FICHA FAMILIAR N

I.DATOS GENERALES FAMILIA :

Nias y Adultos

Integrantes de la familia N
IGSS/DIRESA/ Nios
Adolescentes Jvenes Adultos
mayores
TOTAL
MR de Salud
GERESA

RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Prxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
rea de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Telfono o celular: Correo electrnico:
Direccin de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religin:

OCUPACIN (d) CONDICION DE LA

EDAD Y
SEGURO DE SALUD
SEXO

(c) GRADO DE INSTRUCIN

(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de FECHA
N NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIN

Sin seguro
Privado
extranjera NACIMIENTO

SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Ta/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Instruccin (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formacin FECHA(S) DE
ELABORACIN
Familia en expansin
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersin Nuclear Monoparental
TIPO DE Extendida Reconstituida
Familia en contraccin FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60
ETAPA NIO (0 11 aos) ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) ETAPA ADULTO (30 a 59 aos)
aos) aos)
RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N
1 Nia/o nacido prematuro. 1 Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional. 1 Sin evaluacin nutricional.
2 Recin nacida/o (< 28 2 Sin evaluacin de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
2 Sin evaluacin mental.
das). cardiovascular. incompletas. incompletas.

3 Sin identificacin de Sin identificacin de factores 3 Sin identificacin de

problemas visuales y
3 Sin evaluacin del Sin evaluacin del desarrollo
de riesgo de enfermedades no factores de riesgo de
desarrollo psicosocial. psicosocial. enfermedades no
auditivos. transmisibles.
transmisibles.
4 Recin nacida/o sin
4 Sin evaluacin de la
Sin identificacin de factores Sin identificacin de factores 4 Sin identificacin de
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades factores de riesgo de
agudeza visual y auditiva. no transmisibles. transmisibles.
identidad. enfermedades transmisibles.
5 Nia/o con vacunas 5 Mujer sexualmente activa
Sin identificacin de factores Sin identificacin de factores
incompletas. 5 Sin evaluacin del de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
sin papanicolaou anual
6 Nia/o < 6 meses sin desarrollo sexual. (hasta los 65 aos).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. 6 Sin evaluacin funcional.
7 Sin evaluacin de la 6 Sin evaluacin de la Sin evaluacin de la cavidad Sin evaluacin de la cavidad 7 Sin evaluacin de la
cavidad bucal. cavidad bucal. bucal. bucal. cavidad bucal.
8 Sin sesiones de 7 Sin evaluacin fsica Sin identificacin de Mujer sexualmente activa sin
8 Dficit visual y/o auditivo.
estimulacin temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
9 Nia/o sin exmenes: 8 Adolescente con vacunas Sin evaluacin de riesgo Adulto con conducta sexual de 9 Adulto mayor con vacunas
Parsitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
10 Nia/o de 36 meses 9 Participacin en Mujer sexualmente activa sin Mujer 45 /Hombre 35 sin 10 Mujer sin mamografa
sin suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 aos).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
10 Problemas de conducta reproductiva sin planificacin reproductiva sin planificacin 11Mujer/Hombre sin
11Nia/o sin control de y/o alimentacin. familiar. familiar. examen de colesterol.
crecimiento y desarrollo.
12 Desercin escolar/bajo 11Desercin escolar/bajo Participacin en Mamografa bianual a partir de 12 Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 aos. sangre oculta en heces.
13 Recin nacida/o de 12 Adolescente con Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluacin de 13 Hombre sin evaluacin
 parto domiciliario. conducta sexual de riesgo. de riesgo. prstata. de prstata.
OBSERVACIONES:

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N FAMILIA

En sus actividades diarias tiene 1 Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO

limitaciones de forma permanente Colocar N
para...
Moverse o caminar, para usar brazos o
piernas
Entender o aprender
Ver, aun usando anteojos
Or, aun usando audfonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el
lenguaje de seas u otros
Relacionarse con los dems x sus
pensamientos, sentimientos o conductas
Cul es el origen de esta(s)
Colocar N
limitacin(es)?
Enfermedad laboral
Gentico / congnito / de nacimiento
Enfermedad crnica
Accidente laboral
Accidente de trnsito
Violencia familiar o poltica
Accidente comn en el o fuera del hogar
OBSERVACIONES:
2 Vacunas incompletas
3 Sin psicoprofilaxis
4 Sin vigilancia nutricional
5 Sin / Incompleto CPN
6 Sin evaluacin de la cavidad
bucal
7 Sin administracin de
suplemento
(hierro, cido flico)
PUERPERA
Sangrado vaginal abundante
Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofros
Molestias para orinar
Dolor y calor en mamas
OTROS RIESGOS
Riesgo de exposicin solar
Riesgos en el trabajo
Riesgo de consumo de tabaco
Tos y flema ms de 14 das
Riesgo de sedentarismo
Alergia a medicamentos:
Ud. y su pareja han recibido
informacin sobre cmo educar a sus hijos/as?
Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo
necesita?
En los ltimos 12 meses Ud. o algn miembro de su
familia comi menos o dejo de comer porque no haba
suficiente dinero para la comida?
Colocar N Ud. y su pareja han recibido consejera
suplementacin con multimicronutrientes y hierro?
Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cmo
lograrlos?
Los intereses y necesidades de cada miembro son
respetados por la familia
Colocar N En su familia, Se promueve la transmisin de
experiencias y conocimientos en forma clara y directa?
En su familia Se hace difcil demostrar cario los uno a
los otros?
En su familia se promueve la unin entre sus miembros?
Ante situaciones difciles su familia busca ayuda en otras
personas o instituciones.
Las costumbres, relaciones, normas pueden
modificarse ante determinadas situaciones?
Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
las labores de la casa?
Alguna vez a Ud. o algn miembros de su familia le han
hecho sentir como quien no encaja por causa de su
vestido, lengua, etnicidad o cultura?
de En su familia se promueve la disciplina y el
cumplimiento de las tareas asignadas?
Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
sexuales?
En su familia se resuelven los conflictos con
participacin de sus miembros?
Algn miembro de su familia ha sido vctima de
violencia (fsica, psicolgica, de gnero)?
Algn miembro de su familia ha intentado suicidarse?
En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
la sexualidad con los hijos(as)?

VII. CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Marca
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marca ELIMINACIN Marcar DISPOSICIN Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR r con MATERIAL DE TECHO
PISO con X PAREDES X
con X DE EXCRETAS con X DE BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Telfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pblica (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caa con barro), Al ro
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo sptico En un pozo Agua, desage
tratamiento (*) COMBUSTIBLE Caa o esteras con barro Otros Otros Otros
Marca
Marcar CONSERVACIN DE VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA r con Marcar
con X ALIMENTOS X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) COCINAR RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Lea A temperatura ambiente PRESENCIA DE SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbn Refrigeradora VECTORES EN LA Basural junto a la vivienda.
VIVIENDA NO
Red pblica Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos qumicos
vivienda TIPO DE ANIMAL VACUNAS de fbricas, industrias o minera.
 Marca
N DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar
Red pblica r con Riesgo de derrumbes, huaycos
HABITACIN con X TRANSPORTE PROPIO X con X
fuera de la
vivienda (*) De 1 a 3 Automvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
miembros Bicicleta De importancia econmica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadiccin.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado pblico.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiqun de emergencia SI NO Su cocina cuenta con sistema de eliminacin del humo de cocina o ventilacin? SI NO etc).

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) INTERVENCIONES

EJE DE INTERVENCIN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atencin integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIN ../../.. ../../.. ../../ ../../

EJE DE INTERVENCIN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones

comunicacin, cohesin, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armona)
bsicas: cuidado, afecto, expresin de la sexualidad, socializacin estatus social, y las funciones segn sus relaciones internas:

EJE DE INTERVENCIN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS

y otros alrededor de la vivienda)
(comprende las caractersticas de la vivienda, eliminacin de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje