas variantes (otras lesiones que tambin presentan clulas gi-
gantes). Mayor frecuencia entre 20 y 30 aos y en mujeres; mayor
frecuencia en epfisis de huesos largos (prximas a rodillas y alejadas del
codo).

Clnica
Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presin
en el rea afectada; evolucin lenta, puede formar tumoracin grande con
crepitacin en huesos superficiales; a veces fractura patolgica, atrofia
muscular y derrame en articulacin vecina.

A RX
Imagen ltica, excntrica en epfisis de hueso largo, abomba la cortical,
no invade articulacin; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del
hueso; cortical adelgazada, distendida, sin reaccin peristica; no hay
298 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
 reaccin esclerosa entre el tumor y la esponjosa.

Anatoma patolgica
Macroscpica: reas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo
claro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten reas
grisceo-amarillentas de fibrosis, reas rojo oscuro por hemorragia, reas
amarillas por necrosis o zonas qusticas (corresponden a lesiones de
larga evolucin, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).
Microscpica: Gran nmero de clulas gigantes multinu-cleadas en
distribucin uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces
numerosas vacuolas de diferente tamao en el citoplasma.
Lo importante son las caractersticas del estroma: formado por elemen-
tos fibroblsticos, clulas fusiformes y redondas y ovales, con grandes
ncleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis tpicas, su examen
indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay clulas xantomatosas;
carece de actividad osteognica y condrognica.

Formas clnicas
Las caractersticas del estroma, su grado de atipicidad celular segn
JAFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados:
* Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, clulas estromales
uniformes en tamao y moderada cantidad de cromatina.
* Tipo II: Atipismo evidente, clulas estromales abundantes,
compactas, fusiformes, con ncleos gordos, hipercro-mticos va-
riables en tamao y algunos mltiples. Hay mitosis frecuentes.
* Tipo III: Pequeo grupo con estroma sarcomatoso, francamente
maligno, dan metstasis; esta clasificacin no es infalible y es
controversial: No hay evidente correlacin entre la apariencia
histolgica del tumor y su comportamiento clnico-radiogrfico; un
tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son
ms frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desde
el primer examen, y la metstasis tiene cuadro histolgico variable
desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.

Tratamiento
Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeos benignos
muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto
seo con o sin cauterizacin a pesar del reconocimiento de una tasa de
recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).
Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos
los casos, se sugiere la reseccin en bloque ms el injerto masivo o una
prtesis; en lesiones avanzadas con destruccin masiva, est indicada
la ciruga ablativa, amputacin; la radioterapia no es recomendada; se
han descrito recurrencias despus de 30 y 34 aos. La recurrencia despus
de una reseccin o amputacin es del 10% y despus de radioterapia es
del 90%.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 299