Richard M. Pauli, M.D., Ph.D.

,
Midwest Regional Bone Dysplasia Clinics
revised 10/2009
ACONDROPLASIA
HISTORIA NATURAL EN EL INFANTE Y NIO

INTRODUCCION:

El siguiente resumen sobre las expectativas mdicas de la acondroplasia no es exhaustivo ni

citado. Est basado en la literatura disponible as como en la experiencia de las Clnicas
Regionales de Displasia sea de la Regin Norcentral de los Estados Unidos (MRBDC, por
sus siglas en ingls). Su intencin es proporcionar una gua para abordar el tipo de problemas
que podran surgir en nios con este trastorno y especialmente ayudar a los mdicos clnicos al
momento de atender a un nio recin diagnosticado. Esta gua se limita a aquellos problemas
que probablemente se encontrarn en los primeros aos de vida. Si tuviesen preguntas
especficas o quisiera conocer informacin ms detallada, contctese con total libertad al
MRBDC en la Universidad de Wisconsin Madison [telfono 608 262 6228; fax 608 263
3496; correo electrnico modaff@waisman.wisc.edu].

La acondroplasia es la ms comn de las displasias seas, que se da en aproximadamente 1 de

cada 25,000 personas. Existen criterios clnicos y radiolgicos bien definidos para su
diagnstico. Durante la infancia, las caractersticas clnicas incluyen extremidades
desproporcionadas, acortadas (acortadas ms en los segmentos superiores), dedos cortos,
cabeza agrandada, puente nasal deprimido y un pecho ligeramente constreido. Las
radiografas son normalmente definitivas para el diagnstico.

Existen guas adicionales para el cuidado que se pueden obtener mediante la Academia
Americana de Pediatra.

PROBLEMAS MEDICOS Y PREOCUPACIONES DE LOS PADRES

PROBLEMA: ESPERANZA DE VIDA

EXPECTATIVAS: La mayora de personas con acondroplasia pueden esperar tener una esperanza
de vida normal. Sin embargo, los estudios de mortalidad han mostrado que los infantes y nios
menores de dos aos tienen un mayor riesgo de muerte. Los mejores estudios indican que sin
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una evaluacin e intervencin cuidadosas, entre 2% y 5% de los nios con acondroplasia
morirn. Casi todo el riesgo es secundario a las anomalas en la unin craneo-cervical (ver a
continuacin).

CONTROL: Ver a continuacin Riesgos asociados a la unin crneocervical.

INTERVENCIN: Ver a continuacin Riesgos asociados con la unin crneocervical

PROBLEMA: CRECIMIENTO
EXPECTATIVAS: Estatura corta de moderada a marcada, con un rango relativamente pequeo de
altura adulta entre 3 pies 8 pulgadas y 4 pies 9 pulgadas (112-145 cms). La altura media adulta
es de aproximadamente 43 en hombres y 41 en mujeres.
CONTROL: Se debe controlar el crecimiento utilizando cartillas de talla especficas a la
acondroplasia. Existen tambin cartillas de peso, peso por talla e ndice de masa corporal
especficas a la acondroplasia que deben ser utilizadas para evaluar el peso ponderal.
INTERVENCIN: No existe un tratamiento especfico para la anomala de crecimiento. Los
estudios con hormonas de crecimiento muestran solo un efecto muy limitado, algo que es de
esperar, dado que este trastorno es secundario a una anomala intrnseca del crecimiento seo.
El elongamiento de las extremidades es una eleccin que toma la minora de personas
afectadas. El elongamiento de extremidades es un proceso complejo, y de elegirse, solo debe
realizarse en un entorno multidisciplinario. Cuando se realiza en los Estados Unidos, en
general, el elongamiento de extremidades se lleva a cabo en la adolescencia.

PROBLEMA: CRECIMIENTO CEFALICO Y RIESGO DE HIDROCEFALIA

EXPECTATIVAS: Casi todos los nios tienen cabezas grandes. En la mayora, esto es secundario
a una ventrculomegalia benigna y acumulacin excesiva de lquido extraxial. Casi 5% de los
nios con acondroplasia desarrollarn hidrocefalia sintomtica que requerir una vlvula.
CONTROL: A todos se les debe realizar neuroimgenes en la infancia para evaluar el tamao del
ventrculo y el volumen del lquido extraxial. Todos deben tener evaluaciones de la
circunferencia ceflica cada 1 o 2 meses en el primer ao de vida y luego en cada cita con el
mdico a partir de ese momento. Las mediciones deben ser graficadas en las cartillas
especficas para acondroplasia. Los padres deben aprender a reconocer los signos de una
presin intracraneal incrementada.
INTERVENCIN: Repetir las neuroimgenes en caso ocurriese una aceleracin en el crecimiento
ceflico o si surgieran signos/sntomas de hidrocefalia. Las derivaciones ventrculo peritoneales
solo deben ser realizadas en caso de una hidrocefalia sintomtica.

PROBLEMA: RIESGOS ASOCIADOS CON LA UNION CRANEOCERVICAL

EXPECTATIVAS: Todos tienen estenosis de la unin crneocervical secundaria a un foramen
magno ms pequeo. El riesgo de muerte por esta complicacin es probablemente de 2-5%
secundario al dao a los centros de control respiratorio medular inferior y la consiguiente apnea
central; este riesgo se da casi exclusivamente en el primer ao de vida. Adicionalmente, un dao
agudo o crnico en la espina cervical superior puede tener como resultado dao neurolgico
(mielopata cervical alta).
CONTROL: Evaluaciones neurolgicas clnicas completas y minuciosas en la infancia. La toma de
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neuroimgenes se debe realizar en la primera infancia en cada nio afectado. (La tomografa
computarizada de la unin craneocervical permite una medicin precisa del foramen magno
[comparando con estndares especficos a acondroplasia del tamao del foramen magno] y a
menudo no puede ser realizada sin sedacin. La resonancia magntica permite una mejor
definicin de las estructuras neutrales pero casi siempre requiere de sedacin o anestesia).
Asimismo, la polisomnografa debe ser realizada en la primera infancia.
INTERVENCIN: La orientacin a los padres con respecto a un soporte cuidadoso del cuello,
utilizacin de un coche de paseo con espaldar fuerte y seguro y evitar el uso de coches de bastn,
columpios automticos y Johny-jump-ups (columpio con resortes). En aquellos que son
sintomticos o que se consideran de muy alto riesgo, la descompresin suboccipital
neuroquirrgica es necesaria. Esto es probablemente necesario en aproximadamente 8-10% de
todos los nios con acondroplasia. Debido a los riesgos asociados con la estenosis
craneocervical, los nios de mayor edad deben tener ciertas prohibiciones de actividades,
incluyendo la prohibicin de deportes de colisin, volantines, el uso de trampolines, etc.

PROBLEMA: PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN LA INFANCIA

EXPECTATIVAS: Como se explicara, la apnea central (que podra ser letal) podra originarse como
resultado de una estenosis de la unin craneocervical. Adicionalmente, algunos infantes tienen
cajas torcicas bastante constreidas (y costillas demasiado complacientes) como para tener
problemas pulmonares restrictivos.
CONTROL: Las mediciones de la circunferencia torcica pueden ser comparadas con estndares
especficos a la acondroplasia. Los exmenes clnicos deben evaluar signos de compromiso
respiratorio. Como parte de la polisomnografa se puede obtener una oximetra nocturna
continua. Una oximetra diurna continua o de pulso podra justificarse en caso surjan inquietudes
clnicas.
INTERVENCIN: En una pequea minora, se necesitar un suplemento temporal de oxgeno.

PROBLEMA: APNEA OBSTRUCTIVA

EXPECTATIVAS: Aun cuando es muy poco frecuente en la infancia, el apnea obstructiva del sueo
es bastante comn entre los 2 aos y 10 aos de edad. Muchos factores pueden contribuir a este
riesgo entre lo cual se encuentra vas areas intrnsecamente pequeas, tejido blando farngeo
redundante e hipertrofia de adenoides y amgdalas; la obesidad puede ser tambin un importante
factor contribuyente. En caso de no tratarse, el apnea obstructiva puede resultar en una
hipoxemia crnica e hipertensin pulmonar secundaria as como en cambios cardiacos.
CONTROL: El ronquido es casi uniforme y probablemente no indique por si mismo una
obstruccin significativa de las vas areas. Los padres deben aprender a monitorear signos y
sntomas adicionales de la obstruccin, incluyendo hiperextensin de cuello, ronquido sonoro,
oclusin glotal, pausas apneicas, suspiros compensatorios, despertares, enuresis que se presenta
nuevamente, vmitos nocturnos, irritabilidad o sueo diurno, etc. En caso existan sospechas de
apnea obstructiva seria, entonces se debe repetir la polisomnografa.
INTERVENCIN: Dependiendo de la gravedad de la obstruccin y respuesta al tratamiento, las
opciones pueden incluir una adenoidectomia, tonsilectomia, cpap o bipap, uvulectoma,
uvulofaringoplatoplasta, traqueostoma. Solo cerca del 1-2% tendrn una obstruccin lo
suficientemente refractaria como para requerir una traqueostoma. En casos de ser as, la
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necesidad de una traqueostoma es transitoria.

PROBLEMA: ODOS Y AUDICIN

EXPECTATIVAS: La mayora de infantes y nios menores de 2 aos con acondroplasia
desarrollarn disfunciones del odo medio recurrentes o persistentes con la consecuente prdida
de audicin. De no ser tratado agresivamente, esto podra contribuir a retrasos en el desarrollo
del lenguaje y habla. La disfuncin del odo medio es a menudo resistente al manejo mdico.
CONTROL: Se debe realizar una audiometra conductual y una timpanometra, primero a los 9-12
meses de edad y cada 9-12 meses durante la primera infancia. Debe siempre sospecharse que
existen problemas del odo medio.
INTERVENCIN: Uso agresivo de la miringotoma y colocacin de tubos ecualizadores de la
presin. Si un nio necesitase tubos de ventilacin, entonces estos deben mantenerse hasta los 6-
8 aos de edad, ya que slo entonces la mayora de nios con acondroplasia desarrollan la
autonoma de las trompas de Eustaquio.

PROBLEMA: CIFOSIS
EXPECTATIVAS: La mayora de infantes desarrollan una cifosis flexible. Una minora tienen una
deformidad ciftica progresiva de la unin toracolumbar. De no ser tratada, alrededor del 10%
desarrollar un acuamiento anterior y una curva angular fija que pueden resultar en dficit
neurolgico en la adolescencia o adultez secundarias a una compresin espinal.
CONTROL: Evaluacin clnica. En caso se desarrolle una curva significativa no reducible, se
deben realizar evaluaciones radiolgicas (radiografas lateral de la columna toracolumbar con el
paciente sentado y una decbito prono lateral en mesa cruzada o decbito supino lateral sobre un
rodete en meza cruzada)
INTERVENCIN: Se debe prohibir sentarse sin soporte en los primeros 12-24 meses, adems de
poner mucho nfasis en un buen soporte de la espalda, realizar muchas actividades boca abajo y
posiciones limitantes y desventajosas (es decir, posiciones con el tronco flexionado) lo cual
reduce marcadamente el riesgo de una deformidad progresiva. Si no obstante se desarrolla una
curva fija mayor a 30 entonces se deber iniciar el uso del corset toraco lumbo sacro semi-rgido
(TLSO, por sus siglas en ingls)

PROBLEMA: LORDOSIS
EXPECTATIVAS: Todos los nios desarrollarn hiperlordosis y un sacro prominente, horizontal a
medida que asuman una postura ortgrada. De ser particularmente severa, esta podra resultar en
dolor crnico y un mayor riesgo de estenosis espinal sintomtica ms adelante en la vida.
CONTROL: Evaluacin clnica.
INTERVENCIN: De ser severo, la terapia fsica ensear a los padres y al nio un rgimen de
ejercicios incluyendo el estiramiento de los flexores de la cadera, enderezamiento del msculo
abdominal bajo, enderezamiento parcial de la columna y posicin fetal de ser necesario. Esto
nunca requiere ni aparatos ortopdicos ni intervenciones quirrgicas.

PROBLEMA: EXTENSIN LIMITADA DEL CODO

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EXPECTATIVAS: Limitaciones que oscilan entre 20 a 60 menos que una extensin completa son
comunes. Cuando estn presentes, esto podra limitar an ms el alcance funcionalmente efectivo
(por ejemplo, para ir al bao).
CONTROL: Evaluacin clnica.
INTERVENCIN: Uso de adaptadores (como por ejemplo pinzas para el papel higinico) de ser
necesario.

PROBLEMA: HIPERMOBILIDAD DE MUECAS

EXPECTATIVAS: Las muecas son normalmente hipermobiles, muchas veces de manera muy
marcada. Cuando son particularmente marcadas, no estabilizar las muecas puede resultar en
dificultades motoras finas, exceso de fatiga por dibujar o escribir, etc.
CONTROL: Se deben realizar evaluaciones clnicas del grado de hipermobilidad y sus efectos en la
resistencia motora fina.
INTERVENCIN: En algunos, ya sea modificaciones ambientales (por ejemplo, de los utensilios de
comida, o implementos de escritura, etc.) o el uso de una frula estabilizadora de mueca de ser
necesario. Ocasionalmente, la escritura es lo suficientemente problemtica que es adecuado
hacer una transicin temprana al teclado.

