Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Los objetivos es que tengan un conocimiento amplio más específico de las patologías que
causan derrame pleural, rápidamente vamos a hacer:
• Cuáles son los métodos diagnósticos para poder llegar a comprobar el paciente si es
derrame pleural, los criterios de light
• Tipos de derrame
ANATOMIA
1
CARACTERISTICAS DEL VOLUMEN PLEURAL
Volumen normal: 0.1- 0.2 cc/kg de peso entonces para personas normales el volumen anda
entre los 7-14 cc, es una cantidad pequeña pero tan eficiente que recubre todo el espacio
de pulmón, caja torácica de tal manera que permite los movimientos respiratorios,
Células: Casi no tiene, y si tiene lo que hay son monocitos es muy raro que haya PMN no
hay eritrocitos
pH, glucosa, colesterol y todas esas cosas son similares a los que le paciente tiene en
sangre.
FUNCIONES DE LA PLEURA
Facilitar los movimientos de los pulmones en el interior de la caja torácica de tal manera
que parece un pistón de un carro, hay 0 fricción, el movimiento es sumamente eficiente de
tal manera que no gastamos energía en el, salvo cuando andamos en la inspiración.
Sabemos que tenemos una cantidad normal muy pequeña de liquido 15 cc en condiciones
normales, cuando este liquido aumenta y comienza a acumularse en el espacio pleural ya
sea de un lado o de los lados entonces a eso se le llama derrame pleural. Es la acumulación
de líquido en el espacio. La naturaleza del liquido puede ser variada puede ser una cosa
puede ser otra.
Porque entonces se acumula el líquido? Las dos formas en las que se acumula en líquido
son:
2
℘ También está el mecanismo de aumento de liquido, por compromiso de la absorción,
seria que se produce normal pero los encargados linfáticos encargados de drenarlo
están deficientes, ellos no aguantan, entonces se empieza a acumular.
2. Aumento de la presión de los vasos acuérdense que puede ser las venas y las
arterias, estas andan demasiado llenas de liquido, de tal manera que la presión
dentro de ellas es tan alta que empiezan como que fuera manguera que empieza
fugar, empieza a abrirse los poros y a salir, y ya sale el liquido esto es por aumento
de la presión, y quien hace eso: La ICC, así que ven un paciente con las yugulares
llenas, reflejo hepato-yugular positivo, porque el hígado está bien hinchado, ascitis,
edema grado III de MI, así perfectamente puede traer derrame pleural, solo que
tiene que saber que es BILATERAL, el derrame pleural debido a ICC va a ser
BILATERAL, porque es una causa sistémica, ahora si es tb pleural como esperamos
que sea, UNILATERAL!, excepcionalmente puede ser bilateral no digo que no, igual
que los malignos.
3
CLASIFICACION DEL DERRAME PLEURAL
℘ EXUDADO: desde el momento que decimos exudado significa que la pleura está
enferma.
℘ TRASUDADO: significa que la pleura no está enferma, no la estudie, sino que lo que
tiene es un problema renal, un problema hepático, una desnutrición severa, una ICC,
desde el momento que clasificamos un liquido como trasudado no hay patología en la
pleura, arreglen lo otro que esto se va a arreglar.
En los exudativos, ocurre cuando HAY PATOLOGIA DE LA PLEURA, debido a lesiones por
ruptura de la membrana o de los vasos pleurales, esto conduce a mayor permeabilidad de
la pleura con una mayor o menor drenaje linfático.
4
CUADRO CLINICO
℘ TOS, generalmente es seca, pero si lo que tuviera es una neumonía con un derrame
paraneumonico, va a ser productiva lo más probable.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Que le mandan? Una radiografía PA y lateral depende del caso, la decúbito lateral que no se
le manda a todos solo en situaciones especiales, pero las primeras se les mandan a todos,
la USG es casos especiales y en excepcionales la TAC de tórax, si aquí viniera uno de
residente y dice de entrada que le va a mandar un tac como se le ocurre eso?!!?
Una radiografía de tórax nos dice que hay derrame pero no nos puede decir jamás que es
por culpa de la tb o cáncer, los hallazgos que vamos a encontrar es BORRAMIENTO DE LOS
ANGULOS COSTOFRENICOS, OPACIFICACION DE LA BASE DEL HEMITORAX O MAS ARRIBA
TAMBIEN, EL LIQUIDO FORMA UNA LINEA COMO MENISCO O LINEA DE DAMASEAU,
también podemos encontrar DESPLAZAMIENTO DEL MEDIASTINO, hacia el lado contrario
del derrame osea del lado sano, en radiografías laterales podemos identificar derrames de
25-50 ml y en la PA a partir de unos 200-300 ml.
5
Si con la PA y la lateral y todavía tenemos duda si eso es o no derrame pleural, entonces
mandamos a hacer decúbito lateral, si aquí tiene el derrame entonces le dicen que se
acueste al lado del derrame y el liquido si es liquido se va a regar, pero no es que a todos
se lo vamos a mandar, NO! Solo en casos especiales, la Rx en decúbito lateral es solo si
existe duda.
