Caso clnico.

Juan es un nio de 9 aos que acude a nuestra consulta por presentar,

desde hace aproximadamente cuatro meses, dificultades en
el sueo consistentes en interrupciones frecuentes del mismo acompaados
de requerimientos a su madre para que acuda a su habitacin,
o bien acude el nio a la habitacin de la madre donde le pide
que le permita acostarse con ella porque tiene miedo a estar solo.
Los antecedentes familiares revelan que es el hijo nico de una pareja
separada hace 14 meses, con abandono paterno del rgimen de
visita y cambio de provincia del mismo desde hace 8 meses. Desde
ese entonces, Juan ha hablado por telfono con su padre en cuatro
o cinco ocasiones. Durante los ltimos 10 meses la madre convive
con una nueva pareja en el domicilio familiar, aunque en los ltimos
5 meses la relacin se ha deteriorado. Desde hace 3 meses,
la nueva pareja ya no convive en el domicilio familiar. La madre de
Juan refiere estar pasando un mal momento desde la separacin
de la primera pareja, y en los ltimos 10 meses se encuentra en tratamiento
psiquitrico por presentar un sndrome depresivo. En los
antecedentes personales mdicos, no existen hallazgos significativos.
La primera entrevista, encaminada a explorar todos los apartados
psicolgicos del menor, se determina que no existe dificultad
para conciliar el sueo y que cuando Juan se despierta no presenta
pesadillas. El despertar es sigiloso y se dirige a su madre con voz
dbil y temblorosa. En algunas ocasiones, la madre se ha despertado
y lo ha visto de pie junto a su cama sin decir nada. No ha habido
oposicin a que el nio duerma en la cama de la madre cuando
ste lo ha requerido y tampoco a acudir a su cuarto cuando la llamaba
y le peda que lo acompaase durante la noche en su cama.
En los ltimos meses, el comportamiento general ha cambiado. Juan
no era as hace un ao. En clase no presta atencin a las explicaciones
y es difcil conseguir que se concentre en los deberes. Su
impulsividad ha aumentado, con peleas frecuentes con los compaeros
de clase porque le cuesta esperar su turno. Aunque siempre
ha sido un nio con mucha energa, en los ltimos meses no
conoce la tranquilidad. Su madre refiere que en reposo mueve y
balancea las extremidades y adopta posiciones inverosmiles en el
silln. En ocasiones, se levanta y se sienta varias veces sin un objetivo
claro, incluso cuando est comiendo o viendo una pelcula de
su agrado. El rendimiento escolar se ha deteriorado aunque en la
ltima evaluacin no ha suspendido ninguna asignatura. Su tutora
comenta que si sigue as no tardar en empezar a suspender. En
relacin al estado de nimo, la madre comenta que es un nio alegre
aunque ltimamente est ms irritable y ya no la ayuda en las
tareas domsticas. La observacin y la conversacin con Juan no
revelan hallazgos significativos ms all de los comentados por su
madre. El dibujo que realiza durante la consulta presenta gran cantidad
de borraduras, y realiza exclamaciones frecuentes del tipo me
equivoqu otra vez o esto est mal. El cuestionario que rellena
la madre, el cuestionario de cualidades y dificultades (SDQ), se sitan
en el lmite anormal para la subescala de hiperactividad y la subescala
de sntomas emocionales (dicho cuestionario se encuentra en
el captulo primero del curso de psiquiatra infantil de pediatra integral,
junto a los puntos de corte para la normalidad y anormalidad).

COMENTARIOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El presente caso expone una causa frecuente de consulta psiquitrica:
los problemas en el sueo. Los datos que aporta la madre
en la entrevista pueden plantear el diagnstico diferencial con varios
cuadros. En primer lugar, con el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH). Sin embargo, en el TDAH los sntomas estn
presentes desde los primeros aos de vida, y no aparecen de manera
brusca. El tratamiento con metilfenidato, probablemente no hubiese
sido efectivo en este caso. En segundo lugar, con los trastornos
depresivos infantiles. Por eso, siempre es importante explorar el estado
de nimo a travs de la observacin, la conversacin con el nio
y valorar los exmenes complementarios como los equivalentes
depresivos que puedan existir en el dibujo. Tambin existen cuestionarios
breves encaminados a este fin. Hay que mencionar que en
los trastornos ansiosos suele coexistir cierta sintomatologa depresiva.
En este caso, las alteraciones de la conducta pueden estar relacionadas
con la esfera del nimo. Por ltimo, con los trastornos especficos
del sueo, pero se descartan ante el cortejo sintomatolgico
que existe en las otras reas psicolgicas.

DIAGNSTICO
Trastorno de ansiedad de separacin.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
El tratamiento farmacolgico inicial se realiza con un inhibidor
selectivo de la serotonina (ISRS), en dosis nica matutina y con una
benzodiazepina una o dos horas antes de acostarse. El tratamiento
con el ISRS se mantiene durante 10 meses. El tratamiento con
la benzodiazepina se mantiene durante catorce das. Conjuntamente,
se realiza un tratamiento psicolgico cognitivo y conductual
con el paciente, su familia y el colegio. La evolucin de Juan fue
satisfactoria con mejora notable desde la segunda semana. Actualmente,
se encuentra asintomtico.