AUTORIZACIN DE TRABAJO DE RIESGO (ATR)

LOCAL: SEDE CENTRAL Cantidad de Personal que Realizar el Trabajo:

FECHA: 01/01/2016 Charla Preoperativa x Tema: Procedimiento de Limpieza de Alcantarillado

Hora Inicio: 08:00 X a.m. p.m. Se concede el permiso a los siguientes trabajadores:
Hora Final: 10:00 a.m. X p.m. Nombres y Apellidos: N DNI: FIRMA

N ATS RELACIONADO : ATS-24 Mario cardosa 41856281

EMPRESA/REA EJECUTANTE MANTENIMIENTO Marcos magallanes 52865489

Descripcin del Trabajo: LIMPIEZA DE Mariano gonzales 91853652

ALCANTARILLADO

AV. UNIVERSITARIA 21 Los Olivos - Lima

Localizacin Especfica del Trabajo:

rea de Xtrabajo aislada y sealizada: Conos Cinta reflectiva / cinta simple

X
(Indicar materiales de sealizacin) Letreros Otras seales :

*Colocar N.A. en caso no aplique

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR (Marque con una X y dirjase a la seccin que corresponda)
Trabajo Elctrico X Trabajo en Espacios Confinados Trabajo en Altura Excavaciones y zanjas
Guantes dielctricos.
Trabajo con Materiales Peligrosos Casco de Seguridad
Trabajo encon barbiquejo, careta facial y lentes.
Caliente Pinza Amperimtrica
Trabajo de Izaje
Zapatos dielctricos. Sin objetos de metal en el cuerpo. Otros:
Revelador
TRABAJO ELCTRICO de Tensin. Tablero / Sub estacin desenergizada y sealizada.
Uniforme aislante de proteccin Tapetes aislantes segn el voltaje.

TRABAJO CON MATERIAL PELIGROSO (MatPel)

Nombre del Producto: Material necesario para responder a un derrame o fuga. Para mayor especificacin del producto, comunicarse con:
MSDS legible y entendible Productos etiquetados adecuadamente. Nombre: .......
EPP que se indica en la MSDS. Riesgo revisado y entendido. Nmero: .

TRABAJO EN EXCAVACIN Y ZANJAS Ancho Profundidad (en metros)

Sealizacin se encuentra a 1.80 m mnimo de la excavacin. La Excavacin supera los 1.50 m de profundidad (implementar apuntalamiento)
Se prevee los riesgo de circulacin de vehculos y equipos mviles Las excavaciones que superan el 1.20 m tienen implementado escaleras,
rampas Se cuenta con puentes / pasarela con barandas (0.90m. Mnimo) Se cuenta con planos en general Indicar tipo de Plano:

TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Viga, Nombre: Ing. Pedro ramos

X X
X Trpode de rescate Equipo de comunicacin e iluminacin (de acuerdo al tipo de trabajo)
X
Arns y lnea de vida. Herramientas a prueba de chispas (atmsferas explosivas o
X X
X inflamables) EPPs de acuerdo a la evaluacin del trabajo Rango permitido de: Oxgeno [19.5% - 22.5%] y LEL: 0%
Equipo para ventilar intrnseco (en caso de atmsferas explosivas o inflamables)

TRABAJO EN CALIENTErea libre de material combustible e inflamable. Observador de Fuego, Nombre:

rea libre de material combustible e inflamable.
rea de trabajo ventilada, descontaminada, aislada y sealizada. Lentes de seguridad con filtro de luz ultravioleta, para trabajos de oxicorte
Equipos y herramientas en buenas condiciones Cubrir los materiales con elementos resistentes al fuego o mantas IGNFUGAS
Extintor PQS (mnimo 20 lbs)
Delantal, Mangas, Guantes, Gorra Arabe y Escarpines Respirador de media cara con filtros, de acuerdo al tipo de trabajo
Careta de soldador / esmerilador de acuerdo al tipo de trabajo Uso de biombos y/o cortinas para soldadura
Uniforme manga larga de material resistente a fuego, libre de aceites, grasas, solventes Manmetros / Mangueras / Empalmes / Soplete con chispero / Vlvulas Anti - retorno en buen estado
y otros materiales combustibles o inflamables Las mquinas de soldar cuentan con lnea a tierra, pinzas y bornes en buen estado

TRABAJO DE IZAJE
Verificacin de: (1) Inspeccin de pre-uso de las gras y (2) elementos de izaje Se cuenta con RIGGER, Nombre:
Operador gra certificado Nombre: La superficie se encuentra afirmada y estable para el
posicionamiento. Verificar que el radio de giro no impacte con otras estructuras y lneas elctricas Se cuenta con plan de izaje (para izaje crtico)
La zona de izaje esta libre de lneas elctricas

TRABAJO EN ALTURA

Guantes de acuerdo al trabajo a realizar Verificacin del andamio

Casco de Seguridad con barbiquejo. Pasadores para asegurar crucetas, no hechizos
Arns de Seguridad (Cuerpo Entero) y Los andamios rodantes con frenos en las ruedas y reguladores
lnea de enganche con amortiguador de impacto, con dos mosquetones de
1/2" como mnimo de doble seguro. Barandas de proteccin en la parte superior
Conector mvil de anclaje Tablones mnimo de 2" de espesor y 25cm de ancho con topes en los extremos
Equipo para realizar trabajos de posicionamiento o restric. de movimientos Rodapies
Sistemas de anclaje basados en lneas verticales: Amarrar el andamio cada tres niveles con una estructura resistente o usar vientos
Cuerda de material sinttico mnimo 5/8 de pulgada Escaleras no hechizas, con zapatas en buenas condiciones
Sistema de bloqueo personal anticaidas
Sistemas de anclaje basados en una lnea horizontal Otros:
Cable asegurado por un mnimo de tres grapas en ambos extremos.
FCORP-0070 Rev.7 Autorizacin de Trabajo de Riesgo (ATR)

Cmo reportar una emergencia? COMENTARIOS

1. Identificarse: La persona que reportar el incidente
mencionar su nombre
2. Lugar de Emergencia: Indicar el rea, si es necesario
mencionar un punto de referencia
3. Descripcin de la emergencia: Comunicar si existen
vapores, fuego, derrame de lquidos, rea comprometida,

R
e
s
p
o
n
s
a
bl
e
A
ut Responsable Ejecutante Responsable de rea
or Pablo Ochoa
iz
a
nt
e
Nombre: Alejandro Ruiz Nombre: Pedro Ramos
Nombre: Cargo:Jefe de Seguridad y Riesgo Cargo: Supervisor de obra Jefe de obras
Cargo: DNI: 05218652 DNI: 21589632 21563241
DNI:

Fecha: 02/01/2016 Fecha: 02/01/2016 02/01/2016

Fecha: Hora: 09:30 am Hora: 09:30 am 09:30 am
Hora: