TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO PEDITRICO

CONCEPTO

Se define como traumatismo craneoenceflico (TEC) cualquier alteracin fsica o

funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna de sus
cubiertas.

El TEC infantil constituye un motivo frecuente de consulta en Urgencias. Aunque en su

mayora no conlleva consecuencias graves, el TEC supone la primera causa de muerte
y discapacidad en nios mayores de 1 ao en los pases desarrollados. Se estima que 1
de cada 10 nios sufrir un TEC no banal a lo largo de la infancia. Por otra parte se
considera que la mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en nios menores
de 12 meses que en el resto de edades peditricas.

EPIDEMIOLOGA

Los TEC se distribuyen bimodalmente en la edad peditrica. El grupo que es atendido

con mayor frecuencia es el de menores de dos aos. En la pubertad existe otro pico de
gran incidencia por la participacin de los jvenes en actividades de riesgo. Los TEC son
ms frecuentes en varones en todos los grupos de edad, siendo ms marcadas las
diferencias a partir de los 4 aos.

Las causas de los traumatismos estn ligadas a la edad de los sujetos que los sufren.
Las cadas constituyen el mecanismo etiolgico ms frecuente. Los accidentes de trfico
son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves y
fallecimientos. El maltrato es una causa de TEC potencialmente grave, que afecta con
mayor frecuencia a los menores de dos aos. Aunque su incidencia es incierta, se ha
estimado que la mitad de los TEC que producen la muerte o secuelas irreversibles en
lactantes son secundarios a dao intencional.

FISIOPATOLOGA

Comparativamente con el resto de la poblacin, los pacientes peditricos presentan con

mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente.
Esta mayor susceptibilidad de los nios ante los TCE se debe a una superficie craneal
proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente dbil, un plano seo
ms fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina
dao axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin.

Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral segn su mecanismo y momento de

aparicin. Esta diferenciacin ha de ser considerada en el manejo diagnstico y
teraputico del paciente:
Dao cerebral primario: Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del
traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin
en la substancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin cerebral y las disrupciones
vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones, son difcilmente
modificables por la intervencin teraputica.

Dao cerebral secundario: Resulta de los procesos intracraneales y sistmicos que

acontecen como reaccin a la lesin primaria, y contribuyen al dao y muerte neuronal.
A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales
(axiales o extraxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable de tiempo desde el
traumatismo. A nivel sistmico, debido a la lesin cerebral primaria u otras lesiones
asociadas, se pueden producir alteraciones que comprometen an ms la perfusin
neuronal, como hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El dao cerebral
secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayora
anticipable.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La mayora de los traumatismos no producen dao cerebral y cursan con ausencia de

sntomas o signos exploratorios. Los distintos tipos de dao cerebral pueden
correlacionarse con una serie de manifestaciones clnicas. A partir de los dos aos los
hallazgos fsicos y los sntomas sugerentes de lesin intracraneal han demostrado tener
un valor predictivo positivo de lesin intracraneal similar al de los adultos (nivel de
evidencia B). Estas manifestaciones son las siguientes:

Alteraciones de la consciencia: La prdida de consciencia inmediata al traumatismo

es relativamente frecuente, y slo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente
si su duracin supera los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del nivel de consciencia
en el medio sanitario son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la
funcin general del cerebro

Signos neurolgicos: Son extraordinariamente variados y dependen de las reas

cerebrales lesionadas. Pueden aparecer desde el momento del traumatismo, acompaar
a una alteracin de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo libre de sntomas.
Debido a su alto valor predictivo de lesin intracraneal, se debe realizar la exploracin
neurolgica sistematizada a todos los pacientes con TCE, y ante su presencia, la
valoracin peridica de su evolucin.

