I.

INTRODUCCIN:

La fiebre reumtica aguda (FRA) es una enfermedad caracterizada por un

proceso inflamatorio que afecta a diferentes rganos del cuerpo. Es una de las
pocas enfermedades reumticas cuyo agente causal ha sido identificado, el
Streptococcus pyogenes -hemoltico del grupo A. Los individuos susceptibles
presentan una respuesta inmunolgica exagerada frente a este agente
infeccioso y desarrollan una enfermedad inflamatoria que puede afectar al
corazn, articulaciones, cerebro, vasos sanguneos y tejido subcutneo. Aunque
el proceso agudo causa una considerable morbilidad y cierta mortalidad, la
mayor implicacin clnica deriva de la lesin a largo plazo por la enfermedad
cardiaca reumtica (ECR) y, en concreto, por la afectacin de las vlvulas
cardiacas. Con la extensin del acceso a los tratamientos antibiticos en los
pases desarrollados, la incidencia de esta enfermedad descendi
significativamente; no obstante, hay que tener en cuenta que la fiebre reumtica
contina siendo un problema de salud pblica de primer orden en pases pobres
y en vas de desarrollo y que, en los ltimos aos, se ha producido un aumento
de su incidencia en los pases desarrollados.

1. Importancia del estudio

La importancia de radica en poder manejar de manera apropiada los
conceptos claves de la fiebre reumtica en pediatra, especialmente, la
prevencin.
2. Planteamiento del problema
Cmo afecta a los diferentes rganos y cmo se puede hacer la prevencin
de la fiebre reumtica?

II. OBJETIVOS:

1. Objetivo general:
Realizar una revisin de la definicin, la profilaxis, el diagnstico y
prevencin. Adems de dar un vistazo a la epidemiologa actualizada del
Per y el mundo.

2. Objetivo especfico:
 Conocer la definicin de la Fiebre Reumtica.
Reconocer la epidemiologia y prevalencia de la fiebre reumtica asi
como su etiologa y patogenia en el paciente peditrico.
Conocer la patogenia de la fiebre reumtica y cules son sus
manifestaciones clnicas ms relacionadas a la misma.
Determinar los criterios diagnsticos de la Fiebre Reumtica
Conocer las principales complicaciones de la Fiebre Reumtica
Identificar el tratamiento y profilaxis de la enfermedad

III. DEFINICIN:

La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad inflamatoria, sistmica

caracterizada por la existencia de lesiones que afectan al corazn,
articulaciones, sistema nervioso central, piel y tejido celular subcutneo, como
secuela de una infeccin farngea por esteptococo betahemoltico del grupo A.
El sustrato morfolgico es una reaccin inflamatoria del mesnquima
desencadenada, en algunos individuos susceptibles, por los componentes
celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del
grupo A. (1)

IV. EPIDEMIOLOGIA

Afecta al mismo grupo de edad que las infecciones por estreptococos beta-
hemolticos del grupo A; siendo excepcional por debajo de los 2-3 aos; la edad
de mxima incidencia es la escolar, entre los 5 y los 15 aos, aunque, tambin
se ha presentado en adultos. No existe predileccin por ningn sexo; la corea es
ms frecuente en el sexo femenino. La incidencia vara mucho segn los
diferentes pases; en

Europa est en franca regresin, pero se observan casos espordicos y no solo

entre la poblacin inmigrante; en EE. UU tambin es poco frecuente pero en la
dcada de los 80 hubo rebrotes en algunas zonas; por el contrario, todava es
un problema sanitario importante en Asia, Oriente Medio, frica y Sudamrica,
todo ello indica que es una enfermedad social, en la que las malas condiciones
de vivienda y el hacinamiento favorecen el desarrollo de la misma. Canad y EE.
UU el porcentaje de carditis es inferior al 40%, mientras que en Egipto, el 80%
de casos de FR se acompaan de afectacin cardiaca. Se admite que el 60% de
individuos con FR desarrollarn una enfermedad cardiaca reumtica.

V. ETIOPATOGENIA

Todos los estudios coinciden en la relacin entre la faringitis estreptoccica y la

FR; la infeccin debe ser farngea para que se inicie el proceso reumtico; las
infecciones cutneas (imptigo) estreptoccicas no van seguidas de FR; no
todas las cepas de estreptococo del grupo A causan la enfermedad; aunque los
estreptococos C y G pueden producir faringoamigdalitis y provocar respuesta
inmune, tampoco desencadenan FR.