PROBLEMA: INESTABILIDAD DE RODILLAS

EXPECTATIVAS: Tanto el genu recurvatum (hiperextensin de rodillas) y la inestabilidad
mediolateral son virtualmente constantes, pero con una severidad marcadamente variable.
Ocasionalmente, los nios de menor edad tienen una sub-luxacin tibio-femoral con extensin
completa. La inestabilidad contribuye a retrasos en el desarrollo motor grueso. A menudo, la
necesidad de estabilizacin muscular voluntaria puede resultar en un dolor inocuo asociado con
estar erguido o caminando por tiempos prolongados.
CONTROL: Evaluacin clnica.
INTERVENCIN: Usualmente esto no requiere intervencin. Rara vez la inestabilidad ser tan
severa que se requerir el uso de un aparato antigenovaro (KAFO) de manera temporal.
Asimismo, rara vez las osteotomas de flexin podran ser necesarias para una estabilizacin de
largo plazo.

PROBLEMA: DEFORMIDAD EN VARO

EXPECTATIVAS: El varo progresivo en las rodillas y en los segmentos mesiales de las piernas es
extremadamente comn, probablemente afecta al 60-80% de todos los nios. De hecho, el
arqueamiento no es solamente una deformidad lateral, sino que incluye una torsin tibial
interna as como una inestabilidad medio-lateral de la rodilla cuando el nio es ortgrado.
CONTROL: controlar clnicamente la posicin y determinar si las tres articulaciones que soportan
el peso de la pierna se mantienen perpendiculares. Asimismo, los sntomas que deben buscarse
incluyen dolor acelerado por la actividad, menor resistencia en la deambulacin y al correr, y un
menor nivel de actividad.
INTERVENCIN: Si las articulaciones estn muy fuera de lo normal o si la posicin est asociada
con un dolor marcado, entonces es necesaria una intervencin quirrgica. Normalmente la
correccin es mediante osteotoma proximal valgizante de tibia y peron (desrotativo), con
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fijacin interna o externa. La epifisiodesis de peron probablemente no sea un mtodo quirrgico
alternativo razonable. El uso de ciruga de 8-plates podra ser beneficioso si la persona afectada
tiene un varo relativamente puro sin un nivel importante de deformidad por torsin.

PROBLEMA: DESARROLLO
EXPECTATIVAS: Las capacidades cognoscitivas son normales a menos que existan
complicaciones. La combinacin de hipotona, cabeza grande, extremidades cortas e
hipermobilidad de las extremidades resultan en retrasos y patrones inusuales de desarrollo motor
grueso y fino.
CONTROL: La evaluacin del desarrollo se debe realizar contrastando con estndares especficos
para acondroplasia y diferencias conocidas en los patrones de desarrollo motor.
INTERVENCIN: Normalmente slo se necesita reafirmacin constante.

PROBLEMA: ADAPTATIVO
EXPECTATIVAS: Importantes necesidades de adaptaciones psicolgicas y fsicas surgirn ms
adelante durante la niez.
CONTROL: Evaluar las necesidades segn la edad.
INTERVENCIN: Podra ser adecuado el uso de adaptadores para la escuela, bancos/taburetes,
adaptadores para el bao, involucramiento de los profesores, involucramiento en Little People of
America, o la organizacin de su pas.

GENTICA Y BIOLOGIA MOLECULAR

La acondroplasia siempre es causada por una anomala de un gen autonmico dominante. Esto
significa que un adulto con este trastorno tendr una posibilidad de 50% de pasar este gen
funcionalmente pobre a cada hijo (aun cuando se presentan riesgos especiales si ambos padres
son afectados). No es poco comn que una persona con este trastorno nazca de padres de estatura
promedio. Cuando esto sucede, es debido a un nuevo cambio en la probabilidad (mutacin) en
una sola clula germinal que genera al individuo afectado. Esto significa que el riesgo de
recurrencia en el siguiente embarazo es prcticamente de cero. El cambio gentico para la
acondroplasia es totalmente penetrante (nunca escondido).

Todos los casos de acondroplasia surgen debido a una mutacin especfica de un gen el gen
FGFR3. Notablemente, casi siempre este aparece a partir de una sustitucin de un nucletido
idntico en el mismo sitio en el gen FGFR3. El FGFR3 codifica una protena esencial para el
reconocimiento del estmulo de crecimiento y la transduccin de la seal en dichas clulas es
estimulada de manera normal. Este receptor del factor de crecimiento parece ser particularmente
vital para el crecimiento de cartlagos y huesos.

Aun cuando la prueba del FGFR3 se encuentra disponible, normalmente sta no es necesaria.
Esta debe ser reservada para aquellos casos raros cuyo diagnstico sea dudoso.