F01.

03
Uso exclusivo de Achilles

ENVO PRESENCIAL
1
ENVO POR CORREO PRIVADO

SOLICITUD PARA CERTIFICAR CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y

PREVISIONALES (Ley de Subcontratacin) - DECLARACIN JURADA
1.-DATOS DEL SOLICITANTE (Contratista/Subcontratista)
RUT RAZN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
2 3

RUT REPRESENTANTE REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)

LEGAL 4 5

DOMICILIO LEGAL (Casa Matriz)

CALLE NMERO DEPTO COMUNA REGION
6 7 8 9 10

TELFONO CD. ACTIV. NTOTAL

MARCAR CONX LO QUE CORRESPONDA ADHERIDO A C.C.A.F. ADHERIDO A MUTUAL
ECON. TR
11 12 AB 13 14 15 16
SUB-
CONTRATISTA
CONTRATISTA SI NO SI NO

2.-DATOS DEL ENCARGADO DEL TRMITE ANTE ACHILLES

NOMBRE ENCARGADO 1

TELEFONO Y FAX
2
ENCARGADO

CORREO ELECTRONICO 3

3.-DATOS DE LA EMPRESA PRINCIPAL (Informacin referida al dueo de la empresa, obra o faena, en donde se
desarrollan los servicios o ejecutan las obras contratadas. A llenar por el contratista o subcontratista)
RUT RAZN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
1 2

RUT REPRESENTANTE
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
LEGAL
3 4

DOMICILIO (Se refiere al domicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil).
CALLE NMERO COMUNA TELFONO
5 6 7 8

4.-DATOS DEL CONTRATISTA (A llenar slo en el caso que el solicitante del certificado sea subcontratista)
RUT RAZN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES
1 2

RUT REPRESENTANTE
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
LEGAL
3 4

DOMICILIO (Domicilio de la casa matriz de la empresa contratista que ha contratado al subcontratista)

CALLE NUMERO COMUNA TELFONO
5 6 7 8

5.-DATOS DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO

N TOTAL DE TRABAJADORES A
NOMBRE DE LA OBRA, FAENA, EMPRESA O SERVICIO SEGN CONTRATO CIVIL NCONTRATO
CERTIFICAR
1 2

DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO

CALLE NMERO
3 4

REGIN COMUNA CIUDAD N DE CENTRO DE COSTO (SI PAGA IMPOSICIONES

ELECTRNICAMENTE Y TIENE MS DE UN CENTRO DE COSTO)
5 6 7 8

F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO REV 04: 29/08/2011 PGINA 1 DE 3

6.-MESES A CERTIFICAR (El mximo de meses a verificar es de seis meses)

MES/MESES A
MOVIMIENTO DEL PERSONAL EN EL PERODO A MONTOS REMUNERACIONES LQUIDAS
CERTIFI 1 CERTIFICAR PAGADAS POR CADA PERODO A CERTIFICAR
4
CAR
N
CONT
DESDE HASTA RATA
2 N DESVINCULADOS 3 1 2 N/A 3 N/A
DOS
a)POR b)OTRAS
ART.161 CAUSALES 4 N/A 5 N/A 6 N/A

7.- OBJETO DEL CERTIFICADO

CURSAR ESTADO DE PAGO

DEVOLUCIN DE GARANTA

CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y PREVISIONALES

OTROS (ESPECIFICAR)__________________________________

8.-DECLARACIN JURADA

El solicitante declara, bajo juramento, que la informacin y los antecedentes que est proporcionando, tanto en esta solicitud
como en los documentos que se adjuntan, son veraces y completos; el Representante Legal de la Empresa asume toda la
responsabilidad penal que se genere en caso de falsedad , de acuerdo a lo tipificado en los artculos 193, 197 y 198 del Cdigo
Penal.
Emisin del certificado
El plazo mximo para la emisin del certificado de cumplimiento de obligaciones laborales y previsionales para solicitudes, ser de
7 das hbiles contados desde el da hbil siguiente a la fecha de recepcin de la solicitud y documentacin respectiva.
Suspensin del plazo de Emisin del Certificado
En caso de detectarse documentacin incompleta durante la revisin, se suspender el plazo de emisin del certificado otorgando
una prorroga mxima de 5 das hbiles contados desde el da hbil siguiente a la fecha de la notificacin de la documentacin
faltante, quedando pendiente los das hbiles restantes producto de la suspensin del plazo de la emisin del certificado. en cuanto
a los das hbiles restantes seguirn corriendo el da hbil siguiente de haber recepcionado la documentacin solicitada, o bien
cumplida la prorroga mxima, bajo el apercibimiento de emitir el certificado con los antecedentes que obran en poder de ACHILLES
CHILE SpA.

Nota: La firma de esta solicitud, implica la aceptacin de las condiciones establecidas en el

documento general DG 04.00 - INSTRUCTIVO DOCUMENTACIN.

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO REV 04: 29/08/2011 PGINA 2 DE 3

 Instrucciones Generales

Formulario nico de uso de Contratista/Subcontratista para la solicitud del Certificado de Cumplimiento de Obligaciones Laborales y Previsionales, tiene carcter
de Declaracin Jurada.
Se confecciona slo en Original, sin copias.
Anote en el formulario todos los datos solicitados.
Escriba a mquina o en forma manual con letra imprenta y lpiz tinta o pasta, respetando los casilleros disponibles para este efecto.
El formulario debe contener toda la informacin que se solicita. Si as no se hiciere, esta declaracin se considerar falsa, incompleta o errnea.
No se aceptarn aquellos formularios que contengan errores o enmendaduras.
El formulario debe ser firmado por el Contratista/Subcontratista o su representante legal.
Las cifras se deben registrar con puntos y sin decimales.