Se admite que tras una infeccin farngea estreptoccica se liberan

componentes del germen parecidos a los tejidos humanos, inicindose el
proceso autoinmune con afectacin de corazn, sistema nervioso y
articulaciones.
Actualmente, en esta enfermedad, conocemos el agente etiolgico y su
mecanismo patogentico pero no podemos identificar a los sujetos
predispuestos. En individuos genticamente predispuestos la infeccin
desencadena una respuesta inmunitaria que causa las lesiones.
A pesar de todas las investigaciones epidemiolgicas y clnicas, la patogenia de
la fiebre reumtica contina siendo desconocida.
Algunos autores favorecen la teora que la fiebre reumtica es una enfermedad
autoinmune despus de una reaccin inmunolgica como respuesta a la
infeccin por estreptococo.
Toda la informacin disponible, sugiere que el estreptococo reumatognico es
el causante de la fiebre reumtica. El estreptococo beta hemoltico del grupo
A, representa el estmulo antignico a travs de la protena
de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocitomacrfago, lo
activa; los productos de degradacin del estreptococo son absorbidos y actan
como antgeno, con capacidad molecular de imitacin en diferentes tejidos
humanos.

Esos productos son identificados por los macrfagos y presentados a los

receptores de clulas T, produciendo citocinas las cuales activan las clulas
B y producen inmunoglobulinas.
Los anticuerpos contra el estreptococo pueden tener reacciones cruzadas con
el corazn, el cerebro y/o las articulaciones, provocando carditis, corea o
artritis.

Los linfocitos T activados se han encontrado en gran cantidad en las

vlvulas cardacas de sujetos con fiebre reumtica activa, en su mayora T4,
los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar
sistemas proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la
inflamacin valvular (valvulitis) durante el ataque agudo.

ACTIVIDAD REUMATICA

Aguda (Primer mes)

Subaguda (De 1 A 6 meses)

Crnica (Ms de 6 meses)

VI. PATOGENIA
No est suficientemente aclarada, pero tiene una base inmunolgica. Tras una
infeccin farngea estreptoccica se liberan componentes del germen parecidos
a los tejidos humanos, inicindose el proceso autoinmune con afectacin de
corazn, sistema nervioso y articulaciones.
Todos los estudios relacionan la faringoamigdalitis estreptoccica con la FR.
La infeccin debe ser farngea para que se inicie el proceso reumtico; las
infecciones cutneas estreptoccicas no van seguidas de FR.
Otros estreptococos como los del grupo C y G son capaces de producir
respuesta inmunolgica, pero no FR.
Los dos factores bacterianos que han sido identificados, son los factores de
adherencia a la mucosa y los factores de virulencia. La capacidad de adherencia
a las clulas de la mucosa farngea es debida a la presencia de las fimbrias,
siendo el cido lipoteicoico, componente de su extremo distal, el principal factor
de adherencia. La protena M, componente tambin de la estructura de las
fimbrias, sera el factor condicionante de la virulencia. Los fenmenos
autoinmunes estn relacionados con la similitud entre el estreptococo y los
productos de la pared celular.
Los complejos inmunes encontrados al comienzo de la enfermedad explicaran
las afecciones articulares, mientras las reacciones cruzadas (humorales y, sobre
todo, celulares) entre estreptococo y tejido cardiaco intervendran en la
formacin de las lesiones cardiacas. Es probable que en los nios afectos de FR
o susceptibles de padecerla se cree una inmunidad antiestreptoccica
acumulativa. Es necesario quizs un cierto nmero de infecciones para presentar
un primer brote pero, una vez que la FR se declara, cualquier nueva infeccin
puede dar lugar a una recada.
Este esquema explica por qu se observan muy pocos casos antes de los 5 aos
de edad, ya que la inmunidad acumulativa no ha podido establecerse antes de
esta edad. Los productos txicos del estreptococo -hemoltico se difunden a
partir del foco inicial, se ponen en contacto con clulas linfoides y desencadenan
una respuesta inmunitaria con produccin de anticuerpos. La respuesta inmune
a los estreptococos se amortiguara, al ser sus antgenos incorrectamente
identificados por los linfocitos; sobre el propio husped el resultado sera un error
de identificacin que conducira a un proceso de autoinmunidad.

