Shock Hipovolmico

Shock
Es un sndrome clnico asociado a mltiples procesos, cuyo denominador comn es la existencia de una hipoperfusin tisular que ocasiona un dficit de O2 en diferentes
rganos y sistemas. Este dficit de O2 conlleva un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la produccin de lactato y acidosis metablica. Si esta situacin se prolonga
en el tiempo, se agotan los depsitos energticos celulares y se altera la funcin celular, con prdida de la integridad y lisis, lo que en ltima instancia lleva a un deterioro
multiorgnico que compromete la vida del enfermo.
Segn la etiopatogenia el shock puede ser:
Hipovolmico.
Cardigeno.
Neurgeno.
Anafilctico.

Shock Hipovolmico: Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica, fallo
orgnico y muerte.
Clasificacin Shock Hipovolmico

1. Clasificacin segn etiologa

Hemorrgicas
Trauma Sangrado Gastrointestinal Obsttricas
Sangrado masivo por lesin visceral, Ruptura Intususcepcin, Esofagitis ,Gastritis, Varices , Placenta Acreta, Percreta, Increta, Atona Uterina, Rotura
esplnica, Ruptura heptica, Sangrado Ulcera Duodenal , Hemorragia Mesentrica, Uterina, Embarazo Ectpico Roto, Laceraciones del
intracraneal, Lesin de grandes vasos Divertculo de Meckel conducto del parto, Desprendimiento prematuro de
placenta, Placenta Previa

No Hemorrgicas
Perdidas de Fluidos y Electrolitos Perdida de Plasma Causas Endocrinas
Diarrea, Vomito, Farmacolgico, Disfuncin Renal, Sepsis, Quemaduras, Sndrome Nefrtico, Diabetes Mellitus, Diabetes Inspida,Insuficiencia
Sudoracin Excesiva, Deprivacin de agua Peritonitis, Cirrosis , Pancreatitis adrenal Hipotiroidismo

2. Clasificacin (Segn THAL ET AL en 1972)

Puro
o Hemorragia
o Prdida de lquidos (TGI: Vmitos, diarreas, deshidratacin severa, secuestro de lquidos en lumen de intestino obstruido; quemaduras.)
o Trauma (Perdida de liquido en zona lesionada y alrededor)
Complicado: Asociado a Sepsis o fallo cardiaco

3. Clasificacin segn la prdida de sangre.

Grado I Grado II Grado III Grado IV
Perdida < 15 % 15 30 % 30 40 % >40 %
sangunea < 750 cc 750 1500 cc 1500 2000 cc >2000 cc
PA Sistolica Estable Normal Reducida Muy baja
PA Diastolica Estable Elevada Reducida Muy baja o ausente
Pulso (ppm) <100 >100 >120 filiforme >140 Casi imperceptible
Llenado capilar Normal Lento 2 Lento >2 Indetectable
Frecuencia respiratoria Normal Taquipnea Taquipnea
14 20 rpm 20 30 rpm 30 40 rpm >35 rpm
Gasto Urinario (ml/hora) 10 20 0 10
>30 20 30 5 15 Insignificante
Extremidades Color normal Plidas Plidas Plidas y Fras
Complexin Normal Plidas Plidas Ciantica
Ansioso, agresivo o somnoliento Somnoliento, confuso o inconsciente
Estado Mental Alerta Ansioso o Agresivo

