Farmaci per il trattamento delle malattia infiammatorie

immuno-mediate
Sono usati con varie finalit:
per evitare reazioni di rigetto.
per trattare malattie infiammatorie croniche, caratterizzate da fasi di riacutizzazione ed
esordio acuto. I primi utilizzatori degli steroidi capirono che con la terapia steroidea in molti
pazienti si ottiene una buona induzione della remissione dalla fase acuta, ma che il
mantenimento in remissione con gli steroidi comporta una serie di effetti collaterali: si tent
di identificare terapie alternative per il mantenimento della remissione i DMARD
(Disease Modifing Anti Rheumatic Drugs). Infatti l'obiettivo pi difficile da raggiungere
quello di entrare nel merito dei meccanismi patogenetici e tentare una cura biologica della
malattia, ottenendo quindi una remissione stabile. Tuttavia anche con i farmaci biologici e i
DMARD non sempre si ottiene questo effetto. Molti di questi farmaci sono in realt pi che
DMARD degli stabilizzanti della malattia (es. clorochina, sali d'oro) .

Definizione di malattia infiammatoria immuno-mediata: un termine ombrello che racchiude

patologie eterogenee dal punto di vista del fenotipo clinico, ma che hanno alla loro radice processi
immunitari che si attivano in modo abnorme, attivati da antigeni ignoti (in alcuni casi sappiamo che
sono auto-antigeni) e che si automantengono. Hanno un decorso cronico, con fasi di riacutizzazione.
Sono reazioni spesso aggressive che danneggiano i tessuti: per questo importante cercare di
evitarle.
Nel momento in cui sono stati messi a punti i primi Ab anti TNF monoclonali ci siamo resi conto
che con questi farmaci si potevano curare varie malattie: questo proprio dovuto ad una base
immunitaria patogenetica che sostiene tutte queste varie patologie.
Principali esempi di malattie infiammatorie immuno-mediate:
artrite reumatoide
sclerosi multipla: presenta la difficolt del passaggio della barriera ematoencefalica
psoriasi
IBD
2 gruppi di farmaci:
tradizionali : piccole molecole di sintesi chimica con azione aspecifica su bersagli
cellulari/molecolari. (sono oggi considerati DMARD, ma si sono sviluppati inizialmente per
altre scopi, cio per agire come immunosoppressori, ovvero farmaci usati per evitare il
rigetto: ci siamo resi conto che a certi dosaggi riescono anche controllare le malattie
infiammatorie immuno-mediate. Il meccanismo in entrambi sempre quello di modulare
l'attivit del sistema immunitario: attenzione, per, a non usarli banalmente come anti-
infiammatori)
antimalaraci
sulfasalazina
farmaci biotecnologici: macromolecole proteiche con azione specifica su bersagli cellulari e
molecolari (prima si sono sviluppati nel settore dell'oncologia con le targeted therapies,
ma si stanno sviluppando in vari altri campi della medicina; ad esempio per il colesterolo,
per l'asma ecc ecc.)
 Sono molto numerosi e si sono sviluppati mano a mano che siamo venuti a conoscenza dei
vari pathways del sistema immunitario:
citochine pro-infiammatorie: TNF, IL-1beta
proteine di membrana cellulare: CD20, CD52
citochine dei vari sottotipi di linfociti Thelper (IL-17 dei Th17)
integrine, necessarie per l'attivazione dei linfociti nei tessuti periferici

Farmaci tradizionali
Molto spesso i meccanismi non sono chiari. Sono sicuramente sono ottimi stabilizzanti dell'attivit
immunitaria-infiammatoria.