℘ Tb
℘ Neumonía
℘ Infarto Pulmonares
℘ Metástasis
℘ Linfoma
℘ Trauma torácico
℘ Pancreatitis
℘ ICC
℘ Colagenopatias
℘ Enfermedades hepáticas
℘ Enfermedades renales
De las cuales la pleura no esta patología, no le vamos a hacer biopsia y también podemos
hacer uso de la ecografía torácica, hay hospitales que tienen protocolos para decir que le
vamos a hacer toracocentesis, pero al paciente lo han dirigido a través de usg, así es lo
ideal, entonces la utilidad de la USG torácica es la localización de derrames pleurales
pequeños y que el paciente es de alto riesgo para hacerle un neumotórax, porque lo vamos
a complicar más, el radiólogo nos ayuda mucho, nos pone el transductor, nos indica donde
está el liquido, lo extraemos con mayor seguridad para agarrar el liquido, permite detectar
derrames muy pequeños, hay engrosamientos pleurales, estos pueden semejar
engrosamientos, el liquido que allí estaba se enduro, generalmente es por cáncer, y la otra
que podemos usar en casos excepcionales es la TAC, no tiene uso rutinario, detecta
derrames entre 5-10 ml, permite la detección de parénquima, mediastino obviamente
6
puede ver otras estructuras, sirve para diferenciar derrames pleurales o lesiones del
pulmón, para diferenciar si lo que estamos viendo es empiema o un absceso pulmonar.
Ahora que ya vimos que tiene derrame por todos los medios habidos y por haber le vamos
a hacer la toracocentesis.
TORACOCENTESIS
Es un procedimiento que vamos a hacer al paciente que tiene derrame pleural, vamos a
introducir una aguja, a través de la pared del tórax en ese espacio pleural que contiene
liquido, con el objetivo de extraer el liquido, para mandarlo a estudiar por eso hay que
saber que rayos le vamos a mandar. Tenemos que saber primero que sospecha porque no
le vamos a decir: ay mándale todo! La intención entonces es DIAGNOSTICO Y/O
TERAPEUTICO, para mejorar la condición clínica del paciente.
CONTRAINDICACIONES DE TORACOCENTESIS
℘ Infecciones en el lugar de punción, el área con una celulitis, con una ampolla.
COMPLICACIONES DE TORACOCENTESIS
℘ Hematoma
7
aquí vemos como se coloca al paciente, no hay que tocar
el paquete arteria-vena-nervio,
hay que tocar por encima de la
costilla.
Entonces cuando ya tenemos el liquido a todos le vamos a hacer el cito químico, este es el
que le hacen a la orina, el LCR, liquido sinovial, y que van a buscar, GR, GB, glucosa, LDH,
proteínas, solo que al de liquido pleural lo que nos interesa es proteínas.
CRITERIOS DE LIGHT
Hay que hacer una relación de proteínas séricas con líquido pleural, también la LDH sérica.
Hay que hacer la división. Si cumple los 3 criterios lo que tenemos es un EXUDADO, nos
tienen que reportar si hay GB, cuanto porcentaje de cada uno. Linfocitos altos sugieren, tb,
neoplasias o colagenopatias. Se puede mandar células LE, factor reumatoide, ANA, lo que
quieran, pero hay que mandar con la sospecha que tenemos. Si esta sospechando una
infección va a mandar del liquido la tinción de gram, cultivo no BAAR, pero si sospecha tb,
va a mandar baciloscopia de liquido pleural, cultivo para BAAR (hay que esperar hasta 8
semanas, con lowestein Jensen) , si sospecha que es maligno se manda al patólogo.
Tenemos que es exudado, que no es sangre ni pus, entonces se hace una biopsia pleural
cerrada, quiere decir que a través de esto introducimos una aguja a ciegas y del sitio que
agarramos la muestra es a ciegas puede ser que le peguemos o no, se puede hacer por
toracoscopia así el paciente ya paso por esta etapa (creo q la biopsia cerrada) y no se hizo
8
diagnostico entonces esto es más complicado y no ha todos se les va a poder hacer, con
esto logramos el diagnostico.
BIOPSIA
Como se forma el empiema, puede ser por una infección en el sitio, por una infección de un
foco séptico a distancia, lesiones a nivel de la pared de tórax. Fases del empiema (dijo que
estaban en Harrison) y el tx con atb, drenaje con tubo de tórax y seguimiento del paciente.
TRATAMIENTO
Va a depender que haya causado el derrame, tx de derrame por icc? Tratar la ICC,
diuréticos, revisar la dieta, manejo de la causa, si es por tb, hay que dar anti-tuberculosos,
no tienen que ponerle tubo, si es maligno hay que hacerlo paliativo, si es muy grande y le
causa mucho problema al paciente se coloca un tubo se drena por 2 días, luego se quita el
tubo se coloca una sustancia irritativa como talcos, otras sustancias que inflaman a la
pleura la irritan como quemada como ya no hay liquido se pega la pleura y ya no se forma
liquido, este es un manejo paliativo, no es curativo, si es por colagenopatias, es tx para
eso, si es porque es renal, el seguimiento hay que hacerlo clínico dependiendo del paciente
FR y radiológico que se supone que va a mejor.