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febril
Enfrentamiento
actual
Un
Enfoque
racional
Dra.
Ana
Mara
lvarez
Palma
Jefa
Unidad
de
Infectologa
Servicio
de
Pediatra
Hospital
San
Juan
de
Dios
San@ago-Chile
2014
Importancia
del
tema
Amrica
La;na:
Cada
da
mayor
N
nios
con
cncer
Sobrevida
cncer
infan@l:
70%
Neutropenia
Febril:
Problema
salud
prevalente
y
una
complicacin
frecuente
LLA
se
es@ma
6
episodios
de
NF
en
periodo
de
QT
EMERGENCIA
INFECTOLGICA
Causa
importante
de
morbimortalidad
en
el
paciente
con
cncer.
Estudios
actuales
indican
que
en
ms
de
40.000
episodios
de
NF
manejados
en
forma
intrahospitalaria
la
mortalidad
es
de
aproximadamente
9.5%
Kuderer
NM.
Cancer
106:2258-2266,
2006
Aos
80-90
Nace
la
unin
europea
Diagnos@co
e@olgico
Incorporacin
de
nuevas
herramientas
diagns@cas
Biologa
molecular
Impacto
de
las
infecciones
respiratorias
virales
en
la
evolucin
de
estos
pacientes
Diagns@co
microbiolgico
molecular
para
avanzar
en
el
diagns@co
de
sepsis.
Modelos
de
prediccin
de
riesgo
de
NF
validados
en
adultos
Neutropenia
febril
de
Bajo
Riesgo(NFBR)
.
Talco2
JA.
Arch
Intern
Med
148:2561-2568,
1988
KlasterskyJ.
J
Clin
Oncol.
2000;18:30383051
Estudios
prospec@vos
han
demostrado
que
pacientes
categorizados
de
NFBR.
Complicaciones
son<de
5%
y
mortalidad
es
<
a
2%
Klastersky
J,
et
al:
J
Clin
Oncol
24:4129-4134,
2006
Kern
WV:
Risk
Clin
Infect
Dis
42:533-540,
2006
Innes
HE
et
al
Br
J
Cancer
89:43-49,
2003
Uys
A,Support
Care
Cancer
12:555-560,
2004
Regla
de
Talcoc
Talcoc
JA,
Siegel
RD,
Finberg
R,
et
al:
Risk
assessment
in
cancer
pa@ents
with
fever
and
neutropenia:A
prospec@ve,
two-center
valida@on
of
a
predic@on
rule.
J
Clin
Oncol
10:316-322,
1992
MASCC
Scoring
System
The
Mul;na;onal
Associa;on
for
Suppor;ve
Care
in
Cancer
Iden;fy
Pa;ents
With
Cancer
and
Febrile
Neutropenia
Low
Risk
of
Medical
Complica;ons
J
Clin
Oncol
18:3038-3051,
2000
Support
Care
Cancer12:555-560
2004
Puntaje
mximo:
26;
puntaje
21
indica
un
bajo
Haematologica
91:215-222,
2006
riesgo
de
complicaciones
mdicas
Int
J
AnMmicrob
Agents
30:S51S59,
2007
(suppl
1)
.
Eur
J
Cancer
Care
(Engl)
16:475-483,
2007
Support
Care
Cancer
16:841-846,2008
Hong
Kong
Med
J
16:34-37,
2010
Support
Care
Cancer
19:1625-1635,
2011
Support
Care
Cancer
19:1151-1158,
2011
Guias
IDSA
update
2010
Manejo
Ambulatorio
de
NF
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Modelo
de
prediccin
de
riesgo
de
Infeccin
bacteriana
invasora
en
nios
con
cncer
PINDA
CHILE
Diagns;co
de
Bajo
Riesgo
episodios
neutropenia
febril
Santolaya ME et al. Clin Infect Dis 2002; 35:678-83
Diagns;co
y
tratamiento
de
la
neutropenia
febril
en
nios
con
cncer.
Consenso
de
la
Sociedad
La@noamericana
de
Infectologa
Peditrica.
SLIPE
2010
Autores
principales:
Hugo
Paganini
(ArgenMna),
Mara
Elena
Santolaya
de
P.
