FORMULARIO CONSEJERA INICIAL

Fecha: ______________________

Nombre del Cliente:___________________________Fecha de Nacimiento:___________ Numero de Seguridad Social:_____________________

Estado civil: Soltera(o) ___Novios/Pareja___ Casada(o) ___Divorciada(o) ___ Viuda(o) ___Separada (o) ___Fecha: ______________________

Raza: ____________________ Etnia:________________________ Nationalidad: ________________________

Nombre de Padre / Guardin (clientes menores): ___________________________ Nombre de pareja: _________________________________

Otros miembros de familia y edades: _____________________________________________________________________________________

Direccin de casa: __________________________________________________ Ciudad: _____________________ Cdigo: _______________

Telfono de casa: _____________________ Telfono de trabajo: _________________Celular:___________________

Numero Fax ______________ Se puede dejar mensaje en su casa? Si __ No __

Se puede dejar mensaje en su trabajo? Si __ No __

E-mail/Correo electrnico: _______________________________Web-page o My Space :_____________________________

Nombre del Patrn/Trabajo: ______________________________ Direccin: ____________________________________________________

Titulo en el trabajo: _____________________________ Cuanto tiempo ha trabajado en esta posicin? _______________________________

Referido por: __________________________________ Telfono: ______________________________

Pasado suyo Religioso: _________________________________________________________________________________________________

Iglesia: ______________________________________________ Direccin: ____________________________________________________

Pastor: __________________________________________________ Telfono: ________________________________________________

Doctor: ___________________________________________________ Telfono: ________________________________________________

Psiquiatra(s): ______________________________________________ Telfono: ______________________________________________

Alguna condicion: ____________________________________________Alergias: _______________________________________________

Nivel mas alto de Educacin completado: __________ rea de concentracin: ___________________________________________________

Escuelas de las cuales ha graduado:_______________________________________________________________________________________

Compaa de Aseguranza: _______________________________________________ Numero de Pliza: ______________________________

Alguna vez ha declarado bancarrota? _____ Alguna vez ha sido involucrado en litigio?______ Alguna vez ha sido encarcelado? _______

Toma Medicacin (incluye vitaminas, minerals y/o supplementos nutritivos):_____________________________________________________

Peso: __________ Altura: __________ color de ojos: __________ color de pelo: __________

Ha recibido antes la Terapia? Si ___ No ___ Nombre de Terapista : ______________________________________________________

Describe cuales han sido los beneficios de su terapia previo: __________________________________________________________________

Historial Medica:_____________________________________________________________________________________________________

Hospitalizaciones:____________________________________________________________________________________________________

Historial Militar:______________________________________________________________________________________________________

BCC Rev. 0308

COSIETA A ACOSEJAR
Yo, el abajofirmante, solicito consejeria y/o servicios de consulta por:

Dr. Harry L. Morgan (y/o asociados)

Suite 1-B
825 4th Street West
Palmetto, FL 34221

Esta forma autoriza a Dr. Morgan y/o sus asociados de proporcionar consulta y servicios de
referencia. Confirmo que me ha sido informado acerca de la naturaleza y los propsitos de
este servicio, y tambien que mi consentimiento puede ser revocado por escrito siempre y
cuando fuese antes y/o durante del perodo de la consulta.

He ledo y comprendo completamente la autorizacin que doy en este formulario, para re-
cibir servicios de aconsejo y/o de consulta. Entiendo que no se me halla hecho ninguna ga-
ranta o certeza de los resultados de cualquiera de los servicios que pueden ser obtenidos.
Con mi firma abajo, afirmo una liberacin de cualquier y toda obligacin de Dr. Morgan y
su personal de ninguna decision, ni las acciones que podria tomar o no tomar, a consecuen-
cia de los consejos que recibo en este centro.

Adems, consiento a soltar la informacin proporcionada durante mis evaluacines terapu-

ticos ylos aconsejos recibidos durante las sesiones pueden ser compartidas con Dr. Marvin
Hendon, mi supervisor clnico.

La Firma del cliente: ________________________________________

La Firma del Personal: ________________________________________:

La firma de Padre/ Guardin (si cliente es menor de 18 anos de edad)

_______________________________

Fecha: __________________

BCC Rev. 0308

HISTORIAL PERSONAL / EVALUACIN DEL PROBLEMA
IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA BSICO
De lo siguiente, por favor de chequear cualquiera de los sntomas o condiciones que ha tenido en el pasado o que ahora estn presentes:

CONDICIN: PASADO PRESETE CODICCIO: PASADO PRESETE

Mas de hace 6 Mas de hace 6 Menos que 6 meses
meses meses

____ ____ ____

Altos y Bajos de Humor Abuso Fsico de otros
____ ____ ____
Perdida o aumento de peso ____ Abuso Sexual de otros
____ ____ ____
Cambios de apetito ____ Insomnio (no puede dormir)
____ ____ ____
Uso de droga(s) ____ Preocupaciones en Exceso
____ ____
(descripcin ______________) Dificultad en concentracin
____ ____
Escuchando voces
(cantidad por semana________) ____
____ Frecuencia de Enojos ____ ____
Fumando cigarrillos ____ Actuacin de violencias ____ ____
____
Uso de tabaco ____
____ Cambia de residencia con frecuencia ____ ____
Irritacin ____
____ Cambia de empleo con frecuencia ____ ____
Estrs excesivo ____
____
Orinarse en la cama pasado los 6 aos ____ ____
Llorar spells ____ de edad
____ ____ ____
Fobias or fears Prendiendo fuegos pasado los 6 aos
____ ____
____ de edad ____
Alucinaciones ____ Culpar a otros con frecuencia ____ ____
____
Confusin ____
____ Falta de deseo sexual ____ ____
Bajo auto-estima ____
____ Confusin Espiritual ____ ____
Comportamiento compulsivo ____ Pensamientos de suicidio
____ ____ ____
Depresin ____ Dificultad Leyendo
____ ____ ____
Nerviosismo en extremo ____ Inhabilidad de comprender las ma- ____ ____
____ temticas
Falta de Motivacin ____ ____ ____
____ Inhabilidad de expresarse
Consumo de Alcohol
Involucrados en el ocultismo
____ ____
(descripcin ______________)
Uso de pornografa ____ ____
(cantidad por semana ________)
Abuso fsico de nios ____ ____
____
Indecisin ____
Abuso sexual de nios ____ ____
____
Perdida de memoria ____ Abuso fsico de otros ____ ____
____
Fantasas ____ Actividad Sexual en exceso ____

1. Cuando (aproximadamente) tuvo una completa examen fsica? _______ Donde? ____________________

2. Que limitaciones fsicos tiene? _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. Describe cual es su relacin corriente con Dios: _________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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BCC Rev. 0308

INFORMACIN DE SU PASADO (Brevemente Responde a lo Siguiente)

1. Lo mejor que pueda, identifique y describe el problema:

2. Que ha hecho para resolver el problema?

3. Que busca en cuanto a esta consejera?

4. Que circunstancia de inmediato le ha hecho hacer esta cita? Que informacin adicional
piensa que le servir de ayuda al consejero(a)?

BCC Rev. 0308