INTRODUCCIN

Las fracturas mandibulares son las ms frecuentes en traumatologa facial tras las
fracturas nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de
Urgencias. Las fracturas cuya lnea sigue una trayectoria anterioinferior, es decir,
hacia abajo y adelante se consideran fracturas horizontales favorables, porque la
fractura tiende a la estabilidad por accin de la musculatura anterior y posterior
(msculo masetero y pterigoideo interno). En las fracturas verticales desfavorables
la lnea transcurre desde atrs hacia delante y hacia dentro. Las regiones
anatmicas mandibulares son: una alveolar y otra sinfisaria; el cuerpo, el ngulo y la
rama mandibular, as como el proceso coronoides y condileo.
Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta
debilidad y en las que la estructura sea tiene una menor resistencia (p.e. el cndilo
mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o
largas races dentales. En el nio los puntos dbiles de la mandbula son la regin
del germen del canino definitivo, la del segundo molar y el cuello del cndilo.
La hilera de dientes de la mandbula est dispuesta de tal forma que los dientes ms
frontales estn ms cerca del lado vestibular, mientras que los molares se ubican
hacia el lado lingual de la mandbula. El arco dentario de la mandbula semeja una
parbola en la que las superficies oclusivas de los molares inferiores tienden a ser
rectangulares (las superiores son ms romboidales). Las cspides tienen una
disposicin vestibular y lingual. Los molares inferiores presentan dos races, una
medial y otra distal. Finalmente, el aporte sanguneo corre a cargo principalmente de
la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), interviniendo tambin la arteria
facial y la irrigacin a travs de las inserciones de los msculos regionales.
Existen dos nervios que pueden verse involucrados en este tipo de trastornos: la
rama marginal del nervio facial y la divisin mandibular del nervio trigmino. El
nervio alveolar inferior se introduce en el aspecto medial del hueso a travs del
foramen mandibular y atraviesa el ngulo y el cuerpo dentro del canal mandibular. El
nervio facial se divide a nivel de la glndula partida en las ramas temporofacial y
cervicofacial dando posteriormente las ramas temporal, cigomtica, bucal, marginal,
cervical. sta ltima avanza hacia la regin sinfisaria bajo el plano del msculo
platisma.
 FRACTURA DE MANDBULA

1. LA MANDBULA:
Es un hueso en forma de U que condiciona su funcin. Se trata de un hueso
expuesto, fuerte, mvil e involucrado en el habla y la alimentacin. Es lugar de
insercin muscular y ligamentosa siendo los dientes los encargados de la
articulacin con el maxilar superior. Podemos distinguir dos divisiones
principales: una horizontal (anterior) que soporta la denticin y otra vertical
(posterior) donde se insertan los msculos de la masticacin y forma la
articulacin tmporomandibular (ATM).

2. FRACTURA:
Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea o
cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades
superen la elasticidad del hueso. El trmino es extensivo para todo tipo de
roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y
evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas.

3. ETIOLOGA DE FRACTURA MANDIBULAR

Viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los ms
frecuentes los accidentes de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes
domsticos, armas de fuego, explosiones o la prctica de deportes de alto
riesgo, son otras causas de menor frecuencia. El agente puede ocasionar la
fractura por mecanismo directo (producindose la fractura en el lugar del
traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condlea en fuertes
traumatismos sinfisarios). Los nios presentan una menor incidencia de este tipo
de fracturas debido principalmente a que poseen una mayor elasticidad sea.

4. CLASIFICACIN:
4.1.
4.1. Fracturas en la arcada dentaria:
Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la
snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir
acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso
 desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un
escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las
parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se
acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la
mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el
nervio mentoniano.
Fracturas de la regin de los caninos: Se trata del lugar donde con
mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada
dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular
produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la
musculatura responsable de la masticacin.
Fracturas del cuerpo de la mandbula: Son fracturas de los dientes
posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular.
En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.

4.2. Fracturas fuera de la arcada dentaria:

Fracturas del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son
frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas
contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces
lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros
molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el
ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos laterales (se
trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar
o regin qustica). Son fracturas que pueden presentar problemas de
osificacin.
Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en
las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente
encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo.
Fractura longitudinal: No desplazadas.
Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal.
Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde
frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa
debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa
 glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o
por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la
existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se
clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se
considera como desviacin grave aquella que excede los 30 con
respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en
la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm. El
compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a menudo
tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones
frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco,
hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis.
Clasificacin:
Fracturas sin luxacin:
o Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por
encima del msculo pterigoideo externo (fracturas
intracapsulares).
o Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se
encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas
extracapsulares).
o Fracturas de la base del cndilo mandibular.
Fracturas con luxacin:
o Luxacin medial: La ms frecuente.
o Luxacin anterior.
o Luxacin posterior.
o Luxacin lateral.
Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso
coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas
que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento
asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El
desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del
temporal lo impiden.
5. DIAGNSTICO:
5.1. Clnica:
Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una
impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente
la boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin,
desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin,
asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa,
parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio
alveolar inferior. Es til preguntar al paciente por los posibles cambios en la
oclusin as como por las prdidas dentarias. Un paciente en el que no
existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin
dolor, presentar excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o
luxacin de un diente deber ser remitida al odontlogo sin demora, ya que
incluso en los casos de avulsin completa, y si ha transcurrido poco tiempo
(6-8 horas), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los nios. La
pieza dentaria debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares
son dolorosas si son mviles y deben ser tratadas de urgencia. Conviene,
dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes de que aparezca la
tumefaccin tisular, edema, equmosis o hematoma que dificultar la
correcta evaluacin. Ante la existencia de una herida sobre el foco de
fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios
maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria).
 En condiciones normales, la amplitud de apertura de la articulacin es de
aproximadamente 35-40 milmetros medido del incisivo superior al incisivo
inferior, considerndose patolgica por debajo de 30-35 milmetros. La
articulacin tmporomandibular permite un deslizamiento de la mandbula
hacia delante o la procidencia (el paciente debe ser capaz de situar los
dientes de la arcada inferior por delante de los de la arcada superior).
Debemos recordar que la limitacin de los movimientos mandibulares, en
ausencia de antecedentes traumticos, puede ser secundaria a artritis
reumatoide, anomalas seas congnitas, osteoartritis que incluyan la
articulacin tmporomandibular o espasmo muscular y anquilosis de tejidos
blandos u seos.
Las fracturas ms frecuentes en los adultos son las angulares (respecto a la
muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical). En los
nios hay un predominio de las fracturas a nivel del cndilo. Debemos tener
muy en cuenta la asociacin de fracturas bifocales a este nivel (37%):
parasinfisarias y angulares (28%); parasinfisaria y condlea (25%) (muy
frecuentes en nios); ramas horizontales y ngulo contralateral (25%). Otras
lesiones faciales estn asociadas en el 17,9% de los casos y en un 12% de
los traumatismos mandibulares se presentan con lesiones dentales,
llegando a un 49% el nmero de fracturas maxilofaciales que se acompaan
de una fractura mandibular.
Es frecuente el compromiso de partes blandas y estructuras vsculo-
nerviosas, ante lo cual el Cirujano Plstico deber restituir la integridad de
las unidades estticas faciales, desgarros y laceraciones musculares o la
prdida de dichos tejidos mediante tcnicas quirrgicas reparadoras
complejas o colgajos locales que mejoren la esttica facial y complementen
el tratamiento de la fractura sea.