(Chile)
Coautores
Martha
lvarez
(Colombia),
Manuel
de
Jess
Araa
Rosanz
(Cuba),
Ricardo
Arteaga
Bonilla
(Bolivia),
Anbal
Bonilla
(Ecuador),
Miguela
Caniza
(E.U.A.),
Fabianne
Carlesse
(Brasil),
Pio
Lpez
L
(Colombia),
Lourdes
Dueas
de
Chicas
(El
Salvador),
Tirza
de
Len
(Panam),
Jos
Marc
del
Pont
(ArgenMna),
Mario
Melgar
(Guatemala),
Laura
Naranjo
(Venezuela),
Carla
Odio
(Costa
Rica),
Mnica
Rodrguez
(Paraguay),
Marcelo
Scopinaro
(ArgenMna)
Conclusiones
Adoptar
un
modelo
de
categorizacin
de
riesgo
validado
e
(1C)
incorporarlo
en
el
manejo
ru@nario
del
paciente
.
Meta-anlisis
16
arpculos
8
RCT
y
8
prospec@vos
noR
Episodios
de
NFBR
1078
manejados
en
forma
ambulatoria
785
tratados
con
AB
orales
Obje@vos
Evaluar
ecacia
del
tratamiento
ambulatorio
versus
hospitalizados
Comparar
terapia
oral
versus
IV
en
igual
poblacin
Modalidades:
Tratamientos
abreviados
Tratamientos
secuenciales
IV/oral
Hospitalizado/ambulatorio
Tratamientos
secuenciales
Ecacia
similar
a
modalidad
hospitalizado
Mejor
evolucin
psicosocial
Menores
costos
para
los
pacientes
y
los
servicios
de
Salud
Petrilli
et
al.Pediatric
Inf
Dis
1993;12:330-40.
Cohen
K
et
al.
J
Pediatr
Hematol
7Oncol
1995;17:325-30
Santolaya
et
al.
Clin
Infect
Dis
1997;25:92-7
J
Clin
Oncol
2004;22:3784-9
Mullen
et
al.Br
J
Haematol
2001;112:832-7
Lehnbecher
et
al.InfecMon
2002;30:17-21
Paganini
et
al
Cancer
2000;88:2848-52
2001;91:1563-7
2003;97:1775-80
Qu
pasa
con
la
calidad
de
vida?
Calidad
de
vida
Explora
estrategia
de
manejo
de
NF
Adultos
Tratamiento
hospitalizado
con
AB
Support
Care
Cancer
2012;20:2755-64
IV
75%
preeren
tratamiento
a m b u l a t o r i o ,
c o n
g r a n
variabilidad
individual
de
Tratamiento
oral
en
casa
posterior
preferencias
a
inicio
tratamiento
EV
en
hospital
Tratamiento
ambulatorio
completo
Nios
IV
Br
J
Cancer.2011;105(5):606-611
Mejor
evaluacin
Tratamiento
completo
oral
Hospitalizacion
con
alta
precoz
Ambulatorio
con
tratamiento
IV
y
los
costos?
Pediatrics
2011;127;e279
Enfrentamiento
actual
de
la
NF
(I)
Aplicar
modelos
de
prediccin
de
riesgo
de
IBI
Manejo
ambulatorio
en
NFBR
Iden;car
Infecciones
Bacterianas
Invasoras
Aplicar
modelos
de
prediccin
de
sepsis
severa
Diagnos@co
e@olgico
Incorporacin
de
nuevas
herramientas
diagns@cas
Biologa
molecular
Impacto
de
las
infecciones
respiratorias
virales
en
la
evolucin
de
estos
pacientes
Diagns@co
microbiolgico
molecular
para
avanzar
en
el
diagns@co
de
sepsis.
Neutropenia
Febril
Fallece No Fallece
Santolaya
ME
et
al.J
Clin
Oncol
2004;22:3784-8
J
Clin
Infect
Dis
2002;35:678-83
Ped
Infect
Dis.
2007
Actualmente
Esfuerzos
estn
dirigidos
a
buscar
modelos
de
prediccin
de
riesgo
de
sepsis
en
nios
con
cncer,
neutropenia
Enfrentar
estos
episodios
precozmente
y
en
forma
ms
agresiva
Ingreso
inmediato
a
UCIP
U@lizacin
de
esquemas
AM
que
cubran
agentes
R,
para
posteriormente
de
-
escalar
y
Consenso
SLIPE
2011
Rev
Chil
Infect
2011;
28
(Supl
1):
10-38
A I
Diagns;co
e;olgico
Incorporacin
de
nuevas
herramientas
diagns;cas
Biologa
molecular
Impacto
de
las
infecciones
respiratorias
virales
en
la
evolucin
de
estos
pacientes
Diagns@co
microbiolgico
molecular
para
avanzar
en
el
diagns@co
de
sepsis.
Antecedentes
El
diagns@co
e@olgico
es
cr@co
para
el
tratamiento
oportuno
y
adecuado
de
la
NF
en
nios
con
cncer.
Los
hemocul@vos
son
posi@vos
en
10-30%
de
los
episodios.
Bacterias
Virus?
Bacterias??
Hongos???
Sensibilidad
y
Especicidad
de
las
tcnicas
u;lizadas
para
deteccin
de
virus
respiratorios
Inmunouorescencia 70 98
IF + Cul@vo 72 98
Biologa Molecular 94 98
J
Clin
Microbiol
2009;47:2812-817
Deteccin
de
virus
respiratorios
en
nios
con
neutropenia
febril
(n=508)
Diagns;co
e;olgico
Episodios
de
neutropenia
febril
Torres
JP
y
cols.
IDSA
2010,
Vancouver,
Canad
Deteccin
de
virus
respiratorios
en
nios
con
neutropenia
febril
Comparacin
entre
virus
respiratorios
en
episodios
de
NF
en
nios
Presentacin
y
evolucin
clnica
Conclusin
Las
virus
respiratorios
son
los
principales
agentes
detectados
en
este
grupo
de
pacientes,
tanto
en
NF
de
alto
y
bajo
riesgo
de
IBI.
7d 7 d
Desfavorable Favorable
Sospecha
Completar
Infeccin
Fngica
ATB
Aleatorizacin
hospitalizado
Intervencin
1
RAN,
RAM,
PCR,
Tratamiento
Intervencin
3
Cul@vos,
an@fngico
imgenes,
GM,
RPC
fngica
Tabla
2.
(Intervencin
1).
Nios
con
episodios
de
neutropenia
febril
de
bajo
riesgo
con
infeccin
por
un
virus
respiratorio
demostrada,
randomizados
a
recibir
o
no
tratamiento
an;microbiano
a
par;r
del
da
3
de
evolucin
Tipo
de
Intervencin
Suspensin
Mantencin
Caracters;cas
an@microbianos
an@microbianos
(n
=
18)
(n
=
10
)
Das
de
hospitalizacin,
mediana
(p25
-
75)
5
6
Das
de
ebre,
mediana
(p25
-
75)
2
3
Das
de
an@microbianos,
mediana
(p25
-
75)
3
7
Evolucin
favorable,
n
(%)
18
(100)
10
(100)
Infeccin
bacteriana
invasora
Demostrada
0
0
Probable
0
0
Posible
0
0
Reinstalacin
de
an@microbiano,
n
(%)
0
0
Reingreso
hospitalario,
n
(%)
0
0
Tabla
3.
(Intervencin
2).
Nios
con
episodios
de
neutropenia
febril
de
alto
riesgo
con
infeccin
por
un
virus
respiratorio
demostrada,
randomizados
a
recibir
o
no
tratamiento
an;microbiano
a
par;r
del
da
3
de
evolucin
Tipo
de
Intervencin
Caracters;cas
Suspensin
ATB
Con
ATB
(n
=
40
)
(n
=27
)
Das
de
hospitalizacin,
mediana
(p25
-
75)
6
6,5
Das
de
ebre,
mediana
(p25
-
75)
2
2
Das
de
an@microbianos,
mediana
(
p25
-
75)
3
7
Evolucin
favorable
(n
;%)
37
(93)
26
(96)
Infeccin
bacteriana
invasora
Demostrada
0
1
(4)
Probable
2
(5)
0
Posible
0
0
Reinstalacin
de
an@microbianos,
n
(%)
3
(8)
Desarrollo
de
sepsis,
n
(%)
0
1
(4)
Ingreso
a
UCI.
N
(%)
0
1
(4)
Fallece,
n
(%)
0
0
Enfrentamiento
actual
de
la
NF
(II)
Eleccin
AM
emprico
inicial
Conocimiento
de
la
Epidemiologa
local
Aplicar
categorizacin
de
riesgo
Manejo
infecciones
fngicas
Emprico
versus
pre-emp@ve
Otras
terapias
Cambio
en
la
epidemiologia
de
las
NF
en
las
l;mas
2
dcadas
Causas:
Nuevos
tratamientos
quimioterpicos
Mayor
intensidad
y
duracin
de
la
neutropenia
Presin
de
seleccin
por
el
uso
de
prolaxis
an@microbiana
Mayor
uso
de
CVC
Mayor
uso
de
procedimientos
invasivos
Hospitalizaciones
prolongadas
Actualmente
en
AL
tendencia
a:
aumento
de
Gram
(+)
Infecciones
polimicrobianas
Aumento
infecciones
por
agentes
R,
que
se
asocian
a
>
mortalidad
Marchek
O,
Lancet
2002;
359:723-5.
