CAPTULO S;

APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA
Arthur P. Sanford

ETAPA 1: ANATOMIA CIRRGICA

o As relaes anatmicasdo apndice para a apendiceetonalaparoscpica sao idnticas

quelas para a apendicectomia aberta.

o Com o acesso limitado e a visualizao permitida por laparoscpio, os pontos de referncia

da serasa do clon e do apndice se tornam mais significativos.

ETAPA 2: CONSIDERAES PR-OPERATRIAS

o O diagnostico precoce e a rpida interveno cirrgica para a apendicite previnem as

complicaes de perfurao e derrame de material purulento.

o Deve-se realizar a apendicectomialaparoscpica aps cuidadosa consideraaoquanto

opao de apendcectomia aberta e aps avaliar o pacientee seus hbitos,bem como a loca-
lizao de trocartes e de cicatrizes. preciso atentar para a probabilidadede completar o
procedimento sem a necessidade de converte-lo em tuna tcnica aberta

599
4OO SatlV - BDOh-lli

ETAPA 3: ETAPAS CIRRGICAS

1. INCISO/COLOCAODO TROCARTE

O cirurgio e o assistente /operador da cmera se posicionam do lado esquerdo do paciente

(Fig. 37-1).

O acesso ao peritnio comea com uma porta umbilicalde 12 mm, colocada pela tcnica de
Hasson ou Veress e insuflada com presso de 15 cm de HZO para a insero do laparoscpio.

A axraliacn laparoscrpica completa do abdome feita para garantir que apropriado

prosseguir sem a converso a um procedimento aberto.

O paciente colocado na posiao de Trendelenburg,o suficiente para mover o contedo

intra-abdominal para fora do quadrante inferior do abdome.

Dois P0rtais adicionais sao colocadossob visualizaaodireta do la ParoscP io, com um

portal de 5 mm no quadrante inferior esquerdo (QTE) e outro de 10mm no quadrante supe-
rior direito (QSD)-

A transilurninaaoda parede abdominal previne leso s estruturas vasculares vizinhas.

i/N
I
X Trocarta de 5 mm
q Cirurgio
Ponadacmera
de 1D a 12 mm

a
Trocarte
de 10 mm
X
a'
O Assistente
.

FIGURA 37-1
 ( A P T U L O 5 7 0
Apcndicccrotttia Laparoscpica 401

2. DISSECO

o Utilizarn-sepinas para expor o ::eco e o apndice.

o necessrio dissecar o cecn para abaixar a linha branca de Toldt e mobilizaradequada-

mente a base do apndice e o rnesoapndice.

o O ceco e a base apendicular sao suspensos com uso da pina laparosc piea de Babcock a
partir do trocarte do QSD.

o Identificanse o mesoapndice contendo a artria apendicular e passa-se a pina de disser;-

ao curva de Marylandatravs do mesoapndjcena base apendicular; 'visualizarn-se am~
bos os lados do rnesoap-ndice para garantir que nenhuma outra estrutura nao intenciona-
da esteja presente-

o Seccona-se o mesoapndice entre a borda livre deste e o ponto previamente dissecado

com o uso de urn grarnpeador endoscpco, ou do bisturi harmnico (Fig. 37-2).

Apndice amarrado
pelo Endoioop

Juno ileocecal

Masoaprvdioe e
artria apendicular

FIGURA 37-2
402 SEOIM" 0 Anumxar;

o Liga-se a base do apndice com um grarnpeadcarendnscpicc) ou um Endoloop para preve-

nir o 'vazamento de contedo cecal (Fig. 37-3).

o Em seguida, o apndice colocado em uma bolsa ou trazido para dentro do trocarte maior
do QSD para retirei-lo do abdome (Fig. 37-4).

