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HISTORIA CLINICA
1. INTERROGATORIO
“La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como
persona y no como un simple enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”
DATOS DE IDENTIFICACION
- Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden
traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de
comer” se traduce como anorexia.
ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que
aparecieron los síntomas, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la
forma como han evolucionado
- La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles
para más tarde ponerlos por escrito.
- Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico
intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que
le permitan completar lo que considere necesario.
- Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a
hacer la recapitulación de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son
necesarias.
- Calificar lo síntomas en términos de severidad, duración progreso, cosas que
lo agravan y las que lo alivian. Ejemplo, si el paciente se queja de dolor,
precise su localización, duración, irradiación, frecuencia de aparición y
fenómenos asociados.
- Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: ¿ tiene algunos
temores con relación a su enfermedad?. ¿cree usted que el cambio de algunos
aspectos de su vida influirán favorablemente sobre la mejoría de su
enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar
confianza, el paciente proporciona, muchas veces, información adicional que
puede ser útil para firma normas de manejo.
- Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual , deben
anotarse bajo la epígrafe de “enfermedad actual” encabezando toda la
descripción con el resumen de esas hospitalizaciones , para luego referir lo
que ocurrió en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Patológicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas, duración y
complicaciones.
- Quirúrgicos: donde fue practicada, resultado histopatológico, si hubo
complicaciones.
- Alérgicos: al ambiente, al polvo, a fármacos, comidas.
- Traumáticos: fracturas, caídas, heridas con consecuencia o
complicaciones.
- Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones
- Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer. Presencia
de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensión,
diabetes, cardiopatías, cáncer, gota, asma, epilepsia, suicidios)
- Psicobiologicos: tabaquismo, alcoholismo, chimoicos, cafeicos, drogas
de abuso. Nivel de instrucción: analfabeta o no. Estado económico,
solitario, introvertido, extrovertido, tímido, agresivo.
- Gineco-obstétricos: menarquia, primera relación sexual, compañeros
sexuales, gestas, paridad, abortos, uso de métodos anticonceptivos,
terapia de reemplazo hormonal.
- Epidemiológico: características de la vivienda(rural o urbana, techo,
paredes, piso, baños, numero de habitantes, agua potable, electricidad,
cocina a gas o con leña, animales, criaderos, productos tóxicos,
fumigaciones).
EXAMEN FISICO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
FIRMA Y SELLO
BIBLIOGRAFIA
1. Surós A. Semiologia médica y técnica exploratoria, 8 edición;
generalidades 2001,p:5-21
2. Cediel R, semiologia medica, 4 edición; La historia clínica, 1996,P:
1-22