VII. ANATOMA PATOLGICA

Las lesiones iniciales (fase exudativa-degenerativa) no son especficas y son
reversibles; se trata de lesiones exudativas que pueden afectar a las
articulaciones, pulmones, miocardio y, ocasionalmente, otros rganos. La lesin
especfica (fase granulomatosa proliferativa) es el ndulo de Aschoff, lesin
patognomnica de la fiebre reumtica; se trata de ndulos microscpicos
redondos o fusiformes, constituidos por clulas caractersticas, cuyo citoplasma
es basfilo, de lmites irregulares y con ncleos relativamente grandes en
nmero de uno a cinco; entre estas clulas se encuentra el colgeno alterado de
aspecto granulomatoso y, en la periferia del ndulo, se observa un infiltrado de
polinucleares, linfocitos, plasmocitos y eosinfilos.
Las lesiones cardiacas a nivel valvular son las ms frecuentes; la valvulitis, el
rasgo caracterstico de la fiebre reumtica, afecta generalmente a la vlvula
mitral.
 VIII. CLNICA
El cuadro clnico clsico va precedido, 2-3 semanas antes, por una
faringoamigdalitis estreptoccica, con enrojecimiento amigdaamigdalar, con
exudado o no, petequias en paladar, adenopatas submaxilares o
laterocervicales, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces,
exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatologa propia
de la enfermedad.
Signos generales de actividad reumtica. La fiebre, al principio, es alta, 39-40
C, pero habitualmente desciende pronto, sobre todo con tratamiento; durante
dos o tres semanas puede persistir un estado febricular, alternando con fases de
apirexia. La palidez es frecuente y llamativa y a veces precede a los dems
signos. Persiste mientras haya actividad y es paralela a la gravedad. El
cansancio, en los casos que cursan con carditis, aparece precozmente y en
ocasiones es el primer sntoma que atrae la atencin de los padres. La anorexia
es constante y paralela a la gravedad, as como la prdida de peso, que ocurre
desde los primeros das. Tambin son frecuentes las epistaxis y la sudoracin,
sobre todo en la fase de fiebre elevada.
Criterios mayores
Artritis: Es poliarticular, aguda y migratoria, curando sin secuelas.
Presente en el 75% de los casos.
Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en forma de
soplo cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia cardaca
congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos.
Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es
anular. Poco frecuente (1-7% de casos).
Ndulos subcutneos. Son duros, indoloros. En el 10% de casos.
 Corea minor o de Sydenham. Se considera una manifestacin tarda.
Afecta a nias adolescentes. Cursa con movimientos incoordinados,
muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carcter. Slo en el 2% de
los casos.
Criterios menores
Sndrome febril: Alto o moderado, de 10- 15 das de duracin
Artralgias. Son dolores generalizados sin inflamacin.
Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo.
Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y
gammaglobulinas aumentadas.
Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un
enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular.
Signos de infeccin estreptoccica
Son imprescindibles para establecer el diagnstico. Se pueden demostrar por la
existencia de una escarlatina reciente, por el cultivo farngeo o por el ttulo de
antiestreptolisinas elevado (ms de 333U Todd) o por otros antgenos
estreptoccicos.
La asociacin de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, junto con la
evidencia de infeccin estreptoccica reciente, hacen muy probable el
diagnstico.
 IX. DIAGNSTICO

No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico que sea patognomnico

de FR. El diagnstico se basa en el conjunto de hallazgos clnicos y en los datos
biolgicos. Los criterios de Jones revisados varias veces y actualizados por la
American Heart Association en 1992 sirven para el diagnstico del brote agudo
inicial. La FR se define como un sndrome inflamatorio evolutivo con una
infeccin estreptoccica previa. Los criterios de Jones, revisados varias veces,
sirven como gua. La asociacin de dos criterios mayores, o uno mayor y dos
menores, junto con la existencia de signos evidentes de infeccin estreptoccica
reciente, hace muy probable el diagnstico de FR. Actualmente, en los pases
ms desarrollados la FR est en retroceso y los casos espordicos que se
presentan tienen una evolucin distinta al cuadro clsico por lo que el diagnstico
es ms difcil y los errores son frecuentes. Se aplican mal los criterios de Jones
y se confunden artralgias con artritis; soplos funcionales con orgnicos; se
interpreta como carditis, el hallazgo de taquicardia o P-R alargado y el error ms
frecuente es considerar como FR cuadros inespecficos de poliartralgias con
ASLO altas.

Diagnstico diferencial

Se debe establecer con una amplia variedad de enfermedades con

sintomatologa articular y/o cardiaca. La evidencia de infeccin estreptoccica
previa puede ayudar a eliminar bastantes posibilidades. El diagnstico
diferencial, en cuanto a la afectacin articular, debe hacerse con las colagenosis,
principalmente, la artritis crnica juvenil y el lupus eritematoso diseminado; con
las infecciones articulares, las artritis reactivas; con cuadros generales que
cursan con poliartritis, como la hepatitis viral o como reaccin a la vacuna de la
rubeola, as como con la enfermedad de Lyme, que asocia manifestaciones
articulares y cardiacas.