* Estos datos son para un hombre de 70Kg

Fisiopatologa
1. Triada Letal
Acidosis: La hemorragia produce una disminucin de la oxigenacin tisular por una disminucin del gasto cardaco y la anemia. Sin embargo, en pacientes con trauma
torcico y contusin pulmonar puede haber un importante componente debido a una inadecuada eliminacin del CO2. La acidosis metablica en pacientes con trauma
ocurre primariamente como resultado de la produccin de cido lctico, cido fosfrico y aminocidos inoxidados debido al metabolismo anaerbico causado por la
hipoperfusin. Entre los efectos de la acidosis se encuentran:
o Coagulacin intravascular diseminada. Por inactivacin de varias enzimas de la cascada de la coagulacin.
o Depresin de la contractilidad miocrdica, por disminucin de la respuesta ionotrpica a las catecolaminas.
o Arritmias ventriculares.
o Prolongacin del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina.
o Disminucin de la actividad del factor V de la coagulacin.
Hipotermia: Se define como la temperatura central por debajo de 35 C. Como el ndice de cambio trmico en las vsceras es proporcional a la corriente sangunea,
explicara la hipotermia que sufre un paciente con Shock Hipovolmico. La prdida calrica es directa por conduccin trmica de rganos situados a ms de cinco
centmetros de la piel. La prdida de calor de los rganos profundos es por corriente sangunea. Relacin directa y lineal entre la temperatura corporal y el consumo de
oxgeno.
o Grados de hipotermia:
Leve: 36-34 C.
Moderada: 34-32 C.
Grave: Debajo de 32 C.
Severa < 28 C.
o Cero biolgico: se menciona que cada rgano tiene su cero biolgico, que es el cese de la actividad funcional de un rgano de acuerdo a la temperatura corporal:
 18 a 20 C SNC: Silencio elctrico en el EEG.
24 C. Sistema ponto-bulbar suspende su actividad.
20 C. Nivel medular.
25 C. Prdida de los refl ejos fotomotor y osteotendinoso.
26 C. Suprarrenales cesan su actividad.
25 C. Funcin respiratoria.
19 C. Se pierde la fi ltracin glomerular y la absorcin intestinal.
15 y 16 C. Para la actividad cardaca.
Coagulopata: La coagulopata es definida como la imposibilidad de la sangre a una normal coagulacin como resultado de una deplecin, dilucin o inactivacin de los
factores de la coagulacin. Su incidencia en pacientes traumatizados es un importante predictor de mortalidad con valores de TP mayores de 14.2 segundos o un
tiempo parcial de tromboplastina superior a 38.4 segundos, con una trombocitopenia menor de 150,000/L. El estado de hipercoagulabilidad postraumtico es una
respuesta fisiolgica para el control de hemorragia que ocurre tempranamente; su evolucin depende de la magnitud del dao; as, pacientes severamente daados
con gran exposicin de factor tisular sern ms propensos a las coagulopata de consumo. La coagulopata por dilucin de plaquetas y factores de la coagulacin ocurre
tempranamente como resultado de la fluidoterapia, y puede ser demostrada tras la administracin aun de pequeos volmenes, por reduccin de la consistencia del
cogulo as como el empeoramiento de la polimerizacin del fibringeno. La hipotermia es causa de disfuncin plaquetaria mediante una depresin de la produccin de
temperatura dependiente de tromboxano B2, y una cintica enzimtica alterada, lo que retrasa el inicio y propagacin de la agregacin plaquetaria, inhibe varias
enzimas envueltas tanto en la va intrnseca como en la va extrnseca de la cascada de la coagulacin, elevando tanto el tiempo de protrombina como el tiempo parcial
de tromboplastina, a nivel de la cascada de la coagulacin (extrnseca); el endotelio cerebral daado activa las plaquetas y la va intrnseca de la cascada de la
coagulacin
produciendo trombosis
vascular, con la
consiguiente deplecin
de plaquetas, fibringeno
y dems factores de
la coagulacin.

Fases del Shock Hipovolmico

Fase I Alteraciones hemodinmicas y de la perfusin tisular, inicialmente compensada: Vasocostriccin estrechamiento arteriolar cierre de esfnter pre y postcapilar
produce disminucin de la presin hidrosttica capilar.
Fase II Deterioro y descompensacin de la microcirculacin, instauracin y progreso de la hipoxia de la disfuncin metablica celular : Expresin del espacio vascular,
la necesidad de oxgeno celular determina la apertura de los capilares, esto determina menor sangre circulante que lleva a una disminucin de la presin venosa central y
por ende disminucin del gasto cardaco (por lo que la sangre pasa a las venas y no perfunde las clulas). El metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio comenzando
la acumulacin de cido lctico y potasio en el espacio intersticial.
Fase III Lesin celular y tisular: La acidez del medio, ms el enlentecimiento circulatorio, llevan a un aumento de la viscosidad sangunea que favorece la coagulacin
intravascular con consumo de factores de coagulacin y liberacin de enzimas lticas que llevan a la autolisis.
Fase IV Lesiones generalizadas de rganos y sistemas: Choque irreversible. Se secretan fibrinolisinas que llevan a la necrosis con falla orgnica en relacin a la
extensin del proceso.

Clnica
Conforme se pierde volumen circulante, la resistencia vascular perifrica aumenta para compensar la presin arterial, que tiende a disminuir por la reduccin del gasto
cardiaco; este incremento en la resistencia arteriolar perifrica ocurre al inicio en la piel, el lecho esplcnico y el rin. Por tanto, la piel est plida y fra, la intensidad del pulso
esta debil. Existe taquicardia como respuesta a la disminucin del volumen diastlico por precarga insuficiente y el aumento de la frecuencia cardiaca es directamente
proporcional a la cantidad de volumen perdido La filtracin renal disminuye y por lo tanto el volumen urinario, todo esto debido a que la perfusin renal es deficiente. Por ello
entre los signos clinicos tendremos:

Manifestaciones clnicas: extremidades fras, diaphoresis, palidez Cutneo-mucosa, disminucin del llenado capilar, taquicardia, taquipnea, ausencia o debilidad de pulsos
perifricos, hipotensin arterial, oliguria/Anuria, alteraciones del estado de conciencia.
Podemos divivir las manifestaciones clnicas segn la perdida de sangre:
Grado I: Taquicardia moderada sin alteraciones en la presin arterial, Ni en la FR ni el llenado capilar
Grado II:
o Frecuencia cardiaca superior a 100 Latidos/min.
o Frecuencia Respiratoria : arriba de 20 rpm
o Disminucin de la presin arterial diferencial ya que la presin diastlica puede aumentar por liberacin de catecolaminas, que en la respuesta orgnica inicial
elevan la resistencia perifrica, en esta etapa la presin arterial sistlica sufre pocas modificaciones.
o La ansiedad, la angustia la intranquilidad y el temor son datos clnicos de primordial importancia que deben tomarse en cuenta y no atribuirlos a otras
situaciones, por lo que se debe tener cuidado con el empleo de sedantes y tranquilizantes que pueden confundir el cuadro clnico.
o Retardo del llenado capilar: muy evidente, es un dato valioso que debe buscarse.
o El volumen urinario obtenido por hora disminuye de 20 a 30 ml.
Grado III: Estado del paciente muy grave. Evidentes datos clnicos de hipoperfusion tisular, con hipotensin arterial, taquicardia acentuada y taquipnea, confusin
mental, franco retardo del llenado capilar en el lecho ungueal y diaforesis profusa.
Grado IV: individuo semiconsciente, cifras de tensin arterial apenas perceptibles, lo mismo que el pulso que es filiforme, con una frecuencia mayor de 140 lpm,
palidez generalizada de tegumentos y mucosa, llenado capilar prcticamente abolido por vasoconstriccin perifrica acentuada, oliguria o anuria y piel fra y
pegajosa.

Perdida sangunea % Grado Sntomas

750 ml 15 I Ninguno

< 1500 ml 20-30 II Signos C-V por catecolaminas, sed, debilidad, taquipnea, hipotensin
ortostatica

< 2000 ml 30-40 III Cada de PAS, Hipotensin ortostatica, oliguria

> 2000 ml > 40 IV PAS indetectable, obnubilacin, colapso

Diagnstico y Tratamiento:
El diagnstico y el tratamiento del shock deben realizarse casi simultneamente. El principio bsico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la prdida de volumen.

1. A y B: La primera prioridad es establecer una va area permeable con ventilacin y oxigenacin adecuadas. Se administra oxgeno suplementario para mantener
una saturacin de oxgeno por encima del 95%.
2. C: Las prioridades para la circulacin incluyen el control de hemorragias evidentes, y la evaluacin de la perfusin tisular. Por lo general, la hemorragia provocada
por heridas externas puede ser controlada por presin directa en el sitio de sangrado, aunque la prdida sangunea masiva de una extremidad puede requerir de un
torniquete. Una sbana o faja plvica pueden utilizarse para controlar el sangrado por fracturas de la pelvis. La adecuada perfusin de los tejidos determinar la
cantidad de lquidos que se requieren para la reanimacin.
3. D: Un breve examen neurolgico determinar el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta pupilar, mejor funcin motora y el grado de sensibilidad. Esta
informacin es til para evaluar la perfusin cerebral, para seguir la evolucin de un dficit neurolgico y para pronosticar su eventual recuperacin. Las alteraciones
en las funciones del SNC en pacientes hipotensos como resultado de un shock hipovolmico no necesariamente significan que haya una lesin intracraneal directa,
sino que ms bien son el resultado de una perfusin cerebral inadecuada. La recuperacin de la perfusin cerebral y la oxigenacin deben lograrse antes de que
estos hallazgos puedan atribuirse a una lesin intracraneal.
4. E: Despus de atender las prioridades para salvar la vida, se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies
en busca de posibles lesiones asociadas.

Distensin gastrica-descompresion: La dilatacin gstrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en los nios. En el paciente inconsciente, la distencin
gstrica aumenta el riesgo de aspiracin de contenido gstrico, una complicacin potencialmente fatal. La descompresin gstrica se realiza mediante intubacin del estmago
con un tubo por va nasal u oral, unindolo a una fuente de succin para evacuar el contenido gstrico.

