PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento de lceras cutneas

y pie diabtico
E. Ruiz Blasco, P. Martn Peral, M.C. Rodrguez Leal y A. de los Santos Moreno
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- lceras cutneas La etiologa de las lceras cutneas es variada, incluso desconocida con frecuencia. Generalmen-
- Pie diabtico te existe una patologa circulatoria de base, tanto arterial como venosa. Destacan por su inciden-
- Infeccin cia las lceras vasculares y diabticas en las piernas, as como las producidas por decbito. La in-
feccin es la complicacin ms frecuente de las lceras cutneas y se caracteriza por la presen-
- Tratamiento antibitico
cia de signos clnicos tanto locales como sistmicos. El tratamiento de la lcera del pie diabtico
debe abordarse de manera multidisciplinar, incluyendo curas locales con toma de muestras ade-
cuadas para cultivo, antibioterapia emprica segn la estratificacin de la gravedad y anteceden-
tes del paciente y valoracin quirrgica. Una vez obtenido el resultado de los cultivos, la terapia
antimicrobiana deber ser dirigida y con menor espectro.

Keywords: Abstract
- Skin ulcers
Skin ulcers and diabetic foot: therapeutic protocol
- Diabetic foot
- Infection Skin ulcers etiology is varied and often even unknown. There is usually a circulatory pathology,
- Antibiotic therapy venous or arterial. They stand out for their impact, the vascular and diabetic lower extremity
wounds as well as pressure ulcers. Infection is the most common skin ulcer complication, and is
characterized by the presence of both local and systemic clinical signs. Treatment of diabetic foot
ulcer requires a multidisciplinary management, including local treatments with appropriate culture
samples, antibiotic therapy according to the stratification of the severity and patient history, and a
surgical evaluation. After obtaining the culture results, antimicrobial therapy should be directed,
with narrower spectrum agents.

Introduccin enfermedad de base no controlada (diabetes, hipertensin,

Las lceras cutneas (UC) constituyen un problema impor-
tante para la salud fsica y psquica de los pacientes, pudiendo
agravar el pronstico de las distintas patologas que padecen.
Se producen por mecanismos muy variados, aunque por lo
general subyace una alteracin vascular arterial o venosa. Un
grupo relevante lo constituyen las lceras por presin que
afectan habitualmente a mayores de 65 aos con movilidad
reducida.
Las lceras vasculares y el pie diabtico son las UC cr-
nicas ms frecuentes, afectando fundamentalmente a pacien-
tes ms jvenes, a partir de los 45 aos, que suelen tener una
insuficiencia venosa). El resto de UC pueden englobarse
dentro de un grupo miscelneo que incluye a las lceras neo-
plsicas, infecciosas, inmunolgicas, iatrognicas, metabli-
cas, etc.
La infeccin del pie diabtico est asociada con una mor-
bimortalidad importante, y precisa atencin mdica, antibio-
terapia, curas locales e intervenciones quirrgicas. Es la cau-
sa ms frecuente de hospitalizacin en el paciente diabtico,
siendo normalmente el acontecimiento que puede finalmen-
te desencadenar la amputacin de la extremidad inferior. Su
manejo requiere un diagnstico precoz, toma de muestras
para cultivo de la lcera si es preciso, seleccin de tratamien-

3296 Medicine. 2014;11(55):3296-9

 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LCERAS CUTNEAS Y PIE DIABTICO

lceras por presin Pie diabtico

Vasculares arteriales
o venosas lceras cutneas crnicas Miscelnea

Manejo

No
Infeccin?

Toma de muestras
S
Cuidados de la herida
Medidas preventivas
Curas locales: Antibioterapia Valoracin
Desbridamiento emprica quirrgica
Vendajes/apsitos

Antibioterapia
dirigida

S No
Resolucin?

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo teraputico de las lceras cutneas.

to antibitico adecuado (emprico al inicio y dirigido poste-
riormente), valoracin quirrgica y curas locales.
lceras cutneas
zacin a la resolucin del proceso infeccioso. En pacientes
con gangrena seca sin celulitis primar la revascularizacin.
El vendaje proteger la lcera de traumatismos e infecciones,
pero habr que evitar el exceso de presin para no agravar la
isquemia.

