ENTREVISTA CLNICA

Fecha: _____/_____/_____ Nombre del paciente: ______________________________________________

Sexo: _____________ Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Escolaridad: ______________________

Responsable: ________________________________________ Parentesco: __________________________

Cul es el motivo de consulta?

Motivo de consulta
Hay algo ms que les preocupe?

Desde cundo sucede?

Hubo algn acontecimiento significativo que ocurriera en el momento de la aparicin

del problema? (mudanza, cambio de escuela, hospitalizacin...)

Inicio y
mantenimiento
A qu creen que se debe?
del problema

Es la primera vez que se encuentra as?

En qu lugar ocurre el problema?

En qu momentos? Cunto dura? Con qu frecuencia ocurre? (recoger los

parmetros frecuencia, intensidad y duracin).

Conducta/s Qu sucede justo antes y despus de que empiece el problema?

problema.
Parmetros
(frecuencia,
duracin, Hay cosas que lo empeoren?
intensidad)

Y que lo mejoren?

Cmo reaccionan ustedes u otros miembros de la familia?

 A qu reas afecta el problema? (familia, colegio, amigos).

Ha recibido otros tratamientos?

Intentos de
Qu han hecho para intentar solucionarlo anteriormente?
solucin/
Tratamientos
anteriores
Qu ha hecho el nio?

Cul es su objetivo respecto al tratamiento?

Tratamiento actual

Cmo es el ambiente en casa?

Ambiente en casa
Tiene su propia habitacin?

Tiene hermanos? Cuntos y qu lugar ocupa l/ella?

Cmo se lleva con ellos?

Hermanos
Han tenido o tienen el mismo problema?

Tiene amigos? De qu edades?

Amistades
Cmo se lleva con ellos?

Cmo se lleva con su madre?

Y con su padre?

Quin pasa ms tiempo con l?

Relaciones con
los padres
Hacen actividades con su hijo? Cules?

Platican con l/ella? Sobre qu temas?

Cuntas horas dedican a jugar o hablar con su hijo?

 Estn de acuerdo en la manera de educarlo?

Se porta mejor con alguno de los dos? Si es as, con quin? Por qu? Cmo lo
consigue?

Qu suele hacer en su tiempo libre, estando solo o acompaado?

Intereses del
Qu actividades le gustan ms? Y menos?
nio/a

Tiene dificultades para aprender?

Funcionamiento
cognitivo Entiende lo que se le dice?

Cmo le va en la escuela? Le gusta ir?

Saca buenas notas? Ha recibido quejas de profesores? Qu opinan stos de lo que

le ocurre?

Escuela

Qu tal se lleva con sus compaeros?

Tiene o ha tenido algn otro problema que no se haya comentado? Problemas de

alimentacin? De sueo? De control de esfnteres? Miedos?

Presenta o ha presentado problemas mdicos o lesiones anteriormente?

Otros problemas

Qu cosas hace de forma autnoma? (vestirse, lavarse, comer...)

Estn ambos padres dispuestos a colaborar para alcanzar los objetivos?

Y el nio/a?
Motivacin para el
tratamiento
Qu cosas le suelen motivar para hacer las cosas?
 CONTRATO PSICOTERAPUTICO

En la Ciudad de Xalapa, Ver., el da ____ de _____________________de _________, se renen las siguientes

personas: Psic. gueda Lorenzo de la Garza, con cdula profesional 9794272, y por la otra parte, C.
_________________________________________________, que cumple la funcin de ____________________
del paciente ______________________________________________, para establecer los lineamientos del
tratamiento psicolgico con base en las siguientes:

CLUSULAS

1. SOBRE EL HORARIO.

Las sesiones de terapia se desarrollarn durante ________minutos en el horario de _______ a _______. El

paciente puede abandonar la sesin antes o llegar tarde, pero la sesin inicia en el horario estipulado y finaliza
exactamente en el tiempo convenido.

2. FRECUENCIA.

Las sesiones de terapia sern con una frecuencia de: ________________________________. Se acuerda que se
llevarn a cabo un total de _______ sesiones, pudiendo stas ser ampliadas si ambas partes lo creen necesario.

3. LUGAR.

La terapia se llevar a cabo en esta direccin salvo se acuerde otra entre el Terapeuta y cliente.

4. HONORARIOS PROFESIONALES.

Los costos de cada sesin sern de _____________ y se abonar al finalizar cada sesin. Si el paciente falta a una
sesin sin avisar con por lo menos 24 horas antes1, se le cargar el costo de la misma y se pagar junto con la
siguiente sesin.

5. SOBRE EL TERAPEUTA

El Psicoterapeuta se compromete a que la informacin que el paciente vierta en las sesiones teraputicas, ser
tratada bajo los principios de confidencialidad y de respeto que marquen los cnones ticos de la Psicologa.

6. SOBRE EL PACIENTE

El paciente y los padres o responsables se comprometen a realizar todos los esfuerzos necesarios para lograr un
cambio teraputico en su persona, tratando de lograr su bienestar fsico y mental. As como a realizar un examen
mdico para proveer datos que ayuden a su recuperacin (solo si el caso lo amerita).

1
En situaciones que hayan estado fuera del alcance del paciente, como un accidente, una complicacin inesperada por
enfermedad u otra, deber justificar para que la sesin no sea cobrada, de lo contrario deber pagar los honorarios
correspondientes
Tiene derecho a tener una sesin conducida por un profesional debidamente calificado y adems ste puede ser
supervisado por un equipo y/o Terapeuta consultor, que garanticen la idoneidad del tratamiento. Tiene derecho
a ser informado de los alcances, modelo de terapia, objetivos, indicaciones, etc., del tratamiento. Tiene derecho
a que el terapeuta guarde su anonimato, reserva y confidencialidad debidos, as como a respetar sus valores,
creencias y todo aspecto que implique el respeto a su persona e identidad.

7. OTROS

En algunos momentos, el terapeuta puede pedir grabar las sesiones en formato audio con la finalidad de tener
un registro para valoracin dentro del consultorio. Esto siempre ser informado al paciente y ste puede o no
aceptar ser grabado.

Cualquier otro asunto no especificado en este contrato, se platicar entre ambas partes para llegar a un acuerdo
mutuo.

Psicloga:

Nombre: gueda Lorenzo de la Garza

Firma: _____________________________

Paciente:

Nombre: __________________________________________________

Firma: _____________________________

Padre, madre o tutor:

Nombre: __________________________________________________

Firma: ______________________________

Tipo de parentesco: ___________________________________

Direccin: _____________________________________________________________________________

Telfono de casa: ________________________

Telfono celular: _________________________