Alteracin de las funciones vitales: Con relativa frecuencia, en los momentos iniciales
de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensin
arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas manifestaciones pueden
ser desencadenadas por una reaccin vagal, que suele acompaarse de vmitos,
cefalea y obnubilacin leve, que mejoran paulatinamente. Pasado este primer momento,
las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensin arterial o la frecuencia respiratoria deben
considerarse como un motivo de alarma.
DIAGNSTICO

1. Anamnesis
Es importante obtener del paciente, familiares o acompaantes la mayor informacin
posible respecto a las caractersticas del traumatismo: hora y lugar del accidente,
mecanismo de produccin, si existi o no prdida inicial de consciencia, enfermedades
o condiciones previas, sntomas que ha presentado hasta la valoracin clnica. No ha de
infravalorarse la preocupacin de los padres con respecto al estado del nio, incluso en
los casos de que no impresione de gravedad.

2.1. Exploracin neurolgica

La profundidad del examen neurolgico est en consonancia con el estado del nio. En
la exploracin neurolgica inicial se ha de evaluar el nivel de consciencia, la exploracin
pupilar, y si est suficientemente reactivo, la funcin motora.

Nivel de conciencia: Las variaciones en el nivel de consciencia son el mejor indicador

de la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. El instrumento de
ms rigor empleado para su evaluacin es la Escala de coma de Glasgow (GCS). Para
nios menores de 2 aos, se utiliza la GCS modificada, que cubre las limitaciones de la
escala anterior (Tabla I).

Simetra y la reactividad de las pupilas: Se recomienda realizarla al inicio de la

valoracin neurolgica. Los prpados tambin nos ofrecen informacin, pues su cierre
por estmulos luminosos o acsticos, valoran la integridad del mesencfalo. La
exploracin de los reflejos oculoceflico y oculovestibular puede verse limitada por el
compromiso de la columna cervical.

Fondo de ojo: Un fondo de ojo normal no descarta una hipertensin intracraneal de

inicio reciente, ya que la instauracin del papiledema puede tardar 24-48 horas. En esta
exploracin pueden detectarse tambin hemorragias retinianas, sugestivas del zarandeo
de un lactante.

Fuerza muscular: Esta exploracin puede realizarse durante la valoracin motora de la

GCS. La exploracin neurolgica puede completarse con posterioridad con la
exploracin de los pares craneales y los reflejos del tronco del encfalo, el estudio de los
reflejos osteotendinosos, buscando la existencia de asimetras o signos sugestivos de
lesiones con un efecto de masa.

2.2. Exploracin general

Se deben explorar de forma sistemtica todos los aparatos, tratando de determinar el

alcance de otras lesiones existentes para establecer el orden de prioridades
teraputicas. En casos de sospecha de maltrato, es importante la bsqueda de lesiones
antiguas, con distinto estadio evolutivo o la presencia de signos sugerentes de etiologa
no accidental (seales de objetos, improntas digitales en hombros).

Cabeza: Se ha de realizar una cuidadosa palpacin del crneo, de las fontanelas y de

los huesos faciales, as como la inspeccin de las heridas del cuero cabelludo en busca
de fracturas subyacentes o signos de cualquier traumatismo oral o mandibular.

En el caso de las fracturas de base simples podemos encontrar: hemotmpano, signo de

Battle, ojos en mapache. Las fracturas de base complejas se acompaan adems de:
rinolicuorrea, otolicuorrea, o salida de papilla enceflica por orificios naturales.

3. Exploraciones complementarias

El primer objetivo de las pruebas de imagen es facilitar un diagnstico rpido y preciso

de las lesiones cerebrales. Este propsito resulta crucial en aquellos sujetos que se
beneficien de una actuacin mdica o quirrgica urgente para minimizar la morbilidad y
mortalidad derivadas del dao cerebral secundario.

De esta forma, la evacuacin precoz de hematomas intracraneales, an en fase

asintomtica, ha demostrado mejorar el pronstico de estos pacientes. Son pruebas
complementarias tiles aquellas cuyo resultado contribuye a modificar la conducta
diagnstico teraputica del mdico o a confirmar su diagnstico.