La UC es una solucin de continuidad de la piel con prdida

de sustancia, cuya profundidad oscila desde una erosin su-
perficial hasta la afectacin de la hipodermis, llegando en
algunos casos hasta la zona sea. Cuando se hace crnica
tiene escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea.
El tratamiento antibitico no est indicado a no ser que
existan datos clnicos de infeccin, ya que una terapia profi-
lctica en lceras no infectadas no aporta beneficios. Sospe-
charemos que existe infeccin ante signos locales como la
celulitis, mal olor, pus, gangrena hmeda, osteomielitis, etc.;
y signos sistmicos como fiebre, hipotensin, hiperglucemia,
leucocitosis y confusin.
Segn la etiopatogenia de la lcera, existirn aspectos es-
pecficos en su tratamiento.
lceras arteriales
El manejo va a depender de la presencia de infeccin (fig. 1).
En pacientes con gangrena hmeda o absceso, la lcera debe
ser desbridada inmediatamente, posponiendo la revasculari-
lceras venosas
Los vendajes compresivos son fundamentales en el trata-
miento pero deben utilizarse una vez que se haya descartado
la presencia de compromiso arterial. La aplicacin de una
mezcla de lidocana y prilocana tpicas antes del desbrida-
miento reduce el dolor de forma significativa.
lceras por presin
El tratamiento vara en funcin de la clasificacin1 de mane-
ra que las lceras grado 1 (eritema cutneo que no palidece
en piel intacta) requieren medidas preventivas y proteccin
con una lmina de silicona. Las lceras grado 2 (afectacin
drmica que se presenta como una abrasin o flictenas) se
tratan con apsitos oclusivos semipermeables para mantener
un ambiente hmedo en la herida. En las lceras estadio 3
(prdida total del grosor de la piel que implica una lesin o
necrosis del tejido subyacente) y estadio 4 (destruccin ex-

Medicine. 2014;11(55):3296-9 3297

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

TABLA 1 bianas y los grmenes implicados dependen de la extensin

Clasificacin clnica de la infeccin del pie diabtico segn la IDSA
(Infectious Diseases Society of America)
Manifestaciones clnicas de la infeccin
No sntomas ni signos de inflamacin
Presencia de 2 signos o ms de inflamacin (pus, eritema, dolor,
edema, calor o induracin)
Celulitis/edema 2 cm alrededor de la lcera
Infeccin limitada a la piel y tejido celular subcutneo superficial
Sin complicaciones locales ni enfermedad sistmica
Infeccin en paciente sin afectacin sistmica y estable
metablicamente, con 1 de los siguientes criterios: celulitis
> 2 cm, linfangitis, absceso profundo, gangrena, afectacin
muscular, tendinosa, articular u sea
Infeccin en paciente con toxicidad sistmica o inestabilidad
metablica (fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin,
confusin, vmitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia grave)
Modificada de Lipsky BA, al et2.
de la afectacin. Es importante evaluar la gravedad para co-
nocer el pronstico y tomar decisiones como la necesidad de
Gravedad hospitalizacin, eleccin de tratamiento y valoracin quirr-
No infeccin gica. La IDSA (InfectiousDiseasesSociety of America) cre una
Leve clasificacin clnica (tabla 1) en la que se definieron cuatro
niveles de gravedad en funcin de la extensin de los signos
inflamatorios, la profundidad de los tejidos afectados y la pre-
sencia de toxicidad sistmica2.
Moderada
Sin infeccin
Grave El tratamiento antibitico sistmico no aporta beneficio al-
guno en la evolucin de la lcera ni en profilaxis contra po-
tenciales infecciones.

tensa y necrosis de msculo y hueso) se debe resolver la in-

feccin si est presente y desbridar el tejido necrtico. La
ciruga suele ser necesaria.
lceras neurotrficas o neuropticas
Suelen darse en pacientes diabticos. La neuropata produce
insensibilidad y deformidad del pie provocando un patrn de
marcha anmalo. Los continuos microtraumatismos son los
responsables de la aparicin y persistencia de la lcera. La
asociacin con la enfermedad arterial perifrica, tambin fre-
cuente en estos pacientes, da lugar al pie diabtico que, por
su prevalencia y particu-
laridad, vamos a desarro-
llar ms extensamente. TABLA 2
Tratamiento antibitico emprico en infecciones del pie diabtico
Heridas infectadas
La antibioterapia es necesaria e inicialmente emprica. La
eleccin de la pauta vara en funcin de la gravedad de la
infeccin y de los antecedentes del paciente (tabla 2)3. No
hay evidencias que avalen la superioridad de un rgimen an-
tibitico sobre otro a la hora de prevenir la amputacin, re-
solver la infeccin o acelerar la curacin de la lcera4. Es
importante dirigir y estrechar el espectro antibitico una vez
que se reciba el resultado de los cultivos de la herida. Se
mantendr el tratamiento hasta la resolucin de los signos de
infeccin pero no hasta el cierre total de la lcera.

Gravedad infeccin Antibitico emprico Comentarios

Pie diabtico Leve (tratamiento oral) Cefalexina o cloxacilina o amoxicilina-clavulnico o Actividad frente a Streptococcus
clindamicina y Staphylococcus (SAMS)

Al igual que en otras UC, Clindamicina o linezolid o penicilina o cefazolina o Activos frente a SAMR
cloxacilina (probar clindamicina)
la consideracin de infec- +
cin est determinada por Cotrimoxazol o doxiciclina
criterios clnicos y no mi- Cotrimoxazol + amoxicilina-clavulnico Activos frente a Streptococcus, SAMR, BGN
crobiolgicos, ya que la o y anaerobios

presencia de grmenes en Clindamicina + ciprofloxacino/levofloxacino/

moxifloxacino
los cultivos puede denotar
Moderada y grave Ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam Si se sospecha Pseudomonas aeruginosa*,
colonizacin pero no ne- (tratamiento parenteral no dar ampicilina-sulbactam ni ertapenem
cesariamente infeccin. al menos al inicio) Imipenem-cilastatina/meropenem/ertapenem

Por tanto, no debern to- Moxifloxacino Actividad variable frente a Pseudomonas

marse muestras para culti- Metronidazol La pauta de metronidazol + ceftriaxona
vos si la sospecha de infec- + no cubre Pseudomonas
Ceftriaxona/ceftazidima/cefepime/ciprofloxacino/
cin es baja o si esta es leve
/levofloxacino/aztreonam
y no hay riesgo de mi-
Si hay sospecha de SAMR aadir: vancomicina**/ No utilizar linezolid en tratamientos
croorganismos resistentes. linezolid/daptomicina prolongados de ms de 2 semanas por riesgo
La biopsia tisular y la as- de toxicidad
Controles peridicos de CPK en tratamientos
piracin percutnea son con daptomicina
las tcnicas ms adecuadas BGN: bacilos gramnegativos; CPK: creatinfosfocinasa; SAMR: S. aureus meticilinorresistente; SAMS: S. aureus meticilinosensible.
para la toma de muestras. *La cobertura emprica contra Pseudomonas no suele ser necesaria excepto en infecciones severas o cuando el paciente tiene riesgo
de infeccin por este germen (herida macerada o contacto significativo con agua estancada).
La mayora de las in- **Cada vez ms frecuente SAMR con sensibilidad disminuida a vancomicina, por lo que se deber calcular la CMI en infecciones graves
y en las que no respondan adecuadamente al tratamiento antibitico.
fecciones son polimicro- Modificada de Peters EJ, et al3.