::Segundo tirou da
-.
~,,_ ._
._-,_ ~I'._ ="'._ .~at": '._."._'._ '. -,

grampeador interno "

'

"

na base do apndice __
-.._. ---

FIGURA 37-3

Apndice atrado para

reduo da manga

FIGURA 37-4
 C A P TULO 57' 0 Apcnrliccctomia Laparoscpica 405

3. FECHAMENTO

o Faz-se uma inspeo final da hemostasia antes de remover o laparoscpio e os portais.

o Minimizar-se a irrigao do abdome a um volume possivel de ser completamenteaspirado

para prevenir a formaao de abscessos.

o Removem-se os portais do interior do abdome sob visualizaaodireta.

o Realizam-se as suturas de fechamentode qualquer portal maior que 5 mm e do portal um~

bilical.

o Aplicam-se compressas estereis.

o Nenhum dreno peritoneal indicado_

ETAPA 4-: CUIDADOS PS-OPERATRIOS

o Se colocados durante a cirurgia o tubo nasogastricoe o cateter de Foleypodem ser removi-

dos imediatamenteaps a cirurgia.

o A retomada da dieta pode iniciar-se imediatamente no caso de apendiciteaguda, mas caso

seja encontrado pus livre durante a cirurgia, leo ps-operatrio mandatrioenquanto se
aguarda a normalizaoda funaointestinal.

o Antibiticosps~operatoiicis nao sao necessrios na apendicite aguda, mas devem ser

mantidos na presena de pus intra-abdominal.

ETAPA 5: DICAS E ARMADILHAS

o A colocao do trocarte facilitaa manipulao intra-abdominal e evita o estreitamento

dos ngulos de uso funcional.

REFERNCIAS

1_ Silen WX Cope Z.: Copas Early Diagnosis of the Acute Abdomen,21st ed. New York, Oxford Univer-
sity Press, 2005, pp 67-83.
2_ Lally KP, Cox (ZSJr, Andrassy R: The appendix. In Townsend (IvL Beauchamp RD_ Evers BM, IMI-at-
tox KL (cds): Sabiston Textbookof Surgery, 17th ed. Philadelphia,Saunders, 2004, pp 1381-1399.
 CAPTULO

APENDICECTOMIA ABERTA
Arthur P. Sanford

ETAPA1: ANATOMIA CIRRGICA

o O suprimento sanguneo do apndice provm da artria apendicular,um ramo da artria

ileoclica.

o A localizao do apndice no quadrante direito inferior (QDI) varivel, dependendo de

uma possivel posio retrocecal.

o Observao: o tero gravdicotambm desloca o ceco cefalicamente.

o Para aumentara exposio da cavidade peritoneaL deve-seestender a inciso de separao

do msculo, lateral linha arqueada, medial ou lateralmente_

ETAPA2: CONSIDERAES PR-OPERATRIAS

o A histria. o exame fsico, os testes laboratoriais e a tomografiacomputadorizada (TC),

como indicado, permitiro identificaros pacientes com apendiciteaguda para apendicec-
tomia

o Antibiticospr-operatrios apropriados devem ser administrados em consequncia da

confirmaaodo diagnsticode apendicite at a mtenreno cirrgica, com administrao
ps-operatriafundamentadanos achadosda cirurgia. Essa abordagem deve abranger
f lota intestinal tpica, mcluindoorganismos Gram-negativos e anaerbicos.

404
 (APTIILO .'58 0
,Npcnciccctorrnia Aberta 405

ETAPA 3: ETAPAS CIRRGICAS

l. INCISO

o Identifica-se o ponto mdio da linha entre o umbigo e a espinha ilacaanterossupericnr.

Faz-se uma inciso apropriada na pele neste nivel (Fig. 38-1).

o O eletrocautric) utilizadopara dissecar abaixo da fscia do msculo obliquo externo,

lateral ao msculo reto abdominal.

o A f scia do obliquc) externo seccionada ao longo da extenso de suas fibras e afastada_

FIGURA 38-1
406 SeoIV o ABooL-IE

o Pode-se realizar dissecac) brusca para separar os msculos abdominais obliquo interno e
transverso ao longo da extenso de suas fibras em camadas (Fig. 38-2).

o O peritnio pode, entao, ser limpo e cortado.

o A inciso peritoneal f eita em geral, por elevao do peritnio entre duas pinas hemostti-
cas e com a certeza de que nenhum contedo abdominaltenha penetradt) o campo Cirrgico.

2. DISSECO

o Urna vez que se penterou no peritno, o QID pode ser explorado, a fim de se identificar a
localizao do apndice e quaisquer achados patolgicos ou abscessos associados.

o O intestino delgado pode ser afastado medialmente, permitindo a identificao do ceco.

