PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL

OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:........................................................................................................... ...............................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:.....................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Nmero de Historia Clnica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................... .............................
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado de Instruccin:................................................Religin:............................................... ..........................................
Fecha de Internacin:

MOTIVO DE CONSULTA:............................................................................................................................ ..............

..........................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ......................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................... .............
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO

HTA SI NO

TBC SI NO

Gemelar SI NO

Otras (especificar) SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:................................................................................................................................... ..........................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones................................................................................................................... .......................................................
2) Fisiolgicos:
Alimentacin:.................................................................................................................................................... ................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:............................................................................................................................................................................
Catarsis:....................................................................................................................... .....................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:....................................................................................................................... .........................................................
3) Patolgicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................

1
DBT SI NO

HTA SI NO

TBC SI NO
Gemelar SI NO

Otras (especificar) SI NO

Quirrgicos:................................................................................................................. .....................................................
Traumatolgicos:............................................................................................................. .................................................
Alrgicos:................................................................................................................... .......................................................
Otros:.................................................................................................................................................................................
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO
Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:................................................................................................................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresin General:........................................................................................................... ................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................
T Axilar:.........................................T Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI

INSPECCION GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:................................................ ..............................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:..............................................................................................
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................Distribucin pilosa:....................................................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:....................................... .................................................
Tejido Celular Subcutneo:..............................................................................................................................................

CABEZA:
Crneo y cara:..................................................................................................................................................................
Cuero cabelludo:..............................................................................................................................................................
Regin frontal:...................................................................................................................... ...........................................
Regin orbitonasal:..........................................................................................................................................................
Regin orofarngea:.......................................................................................................... ...............................................

CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:.................................... ..............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.............................................................................

TORAX:
Piel:........................................................................................................................ ...........................................................
Forma:...............................................................................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:.
Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera
Observacines

APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:......................................................................................................... ................................................
Tiraje:................................................................................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:.................................................................................................. ...........................................
2
Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo
Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:

APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:...............................................................................................................
R3:................................................................R4:...............................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:............................................. ................................................

Pulsos Derecho Izquierdo

Carotdeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedio

ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO:

Inspeccin:.................................................................................................................. .....................................................
Palpacin:.AU:... DU:..LCF...MFA.
Maniobras de Leopold:..................................................................................................... ....................................
..........................................................................................................................................................................................
Especuloscopa:.............................................................................................................. ...................................................
Maniobra de Tarnier:......................................................................................................... ...............................................
Tacto Vaginal:...................................
Score de Bishop: PR.E..LD
Membranas ovulares: ..................................... Presentacin .
Plano..Variedad de posicin
Pelvimetra interna

APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:........................... ...............................
Tacto Vaginal:......................................................................................................................... .........................................
Vulva:................................................................................................................................................................................
Flujo:....................................................................................................................... ..........................................................
Sensibilidad:................................................................................................................ ......................................................
Fondo de saco vaginal:.....................................................................................................................................................
Cuello Uterino:.............................................................................................................. ....................................................

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:........................................................................................................ ................................................
Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.......................................... .......................
3
Conducta:..........................................................................................................................................................................
Lenguaje:...............................................Pares craneales:..................................................... .............................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodacin:.....................................................................................................
Reflejos osteotendinosos:.................................................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:............................................................. ...............................................
Sensibilidad: .........................................Temblor:......................................................................... ....................................
Romberg:...............................................Taxia:.................................................................................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de nuca:..................................................... ............................................
Fondo de ojo:....................................................................................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:........................................................................................................... ...............................................
Ejes seos:.............................................Articulaciones:..................................................................................................
Miembros:...............................................Trofismo muscular:..........................................................................................

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas....................................................................................................... .................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro..................................................... ....
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.................................................................
Orina..................................................................................................................................................................................

Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................

ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje Q RS.............................................
Onda P.............................................................................................QRS....................... ...................................................
Onda T.............................................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusin................................................................................. ..............................................
..........................................................................................................................................................................................

