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PEDIATRÍA - Parte 1

Kathleen

DERMATITIS ATÓPICA

Dra. Consuelo Luna Muñoz. HNERM

DEFINICIÓN

Es una enfermedad inflamatoria crónica.

Tiene ciertas características tales como:

Se dan en brotes y remisiones que suele durar varios meses o años.

Afecta a más del 10% de la población pediátrica. Actualmente en América Latina se ha incrementado a 20%.

Entonces la dermatitis atópica es una enfermedad que va a comprometer la calidad de vida del paciente, así como también la de los familiares.

Sudamérica: Alta prevalencia > 15% en niños de entre 6 y 7 años de edad.

Ambos sexos se encuentran afectados por igual hasta los 6 años, después la prevalencia es mayor en las niñas.

Es muy raro que se presente en menores de 3 meses de edad, cuando se presenta en el primer año de vida, generalmente es en el lactante. (60%.)

Existen dos etapas diferentes en las que pueden aparecer los brotes: Entre los 2 y 12 años y después en la pubertad hasta la edad adulta.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ALTA PREVALENCIA

Nivel socioeconómico alto, familias cortas en número (pocos miembros) tener grado de educación elevado, formar parte de familias pequeñas, vivir

en zonas urbanas y tener familiares con la enfermedad.

La DA, sin embargo, puede observarse en

y

todos

los

estratos

socioeconómicos

culturales.

También se menciona que los factores medioambientales, aunados con el tránsito y la polución ambiental, van a determinar que la DA se presente con mayor frecuencia en la ciudad que en el área rural.

con mayor frecuencia en la ciudad que en el área rural. Para ello se evaluaron pacientes

Para ello se evaluaron pacientes del área urbana y rural que tenían antecedentes familiares de atopía y con ello se determinó que la mayor prevalencia se encontraba en el área urbana.

antecedentes familiares de atopía y con ello se determinó que la mayor prevalencia se encontraba en

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Con respecto a la migración poblacional y el desarrollo de la DA, la hipótesis dice que los factores ambientales y los estilos de vida con que el paciente es cuidado, pesan mucho más

de vida con que el paciente es cuidado, pesan mucho más que las diferentes características raciales.

que las diferentes características raciales.

DERMATITIS ATÓPICA

Como definir la DA en cuanto a las lesiones.

Prurito, lesiones eczematosas crónicas o recurrentes.
Prurito, lesiones eczematosas crónicas o
recurrentes.
Pacientes con historia de atopia. Lactantes y niños de corta edad. Morfología y distribución típica,
Pacientes con historia de atopia.
Lactantes y niños de corta edad.
Morfología y distribución típica, lesiones
cutáneas agudas y subagudas.
Placas eritemato-pápulovesiculosas, asociadas a excoriación y exudado seroso. Liquenificación.
Placas eritemato-pápulovesiculosas,
asociadas a excoriación y exudado
seroso.
Liquenificación.

Dependiendo de la cronicidad también podemos verla en forma de liquen, con una piel gruesa, con descamaciones, con cuadriculado e hipersedimentación en esa área.

con cuadriculado e hipersedimentación en esa área. Éste es un lactante con una DA. Generalmente en

Éste es un lactante con una DA. Generalmente en esta zona

Éste es un lactante con una DA. Generalmente en esta zona Generalmente es en la cara,
Éste es un lactante con una DA. Generalmente en esta zona Generalmente es en la cara,

Generalmente es en la cara, se ve el exudado, lo característico de los lactantes es que mayormente se da en la cara, en las extremidades (parte extensora) y en el cuello.

característico de los lactantes es que mayormente se da en la cara, en las extremidades (parte

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PEDIATRÍA - Parte 1 Kathleen En los escolares es diferente, generalmente se da en las zonas

En los escolares es diferente, generalmente se da en las zonas de flexión, ya sea en la zona posterior a la rodilla o en el cuello.

DERMATITIS ATÓPICA (DA)

Es una enfermedad multifactorial (genéticos, inmunológicos, metabólicos, infecciosos y neuroendocrinos, con el medio ambiente), dando lugar a las distintas manifestaciones clínicas.

Los factores en la patogénesis de la DA son:

Alteraciones de la función de barrera de la piel.

Anormalidades inmunológicas.

Desregulación

de

la

vía

psico-

neuroendócrino-immune.