Cateterizacin vesical: Al monitorizar el gasto urinario, la cateterizacin vesical permite determinar la presencia de hematuria (indicando que el retroperitoneo puede ser una
fuente significativa de prdida hemtica) y una evaluacin continua de la perfusin renal mediante la monitorizacin del gasto urinario

Vas de acceso vascular: El acceso al sistema vascular debe obtenerse rpidamente. La mejor forma de hacerlo es insertando dos catteres intravenosos perifricos de grueso
calibre (mnimo 16 Ga), antes de considerar la insercin de una va venosa central. En los adultos, los sitios preferidos para la colocacin de vas venosas perifricas son las
venas de los antebrazos y las antecubitales. Si las circunstancias impiden el uso de estas venas perifricas, se recomienda utilizar el acceso venoso central (femoral, yugular o
subclavia) con catteres de grueso calibre.

Anamnesis: Traumatismos o quemaduras, dolor abdominal, diarreas, vmitos, sangramiento y sntomas de importancia como sed, decaimiento, mareos o sensacin de fatiga,
dolor en sitio de lesion

Examen fsico: Signos y sntomas de la deshidratacin, frecuencia cardaca superior a 130 latidos/min, frecuencia respiratoria aumentada, pulsos perifricos disminuidos,
presin arterial menos a 80 mmHg o presin arterial media menor a 60 mmHg, llenado capilar lento, piel y mucosas Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas con
signos de hemorragias y control de estas. Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar de contener sangrado, T Corporal.

Paraclnicos: Hematologa Completa (hemoglobina normal al inicio, va disminuyendo si hay hemorragias, hematocrito disminuyido, TP y TPT, glicemia, urea y creatinina
aumentadas, tipo sanguneo y Rh, gasometra arterial Gases arteriales: Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacin compensatoria, progresivamente: Acidosis metablica
con hiperventilacin que no compensa, Tipeaje por si requiere de transfusin posterior, lactato srico, electrolitos. Rayos X, tomografa, ecografa.

Tratamiento:
Terapia inicial con lquidos: Para la reanimacin inicial se deben utilizar soluciones electrolticas isotnicas como Ringer Lactato o solucin fisiolgica normal. Este tipo de
soluciones permite una expansin intravascular transitoria, que estabiliza el volumen vascular. La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes
peditricos. Los volmenes absolutos para reanimacin deben basarse en la respuesta del paciente. Durante la evaluacin inicial del paciente, es difcil predecir la cantidad de
lquidos y de sangre que se requiere para la reanimacin. Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos y tener evidencias de una
perfusin y oxigenacin adecuadas (por ejemplo, a travs del gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusin perifrica).

Soluciones coloides: Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por excelencia es la albmina. Sin embargo, las soluciones coloides mas
empleadas son sintticas: Dextranos: son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 y
dextrano-40. Los principales inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas severas. Gelatinas: Son
compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino; producen una expansin de volumen del 80-100% de la cantidad infundida. Almidones: Son derivados sintticos de
la amilopectina; son muy buenos expansores y producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido

Cul es la respuesta del paciente? Los mismos signos y sntomas de una perfusin inadecuada utilizados en el diagnstico del shock sirven para determinar la respuesta del
paciente. El retorno a valores normales de la presin arterial, la presin y la frecuencia de pulso son signos que sugieren que la perfusin est volviendo a la normalidad. El
volumen del gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusin renal y, por lo general, los volmenes urinarios normales significan un flujo sanguneo renal
adecuado si no fueron alterados por la administracin de diurticos. Por esta razn, el gasto urinario es uno de los principales parmetros en la reanimacin y en la respuesta
del paciente.

Sangre: El propsito principal de la transfusin sangunea es la restitucin de la capacidad del volumen intravascular para transportar oxgeno. Sin embargo, el proceso de
pruebas cruzadas completas toma aproximadamente una hora en la mayora de los bancos de sangre. Para los pacientes que se estabilizan rpidamente, se debe obtener
sangre cruzada y tenerla disponible para transfusin si fuese necesario.

Sangre Total: Es aquella que contiene todos los elementos sanguneos (plasma, glbulos blancos, plaquetas, factores de coagulacin).

Componente globular Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extraccin de unos 200 a 250 mL de plasma. Volumen aproximado 300 ml. Una unidad de
GR eleva la concentracin media de Hb en un 1 g/dL, y el Ht en un 3%

Hemoderivados
Plasma fresco congelado: Acta como expansor plasmtico y puede mejorar defectos de coagulacin.
Concentrado plaquetario Transfundir 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es menor a
100.000/mm3.
Evaluacin del tratamiento:
Frecuencia Cardaca.
Frecuencia Respiratoria Cada 15-30 minutos
Pulsos
Presin Arterial