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FICHA MEDICA

La presente Ficha Mdica ser tenida en cuenta para la atencin integral del titular, por lo cual le rogamos que la
informacin consignada sea lo ms completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de
calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente sern utilizados bajo estricta confidencialidad y tienen carcter de
declaracin jurada.

DATOS DEL PASAJERO

Establecimiento: PBTO ANTONIO RIPARI *
Apellido y Nombre: COSTA, MARTINEZ TOMAS Sexo: M
Tipo y Nro de Documento: DNI - 42617929 Fecha de Nacimiento: 23/08/2000
Domicilio: ASCASUBI 211
(1836) - LLAVALLOL / BUENOS AIRES
Telfono: Celular:
E-mail: costatomas195@gmail.com

PADRE, MADRE O TUTOR

Apellido y Nombre:
Telfono: Celular:
E-mail:

EN CASO DE URGENCIA CONTACTARSE CON:

Apellido y Nombre:
Telfono: Celular:
E-mail:

Apellido y Nombre:
Telfono: Celular:
E-mail:

COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA

Obra Social o Prepaga: N de Afiliado o Socio:
Nombre del Mdico de cabecera:
Telfono de contacto:

HISTORIAL CLINICO
Grupo y factor sanguneo:
Se encuentra actualmente bajo tratamiento mdico? SI [ ] NO [ ] Por qu enfermedad?

Esta tomando algn medicamento? SI [ ] NO [ ] Cul?

Cul es la dosis y la frecuencia diaria?

Tuvo algn accidente o internacin en los ltimos 12 meses? SI [ ] NO [ ] Por qu motivo? (Diagnstico)

Fue sometido a alguna ciruga? SI [ ] NO [ ] De qu tipo?

Es alrgico? SI [ ] NO [ ] A qu cosas?

Padre, madre o tutor Mdico

Lugar:________________ Firma:________________ Firma y Sello:________________

Fecha:________________ Aclaracin:________________ Aclaracin:________________

Matricula N:________________
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FICHA MEDICA

Padece o padeci alguna de las siguientes enfermedades?

[ ] Asma [ ] Problemas de alimentacin [ ] Gastritis o ulcera
[ ] Anemia [ ] Enfermedades de los huesos o articulaciones [ ] Hipertensin arterial
[ ] Anorexia [ ] Enfermedades de los intestinos [ ] Hepatitis
[ ] Bulimia [ ] Enfermedades psiquitricas [ ] Infecciones urinarias
[ ] Clicos renales [ ] Enfermedades renales crnicas [ ] Problemas ginecolgicas
[ ] Diabetes [ ] Epilepsia o convulsiones [ ] Gripe
[ ] Enfermedades cardiacas [ ] Fiebre reumtica [ ] Fracturas
[ ] Escoliosis o enfermedades de la columna [ ] Enfermedades de los pulmones

Alguna actividad fsica desaconsejada por el mdico? SI [ ] NO [ ] Cul? (Adj. certificado)

Algn alimento desaconsejado por el mdico? SI [ ] NO [ ] Cul? (Adj. certificado)

Viaj al exterior en los ltimos 30 das? SI [ ] NO [ ] A dnde?

Padeci alguna enfermedad? SI [ ] NO [ ] Cul?

Toma medicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, ect.) SI [ ] NO [ ] Cuales?

Hay algn medicamento que no debe tomar? SI [ ] NO [ ] Cul?

El siguiente espacio es para informacin que se considere necesaria para el conocimiento de los profesionales que en caso de
necesitarlo, atendern al pasajero

Vacuna correspondiente a la influenza H1N1 SI [ ] NO [ ] Fecha

Autorizo a COSTA, MARTINEZ TOMAS a viajar, como a si mismo a realizar todas las actividades y/o servicios que componen el viaje o estn
incluidas en el mismo. Recuerde que cualquier cambio posterior a la impresin de la misma u observacin realizada por el medico deber se agregado en el campo
observaciones, recuerde que la informacin que ud. declara dentro de la Ficha Medica Web es remitida en forma electrnica al prestador de la asistenta al viajero.

Recuerde calcular la cantidad de medicamento que debe llevar en el viaje, segn la cantidad de das de viaje y las dosis.
Si el medicamento necesita refrigeracin, recurdeselo al Coordinador del grupo antes de comenzar el viaje.

La presente ficha mdica tiene el carcter de declaracin Jurada dndose por cierto todos los datos consignados. En caso de no completar todos los
campos y que no este firmado por un medico y responsable, el pasajero no podr realizar su viaje. Por la presente, en mi carcter de padre, madre o tutor declaro
conocer todas y cada una de las clusulas del contrato y las condiciones particulares que componen la cobertura medica. Adems en consecuencia autorizo a los
facultativos que deben atender a mi hijo a que realicen las prcticas mdicas y/o intervenciones quirrgicas aconsejadas por el prestador de la cobertura mdica para
el eventual tratamiento ante un accidente o enfermedad.

