SOLICITUD INCORPORACIN/DESVINCULACIN

REGISTRO SOCIAL DE HOGARES

Fecha: 22-09-2017 N de Requerimiento: 3684859 N Registro: 42348801 Solicitud N 2

YO,
AGUIRRE FARAS
Apellido Paterno Apellido Materno
ESTELA PATRICIA 13197488-4
Nombres Run
estelaaguirre9@gmail.com
Correo Electrnico Telfono
77157216
Telfono Mvil

Solicito y autorizo :

La incorporacin de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:

N Run Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Firma (mayores de 18 aos)

Declaro, bajo mi responsabilidad, que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por:

Nombre:

Motivo:

Y/o la desvinculacin de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:

N Run Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Firma (mayores de 18 aos)

1 17622724-9 PATRICIO OCTAVIO GAISSE AGUIRRE

Con los antecedentes aportados solicito la incorporacin/desvinculacin del Registro Social de Hogares segn corresponda.

Declaro que la informacin proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social para que la utilice, verifique y/o
complemente administrativamente, de conformidad con la informacin con que cuenta, con la que puedan proveerle otros organismos pblicos, con los datos
que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterizacin socioeconmica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda
esta informacin de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social, en la Ley N 19.628, sobre
Proteccin de la Vida Privada, y en las dems normas aplicables.

Firma solicitante Nombre y Firma Funcionario Responsable