5.2. Exploracin neurolgica. Pruebas musculares:

Apertura de la boca:
Depresor primario:
o Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin
mandibular, rama pterigoidea.
 Depresores secundarios:
o Msculos hiodeos. 2. Gravedad.
Cierre de la boca:
o Elevadores primarios:
o Msculo masetero, nervio trigmino.
o Msculo temporal, nervio trigmino.
o Elevador secundario:
o Msculo pterigoideo interno.
o El reflejo mandibular: es un reflejo de estiramiento que engloba la
funcin de los msculos masetero y temporal, que estn inervados
por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco
reflejo. La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicar la
existencia de algn trastorno en el trayecto del nervio. Para explorarlo
colocaremos un dedo en la regin mentoniana de la barbilla del
paciente estando la boca en posicin de reposo (ligeramente abierta).
A continuacin se golpea el dedo con un martillo de reflejos
desencadenndolo y cerrando el paciente la boca.
5.3. Exploracin radiolgica
Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clnica o en
una anormal movilidad que altera la simetra facial, el diagnstico deber
siempre apoyarse con mtodos de imagen. Un estudio radiolgico
adecuado no slo permitir un tratamiento ms eficiente, sino que
podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En
el diagnstico de las fracturas mandibulares la radiografa panormica u
ortopantomografa proporciona una primera visin general. En ella
podemos ver toda la mandbula y el estado de las piezas dentarias al
tratarse de una tomografa no lineal. Suele ser necesario realizar
posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un
mejor estudio. La serie mandibular suele incluir una proyeccin antero-
posterior, otra de Townes y por ltimo una oblicua lateral derecho e
izquierda. Para cada regin mandibular podemos emplear proyecciones
ms especficas como en el caso de:
 Fracturas de cndilo; donde utilizaremos una ortopantomografa, la
proyeccin posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de
Schuller y Hofrath.
En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es til la
ortopantomografa y la oclusal inferior, sin embargo es posible que una
superposicin de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el
diagnstico en la regin sinfisaria.
Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la
proyeccin anteroposterior y la lateral.
En la regin del ngulo de la mandbula utilizaremos junto a la
ortopantomografa la proyeccin anteroposterior y la lateral.
En la articulacin tmporomandibular emplearemos la tomografa
axial computerizada (TAC) para visualizar las estructuras seas y sus
relaciones; y la resonancia magntica nuclear (RMN) para la
visualizacin del menisco articular.
La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula
horizontal y de los cndilos al existir frecuentemente en stas
desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En ltimo
caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploracin
en dos planos perpendiculares entre s que permitan valorar posibles
desplazamientos.

Fractura Mandibular (Rx)

 Tomografa computadorizada. (A) Corte coronal, (B e C); Corte axial, (D).Vista lateral
6. TRATAMIENTO
Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o
incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern
subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto
articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos
conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir
una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido a la pronta
movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin
anatmica lo ms perfectamente posible.

6.1. Tratamientos conservadores

Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las
fracturas mandibulares as como una opcin coadyuvante apropiada
para otras tcnicas.
Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.
Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan
perpendicularmente ocho varillas semicirculares.
 Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el
tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apfisis
alveolares.
Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el
bloqueo
intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.
Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas.
Ligaduras dentarias:
Ligadura sobre un arco.
Ligadura de Ducloz-Farouz.
Ligadura de Dingman.
Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los
dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.
Bloqueo intermaxilar: Tcnica que permite reducir las fracturas
oclusivas mediante la unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la
mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra. El
periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento
depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis
semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Despus de
un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de
rehabilitacin. El BIM adems de comprometer la alimentacin y
provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso
en el caso de pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e.
neumona, fibrosis qustica, ciruga de reduccin, bronquitis crnica o
enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos espiratorios y
en menor medida en los inspiratorios.
Existen diferentes tipos de arcos:
Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
Arco plano, flexible de gancho de Erich.
Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet.
Arco de clavijas.
6.2. Tratamientos quirrgicos
Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas
en las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia
sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no
se debe interponer material extrao y en traumatismos con prdida de
partes blandas que impida la cobertura del material de osteosntesis.
Fijacin intramedular: Se trata de una tcnica prcticamente
abandonada y sustituida por la osteosntesis con placas, que se
emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con
edentulismo total o parcial.
Alambre de acero: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad
en las fracturas mandibulares. Es muy til en el ajuste de una
reduccin y en traumatismos con varios fragmentos que despus
pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco contacto
con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsin y compresin.
Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en nios debido a la
rapidez de osificacin y a que suele tratarse de fracturas incompletas
en tallo verde.
Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una
consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el
alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en
el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la
corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran
compatibilidad tisular que permite su integracin y el que no sea
necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente.
nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar
interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos
reconstructivos en los que exista un injerto seo que deber ser
remodelado al restituir las fuerzas de estrs. No es aconsejable reducir
una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el
proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad de la placa. El
acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy
en da. Del mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente el uso
de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de
titanio puro de mayor plasticidad, fcil manejo y osteointegracin. a
partir de los estudios diseados por la asociacin suiza para la fijacin
interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un
nuevo sistema AO (Asociacin para la Osteosntesis) que es
modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar por
Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y
Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleacin ligera
(Vitallium).
Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos
como son la placa de compresin dinmica (DCP: Dynamic
Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por
tensin (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto
de compresin horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del
reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las races
dentarias y el canal mandibular. As mismo conviene doblar la placa
en contacto con la lnea de fractura de forma que la concavidad
permita que los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas
placas se suelen colocar por va extraoral a excepcin de la regin
mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresin sobre las
lneas de fractura y una fuerza de traccin sobre la placa. En
fracturas en la arcada dentaria ser necesario utilizar un cerclaje
para la traccin. Si sta se encuentra fuera de la arcada se
absorben las fuerzas de traccin con una sutura con alambre o con
otra placa pequea sin efecto compresivo. Las EDCP presenta unos
orificios para ejercer la presin sobre la placa y otros oblicuos y ms
alejado de la lnea de fractura que realiza la compresin sobre la
apfisis alveolar y as evitar disyunciones a nivel del reborde
alveolar. Este sistema est indicado en pacientes edntulos.
Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excntricos
para la compresin y circulares en los extremos para la
estabilizacin, de forma que primero se fijan los tornillos ms cerca
de la lnea de fractura y despus los de estabilizacin.Son placas
que se colocan por va extraoral.
 Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad
Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza
mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Las miniplacas se
fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de dimetro y longitud
variable. Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm. Las
miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm
con tornillos de 1 mm de dimetro.
Los tornillos de fijacin bicortical (Compression Lag Screw Fixation)
se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de
compresin sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la
lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se
elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del
hueso.Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos
para la fijacin ya que la utilizacin de uno slo no permite soportar
grandes fuerzas de rotacin. Tambin existen placas en tres
dimensiones (3D) o en malla. Existen en fase de experimentacin
materiales de osteosntesis reabsorbibles con una elasticidad ms
parecida a la del hueso que no precisaran ser retirados (p.e.
poliglactn, cido pligliclico o polidiaxonona).
6.3. Vas de acceso quirrgico
Endobucal: Esta va de abordaje permite un campo quirrgico ms
limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y esttica. Permite
acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la
prolongacin de la incisin puede exponer cualquier regin anatmica.
Existen distintos tipos:
Va vestibular superior.
Va vestibular inferior lateral.
Va del cuello.
Va de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar.
Externa: Se utiliza en fracturas de ngulo, rama o cndilo. A pesar de
dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o
inoculaciones bacterianas propias de la flora oral:
Va preauricular: permite acceder a la cabeza del cndilo.
Va tragal.
Va subangular: permite abordar el ngulo y la parte inferior de la
rama. La incisin debe situarse al menos 15 cm bajo el reborde
mandibular.
Va retromandibular: permite acceder al cuello del cndilo (fracturas
infracondileas).
6.4. Tratamiento segn la clasificacin:
Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Emplearemos aqu las lneas
ideales de osteosntesis con miniplacas descritas por Champy en las
que el material de osteosntesis se fija mediante tornillos
monocorticales, subapicales y basilares en nmero de dos, no
debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 25 cm. En las
fracturas en las que se ve afectado el ngulo pueden emplearse placas
3D. As mismo algunos autores utilizan el BIM para conseguir una
reduccin siempre manteniendo una buena oclusin durante un
perodo que vara entre una y tres semanas.
Fracturas de la regin de los caninos: En la mayor parte de estas
fracturas es suficiente el tratamiento con una reduccin conservadora
mediante cerclaje del maxilar superior y la mandbula (BIM), siempre y
 cuando la denticin sea suficiente, y durante un perodo de tres o
cuatro semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin
una semana ms.
Fracturas del cuerpo de la mandbula: El tratamiento es similar a las
fracturas de la regin de los caninos. Si se decide utilizar placas de
osteosntesis los tornillos debern estar situados bajo el canal del
nervio mentoniano.
Fracturas del ngulo mandibular: En fracturas no desplazadas se
puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas ser necesario la
fijacin interna. Suele ser suficiente con una miniplaca aunque algunos
autores emplean un tornillo de contencin bicortical de compresin. En
fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms largas.
Fracturas de la rama mandibular: Salvo que se presente con
acortamiento vertical las trataremos con BIM durante 30 a 40 das para
lograr la reduccin y la consolidacin, pudindose limitar a 3 semanas
en las fracturas en tallo verde de los nios. En los casos complicados o
pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis.
Fracturas del cndilo mandibular: La mayora de estas fracturas
responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reduccin
cerrada + BIM) que est indicado siempre en nios y adolescentes y
es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en fracturas unilaterales
no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una
correcta oclusin y la fractura est poco desplazada y se prolonga por
un perodo de 2-3 semanas. Se comenzar posteriormente con
ejercicios de rehabilitacin que durarn entre 2- 3 meses. Durante el
tratamiento, la dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Si la
oclusin no es buena se mantendr durante 4-6 semanas. Es
conveniente realizar descoaptacin articular para evitar la anquilosis en
largos periodos de tratamiento con BIM. Tambin es til el empleo de
placas de liberacin oclusal maxilar da y noche durante semanas tras
cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene 3-4
semanas.
 Las indicaciones de reduccin abierta de las fracturas del cndilo
mandibular son:
Desplazamiento del cndilo en la fosa media craneal.
Fractura luxacin con penetracin de cuerpos extraos.
Fractura bilateral en desdentados (indicacin relativa).
Desplazamiento extracapsular del cndilo.
Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el desplazamiento
condleo y/o fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara
que impide un correcto reposicionamiento oclusal.
Desviacin y desplazamiento importante.
Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras
dos semanas de tratamiento con BIM.
Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado
(deficientes mentales, toxicmanos, politraumatizados).
La fijacin interna se realiza con miniplacas atornilladas mejor que con
microplacas, con tornillos mono o bicorticales. Tras el tratamiento
quirrgico se mantiene la BIM durante 5 das y se comenzar con la
rehabilitacin funcional.
Fracturas de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas se tratan
con dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. En aquellos
casos en los que el dolor sea importante se pueden beneficiar de un
BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar la
movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible
anquilosis articular.
Consideracin especial merecen las fracturas en los nios. Como se
ha comentado anteriormente, las fracturas en estos pacientes son
menos frecuentes. La osificacin ocurre ms rpidamente por lo que
no se puede retrasar su reduccin y no es corriente utilizar la fijacin
interna en su tratamiento. Del mismo modo, los periodos de
inmovilizacin no deben exceder las dos semanas. El implante de
arcos es ms dificultoso e inestable por la configuracin dentaria. Los
traumatismos en el cndilo tambin de tratan con tcnicas cerradas, ya
que tienen una gran capacidad de remodelacin y de este modo
evitamos manipular la cpsula articular.
 En los pacientes edntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos
con una reabsorcin sea a nivel alveolar que habr que tener en
cuenta en su tratamiento. Son pacientes osteopnicos con corticales
ms dbiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos
alveolares inferiores.