Clorochina
La clorochina stata sviluppata come antimalarico, ma i reumatologi hanno capito che aveva anche
attivit anti-infiammatoria.
Ipotesi sul meccanismo d'azione:
blocco della risposta dei linfociti T a fattori mitogeni
inibizione chemiotassi
stabilizzazione delle membrane lisosomiali (blocco della degranulazione?)
inibizione della sintesi di DNA e RNA
Sono poco usati per indurre remissione, ma soprattutto per mantenerla (in particolare per patologie
non troppo aggressive).
Hanno vari effetti avversi:
azione lesiva sul sistema visivo: bisogna allertarsi se un pz che assume questi farmaci
lamenta problemi agli occhi (difficolt nella lettura con salto di parole, lampi e raggi di luce
ecc ). E' importante che ogni 6 mesi il paziente vada mandato da un oculista per un
controllo. Si pu arrivare addirittura all'atrofia del nervo ottico.
Alterazioni della cute
sintomi gastro-intestinali: nausea, vomito e diarrea

Sulfasalazina o salazopirina
E' un vecchio farmaco che fu sviluppato inizialmente sulla base di una teoria che poi venne
disconosciuta, ma che oggi stata riscoperta: stiamo capendo che molte malattie sono
infiammatorie concetto di meta-inflammation, sottofondo di infiammazione alla base di
molte patologie come l'aterosclerosi, l'Alzheimer (malattia degenerativa preceduta da fase
infiammatoria) ecc. All'epoca in cui venne progettato questo farmaco erano disponibili farmaci anti-
infiammatori derivati dell'acido salicilico e i primi farmaci anti-infettivi sviluppati, i sulfamidici. Si
ipotizz che molte patologie hanno patogenesi infiammatoria, sostenuta da processi infettivi.
Ancora oggi si reputa possibile che alla base di molte malattie, come ad esempio l'autismo, ci sia un
processo infiammatorio, sostenuto da alterazioni della flora microbica intestinale.
Ha un legamo N=N (diazo?). La molecola viene ingerita per via orale e quando raggiunge la
porzione terminale del tenue e soprattutto il colon le azo-reduttasi scindono il legame azoto-azoto
liberando la sufapiridina e l'acido 5-amino-salicilico:
La sulfapiridina viene assorbita e in parte metabolizzata dal fegato, ma in buona misura
raggiunge il circolo sistemico. Secondo alcuni reumatologi ha un effetto anti-reumatico
contro l'artrite reumatoide. Secondo altri anche la porzione della molecola di sulfasalazina
che responsabile degli effetti avversi sistemici.
L'acido 5 amino-salicilico (mesalazina) nel colon scarsamente assorbito. Agisce quindi
localmente, svolgendo un'attivit anti-infiammatoria.
- Per i gastro-enterologi la sulfapiridina non utile ed anzi dannosa: usano preparati che
contengono solo mesalazina, oppure mesalazina coniugata con molecole diverse dalla
sulfapiridina o addirittura l'acido 5 amino-salicilico coniugato con se stesso attraverso un
legamo N=N. Le formulazioni sono rivestite in modo che il farmaco venga liberato nel
colon.
- I reumatologi, invece, preferiscono usare la sulfasalazina in toto (sulla base degli ipotetici
effetti della sulfapiridina), anche se non si pu escludere che l'azione anti-reumatica della
sulfasalazina sia dovuta in realt all'acido 5 amino salicilico, attraverso un'azione locale
sulla flora batterica intestinale tale da influire sulla patologia reumatica. La sulfasalazina
comunque un farmaco di seconda linea rispetto alla clorochina.
Meccanismi d'azione: non sono veri e propri meccanismi, ma sono dati ricavati da esperimenti in
laboratorio. Ancora non si conoscono precisamente i bersagli molecolari di questi farmaci.

Effetti avversi: importante conoscerli per monitorare il paziente che sta facendo la terapia.
nausea, vomito, diarrea
eruzione cutanee
reazioni allergiche rare
se non si usano delle formulazioni protette che liberano la mesalazina solo nel colon, ma gi
a partire dal duodeno aumenta la quantit di mesalazina assorbita in circolo rischio di
danno renale da salicilati. NB: periodicamente controllare la funzione renale in questi
pazienti.
Immunosoppressori analoghi delle purine
La linea di confine tra questi farmaci e gli antitumorali labile.
L 'azatioprina un profarmaco della 6 mercaptopurina (antitumorale che fa parte del
gruppo degli antimetaboliti).
6 mercaptopurina: non usata come immunosoppressore ma come antitumorale
L'azatioprina viene clivata in modo non enzimatico, liberando 6-mercaptopurina.