Alteraciones en la función de barrera del estrato córneo, llevan a:

1. Disminución en la producción del factor humectante natural (FHN) que favorece un aumento de la pérdida transepidérmica de

agua (PTA), con alteración en el gradiente hídrico de la piel, situación que dificulta su

del

adaptación

a

los

cambios

medioambiente así como su renovación y reparación.

2. Disminución en los ácidos grasos y ceramidas y alteración en las proporciones en que normalmente se encuentran.

3. Alteración del pH de la piel.

4. Disminución de péptidos antimicrobianos que favorece la adherencia de bacterias como el Staphylococcus aureus a la piel.

5. Aumento

los

antígenos exógenos, que permite que los

mismos entren en contacto con el sistema

respuestas

en

la

permeabilidad

a

inmune

y

generen

inmunológicas inadecuadas.

MARCHA ATÓPICA

Progresión de los desórdenes atópicos desde el eczema en bebés (lactantes), a la rinitis alérgica en niños pequeños y finalmente la instalación de asma y alergias alimentarias en niños mayores.

ROL DE LOS ALÉRGENOS ALIMENTARIOS Y AMBIENTALES

Alergia alimentaria tiene un papel patogénico en ciertos enfermos con DA, particularmente niños y contribuye con su gravedad (huevo, trigo, leche, soja y maní).

Pero nosotros no debemos eliminar todo lo que me parece alergénico para niño, se busca una dieta que tiene que ser supervisada por un médico, un nutricionista. En importante tener bastante control.

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Es importante identificar a los pacientes que se beneficiarán con una dieta de exclusión. Existe riesgo de desnutrición y estrés emocional adicional. NO deben ser recomendadas sin confirmación de alergia. No está recomendada la eliminación de la leche, tengo que estar seguro de la existencia de la alergia para poder eliminarlo de la dieta.

La inhalación de aeroalérgenos tales como ácaros del polvo doméstico, epitelio de animales (sobre todo el epitelio del gato) y/o pólenes, se asocia con el agravamiento de las lesiones de DA.

El aislamiento de células T que responden selectivamente a Dermatophagoides pteronyssinus y otros aeroalérgenos, en lesiones provocadas por los test de parche, apoya el concepto de que las respuestas inmunes en la piel de pacientes con DA pueden ser provocadas por alérgenos inhalados.

MANIFESTACIONES CLÁSICAS Y MÍNIMAS LA DA:

Comienza con frecuencia en la infancia, habitualmente durante la lactancia, rara antes de los tres meses de vida.

Marcada sequedad de la piel (xerosis) y el prurito.

Los signos clínicos clásicos son:

Eritema y la formación de pápulo- vesículas con cambios secundarios como erosiones, alteraciones pigmentarias y aumento del grosor y cuadriculado normal de la piel

(liquenificación) producto del rascado continuo.

El prurito constituye un síntoma cardinal en el paciente atópico e impacta sustancialmente en la calidad de vida del niño y su familia. El prurito desespera a los padres y al niño.

LAS LESIONES DE LA DA SE CLASIFICAN EN:

1. AGUDAS:

pápulas

y

pápulo-vesículas

pruriginosas,

exudativas,

sobre

base

eritematosa.

2. SUBAGUDAS:

pápulas

y/o

placas

con

discreto

eritema,

descamación

y

leve

engrosamiento.

3. CRÓNICAS: pápulas excoriadas, erosionadas o placas liquenificadas, lesiones residuales hipo o hiperpigmentadas. En algunos pacientes pueden coexistir lesiones en diferentes estadios de evolución.

DERMATITIS ATÓPICA (DA)

Fase del Lactante (3 meses a 3 años de edad). Se localizan en mejillas, cuello, superficies de extensión de los miembros y tronco. Suelen ser más exudativas.

La fase infantil (3 a 10 años de edad). Se localizan en las zonas de flexión y pliegues (cuello, pliegues antecubitales, huecos poplíteos). Debido a la capacidad de rascado del paciente y al tiempo de evolución de las lesiones pueden evidenciarse excoriaciones y signos de liquenificación.

Fase del adolescente afecta el dorso de manos, párpados y zonas de flexión.

Dermatitis Atópica Dra. Luna Parte 2

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DA (HANIFIN Y RAJKA, 1980)

Criterios

Criterios menores

mayores

Prurito

Xerosis

(condición

 

básica)

Ictiosis/hiperlineari

Distribución

dad

característic

palmar/queratosis

a

pilar

Reactividad

Antecedente

inmediata (tipo 1)

s

personales

a test cutáneos

o

historia

familiar de

• IgE elevada

atopía

• Edad de

Dermatitis

comienzo precoz

de curso

Tendencia a

crónico con

infecciones

exacerbacio

cutáneas/defectos

nes y

de la inmunidad

remisiones

mediada por células

Dermatitis

inespecífica de manos y pies

Eczema del pezón

• Queilitis

• Blefaritis

¿Qué criterios diagnósticos

Tenemos

criterios diagnósticos mayores y menores, MÍNIMO tres criterios mayores asociados al menos a tres criterios menores.

tenemos?

En criterios mayores el

prurito

debe tener el paciente, una distribución característica

dependiendo si es lactante, si está en la etapa hasta los 10 años de

edad que es infantil o si es mayor, antecedentes

definitivamente

personales

o

historia

familiar de

atopía y una

dermatitis de curso crónico

con

porque hemos dicho que es CRÓNICA Y

exacerbaciones

RECURRENTE.

Leyó los criterios menores

y añadió el pliegue infraorbitario.

Dermatitis Atópica Dra. Luna Parte 2

Criterios menores

• Pliegue infraorbitario de Dennie- Morgan

• Queratocono

• Catarata subcapsular anterior

• Oscurecimiento orbitario

• Eritema/palidez centro-facial

• Pitiriasis alba

• Pliegues anteriores del cuello

• Prurito al transpirar

• Intolerencia a la lana y solventes de lípidos

• Acentuación perifolicular

• Intolerancia a alimentos

• Curso influenciado por factores ambientales/ emocionales

• Dermografismo blanco/blanqueo retardado

EL Transmitir a los padres que el objetivo del tratamiento no es la curación, sino el control de los signos y síntomas hasta que la enfermedad remita.

Manejo del brote propiamente dicho y las medidas generales para que el mismo pueda prevenirse o sea menos grave (tratamiento pro activo).

Evitar dentro de lo posible

factores

desencadenantes, restablecer la función barrera de la piel y mejorar la sintomatología durante los brotes constituyen los principales objetivos del tratamiento.

¿Cuál es el manejo? ¿Qué harían ustedes con un paciente con dermatitis que tiene bastante prurito? TODOS RESPONDEN ANTIHISTAMÍNICO, la dra. Dice que debemos realizar un buen diagnóstico, ya que el antihistamínico se le puede dar, le doy uno de PRIMERA GENERACIÓN pero no le doy por el efecto del antihistamínico sino le voy a dar el antihistamínico por la

clorfenamina ya que pasa la barrera hematoencefálica y le voy a provocar un poco de sueño e

indirectamente tendré a

niño

más calmado, decirle a los padres que el tratamiento de la dermatitis no es curación, así les den las mejores y últimas cremas de Francia no les puedes decir a los padres que con eso va a desaparecer, sólo debemos mencionar que vamos a calmar el malestar que tiene ese niño porque

los

un

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esto puede volver a aparecer dependiendo del manejo de la casa también, si ellos colaboran y de la respuesta del paciente. Entonces yo tengo que decirle que el tratamiento no es curación sino el control de los síntomas hasta que la enfermedad remita (se refiere al brote).

Debemos tener un manejo del brote propiamente dicho y las medidas generales para poder prevenirlo o sea menos grave.

Evitar dentro de lo posible los factores desencadenantes, restablecer la función barrera de la piel y mejorar la sintomatología durante los brotes constituyen los principales objetivos del tratamiento.

Evitar sustancias irritantes en contacto con la piel. Baños cortos con agua tibia y jabón adecuado (se debe usar un jabón con el mismo Ph de la piel).

Porque

si

no

en

vez

de

ayudarlo,

lo

voy

a

desmejorar.

 

Uso

de

emolientes

del

baño sobre toda la piel. (En

minutos

los

los siguientes

después del baño

específicos después

3

emolientes

toman

un

rol

importante

para

el

tratamiento del paciente con dermatitis atópica).

Con respecto a la ropa debe ser una especial, debe estar suelta, que el niño no tenga tanto contacto con la ropa, que sea una ropa que no lo ayude a transpirar, porque si el paciente transpira o está demasiado abrigado le va a producir más prurito y va a desencadenar nuevamente todo el cuadro de la dermatitis atópica, de preferencia una ropa de algodón, no sintética. Entonces debemos ver todos estos aspectos para darles mejor calidad de vida a los pacientes.

