Resumo Sbot

DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL - DDQ

GENERALIDADES :
Engloba a luxao congnita e a displasia congnita que passaram a serem chamadas de
displasia do desenvolvimento do quadril(DDQ).Ao nascimentopodem acontecer 3
situaes:displasia,instabilidade e luxao.A luxao vem sempre com displasia, mas a
instabilidade pode ter ou no displasia associada.
O termo displasia corresponde uma anormalidade no desenvolvimento do quadril
no qual o acetbulo, fmur proximal e a capsula articular esto defeituosos. Tais
anormalidades vo desde uma simples instabilidade do quadril c/ frouxido capsular at
uma luxao completa da cabea femoral.
A DCQ deve ser vista como uma deformidade progressiva de uma articulao c/
desenvolvimento embrionrio normal .

EPIDEMIOLOGIA:

Siznio:8:1

II CLASSIFICAO :
Pode ser dividida em :
- Teratolgico : secundria alguma malformao grave como agenesia lombosacra,
artrogripose , mielomeningocele ou anormalidades cromossmicas

- Tpica : ocorre em uma criana normal e pode aparecer intra-tero(fetal, antenatal e

prenatal) , ao nascimento(perinatal) ou aps o nascimento(ps-natal) o momento da
instalao importante p/ a gravidade do quadro. Apresenta-se sob 03 formas :
1) quadril luxado : cabea femoral fora do acetbulo, supero lateralmente
2) quadril luxvel : cabea femoral contida no acetbulo porem facilmente
deslocvel por uma manobra provocativa
3) quadril subluxado : uma excessiva frouxido ligamentar faz c/ que a cabea
femoral seja parcialmente deslocada p/ fora do acetbulo( sempre haver algum
contato entre os dois). Pode ser frouxo e redutvel como tambm tenso e
irredutvel. Um quadril instvel pode ser tanto luxvel como subluxvel

III ETIOLOGIA :
A) Hiperfrouxido Ligamentar : a frouxido capsular e a insuficincia ligamentar pode ser
hereditria , mecnica ou hormonal (aumento de estrgeno causa hiperfrouxido ligamentar

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B) Fatores Mecnicos Intrauterinos : apresentao pelvica(alto risco p/ LCQ) ;

primognitos(tero pouco relaxado e musculatura abdominal tensa exercem compresso
mecnica); oligodramnia( a diminuio do liq amnitico leva o feto ser submetido
compresso mecnica pelo tero); lado envolvido( o esq mais prevalente devido posio
fetal mais comum OAE em que o quadril esq mantido de encontro coluna lombar
materna mantendo-se mais tempo aduzido ). A bilateralidade encontrada em 20% dos
casos. O crescimento ps natal sofre influncia da extenso do quadril com distenso das
partes moles e alterao torcional dos componentes sseos.A extenso s ocorre aps o
nascimento.

C) Fatores Genticos: a predisposio gentica constitui um fator etiolgico importante

devido maior incidncia em gmeos e uma maior preponderncia no sexo feminino
.Trabalho mostrou de Wiberg diminudo em crianas com LCQ

D) Fatores Ambientais Ps-Natais :a transio sbita da posio intra-uterina de flexo

aduo p/ extenso do quadril pode levar LCQ. Na India , China e frica Central os RN
so mantidos c/ o quadril em flexo-aduo e a incidncia de LCQ pequena, enquanto que
na Itlia so subitamente colocados em extenso e a incidncia alta .

E) Influncia das Estaes : a LCQ mais comun nos meses de inverno devido ao uso de
roupas pesadas que mantem o MMII em extenso-aduo .

*NO ENCONTRADA NA RAA NEGRA.PESQUISAR OUTRO DIAGNSTICO.

Atualmente acredita que resulta de fatores genticos associados a fatores mecnico-
ambientais

IV FISIOPATOLOGIA :
Quanto mais tempo o quadril permanecer luxado maior ser o grau de deformidade do
acetbulo , fmur e partes moles .
- Quadril subluxvel : a capsula articular e o ligamento redondo frouxo e alongado , o
labro evertido , a cabea femoral tem formato normal. No quadril subluxvel a
cabea apresenta perda da esfericidade c/ achatamento postero medial, antetoro
femoral e acetabular excessiva e inicio de inverso do labro.

- Quadril luxavel : capsula bastante distendida e frouxa c/ lig redondo adelgaado, labro
evertido, cabea femoral esfrica. No quadril luxado a cabea femoral est em contato
c/ a parede lateral do leo

V ANATOMOPATOLOGIA :
As alteraes de partes moles podem formar c/o tempo abstculos p/ reduo de um quadril
luxado, dentre elas destacam-se :
- Ligamento transverso do acetbulo: ele une inferiormente as duas extremidades do
labro fibrocartilaginoso( fechando o crculo). Com a luxao femoral o lig
tracionado p/ o interior do acetbulo e com o tempo se hipertrofia bloqueiando a
cavidade acetabular .
- Tendo do ileopsoas : normalmente ele cruza anteriormente a cpsula articular
inserindo-se no pequeno trocanter. Com a luxao o tendo comprime a parte inferior
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da capsula(distendida) formando uma constrico em forma de ampulheta. Pode haver

a formao de aderncias entre a capsula e o tendo do ileopsoas. A artria
circunflexa medial tambm deslocada superiormente c/ o tendo e seu ramo postero-
inferior( localizado entre o ileopsoas e o colo femoral inferior) podendo ser ocluda
temporariamente
- Capuz capsular: corresponde poro superior da cpsula que c/ a cronicidade da
luxao se hipertrofia e adere poro lateral do leo e/ou assoalho acetbular
- Ligamento redondo : pode estar hipertrofiado , longo e achatado formando uma banda
espessa impedindo a reduo.
- Pulvinar : coxim fibrogorduroso situado na base do acetbulo(ao redor do ligamento
redondo) se hipertrofia c/ a luxao persistente levando ao achatamento da cavidade
- Limbo : o labro fibrocartilaginoso uma estrutura que contorna a borda acetabular
(prolongando-a) envolvendo a cabea femoral. Com a luxao o labro se everte
pressionando capsula e membrana sinovial de encontro ao leo. O limbo uma
invaginao reacional de tecido fibroso desenvolvido na borda acetabular(no lugar do
labro evertido) formado pelos fibroblastos da glenide. Inicialmente ele
biologicamente plstico( se achata quando o quadril reduzido) porm c/ a
cronicidade da luxao e presso mecnica da marcha ele se hipertrofia e revestido
por elementos cartilaginosos do labro tornando um obstculo p/ reduo
- Musculos pelvifemorais : c/ o deslocamento da cabea femoral ocasionado pela
luxao os musculos do quadril tornam-se encurtados e contrados(adutores, pequeno
e mdio glteo, ileopsoas, pirforme, etc).

Com relao s alteraes sseas destacam-se :

- Fmur proximal : anteverso femoral excessiva est presente em graus variveis,

porm causa apenas instabilidade no sendo um obstculo p/ reduo( pois basta
realizar uma rotao interna). Na luxao no tratada a cabea femoral torna-se
achatada postero-medialmente(formato de pra) tornando incongruente a articulao

- Acetbulo : a antetoro acetabular comum ao nascimento e c/ a mudana da

posio intra-uterina p/ extenso do quadril a posio acetabular muda. Na LCQ as
foras corretivas do fmur proximal no atuam no acetbulo e consequentemente ele
permanece direcionado anterolateralmente tornando instvel a articulao do quadril
em aduo e extenso. A perda da relao normal entre a cabea femoral e acetbulo
leva displasia acetabular(isto , espesso e raso). Se a reduo da luxao ocorrer at
os 02 anos de idade a recuperao da presso concntrica da cabea femoral dentro da
cavidade levar o teto acetabular se ossifica e redensenvolver. Postula-se que a
displasia acetabular pode ocorrer isoladamente s/ luxao ou instabilidade sendo um
defeito do desenvolvimento, porm controverso.

V DIAGNSTICO : A criana deve estar relaxada sem choro.Diagnstico prvio

essencial para tto.

Sinais precoces:
Ortolani e Barlow
Sinais tardios:
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Peter-Bade (pregas cutneas) 30% das crianas normais tem e 50% das
portadoras de DCQ no tem.
Hart limitada a abduo.Coxas fletidas a 90 sobre tronco e joelho em
flexo total.
Nelaton-Galeazzi(encurtamento do membro)
Hipotonia do membro inferior
Trocanter maior saliente
Alargamento do perneo
Sinal de Trendelenburg
Hiperlordose lombar

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A) AT 02 MESES DE IDADE :
- Teste de Ortolani : uma manobra que leva reduo do quadril luxado. A criana
est em supino, uma das mos do examinador estabiliza a pelve e outra segura o
quadril ser testado(o polegar nvel do joelho e outros dedos no grande trocanter)
realizando a flexo c/ gentil abduo do quadril. Faz a flexo do quadril,flexo do
joelho e promover abduo com ressalto.No momento da entrada da cabea femoral
no acetbulo pode-se ouvir um clunck devido contratura de partes moles que
conferem resistncia manobra. Porm em crianas abaixo de 03 meses de idade este
ruido no existe pois a reduo feita facilmente. Portanto a sensao de reduo
desta manobra mais proprioceptiva que sonora. Existem casos que o rudo devido
ao trato ileotibial ou tendes glteos em atrito c/ grande trocanter .Criana colocada
em decbito dorsal com pernas flexionadas totalmente e quadril fletido a 90.A seguir
os joelhos so colocados em contato entre si com o dedo mdio do examinador sobre
o trocanter maior do fmur de cada lado.Faz uma supinao das mos,abduo das
coxas e se quadril luxado haver ressalto.Se quadril instvel(subluxavl),ortolani ser
negativo.Para esta situao se faz a manobra de Barlow

- Teste de Barlow : uma manobra provocativa p/ luxar o quadril, a posio da criana

a mesma do teste anterior. Consiste em manobr em 2 tempos:examinador coloca
polegar na face medial da raiz das coxas,em seguida abduo de 45 enquanto uma
mo estabiliza a bacia , a outra exerce presso am sentido AP sobre o trocanter
maior.,utilizando para tal o 3 dedo.Se cabea luxada, vem sensao de reduo.No 2
tempo, aplica presso com polegar sobre a raiz medial da raiz da coxa.Se
instabilidade, sensao de luxao da cabea para fora do acetbulo.Faz fora para
posterior e puxamos para anterior sentindo instabilidade.O quadril ser testado fica
em discreta aduo e flexo de 45 60o ( maior instabilidade) e o outro em aduo
mdia e 90o de flexo. A manobra consiste em deslocar o quadril posterior e
lateralmente e se for luxvel pode-se ouvir um clunck.

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- Telescopagem: o escorregamento da articulao do quadril instvel , a cabea

femoral no pode ser empurrada p/ fora do acetbulo. O examinador segura a coxa
distal do pcte c/ uma mo e a outra estabiliza a pelve ipsilateral , em seguida realiza
tracionamento do membro em flexo e extenso do quadril abduzido. O quadril
instvel pode evoluir p/ estabilidade( aumento da tenso na cpsula e ligamentos ), ou
tornar-se subluxvel ou luxvel .

- Teste de Thomas : normalmente o quadril e joelho de um RN apresenta 15 20o de

flexo que desaparece c/ 02 03 meses de idade. Na LCQ o teste de Thomas mostra
esta perda de contratura em flexo do quadril quando o joelho estendido.

- Assimetria de pregas glteas , Limitao da abduo do quadril , Encurtamento

relativo do fmur so sinais clssicos vistos em crianas mais velhas c/ LCQ . Em RN
estes sinais s aparecem se a luxao ocorrer na vida intra uterina.

- Deve-se procurar deformidades mais freqentes associadas LCQ como: metatarso

varus, p calcaneovalgus, torcicolo muscular congnito, contratura em extenso do
joelho, plangiocefalia

B) ENTRE 03 E 12 MESES DE IDADE :

- Assimetria de pregas glteas, poplteas e cutneas da coxa
- Rotao externa (15 25o ) do membro inferior luxado
- Encurtamento do membro no lado luxado(Sinal de Galleazi : criana em decbito
dorsal c/ quadris fletidos 90o observa-se o desnvel dos joelhos )

- Limitao da abduo do quadril luxado(significa contratura da m.adutora ou quadril

irredutvel)/ - Sinal de telescopagem positivo
- Ausncia da cabea femoral da sua posio normal( atrs da artria femoral na poro
mdia do ligamento de Poupart )

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- Cabea femoral situada acima da linha de Nelaton( uma linha traada entre a
espinha ilaca antero-superior e a tuberosidade isquitica )

C) APS A IDADE DA MARCHA :

- Marcha de Pato ou de Marinheiro : tpica da luxao bilateral do quadril. Na luxao
unilateral durante a fase de apoio no quadril luxado a pelve contralateral( normal ) se
inclina e ocorre um desvio da coluna no sentido do lado luxado alem de movimento
de telescopagem vertical do membro envolvido. No acometimento bilateral estas
alteraes ocorrem nos dois lados.
- Teste de Trendelenburg : a criana apoiada no lado luxado a pelve contralateral
desaba devido fraqueza dos abdutores do quadril .
- Alargamento do Espao Perineal , Proeminncia dos Grandes Trocnteres, Ndegas
Largas e Achatadas so alteraes tpicas da LCQ bilateral .
- Hiperlordose : presente devido um deslocamento posterior da cabea femoral e uma
inclinao anterior da pelve .

VI RADIOLOGIA :

1)Radiografia: at os 03 meses de idade a maior parte da pelve do RN cartilaginosa pois

os centros de ossificao ainda no esto presentes.Difcil interpretao das radiografias e
apenas 3,5-10% exames so confiveis.A posio ideal para uma radiografia da bacia em
decbito dorsal horizontal com coxim sob os joelhos e quadris em discreta rotao
interna.Fitas adesivas mantm a criana na posio..Sendo assim existem algumas formas
de avaliar o RX nesta idade mediante algumas linhas de determinao. Portanto o
diagnstico da LCQ nesta idade confirmado pelo quadro clnico e complementado pelo
USG sob estresse. Linhas radiolgicas :

- Linha de Hilgenreiner ou Linha Y(a) : linha horizontal traada atravs do topo das
reas claras da cartilagem trirradiada.Linha vertical de Ombredane ou Linha de
Perkins(b): uma linha vertical perpendicular linha Y traada partir da margem
lateral do teto acetabular . Estas linhas formam quatro quadrantes(quadrantes de
Ombredane) e a cabea femoral deve estar no quadrante nfero-medial(no quadril no
luxado)

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- Indice Acetabular(c) : medido pelo angulo formado pela linha Y e uma linha traada
da profundidade da cavidade acetabular at a sua borda lateral(vn:25 35 em RN e
crianas pequenas, displasia acetabular> 40 ) .Quanto maior o ,mais displsico o
acetbulo. O ndice,segundo Tonnis, diminuoi no lado para o qual a bacia roda e
aumenta do outro..Quando h inclinao plvica, o mesmo aumenta.

- Arco de Menard-Shenton : uma linha traada entre a borda medial do colo femural e
a borda superior do forame obturado. Ela deve ter um contorno contnuo. Quando
quadril luxado esta linha est quebrada.A linha de Shenton pode estar interrompida
c/ quadril em rot externa e aduo

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- Linha Bissetriz : o Rx tirado c/ quadril em extenso e abduo de 45o traa-se uma

linha longitudinal atravs da difise femoral . No quadril normal ela bissecta o quadrante
externo do acetbulo e no luxado a espinha ilaca antero-superior

- Linha de Ponseti( coordenadaY): uma linha traada no meio do sacro que serve p/
mensurar o deslocamento lateral do fmur luxado atravs da distncia da metfise
proximal ou ncleo de ossificao da cabea femural at o sacro .Mede a lateralizao
da cabea femoral em relao ao normal.

- Lgrima de Koehler ; uma figura em U na borda inferior do acetbulo que no

ossificou-se ainda no quadril subluxado ou luxado( falta de estmulo da cabea femoral)

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- Trade de Putti quadril luxado.V-se um ncleo da cabea hipoplsico,lateralizao

da cabea femoral e ndice acetabular elevado(displasia do teto)

- Posio de Van Rosen uma posio em Rx frente em abduo de 45 e rot interna

mxima.Passa uma linha pelas difises femorais que devem se cruzar no centro da
transio lombo-sacra.O prolongamento do eixo do fmur passa prximo a borda lateral
do teto acetabular.Se cruzar fora,considerar o quadril luxado.As vezes para fazer o RX
terminamos reduzindo o quadril, o que d falso exame.

Atualmete no se utiliza RX para diagnstico de DCQ.Alm disto, exige posicionamento

correto do paciente para no dar falso positivo ou falso-negativo.Segundo Torres,
somente 5-10% dos RX so teis para diagnstico.

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2)Artrografia - praticamente no mais usado.Importante para mostrar a parte

cartilaginosa.Mais usado na dcada de 60.Realizada sob anestesia para colocar o contraste
dentro da articulao.Deve ser usada somente para planejamento de tto cirrgico.Podemos
observar as estruturas que servem de obstculo a reduo incruenta que so:
Labrum,hipertrofia do lig da cabea femoral,alongamento e constrico da cpsula
articular(imagem em ampulheta) e hipertrofia do lig transverso e do pulvinar

3) USG: a melhor avaliao do quadril do RN e da criana mais nova (at 06 meses) pois
demonstra as partes cartilaginosas do acetbulo, colo e cabea do fmur. incuo,vrios
planos avaliados,avalia partes no ossificadas.Contudo depende de quem o realiza e de
quem interpreta

Existem 02 mtodos de mensurao:

A) Esttica(Tcnica de Graf): Tem 4 tipos e 9 subtipos de acordo com o do teto

sseo(alfa) e do teto cartilaginoso(beta).A imagem colhida com o beb em decbito

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lateral e flexo de 35 44 do quadril e rotao medial de 10 15. Na figura A

apresentada um diagrama com as estruturas mostradas pelo USG e na figura B a maneira
como determinado os :
=> alfa: entre a linha 1(paralela parede lateral do ilaco, a linha de referncia) e
a linha 3(tangente ao teto sseo do acetbulo,desde da margem ssea at o ponto mais
inferior do ilaco). Quanto menor o maior a displasia acetabular(vn:60)

=> beta: formado pela linha 1 e a linha 2(da borda lateral ssea do acetbulo at o
labrum). Se o > 77 o quadril est subluxado e o labrum evertido.

De acordo com estes Graf estabeleceu uma classificao :

ngulos e grupo I(normal) e no possvel tra-los no grupo 4 quadril luxado

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Linha de base (vertical)/ linha traada com base na posio da cpsula e labrum e outra com
base no fundo ossificado do acetbulo.
Quanto > o alfa,melhor o acetbulo e quanto <,pior.Quanto >beta,mais centrado e quanto
<,subluxao ou luxao.

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B)USG Dinmico: o exame realizado com o quadril em posio neutra mediante as

manobras de Barlow e Ortolani. O movimento de at 06 mm no quadril esquerdo e 04 mm
no direito so considerados normais.

C) Tcnica de Suzuki: corresponde imagem anterior simultnea de ambos os

quadris( inicialmente em extenso e depois fletidos e abduzidos). O objetivo mostrar o
relacionamento da cabea do fmur com o acetbulo e a posio do deslocamento. Em
quadris normais esta posio no se altera com o exame em flexo- abduo

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.
Nos quadris luxados ou subluxados a cabea femoral(em extenso) movimenta-se
anteriormente linha P formando um espao entre a margem medial da cabea e a linha E.
No quadril em flexo abduo a cabea femral est deslocada posteriormente. O grau de
deslocamento posterior dividido por Suzuki em 03 categorias :
TipoA: a cabea mantm contato com a parede interna do acetbulo
TipoB: o centro da cabea est em contato c/ a borda posterior acetabular
Tipo C: o centro da cabea est atrs da borda posterior acetabular

TAC principal utilidade para controle de reduo com gesso

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RM o melhor exame para avaliar estruturas sseas e no sseas,alm de controle da

reduo e isquemia da cabea(usada neste caso com gadolnio)..Desvantagem de alto custo
e necessidade de anestesia geral.

VII TRATAMENTO CONCEITOS GERAIS:

Os melhores resultados decorrem de diagnstico precoce, boa centralizao da
cabea e ausncia de necrose cabea femoral ps tto.

Em RN tto incruento.O uso de fraldas ineficaz sendo preferido o uso de rteses

dinmicas sendo os melhores resultados:
- RN
- Quadril no totalmente luxado(subluxao)
- se presente apenas instabilidade
Fralda de Frejka No mais usada pois produz abduo exagerada podendo causar necrose
avascular.Alm disto,no permite uma boa higiene da criana devendo ser retirada
constantemente para asseio da mesma e no permite flexo do quadril que improtante
para a reduo do mesmo.

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Suspensrio de Pavlik formado por 2 tiras:

- anterior promove a flexo.Impede a aduo.
- posterior promove a abduo.Impede a aduo
Os pais devem ser bem orientados.Um erro constante a tira transversa que deve ficar no
trax fica no abdome.Outro erro a no abdu suficiente ou flexo quadril deficiente(deve
ser de 100-110 ).No fazer abduo exagerada (necrose da cabea e lux anterior)ou flexo
exagerada(luxao inferior)

Vantagens permite higiene e monitorizao por USG para avaliar a centralizao da

cabea. O resultado depende do grau de displasia ou luxao presentes.

rteses fixas Mantm quadris em flexo de 90 e abduo varivel,geralmente em torno

de 50-60 .Causam abduo exagerada e flexo quadril insuficiente.Atualmente usada como
complemento(aps 6meses de idade)aps retirada do gesso e a mantm por cerca de 12hs
durante o dia ou a noite.

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Reduo incruenta e imobilizao gessada indicada quando diagnstico entre 2-3m ou tto
com rteses malsucedido
- se tto com rtese masucedido
- diagnstico estabelecido com alguns meses de vida
* tto 1 ms de vida com Pavlik 85% bons resultados
2 ms - 65%
Como fazer a reduo incruenta? Manter a criana em trao feita com peso suficiente para
levantar a ndega e paulatinamente se faz a
abduo com objeticvo de relaxar a musculatura
com membros inferiores apontando ao Znite e
abduo progressiva.Rx de 2-2 ou 3-3
dias.Quanto tempo?usa os critrios de Gage e
Winter.Na posio normal com a borda medial
do colo femoral entre 0(cartilagem triirradiada)
e +1(nvel do forame obturado ou mais
distal.Coloca-se a trao e faz Rx controle at
que o colo chegue a posio pretendida,
fazendo-se anestesia geral e reduo do
quadril.Tenotomia das adutores indicada antes
da trao ou no momento da reduo.

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- Zona de segurana de Ramsey Quando se faz a aduo e abduo para reduzir o

quadril,tem em torno de 30-45 onde o quadril est reduzido.Quando esta zona diminui e
luxa o quadril, indicada a tenotomia dos adutores.

- Aparelho gessado colocado em posio de flexo,abduo englobando o joelho para

relaxar os isquiotibiais.Deve estar na posio humana de Salter flexo de 120 e abduo
de 60 por 3-4m podendo ter que trocar o aparelho por crescimento da criana.Se necessrio
posio exagerada para manter a reduo cirurgia

- Indicaes de reduo cruenta falha de mtodos incruentos

Diagnstico tardio entre 8-12m(idade da marcha)
Aps a idade da marcha, os trabalhos mostram que o tto incruento antes d piores
resultados que partir direto para a cirurgia.
Trao prvia a cirurgia? Atualmente no usada para tto cirrgico, mas para se tentar tto
incruento / alguns usam para prevenir a necrose da epfise.
At 18m reduo cruenta isolada..
>18m resuo cruenta + osteotomias do ilaco.A reduo do acetbulo no
suficiente.
Vias de acesso
medial(Ludolf e popularizada por Mau e Fergunson oferece bom acesso a todos
obstculos,exceto a cpsula redundante.No permite capsulotomia estabilisadora e pode por
em risco a art.circunflexa medial maior nutrio da cabea femoral
anterior mais usada sendo preconizada a inciso da pele tipo biquni.Possibilita
remover todos obstculos e capsulotomia,procedimentos sseos acetabular.
lateral
Defeito bsico falta de cobertura anterior( osteotomias de Salter e Pemberton)
Objetivos da cirurgia restabelecer a biomecnica
Mtodo mais atraumtico possvel

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Evitar a necrose da cabea femoral

Ps op gesso at o p no lado operado,pontos intradrmicos,retirar o gesso com 8-10 sem.

At que idade operar?No h regra.Se patologia unilateral bom operar para diminuir a
dismetria dos membros.Se bilateral em geral no!Quanto maior a criana, maior o risco
de necrose e cobertura insuficiente.

TRATAMENTO CONDUTAS ESPECFICAS:

At 02 meses de idade : se a luxao for reduzida pela manobra de Ortolani

mantem-se a reduo com o aparelho de Pavlik(o quadril fica em flexo e abduo). O
quadril no pode ficar hiperabduzido(luxao anterior e/ou compresso da circulao p/ a
cabea femoral) ou hiperfletido (risco de luxao inferior) portanto a posio de flexo
extenso ideal chamada de zona de segurana. As tiras anteriores do Pavlik limitam a
extenso e as posteriores limitam a aduo do quadril .

No acompanhamento(inicialmente 02 / semana e depois semanalmente) deve-se

descartar a presena de complicaes como paralisia do nervo femoral ou braquial ,
instabilidade medial do joelho.O tempo de uso do aparelho varia de 02 03 meses para a
simples instabilidade e displasia do quadril e 06 meses para a sub ou luxao do quadril
1o ms -> 24 hs /dia, aps o perodo repete-se a USG, (o quadril est estabilizado)
2o ms -> 02 hs de folga nas 02 semanas iniciais e 03 hs nas 02 semanas finais
O suspensrio de Pavlik contra indicado nas seguintes situaes : - idade > 06 meses / -
quadris e joelhos rgidos/ - luxao antenatal /- Suzuki tipo C /- falha na reduo da luxao
Suzuki tipo B / - hiperfrouxido ligamentar grave

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B) Dos 03 aos 06 meses de idade: no quadril luxado se a cabea do fmur for

reduzida(simples flexo-abduo) concntricamente a posio mantida c/ o suspensrio
de Pavilk. Observe que a posio do quadril baseia-se no limite da zona de segurana , isto
, entre a hiperabduo e hiperflexo e a abduo/flexo mnima p/ centralizar a cabea
femoral. Se mesmo c/ o uso do Pavlik a cabea femoral estiver 50% fora do acetbulo
recomenda-se a reduo fechada e manuteno em aparelho gessado pelvicopodlico por
02 03 meses. Nos quadris instveis pode-se usar o aparelho de abduo.

C) Dos 06 aos 12 meses de idade : nos quadris luxados indica-se a reduo fechada sob
anestesia geral. Caso as cabeas femorais estejam muito altas coloca-se na trao cutnea
por 02 semanas antes do procedimento. Se a reduo for mantida em uma zona de
segurana muito estreita indica-se a tenotomia de adutores. A posio ideal 90o de
flexo e 45 60o de abduo c/ rotao neutra devendo ser confirmado pelo Rx em AP. O
tempo total de imobilizao no aparelho gessado de 03 04 meses com troca cada 04
06 semanas sob anestesia. A reduo aberta indicada quando a reduo fechada foi
ineficaz pode-se aproveitar a anestesia e realizar uma artrografia p/ determinar a causa
como constrico em ampulheta da cpsula pelo ileopsoas, hipertrofia e/ou inverso do
limbus, aumento do ligamento redondo e pulvinar, aderncia da cpsula parede lateral do
ilaco e adutores do quadril tensos. Nestas situaes realiza-se a reduo aberta( por
abordagem medial removendo os obstculos reduo) e tenotomia dos adutores( se
estiverem tensos).O paciente mantido no gesso por 06 08 semanas

D) Idade da marcha: o tratamento geralmente cirrgico inicialmente seguindo os

princpios da reduo aberta supra citado, Se aps a reduo o quadril se mantiver instvel
opta-se pelas osteotomias que podem ser tanto nvel do fmur como do quadril.
Se a estabilidade ps reduo aberta for conseguida apenas com o quadril em flexo
abduo e rotao interna est indicado a osteotomia do ilaco e 02 semanas depois a
osteotomia femoral.. Caso e estabilidade seja conseguida apenas com a flexo do quadril a
osteotomia do ilaco suficiente. E se estabilidade ps reduo aberta for conseguida com
abduo e rotao interna opta-se apenas pela osteotomia femoral(varizante e derrotatria).
Nas luxaes antigas(inveteradas) opta-se pelo encurtamento femoral(reduz sem presso
exagerada na cabea femoral) alm do procedimento acetabular
As osteotomias plvicas podem ser divididas em 02 grandes grupos:

I) Reconstruo: indicadas quando a amplitude de movimento do quadril acometido

normal ou aceitvel. No esqueleto imaturo o objetivo da tcnica obter uma reduo
concntrica para permitir o bom remodelamento. O tipo escolhido depender da gravidade
da displasia, idade e morfologia do quadril. No esqueleto imaturo a osteotomiade Salter a
mais usada
- remodelamento: Pemberton, Lance, Westin, Dega
- redirecionamento restrito: Salter, kalanchi, Milklis Hall
- redirecionamento amplo: para-acetabular(Sutherland, Steel), periacetabular(Wagner,
Ganz, Eppright, Nimomyia)

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II)Resgate: so aquelas que no se baseiam na cartilagem articular para obter a restaurao

funcional da articulao. Tambm conhecidas como osteotomia de interposio capsular.
So indicadas em pacientes jovens ainda no candidatos artroplastia de
substituio(devido ao tempo de durao da prtese)
- tetoplastia por deslocamento: Chiari
- tetoplastia de interposio: Shelf, Albee, Staheli

=> Osteotomia de Remodelamento de Pemberton:

Indicado nas crianas com 02 06 anos de idade com acetbulo displsico, corrige a
deficincia das paredes anterior e supero lateral do acetbulo melhorando a cobertura da
cabea femoral(abaixa a poro ilaca do teto acetabular). A tcnica consiste em mobilizar
o teto acetabular em sentido antero infero lateral mediante colocao de enxerto sseo em
regio supra acetabular. O fulcro da rotao a cartilagem trirradiada, com menor risco de
leso neurovascular(pois a osteotomia no alcana a incisura isquitica maior). As
desvantagens so o risco maior de leso fisria acetabular, leso condral, rigidez (devido
deformao do contorno acetabular). No reorienta o acetbulo pois a falta de cobertura
na poro anterior e ela mais para lateral.Cuidado em crianas >5anos pois maior o risco
de lesar a cartilagem triirradiada

=> Osteotomia de Salter:

Indicado em deficincia de cobertura antero lateral da cabea femoral concntricamente
reduzida. Um acetbulo raso(ndice acetabular > 35) uma contra indicao relativa, pois
este procedimento no altera a profundidade acetabular. Esta tcnica fornece uma cobertura
anterior da cabea do fmur atravs da antetoro do acetbulo cujo fulcro de rotao a
snfise pbica. Para ser ter uma idia da possvel correo ser obtida com a osteotomia de
Salter realiza-se Rx em AP(abduo 10 e flexo 25) e perfil(flexo 50). A desvantagem
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desta tcnica o redirecionamento limitado(extenso 25 30 e aduo 10) e o risco de

leso neurovascular na incisura isquitica maior.Promove redirecionamento do acetbulo
com fulcro na snfise pbica com boa cobertura anterior(consiste em rodar o acetbulo
como um todo, nos sentidos anterior,lateral e distal.Desvantagem de usar pinos, provocar
estiramento de partes moles e aumentar a presso sobre a cabea femoral..Usa para pinos
rosqueados

=> Osteotomia de Redirecionamento Amplo: Sutherland( osteotomia de Salter associada

osteotomia da snfise pbica), Steel(osteotomia de Salter com osteotomia do pbis e
squio), Ganz(osteotomia incompleta do squio, ilaco e coluna posterior e completa do
pbis

=> Artrosplastia tipo teto de Albee:

Indicado em cavidade
acetabular deficiente
associado a cabea femoral
grande. Os enxertos sseos
colocados no foco da
osteotomia vo alm da borda
do acetbulo

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=> Osteotomia de Chiari:

Indicada em subluxaes irredutveis do quadril incongruente com cabea femoral
grande em adolescentes. E um procedimento de salvao no de reconstruo pois diminui
a longevidade da articulao do quadril( desenvolvimento de artrose). Portanto existem
autores que contraindicam qualquer procedimento cirrgico em casos bilaterais com idade
> 08 anos devido aos resultados insatisfatrios.

PS OP APARELHO GESSADO

- Quando indicar uma cirurgia femoral e por qu?Em crianas maiores (>2ANOS)com
contratura importante das partes moles pode se fazer a ostectomia(enbncurtamento) femoral
para relaxamento muscular.O valgismo e anteverso colo femoral se corrigem com o
crescimento desde que uma cabea bem centralizada.Antes se fazia osteotomia para estas
correes mas os trabalhos mostraram que no precisa.Aps os 2 anos , o tto visa reduo
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concntrica e estvel pr requisitos para o desenvolvimento normal.Nessa idade, as

distores anatmicas so grandes.As opes clssicas so reduo fechada,aberta ou
aberta + osteotomias do quadril.As chances de sucesso so pequenas..No se faz trao,
mas encurtamento femoral

Osteotomias de Salter 18m a 8anos luxao unilateral e 18m-6anos na bialteral.O limite

prtico de correo 10 lateral,25 AP e para bons resultados, alguns requisitos so
imprtantes:

- Cabea femoral deve abaixar at o acetbulo trao

Contraturas dos adutores e iliopsoas devem ser corrigidas sendo a do iliopsoas feita na
poro tendinosa intraplvica na reduo aberta.

Procedimentos alternativos:

Osteotomia de Tonnis deslocamento caudal do teto acetabular.Assim como a ost de

Pemberton, exige a abertura da cartilagem triirradiada.A correo da anteverso femoral
tem como limite 60 acima da qual pode ser feita a desrotao enquanto outros preconizam
45.As dvida so para a ocorrncia de lux posterior da cabea femoral em rot externa do
membro operado.

Procedimento em estgio nico reduo

aberta,capsulorrafia,encurtamento femoral e
osteotomia plvica.Via de acesso antero-lateral de
biquni iniciada no ponto mdio do lig inguinal e estendida lateral e posteriormente abaixo
da EIAS at poro mdia da crista ilaca.Espao entre sartrio(medial) e tensor da fscia
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lata(lateral) identificadoSepara poro tendinosa de muscular do m.iliopsoas e incisado

peristeo da crista ilaca.Abre-se a cpsula em T exponso a cabea femoral.Resseca o lig
redondo na sua origem e lig transverso e pode-se everter labrum acetabular.A seguir acesso
alteral ao 1/3 prox fmur cujo nvel mais usado o pequeno trocnter .O segmento a ser
retirado varivel devendo ser suficiente para trazer a cabea femoral ao nvel do
acetbulo..A correo da anteverso deve ser feita se >45.Cuidado com desrotao + ost de
Salter para no luxar posterior.Aps encurtamento do fmur e colocao d eplaca, faz a
osteotomia plvica.Concluda a osteotomia avalia a estabilidade sendo conseguida se
quadril no mais se desloca quando traz a coxa para neutro.Se estvel,capsulorrafia e
ressecando o flap lateral da inciso em T.O flap medial deslocado at o plano da EIAI
transformando T em V.
Ps-op gesso toracopodlico por 6 sem com quadril em flexo de 10,abduo de 20 e rot
interna leve.Retira gesso e fios K colocando perneiras gessadas e barra tipo Broomstick por
30 dias quando inicia mobilizao passiva do quadril

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