Instrucciones de Llenado

Casillero 1, ENVO PRESENCIAL / ENVIO POR CORREO PRIVADO: De uso exclusivo de ACHILLES CHILE SpA.

1.- DATOS DEL SOLICITANTE

Casillero 2, RUT: Se anota el Rut del Contratista/Subcontratista, sea ste persona natural o jurdica, con puntos y guin para digito verificador.
Casillero 3, RAZN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurdica, se
anota la razn social.
Casillero 4, RUT: (obligatorio para contratista persona jurdica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guin para digito verificador.
Casillero 5, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres
Casillero 6, DOMICILIO: Se anota la direccin completa del Contratista/Subcontratista, Avenida o Calle; casillero 7, nmero oficina; casillero 8, nmero
departamento; casillero 9, nombre comuna; casillero 10, indicar con nmeros arbigos la regin; casillero 11, telfono.
Casillero 12, CD. ACTIVIDAD ECONMICA: Se anota el nmero del cdigo que corresponde a la actividad econmica que se desarrolla el
Contratista/Subcontratista. Este dato debe ser nico por cada solicitud
Casillero 13, N TOTAL TRABAJADORES: Se anota el nmero total de trabajadores vigentes correspondiente al ltimo perodo a certificar, considerando todos los
centros de costos que maneja el solicitante.
Casillero 14, MARCAR CON X: Se debe marcar un solo casillero de acuerdo a su condicin de Contratista o Subcontratista.
Casillero 15, ADHERIDO A CCAF: Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda, si el empleador se encuentra adherido o no a una Caja de
Compensacin.
Casillero 16, ADHERIDO A MUTUAL: Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda, si el empleador se encuentra adherido o no a una Mutual de
Empleadores.

2.- DATOS DEL ENCARGADO DEL TRAMITE ANTE ACHILLES

Casillero 1, NOMBRE ENCARGADO: Se anota el nombre del encargado del proceso de certificacin
Casillero 2, TELEFONO Y FAX ENCARGADO: Se anota el nmero de tlefono y fax.
Casillero 3, CORREO ELECTRONICO: Se anota el mail del encargado del proceso de certificacin.

3.- DATOS DE LA EMPRESA PRINCIPAL

Casillero 1, RUT: Se anota el Rut de la Empresa Principal, sea ste persona natural o jurdica, con puntos y guin para digito verificador.
Casillero 2, RAZN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurdica, se
anota la razn social.
Casillero 3, RUT: (obligatorio para Empresa Principal persona jurdica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guin para digito verificador.
Casillero 4, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres.
Casillero 5, DOMICILIO: Se anota la direccin completa de la Empresa Principal, Avenida o Calle; casillero 6, nmero oficina; casillero 7, nombre comuna;
casillero 8, telfono.

4.- DATOS DEL CONTRATISTA

Casillero 1, RUT: Se anota el Rut del Contratista, sea ste persona natural o jurdica, con puntos y guin para digito verificador.
Casillero 2, RAZN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurdica, se
anota la razn social.
Casillero 3, RUT: (obligatorio para Empresa Contratista persona jurdica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guin para digito verificador.
Casillero 4, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres.
Casillero 5, DOMICILIO: Se anota la direccin completa del Contratista, Avenida o Calle; casillero 6, nmero oficina; casillero 7, nombre comuna; casillero 8,
telfono.

5.- DATOS DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO

Casillero 1, NOMBRE DE LA OBRA: Se anota el nombre de la obra, faena, empresa o servicio segn contrato civil entre Contratista/Empresa Principal o
Contratista/Subcontratista, N CONTRATO: Se anota el nmero de contrato declarado.
Casillero 2, N TOTAL DE TRABAJADORES VIGENTES: Se anota el nmero vigente de trabajadores correspondiente al ltimo perodo a certificar incluyendo solo
el centro de costo involucrado a la obra, faena o servicio.
Casillero 3, DOMICILIO DE LA OBRA: Se anota la direccin completa, Avenida o calle de la obra, faena, empresa o servicio segn contrato civil entre
Contratista/Empresa Principal o Contratista/Subcontratista; Casillero 4, nmero oficina; Casillero 5, indicar con nmeros arbigos la regin; Casillero 6, nombre
comuna; Casillero 7, nombre ciudad; Casillero 8
, Se anota en forma numrica solo el centro de costo relacionado con el Contrato Civil.

6.- MESES A CERTIFICAR

Casillero 1, MES/MESES A CERTIFICAR: Se anota, en forma numrica, el perodo desde-hasta, del o los meses a certificar.
Casillero 2, N CONTRATADOS: Se anota, en forma numrica, la cantidad de trabajadores contratados en el perodo a certificar.
Casillero 3, N DESVINCULADOS: Se anota, en forma numrica, la cantidad de trabajadores despidos en el perodo a certificar, indicando en el recuadro a) slo
los finiquitos por Art, 161, y en recuadro b) los finiquitos por cualquier causal distinta al Art. 161.
Casillero 4, MONTO REMUNERACIONES LQUIDAS PAGADAS POR CADA PERODO A CERTIFICAR: Se registran los montos por cada mes a certificar, con
puntos y sin decimales. Registrar ordenado desde el ltimo periodo hacia atrs. (mximo seis perodos)

7.- OBJETO DEL CERTIFICADO

Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda.

8.- DECLARACIN JURADA

El Representante Legal declara lo descrito en prrafo dando consentimiento del mismo a travs de su firma.

F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO REV 04: 29/08/2011 PGINA 3 DE 3