3298 Medicine. 2014;11(55):3296-9

 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LCERAS CUTNEAS Y PIE DIABTICO
Infecciones leves
Suelen estar causadas por Staphylococcus aureus y Streptococcus
pyogenes si no ha habido tratamiento antibitico previo. Si
hay antecedentes de infeccin por Staphylococcus aureus meti-
ciln resistente (SAMR) o existe alta prevalencia de coloniza-
cin-infeccin por este germen, habr que incluir tratamien-
to antibitico especfico. Pueden ser tratadas de manera
ambulatoria durante 1-2 semanas.
Infecciones moderadas
Necesitan cobertura antibitica de amplio espectro para cocos
grampositivos y bacilos gramnegativos (BGN). Los grmenes
anaerobios no suelen estar presentes en las infecciones leves-
moderadas y, cuando lo estn, simplemente con el desbrida-
miento y la limpieza de la herida se consigue su eliminacin.
Si existe necrosis o isquemia importante, la pauta antibitica
deber incluir cobertura para anaerobios. La hospitalizacin
suele ser necesaria, al menos inicialmente, para el tratamiento
parenteral y la valoracin quirrgica. La duracin del trata-
miento antibitico no suele exceder las 2-3 semanas.
Infecciones graves
Es precisa la hospitalizacin y obligada la cobertura antibiti-
ca de anaerobios y grmenes resistentes. Es recomendable por
tanto la antibioterapia parenteral de amplio espectro. Si la res-
puesta es favorable puede hacerse un tratamiento secuencial
tras recibirse el resultado de los cultivos hasta completar 2-3
semanas de antibiticos. Si precisa intervencin quirrgica y la
zona de infeccin ha sido resecada en su totalidad, se comple-
tar el tratamiento con un ciclo corto de antibiticos por va
oral durante una semana tras la intervencin.
Cuidados de la herida
Desbridamiento
Se pretende eliminar el tejido necrtico y favorecer la cicatri-
zacin. El nico mtodo que ha demostrado eficacia es el qui-
rrgico. Otras formas de desbridamiento como el enzimtico,
mecnico o autoltico pueden utilizarse para algunos tipos de
heridas pero no hay evidencia que avale estos mtodos.
Vendaje
Su finalidad es crear un ambiente ms favorable para acelerar
la curacin de la herida. Si se trata de una herida seca o necr-
tica aplicaremos apsitos con hidrogel, gasas hmedas o ap-
sitos oclusivos o semioclusivos. Si por el contrario la herida es
exudativa, se usarn los hidrocoloides, alginatos o espumas.
No hay base cientfica para recomendar ninguno en concreto5.
Antibiticos tpicos
En general deben evitarse, ya que pueden causar reacciones
de hipersensibilidad, toxicidad, sobreinfecciones y favorecer
la aparicin de resistencias bacterianas.
Descargas de presin
Existen varios dispositivos como yesos o calzado especial; la
eleccin deber basarse en la localizacin de la herida, la gra-
vedad de la infeccin y la presencia de enfermedad arterial
perifrica.
Otras medidas
Entre ellas figuran el oxgeno hiperbrico, la presin negati-
va tpica y los factores de crecimiento derivados de las pla-
quetas. No han demostrado mejorar la resolucin de la infec-
cin, por lo que su indicacin es controvertida.
Tratamiento quirrgico
Todos los pacientes con infeccin grave y en la mayora de
los casos con infeccin moderada requerirn valoracin qui-
rrgica. Ser precisa la intervencin urgente si cursan con
absceso, gas en tejidos profundos, necrosis, gangrena o fasci-
tis necrotizante. Si existe tejido no viable o afectacin sea o
articular, el desbridamiento ser preciso pero se puede de-
morar. Adems, habr que considerar la necesidad de una
revascularizacin y/o amputacin en los pacientes con isque-
mia arterial asociada6.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K, Weststrate, Myny JD. Reliabi-
lity of the EuropeanPressure Ulcer Advisory Panel classification system.
J Adv Nurs. 2006;54:189-98.
2. rr Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Berendt AR, Cornia PB,
Pile JC, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical
practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot
infections. Clin Infect Dis. 2012;54:e132-73.
3. r Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosis and management of infection in
the diabetic foot. Med Clin N Am. 2013;97:911-46.
4. rr Peters EJ, Lavery LA, Urbancic V, Embil JM, Lavery LA, Senne-
ville E, et al. A systematic review of the effectiveness of interven-
tions in the management of infection in the diabetic foot. Diabetes
Metab Res Rev. 2012;28Suppl1:142-62.
5. Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J, Armstrong DG, Bakker K, Game FL,
et al. A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance
the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res
Rev. 2008;24Suppl1:S119-44.
6. Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C, Flanagan JP, File TM Jr. Can
aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for abo-
ve-ankle amputation? Clin Infect Dis. 1996;23:286-91.
Medicine. 2014;11(55):3296-9 3299