Seguros y Asistencia Mdica - Establecidos por Ley Nro. 25.599, modificada por ley Nro.26.208, reglamentados por Res. 23/2014 | Pliza de
Accidentes Personales. Federacin Patronal Seguros S.A. - Av. 51 Nro. 770 - La Plata Por $250.000 (Pesos Doscientos cincuenta Mil) por pasajero. | Pliza de
Responsabilidad Civil. Federaci6n Patronal Seguros S.A. - Av. 51 Nro. 770 - La Plata Por $1.000.000 (Pesos un Milln). | Asistencia Mdica y Farmacutica.
Federacin Patronal Seguros S.A. - Av. 51 Nro. 770 - La Plata. Por $35.000 (Pesos treinta y cinco Mil) por pasajero. | Asistencia al Viajero.Por $25.000 (Pesos
veinticinco Mil) por pasajero.

Padre, madre o tutor Mdico

Lugar:________________ Firma:________________ Firma y Sello:________________

Fecha:________________ Aclaracin:________________ Aclaracin:________________

Matricula N:________________
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RESPONSABILIDADES DEL PASAJERO

EQUIPAJE

1. Medidas reglamentarias

Por disposiciones de la Empresa Transportadora, cada pasajero puede llevar como mximo, UN BOLSO DE MANO O MOCHILA + UN BOLSO O
VALIJA DE HASTA 15 kgs. Este ltimo, no podr superar en tamao los 120 cm. Dicha medida, se calcula sumando el largo + el ancho + el alto. NO SE
ADMITEN EXCEPCIONES.

El exceso en la medida detallada en el prrafo precedente, determinar que la empresa NO transporte dicho equipaje. El pasajero deber enviarlo a
destino por su cuenta y cargo.

La empresa (Maxpoint S.A) no se responsabiliza por la prdida/ rotura parcial y/o total del equipaje u objetos personales (celulares, filmadoras, cmaras
digitales, notebook, netbook, tablets u otro equipo de tecnologa), los que debern estar bajo cuidado y custodia permanente del pasajero.

Se hace saber que, el equipaje contar con los seguros de equipaje contratados por la Empresa Transportadora.
Cualquier evento, situacin, dao, prdida total y/o parcial, rotura del equipaje de mano o del despachado, deber formularse por ante la Empresa
Transportadora y por ante la Compaa Aseguradora de la Transportadora. Las relaciones se rigen por las disposiciones del contrato de equipaje entre la Transportista
y el Pasajero. El pasajero no podr eximirse de su propia responsabilidad por la prdida de valores u objetos de valor que sea el resultado de su falta de atencin o
cuidado en sus objetos, valores y bienes personales.
Es decir, la empresa (Maxpoint S.A) NO responder por el extravo, deterioro, hurto o robo del equipaje. En caso de ocurrir cualquiera de las
circunstancias mencionadas, en el establecimiento hotelero o en los medios de transporte, la responsabilidad recaer sobre las empresas prestadoras de tales servicios.
o sobre sus compaas aseguradoras, segn corresponda. En ningn caso, el valor indemnizatorio podr superar el tope establecido por la S.T. Res. 47/1995 Y Res.
212/2002.

2. Armado y contenido

El padre, madre, tutor o encargado del pasajero/a es responsable por el contenido del equipaje del mismo. Sugerimos supervisar su armado.

REGLAMENTO INTERNO Y NORMAS DE CONVIVENCIA Y RESPETO

Queda terminantemente prohibido el traslado, posesin y consumo de bebidas alcohlicas, estupefacientes, elementos cortantes, pirotecnia, bombos,
redoblantes u otro elemento que alteren el orden general, en los traslados de corta y larga distancia, as como durante toda la estada en la Ciudad de San Carlos de
Bariloche.

Informamos que, las unidades de transporte, podrn ser revisadas y controladas por Gendarmera Nacional. En el caso de hallarse sustancias prohibidas,
se producir el secuestro de de las mismas.
Asimismo, en el caso de estupefacientes, se le hace saber que la Gendarmera Nacional podra detener al responsable y poner al mismo a disposicin del
Juez Federal. La Empresa, en todos los casos, hace valer la clusula contractual Dcimo Cuarta, de conducta y permanencia.

Cualquier multa y/o sancin pecuniaria o econmica, generada por la violacin a la norma descripta, ser trasladada a cargo del pasajero y/o grupo del
colegio involucrado en la transgresin y/o incumplimiento de las normas municipales, provinciales y nacionales.

ASISTENCIA AL VIAJERO

Incluye la asistencia ambulatoria, internaciones, medicamentos y traslados por el medio ambulatorio ms adecuado conforme a la prescripcin mdica.

En caso de la asistencia mdica a pasajeros con enfermedades preexistentes y/o aquellos que se encuentren bajo los efectos de alcohol y/o drogas, los
gastos incurridos sern por cuenta y cargo de su padre/ madre/ tutor o encargado.

Padre, madre o tutor

Lugar:________________ Firma:________________

Fecha:________________ Aclaracin:________________

NO SE TOMARA COMO VALIDO NINGUN AGREGADO O ENMIENDA SOBRE LA PRESENTE NOTIFICACION.

DECLARO HABER LEIDO Y ENTENDIDO TODO LO EXPUESTO EN EL PRESENTE.