L'enzima Ipoxantina fosforibosil transferasi attiva la 6-mecaptopurina, mentre altri enzimi (TPMT
e xantina ox) la inattivano.
L'effetto immunosoppressivo si basa su un'azione citotossica mediata dai metaboliti attivi della 6-
mercaptopurina (il farmaco , infatti, un anti-metabolita) si uccidono i cloni linfocitari che
stanno mantenendo lo stato della malattia. Vengono usati quando ci si trova in una fase
particolarmente grave della malattia.
Importanza della variabilit genetica interindividuale.
Se prevale l'effetto degli enzimi inattivanti accumulo di metaboliti inattivi riduzione
dell'efficacia del farmaco a dosi standard
se prevale l'effetto degli enzimi attivanti eccesso di metaboliti attivi effetti avversi pi
importanti a dosi standard
Nota: la TPMT (Tiopurina-metil-trasnferasi) responsabile sia dell'inattivazione della 6-
mercaptopurina che della formazione del metabolita attivo 6-metil-mecaptopurina, molecola che
oggi viene considerata responsabile della epatotossicit legata a questi farmaci. L'epatotossicit
interessa soltanto una parte dei pazienti trattata, per cui si ipotizza che siano coinvolti polimorfismi
genetici.
Se la TPMT mutata e funziona poco o non funziona affatto il paziente sperimenta una citotossicit
molto violenta: necessario, pertanto, abbassare la dose a seconda dei polimorfismi genetici.
Effetti avversi dei farmaci analoghi purinici:
mielosoppressione monitorare l'emocromo
rischio di infezioni
tossicit epatica monitorare le transaminasi
reazioni allergiche in alcuni casi si possono verificare pancreatiti immuno-mediate
(difficili da monitorare/prevedere)
Metotrexato
Anche questo farmaco nato come antitumorale, ma ampiamente utilizzato in reumatologia.
(Ogni branca della medicina ha un suo immunosoppressore di riferimento: gastroenterologia
analoghi delle purine, pazienti che non rispondono possono essere trattati con ciclosporina per
indurre remissione; reumatologia metotrexato e in seconda linea la ciclofosfamide;
dermatologia ciclosporina).
Ha due meccanismi:

classico, citotossico effetto anti-tumorale

La via dell'acido folico fondamentale per la biosintesi delle basi azotate, necessaria per la
sintesi degli acidi nucleici. Se viene bloccata la via dei folati si impoverisce il pool delle basi
azotate e va in crisi la sintesi degli acidi nucleici morte della cellula.
Il blocco avviene a livello dell'enzima DHFR (Diidrofolato reduttasi), impedendo la
conversione di diidrofolato in tetraidrofolato.

immuno-modulatorio, non necessariamente citotossico

AICAR = Amino Imidazolo CarboxAmide Ribonucleotide
Ci sono evidenze importanti che il metotrexato sia un bloccante dell'enzima AICAR
transformilasi. Di conseguenza si accumula nella cellula AICAR, che va a bloccare due
enzimi:
AMP deaminasi: si accumula AMP e quindi viene facilitata la conversione di AMP in
adenosina nel citosol; l'AMP, inoltre fuoriesce dalla cellula.
ADA (Adenosina deaminasi): viene impedita la conversione di adenosina in inosina
Nelle cellule si accumula adenosina che pu uscire dalle cellule attraverso vari tipi di
trasportatori. Nel frattempo, nello spazio extracellulare, si sintetizza adenosina a partire
dall'AMP fuoriuscito dalla cellula, grazie all'azione dell'enzima 5'-NT.
In ultima analisi, fuori dalla cellula (nell'area che circonda la cellula, la biofase) si
accumulano notevoli quantit di adenosina, che ha un'azione anti-infiammatoria, immuno-
modulatrice attraverso l'azione su recettori espressi dalle cellule immunitarie.
Alcuni credono che la vera azione immuno-modulatrice sia proprio questo meccanismo.
Effetti avversi:
gastro-intestinali: nausea, ulcerazioni.
mielosoppressione
perdita di capelli
attenzione alla tossicit polmonare, evento raro, ma uno dei pochi farmaci che possono
attaccare il polmone rischio di fibrosi
la somministrazione di leucovorin 24 ore dopo la dose di metotrexato ne riduce la tossicit

