PSICOPATOLOGA

CASO CLNICO

AUTOR: SAMARA PORRAS GALLEGO

CENTRO ASOCIADO: MLAGA MARA ZAMBRANO.

1. DESCRIPCIN DEL CASO

Leonor es una nia de 8 aos que acude a la Unidad de Salud Mental acompaada
de su madre tras ser derivada por su mdico de familia debido a que presenta una serie
de sntomas que le producen mucha perturbacin y adems estn alterando su vida
social, acadmica y personal. Segn la informacin obtenida a travs de la entrevista
clnica, desde hace algo ms de un ao, la nia se encuentra continuamente
preocupada por si le ocurre algo malo a su madre y pueda llegar a morir. Adems, siente
a diario, fundamentalmente por la maana, una intensa tristeza con accesos frecuentes
de llanto, a la vez que presenta una elevada irritabilidad con su familia y con sus amigos
y un exceso de culpabilidad por cualquier cosa que realiza. Adems, indica que se
encuentra siempre muy cansada y sin ganas de hacer nada, lo cual le ha llevado a
perder su aficin e inters por todas sus actividades en general, as como por la lectura
y las manualidades en particular, actividades stas a las que sola dedicarle horas
enteras. Nunca tiene ganas de comer y en los ltimos meses ha perdido bastante peso
(aproximadamente 5 Kg).
Actualmente Leonor vive sola con su madre, ya que su padre tiene desde hace 4
meses una orden de alejamiento de la casa familiar por motivos de malos tratos hacia
su mujer. Debido a esta situacin, la madre de Leonor ha tenido que empezar a trabajar
a tiempo parcial con un salario muy bajo, teniendo que pedir ayuda a sus padres debido
a la importante cada de los ingresos familiares. De ah que la madre de Leonor ha
acordado con el director del colegio que la nia en determinados periodos vacacionales
pueda comer en el comedor del centro educativo, ya que hay das en los que faltan
determinados alimentos bsicos en casa.
Durante la entrevista clnica Leonor manifiesta haber observado en diferentes
ocasiones desde hace varios aos cmo su padre insultaba e incluso llegaba a agredir
fsicamente a su madre. Nos comenta (en palabras de la nia) que oa discutir a sus
padres y no poda aguantar lo que se decan, situacin que le llev a aislarse en casa
y a pensar en el suicidio casi diariamente. No obstante, siente un intenso miedo hacia
situaciones que puedan generarle cualquier tipo de dao fsico, lo cual evidenciamos al
aplicarle la escala de miedos FSSC-R de Ollendick.
Al preguntarle sobre el tema de la violencia en el hogar, pudimos constatar que la
nia nunca ha sido maltratada ni fsica ni psicolgicamente por parte de su padre ni de
su madre, ni tampoco ha sufrido ningn tipo de abuso por parte de stos. Al intentar
profundizar sobre la historia de los malos tratos de su madre, Leonor no recuerda con
precisin cundo empez este problema. Por el contrario, refiere que las agresiones
fsicas de su padre hacia su madre se han ido incrementando y agravando en los ltimos
aos, por lo que le cuesta mucho hablar tanto de las situaciones de violencia de las que
ha sido testigo en casa como de la relacin con su padre.
La relacin con su madre no es del todo mala, aunque no tiene una imagen
demasiado positiva de ella y no le muestra demasiado afecto; incluso, en ocasiones, ha
llegado a insultarla. Leonor no confa en su madre, y manifiesta su miedo de que sta
le abandone y le retire su afecto. Por otra parte, Leonor expresa una imagen muy
negativa de s misma, reflejando un nivel de autoestima y de autoconcepto muy
debilitado. Tampoco se interesa por el sufrimiento de los nios ms pequeos cuando
han tenido algn percance en la calle o en el colegio (por ejemplo, en el colegio no
prest ningn tipo de ayuda a una nia que Leonor vio que tuvo una cada por la escalera
del patio del colegio hasta que lleg el personal del colegio a atenderla). Segn nos
indica su madre, la nia exhibe problemas bastante acusados para relacionarse con
otros nios, tiene pocos amigos y le cuesta mucho relacionarse en general con los
dems. As mismo, su madre nos dice que ve a Leonor bastante sola y con poca
iniciativa para comunicarse con sus familiares y con sus amigos.
ltimamente, el estado general de salud mental y los problemas psicolgicos de
Leonor se han venido agravando, especialmente desde hace 6 meses, momento en el
que presenci una agresin fsica y verbal extremadamente grave de su padre contra
su madre que le produjo un gran miedo y terror intenso. Nunca quiere hablar de este
incidente, ni con su familia ms cercana (abuelos, tos), ni en el colegio (con profesores,
tutores, compaeros de clase), ni con sus amigos. Desde entonces, por las noches no
quiere irse a dormir porque dice que suea con monstruos o con cosas raras y se
despierta con mucho miedo y a veces llorando y tambin se niega a dormir fuera de
casa. Su actividad escolar tambin ha sido afectada de forma significativa. Sus
calificaciones en el colegio han empeorado considerablemente, sobre todo durante el
ltimo curso acadmico. Desde los ltimos 4 meses no quiere ir al colegio y tampoco
quiere participar en actividades extraescolares con sus compaeros de clase o con sus
amigos del barrio. Le cuesta mucho concentrarse en los deberes para casa. Apenas
participa en clase y le cuesta mucho atender a las explicaciones de los profesores y
seguir el ritmo de sus compaeros de clase, lo cual le ha llevado a ciertos
enfrentamientos con ellos, los cuales piensan que Leonor est siempre en babia y su
mente suele estar en otras cosas y en sus problemas. En varias ocasiones durante el
recreo ha exhibido accesos de ira con su grupo de amigos de juego, por lo que la
direccin del colegio ha solicitado la presencia de la madre en diversas reuniones para
informar sobre la conducta de la nia. Adems, durante los ltimos 4 meses la paciente
ha utilizado como excusa su enfermedad (que se encuentra mal) para no tener que ir
con su padre los das de visita.
En la actualidad, la nia est siendo tratada en la Unidad de Dermatologa y en la
Unidad de Medicina Interna de un hospital infantil por problemas de eccemas (dermatitis
atpica) y enrojecimiento, irritacin y sequedad de la piel, as como por problemas
gastrointestinales de vmitos y dolores abdominales intensos.
Finalmente, en la entrevista clnica que mantuvimos con Leonor, al preguntarle cmo se
siente manifiesta que se siente sola, sin ganas de hacer nada, como si estuviera alejada
de los dems y fuera diferente de ellos y expresa que su habitacin es su nico refugio,
de hecho indica que prefiere estar siempre en su cuarto sola oyendo msica o
pensando en sus cosas.
2. EJERCICIO PRCTICO

2.1 Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco
ejes que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluacin
se aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique cul es
el diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un diagnstico,
si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico primario y otros
diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos de diagnstico].

REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV-TR
F32.2 Trastorno Depresivo Mayor,
episodio nico grave sin sntomas psicticos con sntomas
melanclicos:[296.22]
F43.1 Trastorno por Estrs Postraumtico con comienzo
diferido:[309.81]
Z62898 Nio afectado por relacin paternal conflictiva.
Observador de violencia.

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV-TR
Z03.2 Sin diagnstico.

Eje III: Enfermedades mdicas

(No incluir cdigo diagnstico) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
Dermatitis Atpica.
Dolor abdominal agudo.
Enfermedades del aparato digestivo.
Enfermedades de la piel y tejido celular subcutneo.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: Problemas de apego con la madre.
Agresiones verbales y fsicas entre los padres. Contexto familiar problemtico. _____________
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: Problemas para relacionarse con otros
nios. _____________________________________________________________________
Problemas relativos a la enseanza. Especificar: Bajo rendimiento. Bajas calificaciones y
problemas para concentrarse en clase. ____________________________________________
Problemas laborales. Especificar: Sin problemas. _______________________________
Problemas de vivienda. Especificar: _________________________________________
Problemas econmicos. Especificar: Economa insuficiente. ______________________
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar: Sin problemas. _____
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen.
Especificar: Orden de alejamiento por violencia de gnero. __
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar:________________________

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin:47______________

Periodo de tiempo: Actual. _______
2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

EJE I..
Leonor sufre de un trastorno depresivo mayor (TDM) nico grave sin sntomas
psicticos con sntomas melanclicos como trastorno primario.
Basndonos en el criterio A del diagnstico del TDM, los sntomas deben tener una
duracin de al menos dos semanas y, con lo que respecta a Leonor, en ella
surgieron hace varios aos como consecuencia de ser testigo de las agresiones
fsicas y verbales desde su padre hacia su madre. Estos seran los sntomas por los
que se diagnosticara dicho trastorno:
1. Estado de nimo deprimido: Leonor sufre una intensa tristeza durante las
maanas, la cual suele acabar en llanto y, que con el paso del da va
desapareciendo.
2. Disminucin de placer o inters por cualquier actividad: la paciente ha perdido el
inters por todas las actividades en general, pero en especial en la lectura y las
manualidades, a las que sola dedicarles horas enteras.
3. Aumento o disminucin del apetito: en un par de meses ha perdido 5 kg.
4. Insomnio o hipersomnio: a Leonor le cuesta mucho entrar a la fase de sueo y
normalmente se despierta durante la noche.
5. Fatiga o prdida de energa: su madre nos indica que siempre se encuentra muy
cansada y no quiere hacer nada.
6. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa: siente un exceso de culpabilidad.
7. Problemas de concentracin o toma de decisiones: encuentra muy difcil poder
concentrarse en clase y los profesores dicen que siempre se encuentra en
"babia".
8. Ideas recurrentes de muerte o de suicidio: desde hace varios aos que lleva
siendo testigo de las agresiones, pens en suicidarse casi a diariamente.
Con respecto al criterio B del diagnstico del TDM, los sntomas interfieren con el
funcionamiento cotidiano. Cumple, tambin el criterio C, debido a que no toma ninguna
droga o tiene alguna condicin mdica diagnosticada y, el criterio D, puesto que no ha
sufrido la prdida de un ser querido. No presenta sntomas psicticos porque no tiene
delirios o alucinaciones.
Como trastorno secundario, se diagnostica Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP)
con comienzo diferido que se hace latente a partir de la agresin ms fuerte que
presenci Leonor hace 6 meses. En este tipo de TEP, los sntomas estn presentes
desde el principio de forma atenuada y es, una situacin nueva, como la mayor agresin
que presenci, la que hace el trastorno latente.
Leonor cumple el criterio A de dicho trastorno por haber sido testigo de sucesos que
implica, en este caso, una herida grave o riesgo a la integridad fsica de una persona,
como es su madre y, adems su reaccin ha sido de miedo, siente miedo a cualquier
situacin que provoque un dao fsico.
Cumple el criterio B, debido a que reexperimenta el suceso en forma de sueos
desagradables y cosas raras.
Cumple el criterio C debido a los siguientes sntomas:
1. Nunca quiere hablar del suceso o de sus sentimientos.
2. Intenta evitar a las personas asociadas al trauma, como a su padre, con la
excusa de que no se encuentra bien.
3. Ha perdido el inters y la participacin en actividades significativas, sobre todo
en la lectura y las manualidades.
4. Se siente diferente al resto de personas y distanciada.
Presenta sntomas que cumplen el criterio D del TEP, los cuales son:
1. Dificultar para conciliar o mantener el sueo: a partir de dicha agresin, Leonor
no quiere irse a dormir y casi todas las noches se levanta llorando y con miedo.
2. Irritabilidad y explosiones de ira: ha sufrido varias veces explosiones de ira en
el colegio, que ha llevado al director de la escuela a llamar a su madre para que
se presente en dicha institucin.
 3. Dificultades de concentracin: le cuesta mucho concentrase en las explicaciones
del profesor y seguir el ritmo de sus compaeros, adems de tener dificultades
para hacer los deberes en casa.
Cumple los criterios E (los sntomas son mayores a un mes, especficamente, desde
dicho detonante han pasado 6 meses, y desde el comienzo de todos los sntomas un
ao) y F ya que se ve afectada su vida social (es una nia que se siente muy sola, no
tiene amigos y le cuesta mucho establecer relacione sociales con los dems) y su vida
acadmica ( ya que su rendimiento y sus calificaciones han bajado radicalmente).
Cabe aportar que, Leonor, sufre un cierto grado de ansiedad generalizada como
diagnstico diferencial, el cual se explicar mejor por comorbilidad de dichos trastornos.
EJE III.
Segn los datos que figuran en el historial mdico, Leonor presenta enfermedades de
la piel como seran la dermatitis atpica , sequedad de la piel y en general problemas
dermatolgicos. Presenta tambin problemas abdominales y gastrointestinales.
EJE IV.
Se puede afirmar que Leonor presenta problemas tanto con su grupo primario, en el que
cabra su madre y su padre, problemas ambientales, ya que no se encuentra en un
contexto apropiado para nadie, problemas en la enseanza, ya que debido a su excesiva
dificultad para poder concentrarse, los profesores la tratan como si nunca estuviera
presente en clase e inmersa en sus problemas, lo que nos lleva a creer que los
profesores no tienen constancia de su situacin y probablemente, no hagan nada para
ayudarla. Presenta problemas econmicos, debido a que anteriormente, su economa
era suficiente para vivir y para que no faltara nada en casa, y, actualmente, debido a
que su padre ha tenido que reducir el nmero de horas, se encuentran ante una
economa insuficiente para poder afrontar los gastos. Y por ltimo, aunque no presenta
problemas con el sistema legal o el crimen en primera mano, s que es consciente de
que su padre tiene impuesta una orden de alejamiento.
EJE V.
La puntuacin que he dado en la escala a Leonor, se encuentra entre 41-50, lo que
corresponde entre una alteracin de la verificacin de la realidad y alteracin importante
en varias reas como el funcionamiento social, escolar, del estado de nimo u otras
reas importantes (puntuacin de 40) y sntomas graves o cualquier alteracin grave de
la vida social, laboral o escolar (puntuacin de 50).
Por tanto, atendiendo a la gravedad de sus sntomas y a la perturbacin de su vida social
y escolar, ha decidido que la puntuacin correcta para esta chica ser de 47.

2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)

Con respecto a los mecanismos etiolgicos del TDM, encontramos numerosas
teoras psicopatolgicas que pueden explicar la presencia de dicho trastorno, pero
el problema est en que no todas las teoras son adecuadas para explicar cada
sntoma. Hay diferentes campos de investigacin, de los cuales trataremos algunos
a continuacin.
Por ejemplo, siguiendo la lnea de trabajo de teoras cognitivas, dentro de las teoras
del procesamiento de la informacin, podemos hacer alusin a la Hiptesis de la
activacin diferencial de Teasdale, la cual explica que cada emocin estara
representada por un nodo en particular y si dicho nodo es activado, se experimenta
la emocin correspondiente. Explica el comienzo de la depresin por la activacin
de un factor estresante que activara el nodo de "depresin" y a su vez, se
propagara hacia otros nodos, y esto puede llegar a convertirse en un crculo vicioso
s, ese acontecimiento estresante vuelve al nodo, se representara la misma
emocin. Segn el autor, para que el crculo vicioso se establezca, debe haber una
interaccin de factores ambientales, biolgicos y psicolgicos. De este modo,
aplicando dicha teora al caso de Leonor, su nodo depresgeno ha podido ser
activado a raz de los actos violentos se producan en su entorno. Otro aspecto
clave de esta teora, es el apoyo social, lo que Leonor no reciba.
En la misma lnea de investigacin pero en otras teoras, destacamos la Teora de
la desesperanza, expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso
valorado como muy importante unida a los sentimientos de indefensin sobre
cambiar la probabilidad de ocurrencia de dicho suceso. Lo que defiende esta teora,
es que partiendo de la ocurrencia de sucesos vitales negativos, hay una cadena de
causas o acontecimientos que pueden llevar a la persona a la desesperanza y a ver
que sus actos no cambiaran nada de lo que est ocurriendo. Adems, se tiene en
cuenta el tipo de atribucin que hace la persona misma sobre los acontecimientos:
una atribucin estable y controlable desencadenara con ms probabilidad en
depresin que si se hiciera una atribucin inestable y fuera de control.
Otra de las teoras que nos puede llamar la atencin en este particular caso, seran
las Teoras interpersonales, las cuales dan vital importancia a los factores
interpersonales, tantos sociales como familiares. Su mximo representante fue
Coyne, quien propone que la depresin podra iniciarse debido a la ruptura de las
relaciones con los individuos con los que se tena apoyo social y, que las reacciones
de estos mismos podran actuar como un factor de agravamiento y de
mantenimiento para el cuadro depresivo. Cuando esta ruptura se produce, los
individuos que en un futuro sufrirn depresin, buscan ms apoyo social del que
haban recibido anteriormente, pero finalmente, esta bsqueda de ayuda acaba por
ser aversiva para los depresivos y, cuando la persona se da cuenta de las relaciones
aversivas que se han creado, es cuando emite un mayor nmero de conductas
depresivas y se forma el crculo vicioso. Comparando con nuestro caso, Leonor
podra haber desarrollado depresin al ser testigo de la ruptura del vnculo familiar
entre su padre y su madre, de los cuales reciba apoyo. Estos sntomas podran
haberse agravado a partir de la ltima agresin provocada cuando finalmente las
relaciones interpersonales se rompieron y, el cuadro clnico sera peor cuando el
juez dict la orden de alejamiento hacia el padre de Leonor, haciendo
definitivamente inexistente el vnculo familiar y por tanto el apoyo social, no solo
desde su padre, sino de su madre tambin ya que Leonor no confa en ella como
para ser un apoyo importante en su vida. En esta misma teora, destaca Gotlib quien
asume que el cuadro depresivo se inicia con un factor estresante pero, determinada
por las circunstancias externas y por ciertos factores de vulnerabilidad que pueden
ser inter o intrapersonales. En esta lnea y, como indica el historial clnico de nuestra
paciente, presenta varios problemas para establecer relaciones sociales con otras
personas.
Por ltimo , para Costello, la principal caracterstica en una persona depresiva es
perder el inters por todo lo que le rodea, lo que en nuestro caso se explica por la
prdida de inters en todas las actividades, sobre todo por la lectura y las
manualidades.
No podemos dejar de lado que, aparte de todas estas teoras, tambin hay ciertos
tipos de personalidad que estn ms encaminadas a sufrir depresin que otras.
En cuanto a los mecanismos etiolgicos del TEP, tenemos tres teoras que podran
explicar dicho proceso, pero nos vamos a centrar en una sola, que puede ser la ms
adecuada para explicar nuestro caso, y sta sera la Teora de la indefensin
aprendida y de la evaluacin cognitiva. Esta teora da cuenta a sntomas como
la culpabilizacin o la pasividad del paciente. Defiende que los sntomas del TEP se
desarrollan cuando los sujetos estn expuestos a situaciones aversivas que estn
fuera del alcance de su control. Perciben estos sucesos como incontrolables y
adems, cualquier cosa que hagan para ponerle fin, no tendr consecuencias
positivas. Tambin influyen las atribuciones que se hagan, como hemos visto en
una de las teoras mencionadas anteriormente, aquellos sujetos que atribuyan una
dimensin estable y de control, desarrollarn los sntomas del trastorno mucho ms
fcil que aquellos que hagan atribuciones inestables y fuera de control. Esta teora
tambin presta atencin a los esquemas cognitivos que la persona formar,
pudiendo la vctima percibir el futuro como negativo o al contrario, que le sirva de
ejemplo y que a raz de dicho suceso, se perciba a s misma como valiente y
empiece a valorar la vida. En este caso, Leonor no poda hacer nada para evita las
 agresiones que presenciaba y su conducta no tendra consecuenticas efectivas
para dicho suceso, lo que ha podido llevar a nuestra paciente a una resignacin
sobre lo ocurrido y a vivir con ello sin poder remediar el asunto.
Hay otra lnea de investigacin sobre los mecanismos etiopatognicos del TEP en
la que algunos autores han sugerido los cambios neurofisiolgicos que pueden
explicar el desarrollo y el mantenimiento del TEP en los nios, pero no hay
suficientes estudios empricamente evaluados.

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2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)
Como principal trastorno del caso, tenemos la depresin, la cual es uno de los trastornos
ms comunes que se encuentran en atencin primaria y es muy frecuente que coexista
con otros trastornos u otros sntomas en los mismos pacientes. La comorbilidad de la
depresin lleva un peor pronstico y una dificultad mayor a la hora de diagnosticar a la
persona entre lo que se incluye una posible resistencia al tratamiento.
Como hemos dicho antes, Leonor presenta un cierto grado de Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG) y sera ms conveniente explicarlo por su comorbilidad con el TDM.
El TAG y el TDM son el tipo ms comn de comorbilidad-estado de nimo y,
generalmente, un 80% de pacientes que sufren de esta ansiedad, presentan otro
trastorno del estado de nimo que perturba su vida. Por lo tanto, en el caso de nuestra
paciente, ha podido desarrollar cierto nivel de TAG como consecuencia de la relacin
que guarda con el TDM y, adems con el TEP. El Trastorno por Estrs Postraumtico,
tiene una alta comorbilidad que puede ser debido a los sntomas tan parecidos que tiene
con otros trastornos y a la poco delimitacin de sus lmites y definicin. Es muy comn
que en nios que desarrollan este tipo de trastorno, haya una preocupacin excesiva de
que algo malo le suceda a sus familiares, como en este caso, el miedo que tiene Leonor
de que algo le pueda pasar a su madre y quedarse sola.
El trastorno con el que ms comorbilidad presenta, es por excelencia la depresin,
incluso se ha llegado a pensar que el TEP podra ser una variante de la depresin , lo
que dificulta su diagnstico. Su comorbilidad puede estar definida por algunos sntomas
tpicos depresivos que presenta este cuadro como por ejemplo la prdida de inters o
participacin de actividades, evitacin de personas o lugares o, alteraciones del sueo.
Los sntomas que corresponden con el criterio D del diagnstico de Estrs
Postraumtico, como por ejemplo las explosiones de ira, la dificultad de concentracin
y la dificultad para conciliar o mantener el sueo que presenta Leonor, suelen solaparse
con el Trastorno de Ansiedad Generalizada. Tambin hay una solapacin con la Fobia
Social, la cual se relaciona con el criterio B2 (evitacin de personas).
Por ltimo y como punto importante, debemos aclarar que cuando hay comorbilidad
entre algunos trastornos, no significa que uno se produzca a causa de otro. En este
caso, por ejemplo, el TDM es el trastorno primario y le sigue el TEP como trastorno
secundario y, aunque tengan una comorbilidad muy alta, no significa que el TEP se
desarrolle como consecuencia del TDM o viceversa.

2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

Nos encontramos ante un caso en el que una nia de 8 aos, es dirigida a la Unidad de
Salud Mental (USM) por su mdico general debido a que hace algo ms de un ao, su
vida se encuentra en una espiral de cambios que estn produciendo alteraciones en su
vida social, personal y acadmica.
A raz de la entrevista clnica que se le aplica en la (USM), se sabe que Leonor ha sido
testigo de diversas agresiones por parte de su padre hacia su madre, por lo que es una
nia afectada por relacin paterno filial conflictiva, pero, nunca ha sido la protagonista
en primer plano de las agresiones; es decir; nunca ha sido agredida por su padre.
Aparentemente, desde hace 6 meses, coincidiendo con una de las agresiones ms
fuerte, los sntomas han empeorado y se ha dictado una orden de alejamiento a su
padre. Leonor empez a vivir con su madre, por lo que su estabilidad econmica ha
cambiado y su ambiente tambin.
Entre los sntomas ms destacados tenemos las ideas suicidas casi a diario (aunque
ahora ya no), la dificultad que encuentra para relacionarse con los dems, su
empicado descenso acadmico, sus explosiones de iras, su gran miedo a cualquier
situacin que provoque dao fsico, adems de la enorme preocupacin que tiene de
que algo malo le pueda pasar a su madre y ella se quedara sola y la gran tristeza que
siente por las maanas y que se va moderando a lo largo del da, por lo que haciendo
una evaluacin de los sntomas ms caractersticos y de otros que presenta, hemos
llegado a la conclusin de que nuestra paciente presenta Trastorno Depresivo Mayor
de episodio nico sin sntomas psicticos y con sntomas melanclicos, Trastorno de
Estrs Postraumtico con inicio diferido, que se hizo latente con la ltima de las
agresiones que Leonor presenci, se le han diagnosticado problemas dermatolgicos,
dermatitis atpica, enfermedades gastrointestinales y dolor abdominal agudo.
En cuanto al tratamiento, se sabe que el TDM es muy variable interindividualmente y
que la mayor parte acaba recuperndose en 1 o 2 aos, pero un 15% y un 10% seguir
presentando el trastorno que un curso crnico de dos aos o ms o, seguir deprimido
por lo menos 5 aos despus, respectivamente.
Entre un 50% y un 80% de las personas que buscan tratamiento, presentarn otro
episodio depresivo durante su vida. El riesgo de recada es mayor en los primeros
meses despus de recuperarse de un episodio depresivo y, como objeto importante, los
episodios depresivos secundarios tienen peor pronstico que los que se diagnostican
como primario.
Respecto al TEP, algunos autores han realizado estudios longitudinales de los sntomas
de TEP en nios como por ejemplo Famularo et al, Milgram et al, La Greca et al, etc.
Y se ha llegado a la generalizacin de que en algunos nios los sntomas de TEP
pueden remitir espontneamente y, en otro elevado nmero de casos, los sntomas
pueden persistir por aos.
Como tratamiento para Leonor, no recomendara ningn frmaco, sino ms bien,
terapias entre las cuales se encontraran:
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento, en la que se le ensea al nio
a reconocer los estmulos que le provocan ansiedad, para posteriormente
ensearle a hacerle frente a estos estmulos.
Terapia de grupo o grupos de autoayuda.
Terapia familiar.

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de
salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o
ambientales).

Cdigo (Nota: utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p.ej., 45, 68, 72)

100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por
los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes
91 cualidades positivas. Sin sntomas.
90 Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con
81 miembros de la familia).
80 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin
familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
71 descenso temporal del rendimiento escolar).
 70 Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en
la actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
61 interpersonales significativas.
60 Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
51 pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).
50 Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos,
41 incapaz de mantenerse en un empleo).
40 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es
a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo
(p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar;
un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir
31 a la escuela).
30 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es incoherente,
acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para
funcionar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin trabajo,
21 vivienda o amigos).
20 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de
11 excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o
mudo).
10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p.ej., violencia
recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
1 suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Informacin inadecuada.

Adaptado de APA (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (p.
40). Barcelona: Masson.