Santolaya
et
al.Rev
Chil
Infect
2005;
22:
S79-S111.
Ann
hematol
2012;91:115-21
Epidemiologa
episodios
NF
Solis Y;Alvarez AM
Rev Chil Infect 2012
E;ologa
bacteriana
Episodios
NF
PINDA
2012-2014
NF=392
episodios
Cul@vos(+)
en
muestras
invasoras=
71
(18.2%)
NFAR=96%
Gram(-)=44.9%
Gram(+)
=
50.8%
Agentes
ms
frecuentes:
E.Coli
29.5%
Stalococcus
Coag(-)
17
%
Stalococcus
aureus
17
%
Klebsiella
sp
14
%
Streptococcus
viridans
12.6%
Enterococo
4.2%
Pseudomona
sp
1.4
%
otros
8.5%
Tratamiento
an;microbiano
emprico
inicial
del
nio
con
neutropenia
y
ebre.
*El
tratamiento
deber
elegirse
en
base
a
las
caracters@cas
epidemiolgicas
del
lugar.
**Se
recomienda
agregar
vancomicina
a
los
pacientes
con:
sospecha
clnica
de
infeccin
asociada
a
CVC,
infeccin
de
piel
y
tejidos
blandos
en
reas
donde
exista
una
tasa
de
S.
aureus
resistente
a
meMcilina
de
la
comunidad
>
al
15%,
infeccin
osteo
arMcular,
infeccin
en
los
tres
l@mos
meses
por
S.
pneumoniae
resistente
a
efalosporinas
de
3
generacin,
evidencia
de
sepsis
y
bacteriemia
por
cocceas
gramposiMvas,
previo
a
la
iden@cacin
nal
y
evaluacin
de
suscep@bilidad.
***Opta@vo.
Rev
Chil
Infect
2011;
28
(Supl
1):
10-38
Enfrentamiento
actual
de
la
NF
(II)
Eleccin
AM
emprico
inicial
Conocimiento
de
la
Epidemiologa
local
Aplicar
categorizacin
de
riesgo
Manejo
infecciones
fngicas
Emprico
versus
pre-emp@ve
Otras
terapias
Tratamiento
an;fngico
Paciente
con
NF
persistente
Emprico:
Pre-emp;ve:
con
vo
AM
emprico
Sntomas
clnicos
sin
foco
clnico
Imgenes
microbiologa
(-)
Biomarcadores
imagenes
(-)
Galactomanano
Beck-Sague
el
al.J
Infect
Dis
1993
1,3
Beta-D-glucan
Bodey
el
al.Eur
J
Clin
Microbiol
Infect
Dis
Girmenia
C
et
al.J
Clin
Oncol
1992.
2010;28:667-74
Pizzo
et
al.Am
J
Med
1982
Cordonnier
C.Clin
Infect
Dis
EORTC-IATCG.Am
J
Med
1989
2009;48:1042-51
Tipo
de
Intervencin
Caracters;cas
Pre
-
emp@ve
Emprico
(n
=
16
)
(n
=
25
)
Das
de
hospitalizacin,
mediana
(p25-75)
22
21
Das
de
ebre,
mediana
(p25
-
75)
14
10
Das
de
an@fngicos,
mediana
(p25
-
75)
3
12
Evolucin
favorable
(n
;%)
14
(88)
22
(88)
Infeccin
fngica
invasora
Demostrada
2
(13)
2
(8)
Probable
1
(6)
3
(12)
Posible
0
3
(12)
Requiere
inicio
an@fngico,
n
(%)
8
(50)
0
Requiere
modicacin
an@fngico,
n
(%)
4
(25)
6
(24)
Ingreso
a
UCI,
n
(%)
3
(19)
6
(24)
Fallece,
n
(%)
2
(13)
3
(12)
NF:
otras
terapias
Factores
esCmulantes
de
colonias
Aapro
MS.et
al
Eur
j
Cancer
2011;47:8-32
No
hay
bases
para
su
SmithTJ
et
al
J
Clin
Oncol
2006;24:3187-205
indicacin
Berghmans
T
et
al.Suppotr
Care
2002;10:181-8
Mitchell
PL
et
al.J
Clin
Oncol
1997;15:1163-70
No
existe
Transfusin
de
Granulocitos
Strauss
RG.Br
J
Haematol
2012;158:299-303
recomendacin