Msculo transversu
Seco do msculo abdmlma'
oblquo intamo

'

extamo

FIGURA 38-2
 (APTIILO .58 0
Apcncliccctolnia Aberta 40?

o A taeniaeColt' converge na base do apndice, o que possibilitaa identificaodos pontos de

referncia anatmjcos que auxiliamna sua remoo (Fig. 38-3).

o A mobilizaodo ceco pela liberao das aderncias avasculares laterais do lado direito do
clon pode permitir melhor visualizaaodo apndice retrocecal (Fig. 38-4).

Jun o ileocacal

Apndice retrocecal

FIGURA 38-3

Liberao das
aderncias _

Apndice reirocecal
exposto
Apndice
parace-cal

Heexo peritoneal Cato apendicular ~

cortada B ligado .f .'

FIGURA 38-4
408 SeolV - ABDoME

o O ceco e a base do apndice so colocados para fora da ferida.

o O mesoapndice contendo a artria apendicular dividido e ligado abaixo da serosa do

apndice, onde ele se liga ao ceco (Fig. 38-5).

o A base do apndice esmagada no nivel proposto da seco e o grampo, liberadoe recolo-

cado distalmente. Cria-se, assim, uma posio para ligar o apndice (Fig. 38-6, A).

o O coto apendicularpode ser duplamente ligado com fio de absoro lenta, ou o apndice
pode ser ligado unicamente com fio de absoro rapida, caso ele tenha de ser invaginado.
A ligadura tem como finalidade obliterar a luz e no estrangular o pequeno segmento do
apndice entre as ligaduras(Fig. 38-6, B).

o A mucosa do coto apendicular deve ser obliterada com eletrocautriopara prevenir o ac-
mulo de mucocele.

o Deve-se fazer uma sutura em bolsa em torno da base do apndice, ou suturas em Z podem
ser utilizadaspara segurar a base apendicular.

3. FECHAMENTO

o Uma vez que a hemostasia esteja garantida, o abdome fechado por planos, iniciando-se
com o peritnio (opcional); caso seja realizada uma inciso de seco do msculo, os ms-
culos obliquo interno e transverso abdominal iro requerer apenas aproximao f rouxa.

o Deve-se atentar ao fechamento da fscia do msculo oblquo externo, que pode ser uma
camada de fora.

o Em pacientes mais corpulentos, a f scia de Scarpa pode ser f rouxamente aproximada.

o Se um apndicepurulento for encontrado durante a explorao, a pele deve ser deixada

aberta, ou fechada na apendiciteaguda_

o Nenhum dreno intraperitoneal indicado.

o (ompressas estreis so aplicadas.

 (APTILO 58 0
Apcncliccctornia hCYt 409

Juno ilecocecal

Mesoapndice
Mesoapndice
dividido e artria
apendicular ligada

FIGURA 38-5

Lgadura amarrada
a seccionada
Cota apendicular invaginado e
sutura em balsa amarrada

Sutura em
bolsa no caco

FIGURA 38-6
410 SsolV t ABDoME

ETAPA 4: CUIDADOS PS-OPERATRIOS

o A retomada da dieta pode-se iniciar imediatamente no caso de apendiciteaguda; no en-

tanto, caso seja verificado pus livre durante a cirurgia_ leo ps-operatrio mandatrio
enquanto se aguarda a normalizao da funao intestinal_

o Antibiticosps-operatriosnao sao necessrios na apendcite aguda, mas dexrern ser

mantidos na presena de pus intra-abdominal.

ETAPA5: DICAS E ARMADILHAS

o A colocao da inciso na pelei ligeiramente ceflica a posiao antecipada do apndice, em

sua posiao anatmica, permitir manusear o ceco com mais facilidade,uma vez que este
tenha sido trazido para fora da inciso no QDL

o A despeito da avaliao pr-operatria, um diagnstico errado (apndice normal durante

a explorao) deve incluir pesquisa por condio patolgica subjacente,abrangendo lce-
ra duodenal perfurada, pancreatite, infeces no trato urinrio ou clculo, achados patol-
gicos ginecolgicos ou diverticulo de Meckel_

REFERNCIAS

1. Silen W, Cope Z; Copos Early Diagnosis of the Acute Abdomen,2lst ed New York Oxford University
Press, 2005, pp 67-83.
2. Lally KP, Cox ("S Jr, Andrzmy K The appendix. In Toramsend CIM_ Beauchamp RD, Evers BM_ Liattox KL
(cds). Sabiston Textbmkof Surgery, 17th ed. PhiladelphiaSaunders, 2004, pp 1381-1399.