Desde el punto de vista cardiaco, el diagnstico debe hacerse con la endocarditis

infecciosa, las cardiopatas congnitas, las miocardiopatas vricas etc. Tambin
debe hacerse el diagnstico diferencial con sndromes coreicos de causa no
reumtica.
 X. COMPLICACIONES

Aparte las valvulopatas y las consecuencias de la pericarditis, que forman parte

del cuadro clnico de la enfermedad, las principales son:
1) insuficiencia cardiaca;
2) fibrilacin auricular;
3) endocarditis bacteriana subaguda o endocarditis lenta, producida por
anidamiento del estreptococo sobre las vlvulas previamente lesionadas en el
curso de la fiebre reumtica;
4) embolia: poco frecuente en el nio, generalmente se da en casos de fibrilacion
auricular con desprendimiento de trombos que pasan a la circulacin general; los
accidentes embolicos cerebrales son caractersticos de la estenosis mitral;
5) trombosis venosa: es ms frecuente en los miembros superiores, el edema
limitado a una extremidad debe hacer pensar en ella;
6) glomerulonefritis: se considera ms bien como manifestacin concomitante
dependiente de la misma infeccin estreptoccica;
7) infecciones: la insuficiencia cardiaca predispone a diversas infecciones,
siempre ms graves que en otros nios; la neumona es la ms frecuente.

XI. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

En la Fiebre Reumtica hay que tratar el proceso inflamatorio, erradicar el

estreptococo y continuar la profilaxis con antibiticos por largo tiempo.

El tratamiento antiinflamatorio est indicado en los casos con carditis severa:

prednisolona 2 mg/kg/da, un mximo de 80 mg/da, en una sola dosis por da
durante 3-4 semanas, con un descenso durante 6-8 semanas y seguidos con
aspirina que debe comenzarse una semana antes de terminar los esteroides. La
dosis de aspirina es 80-100 mg/kg/da, 4 dosis al da durante 4-8 semanas,
disminuyendo durante 4 semanas. En carditis leve o moderada, los corticoides
no son esenciales y pueden tratarse con aspirina solamente.

Los pacientes necesitan recibir la penicilina por 10 das para erradicar el

estreptococo.
La profilaxis consiste en recibir la penicilina benzatina intramuscular cada 28
das, si el peso es menos de 27 kg la dosis es de 600.000 UI, y si el peso es de
ms de 27 kg, la dosis ser de 1.200.000 UI. Si la penicilina intramuscular no se
puede administrar, se prescribe penicilina V oral 250 mg dos veces al da y en
los casos de alergia a la penicilina, se puede utilizar eritromicina oral 250 mg dos
veces al da. En los casos de fiebre reumtica sin carditis, la profilaxis ser de 5
aos o hasta los 21, el que llegue antes; en los casos de fiebre reumtica con
carditis, la profilaxis ser de 10 aos o hasta los 21, el que llegue antes; en los
casos con carditis y lesin residual, al menos 10 aos, a veces hasta los 40 aos
y a veces toda la vida.

Los nios con secuela cardaca, a pesar de la profilaxis antibitica con penicilina
benzatina, deben recibir la profilaxis contra la endocarditis bacteriana (AMH)

XII. CONCLUSIONES
La Fiebre Reumtica es una enfermedad inflamatoria que afecta
articulaciones, corazn, SNC, piel y TCSC.
Estudiamos la prevalencia y epidemiologia de la fiebre reumtica as
como su patogenia y forma de presentacin en el paciente peditrico.
Todos los estudios relacionan la faringoamigdalitis estreptoccica con
la fiebre reumtica, con un cuadro clnico clsico precedido de 2-3
semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptoccica, con
enrojecimiento amigdaamigdalar, con exudado o no, petequias en
paladar, adenopatas submaxilares o laterocervicales.

XIII. BIBLIOGRAFIA
 Asociacin Espaola de Pediatra. Fiebre Reumtica y artritis post
estreptoccica. Junio/2015.
Cruz. A. Gil-Snchez, V. Salazar. Nuevo tratado de Pediatra. Ocano.
Fiebre Reumtica. Cap. 7.3, pg. 524-527.
Ros J. FIEBRE REUMTICA Y ARTRITIS POSTESTREPTOCCICA.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:165-75. Disponible en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_fiebre_reumati
ca_artritis_postestreptococica.pdf

Conclusiones:

La Fiebre Reumtica es una enfermedad inflamatoria que afecta articulaciones,

corazn, SNC, piel y TCSC.

Bibliografa:

1. Ros J. FIEBRE REUMTICA Y ARTRITIS POSTESTREPTOCCICA.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:165-75. Disponible en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_fiebre_reumatica_
artritis_postestreptococica.pdf