6.5. Tratamiento de urgencia:

Las fracturas de mandbula a menudo se ven inmersas como una
patologa ms en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir
un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo-enceflicos,
fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstruccin de
la va area, infecciones, traumatismos torcicos y abdominales o
fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida
y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitacin (ABC). La va
area tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraos como
dientes rotos o avulsionados, fragmentos seos, vmitos, sangre o
incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilacin.
Debemos poder distinguir si el paciente est en respiracin espontnea,
si presenta una parada respiratoria o si ser necesaria una ventilacin
artificial (orotraqueal, nasotraqueal o traqueotoma de urgencia). El
paciente debe ser estabilizado hemodinmicamente y asegurada la
circulacin sangunea, para lo cual tendremos que controlar la
hemorragia (ligadura, presin, taponamiento), estabilizar las fracturas
dentro de lo posible para disminuir las prdidas y mantener una buena
tensin arterial.
Debido a que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la
boca) conviene realizar una cobertura antibitica con
amoxicilina/clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera
generacin. Las heridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para
disminuir en lo posible la contaminacin microbiana. Si se difiere en
exceso la reduccin de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un
hematoma organizado que la dificulte posteriormente.
 BIBLIOGRAFA

Bazn A, Garca Tutor, E y Hontanilla B. Principios en Ciruga Plstica.

Esttica y Reparadora. 3 edicin. Pamplona, 2000.

Hontanilla B. Ciruga Menor. Pg.164. Marbn. Madrid. 1999.

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