Ciclosporina
Con la ciclosporina, evoluzione di un antibiotico macrolide,
per la prima volta siamo passati da una immunosoppressione
basata su una azione citotossica (associata ad interferenza sul
pool delle basi azotate e quindi sulla sintesi del DNA) ad
un'azione su un bersaglio recettoriale specifico: la
calcineurina.
La ciclosporina-A penetra nelle cellule e forma complessi con
una molecola detta ciclofflina, complessi in grado di legare la
calcineurina e bloccarla. La calcineurina in condizioni
normali defosforila NF-AT, un fattore di trascrizione nucleare
che se fosforilato non pu entrare nel nucleo. Defosforilato
migra nel nucleo agendo su un promoter di vari geni, tra cui
quello quello codificante per la IL-2. Il risultato un'immuno-
soppressione.

Effetti avversi:
Avendo un effetto pi mirato non ha la stessa citotossicit associata ai farmaci che interferiscono
con la sintesi del DNA.
Tuttavia ad alte dosi ha un'azione tossica sul rene, problema per chi viene trapiantato di rene
e necessita di farmaci immunosoppressori. Sono state create vere e proprie unit di
monitoraggio dei pazienti trapiantati con l'idea di controllare con elevata frequenza le
concentrazioni plasmatiche al fine di mantenerle al di sotto della soglia di tossicit renale.
La tossicit sul pancreas endocrino induce iperglicemia fino a diabete iatrogeno
ipertensione
epatotossicit
neurotossicit Si manifesta con cefalea, distrubi mentali, disturbi del sonno.
Irsutismo (interferenza con il sistema endocrino)
Esempi di farmaci biologici
mAb anti-TNF
Il TNF determina la liberazione di una serie di fattori che danno: infiammazione, infiltrazione
cellulare, angiogenesi, fenomeni di iperproliferazione ( psoriasi), risposta infiammatoria
intestinale ( IBD), alterazioni a livello osseo e cartilagineo ( artrite reumatoide).
Esempio di un esperimento che dimostra l'importanza del TNF: topi transgenici che iperespimono
TNF sviluppano forme di colite istologicamente identiche al morbo di Crohn.
E' una citochina che pu agire con varie modalit:
quando si libera nel sangue e nei fluidi lega 2 tipi di recettori sulle cellule bersaglio, TNF-
R1 e TNF-R2 trasduzione del segnale infiammazione.
Il TNF pu rimanere anche sulla membrana e quando due cellule si avvicinano, determina
l'attivazione del recettore presente sulla cellula vicina.
Si scoperta anche la modalit del reverse signaling: in alcuni casi la citochina presente
sulla membrana si comporta da recettore, mentre i recettori sulla cellula giustapposta si
comportano da citochina. In pratica, quando il recettore lega la citochina, quest'ultima viene
attivata e determina un segnale anti-infiammatorio: di fronte a fenomeni di infiammazione
esuberante sono necessari meccanismi di salvataggio. Molto spesso il reverse signaling
esita nell'apoptosi della cellula.
I mAb anti-TNF , trovando pi antigeni espressi sulla superficie cellulare, tenderanno a
clusterizzare sulla membrana. Questo fenomeno pu attivare reverse signaling determinando azione
anti-infiammatoria. Quindi ricapitolando:
In circolo l'Ab impedisce al TNF di legarsi al suo recettore
se pi molecole di TNF vanno a clusterizzare insieme agli Ab si avr anche reverse
signaling
Esempi:
Infliximab. E' un Ab monoclonale (IgG ) che ha frazioni variabili murine (Ab chimerico, in
parte umano e in parte murino).
Adalimumab. Ha struttura interamente umana.
Etanercept, E' una proteina di fusione, con frammento Fc tipico di un Ab, ma i due rami
della Y sono due porzioni del TNF-R2. In questo modo le due porzioni riconoscono e
sequestrano il TNF. Ma perch legare il TNF-R2 al frammento Fc? Perch il frammento Fc
conserva in parte una capacit di attivazione del complemento, ma soprattutto per motivi di
natura farmacocinetica, in quanto si aumenta l'emivita grazie a fenomeni di recycling
tipici del frammento Fc (infatti gli Ab hanno emivita molto lunga). L'etanercept non riesce a
fare cluster con le molecole di TNF, perch ha una flessibilit assai minore di quella degli
Ab naturali.
Certolizumab pegol. E' un Ab umanizzato, cio le uniche regioni murine sono quelle
ipervariabili. Il frammento Fab stato rimosso ed isolato, ma da solo ha un'emivita corta e
per questo sono state aggiunte molecole di PEG (polietilenglicole). Si sostiene che questa
molecola abbia maggiore capacit di penetrazione nei tessuti. Tuttavia saranno assenti alcuni
meccanismi: attivazione del complemento, ADCC, reverse signaling.
Effetti avversi:
eccessiva immunodepressione e quindi infezioni batteriche e fungine
riattivazione della tubercolosi latente: importante considerare se il paziente ha contratto in
passato la malattia.
(Eventi rari: anemia aplastica, lupus sistemico ecc.)