Las pruebas radiolgicas que no cumplen estos cometidos suponen un coste innecesario
de recursos y una exposicin innecesaria del paciente a radiacin ionizante. Adems, la
realizacin de pruebas complementarias no puede anteponerse a la estabilizacin de las
funciones vitales del paciente.

Radiografa simple de crneo: La utilidad potencial del diagnstico de fractura sea

consistira en su habilidad para seleccionar a los pacientes con posible lesin enceflica,
dado que se ha sealado un aumento del riesgo de lesin intracraneal con la presencia
de lesiones seas. Debido a que se ha evidenciado la posibilidad de lesin intracraneal
sin la presencia de fractura, y que la mayora de las fracturas craneales no se asocian a
un dao cerebral subyacente, con el estado actual del conocimiento, se desaconseja la
utilizacin sistemtica de la radiografa craneal y slo se admite su uso en algunas
situaciones clnicas, ms numerosas en menores de 2 aos

Tomografa computarizada (TC): Constituye la tcnica de neuroimagen de referencia

en el TCE. No obstante esta tcnica no siempre est disponible, requiere una
interpretacin especializada, representa un coste econmico considerable y posee unos
potenciales efectos iatrognicos. La dosis de radiacin de una exploracin (2,3 mSv) es
superior a la radio exposicin ambiental recibida en un ao de vida, y para su realizacin
en los lactantes y nios no colaboradores se ha de recurrir a la sedacin. Esto hace que
su utilizacin quede restringida a una serie de situaciones clnicas con sospecha de
lesin intracraneal

Resonancia magntica nuclear (RMN): Ve limitada su utilizacin por el tiempo

requerido para una exploracin, su elevado coste y un menor rendimiento para reconocer
el sangrado agudo intracraneal frente a la TC. Como ventajas, no somete al sujeto a
radiacin ionizante, y posee un mayor rendimiento en el estudio de la fosa posterior,
lesiones medulares y la deteccin de dao axonal difuso

Puncin lumbar: Contraindicada en los TEC, ya que el riesgo de herniacin sobrepasa

con mucho los beneficios que se pueden obtener con la prueba.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Criterios son: hematomas epidurales o subdurales, contusiones hemorrgicas que por

su volumen y extensin comprimen el encfalo, fracturas deprimidas ms de 10 mm,
extraccin de cuerpo extrao. Pacientes con estado de conciencia de 4 o menos son de
mal pronstico y no est indicado la ciruga

Hematomas epidural: La sangre acumulada en el espacio epidural, entre la superficie

externa duramadre y crneo. Tiene indicacin quirrgica, dependiente de ECG. Si es
sintomtico. Densidad depende de la coagulacin, suele ser hiperdenso, Biconvexa,
extradural
Hematoma subdural agudo: Acumulacin de sangre en el espacio subdural, entre la
cara interna de duramadre y externa aracnoide. Tiene indicacin quirrgica,
independiente ECG, desviacin de la lnea media es > 5 mm en TAC. Hiperdenso (Fase
aguda), forma creciente lunar. Isodenso a la 2 semana. Hipodenso (fase crnica)

Tcnica quirrgica recomendada craneotoma: La intervencin quirrgica consiste en

realizar una descompresin del espacio intracraneal mediante una amplia reseccin de
hueso craneal (craniectoma) as como una plastia de la duramadre (duroplastia).

Hundimiento de crneo:

Indicacin quirrgica absoluta: Hundimiento expuesto, hundimiento > 10 mm

Indicaciones quirrgicas relativas: Consideraciones estticas (hueso frontal),
hundimiento < 10 mm

BIBLIOGRAFIA

MINSA. Gua de prctica clnica manejo mdico y quirrgico del traumatismo

encefalocraneano. 2015. Lima

Ignacio Manrique Martnez, Pedro Jess Alcal Minagorre. Manejo del traumatismo
craneal peditrico. Espaa