En un porcentaje importante de pacientes con DA el cuadro clínico no se encuentra relacionado con alergias alimentarias, pero en aquellos pacientes con DA moderada o grave que no responden al tratamiento habitual el médico debe considerar la posibilidad de que un alérgeno alimentario

Dermatitis Atópica Dra. Luna Parte 2

pueda actuar como factor desencadenante del brote.

Si yo veo que no hay una respuesta adecuada tengo que pensar en estas posibilidades, pero descartar. No decir estos alimentos son alérgenos se los voy a retirar todos, así no debe ser. Sino evaluar y estudiar al paciente.

evitación el niño será supervisado cuidadosamente por un especialista en nutrición.

¿Debemos utilizar corticoides o no?

Si debemos usarlos.

Los CT constituyen la primera línea de tratamiento para el brote de DA. 2) El médico deberá elegir el tipo de CT más adecuado (como la hidrocortisona, la metilprednisolona) según la zona anatómica y la extensión del área a tratar.

Donde lo utilizo puedo colocar

poco

una compresa un

húmeda para que cuando se

absorba

absorba

los

indica una dieta de

Si

se

no

se

completamente, cuando le aplique al lactante debemos tener bastante cuidado ya que hemos dicho que el lactante tiene una gran superficie corporal, entonces debemos evitar que se absorba completamente para que el paciente no tenga muchos efectos colaterales en el caso que abusemos en el uso de los corticoides de aplicación local.

Inmunomoduladores tópicos, inhibidores de la calcineurina. El médico puede considerar la prescripción de estas drogas como segunda línea en el tratamiento de los brotes en niños mayores de 2 años.

Algunos pacientes con DA pueden beneficiarse con el uso de antihistamínicos por vía oral. Pero desde el punto de vista que

les

anteriormente

mencioné.

Los pacientes con signos clínicos de infecciones cutáneas bacterianas o virales (están involucrados el staphylococcus aureus, el

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streptococcus B hemolítico pero no es tan frecuente como el anterior además que sus manifestaciones de este serán más severas e inclusive pueden volverse sistémicas) deben ser tratados rápidamente, ya que estas contribuyen al empeoramiento de la DA. 2. En los pacientes con infecciones cutáneas recurrentes es aconsejable el uso de lavandina diluida en el baño dos veces por semana.

En la actualidad no existe evidencia suficiente que demuestre la eficacia de los probióticos en la prevención o modificación del curso de la DA. Pero apenas sale algo tenemos la tendencia a indicarlos. Con respecto a los probióticos no se ha demostrado eficacia.

La fototerapia puede ser efectiva y se recomienda en casos graves con lesiones cutáneas extensas. De esta forma hay que tener mucho

cuidado

del paciente.

en

la

hidratación

La terapia sistémica en DA se indica únicamente en pacientes con enfermedad grave que no responde a otros tratamientos (como por ejemplo el metrotexato). El médico actuante debe ser experto en el manejo de estas drogas y sus potenciales adversidad en mayores de 12 años.

Lo debe atender un especialista por lo que

nosotros debemos aprender

a

derivarlo. Debemos hacer

el

diagnóstico del paciente y

manejarlo hasta donde uno pueda y también aprender a

derivarlo.

Es ético derivar al paciente

y también es ético que te lo

retornen. Pero siempre piensen que este paciente puede ser un familiar suyo.

El médico tratante debe facilitar la educación de los padres de los pacientes acerca de la enfermedad (que involucra a la calidad de vida y a su entorno familiar, educar a

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los padres de los pacientes de acuerdo a la enfermedad ), los factores desencadenantes, los tratamientos disponibles, los efectos adversos y el manejo general para favorecer la adherencia al tratamiento y la mejoría del paciente. Si los padres son demasiado ansiosos de repente invitar a la psicóloga que también ayude a la dermatitis atópica que tiene como causa cuando los padres son separados.

Sea el tratamiento médico o quirúrgico debemos aprender a decir lo bueno y lo malo que pueda pasar, nunca van a tener problemas legales con el paciente, entonces debemos estar informando. Si ustedes omiten las complicaciones entonces es muy difícil después decir al paciente o sus familiares las consecuencias, pero esto está dentro de lo que puede ocurrir pero como no le hemos con anterioridad al paciente, pueden asumir que ha sido una negligencia y salen en todos los canales, ya que los periodistas antes de sacar una información no hacen una

investigación adecuada. Entonces se debe mencionar siempre lo efectos colaterales que puede tener el tratamiento del paciente en general.