mAb nella psoriasi

Il pathway IL-12/IL-23 attivo nella psoriasi produce un'attivazione dei Th1 e Th17, che sviluppano
a loro volta citochine caratteristiche. Sono stati sviluppati Ab in grado di bloccare IL-12 e Il-23. E'
in corso di sviluppo un Ab che pu bloccare entrambe le citochine grazie ai due Fab. Addirittura
stanno progettando molecole in grado di legare tre Fab insieme. Quindi gli Ab monoclonali sono
soltanto l'inizio di un percorso che ci porter ad avere molecole sempre pi sofisticate.
IL-12 e IL-23 hanno in comune la subunit p40: andando a bersagliare questa subunit con
l'ustekinumab si neutralizzano entrambi i pathway, inibendo la formazione della placca psoriasica.

Farmaci anti-integrina
In condizione fisiologica le cellule immunitarie vengono prodotte a livello del midollo osseo/timo
dove maturano fino a linfocita T naive, poi migrano attraverso il sangue fino ai tessuti linfoidi
secondari.
In condizione patologica: dai tessuti linfoidi secondari le cellule passano nel sangue e migrano nei
tessuti non linfoidi infiammati.
Queste migrazioni sono possibili attraverso l'integrazione tra molecole presenti sulle cellule
immunitarie e sull'endotelio: le integrine e le addressine. Bloccando queste proteine si impedisce
la migrazione del leucocita e quindi il continuo rifornimento di cellule nel tessuto infiammato.
Alcune integrine tendono a legarsi selettivamente ad alcune addressine. E' stato scoperto che l'
integrina alfa 4 beta7 tende a legare esclusivamente MAdCAM 1 (e la fibronectina): questo
abbinamento sarebbe quello responsabile della migrazione linfocitaria nell'intestino, ma non in altri
tessuti.
Natalizumab: lega alfa4 e quindi pu bloccare anche tutti i complessi a cui partecipa alfa4.
Essendo meno selettivo questo farmaco ha bloccato la migrazione di linfociti anche verso il
cervello: ha quindi esposto i pazienti a fenomeni di riattivazione del JC virus, che causa
PML.
 Vedolizumab: lega un epitopo che si forma solo quando alfa 4 lega beta 7, quindi blocca
solo alfa4beta7. Essendo pi selettivo sembra che blocchi solamente la migrazione dalle
placche di Peyer al sangue e dal sangue al tessuto intestinale infiammato. A differenza degli
anti-TNF che possono essere usati per varie patologie, questo un farmaco biologico
selettivo per le malattie infiammatorie intestinali.
Determina comunque vari effetti avversi, cosa che dimostra che non cos selettivo quanto
si pensa.