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:....................................................................................................................................... ..........................
Partes seas:.....................................................................................................................................................................
Campos Pulmonares:........................................................................................................... .............................................
.................................................................................................................................... ......................................................
Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................
ndice cardiotorxico:....................................................................................................... ...............................................
Conclusiones:................................................................................................................ ...................................................
.........................................................................................................................................................................................
OTROS ESTUDIOS:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1)....................................................................................................................................... ................................................
2).......................................................................................................................................................................................
3)........................................................................................................................... ............................................................
4)........................................................................................................................... ............................................................
5).............................................................................................................................................................. .........................

4
PLAN TERAPUTICO:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..............................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... ................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................... .................
...........................................................................................................................................................................................

INTERNACIN DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (ANEXO 1):

Apellido y Nombre:
Domicilio:
EdadG y F..CPN (N).. ATT.BMI
G...P...C..EE...AB..Le...
PESOS RN

MOTIVO DE INTERNACIN

.....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

TempTA..Pulso..AU.AmenorrPtacin..FCF.
DU en 10: N.TonoIntensidad.. Altura de presentacin: SESPl. Hodge

Ginecorragia No Si Tiempo:ds/hs Cantidad (Ab., reg.,

escasa). Evolucin (contnua/discontnua)
Color.Cogulos No S

Membranas ovulares:Tiempo de evolucinds/hs.

Lq. Amnitico: Claro Meconial Hemtico Purulento
Cantidad (escaso/abundante).Olor (normal/anormal).

Observaciones:

..
Complementarios dilatante:......................................................................................................

..
Complementarios Sala AR:..

5
FECHA
HORA
TA
PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETAL
AU
FCF
DIN. UTER.
HIDRORR.
GINEC.
OTROS

RESPONS.

6
 PERODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)

ANOTAR TODA ACLARACIN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NMERO CORRESPONDIENTE

1. MEDICACIN EN PERODO EXPULSIVO

2. FORMA DE TERMINACIN
Anestesia pudenda Anestesia
General Espontnea Ventosa Extraccin pelviana

Anestesia raqudea Occitocina Frceps

Anestesia peridural Otras Cesrea electiva Cesrea intraparto

drogas
Otras maniobras
Anestesia perineal Ninguna

NACIMIENTO: FECHA Presentacin Duracin de 4-5 al 3. ALUMBRAMIENTO A LOS

Parto expulsivo Minutos

4. Tipo de alumbramiento 5. Placenta 6. Episiotoma 7. Desgarro

Espontneo Manual Completa Incompleta S No S No

RECIEN NACIDO 8. NACIDO VIVO APGAR 9. Edad 10. Exmen

Gestacional Fsico
VIVO SEXO

Fem. Masc. Normal

1 MINUTO 5 MINUTOS
MUERTO PESO AL NACER Anormal

NACIDO MUERTO ocurri durante 11. NECROPSIA N DE PROTOCO LO

GESTACIN PARTO NO S: DONDE

OBSERVACIONES:
 PARTO ATENDIDO EN: PARTO ATENDIDO POR:

Institucin ambiente quirrgico Mdico Especialista Partera

Institucin ambiente no quirrgico Mdico General Enfermera

No institucional Mdico en Adiestramiento Estudiante Otros

FAMILIARES EN SALA DE PARTOS

APELLIDOS (en letra Imprenta)

SI NO

POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas) OBSERVACIONES

Hora
Pulso
T.A.
retrae.uterin
a
Ginecorragi
a
Medicacin
Apellido

PUERPERIO (ANEXO 3)

APELLIDOS: PATERNO:

MATERNO:

NOMBRES N HIST. CLINIC.

FECHA

HORA

TEMP.

PULSO

T.A.

RESPONSABLE

HORA

DAS PARTO/
POST ABORTO
AU
LOQUIOS

PERINE

MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA

CATARSIS

DIURESIS
RESPONSABLE

FECHA / HORA