ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS UNAH I.

-DATOS GENERALES Nombre

Completo:____________________________________________________ Lugar y Fecha De
Nacimiento: ___/ ______/ ______/ Departamento:
______________________________________Nacionalidad: __________ Sexo: M___ F ____
Edad: ______ Edad Cronologica: ________________ Religion:____________________ Estado
Civil: ____________ Telefono: ______________ Ocupacion
Actual:___________________________ Lateralidad Manual:______________ Direcion
Actual:__________________________________________________ Nivel
Educativo.__________________________________________________
Pasatiempos:____________________________________________________
Deportes:_________________________ Posee Algun Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si
responde que si
espeficique______________________________________________________________ Fuma:
Si____ No_____ Si respondio si,Cuantos al dia:____________________________ Ingiere Bebidas
Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si
especifique_________________________________________ II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y
PSICOLOGICOS: Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?
____________________________ Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No
_______/
Para que?__________________________________________________ Cuales son las
enfermedades que sufrio Durante la Infancia?
___________________________________________________________________ Ha sido
Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/ Si respondio Si,
Especifique:___________________________________________ Lo han hospitalizado? Si____/
No____/ porque? _____________________________________________________________
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion se le presenta:
Insomnio Comerse las uas Pesadillas Maltrato Fisico Escucha Voces Miedos o Fobias Golpes en
la Cabeza Ver cosas extraas Mareos o Desmayos Accidentes Intentos Suicidas Tartamudez
Caminar Dormido Colico y/o Diarrea tensional Hablar Dormido Convulsiones Orinarse en la noche
Fiebre Consumo De Drogas Ganas de Morir Ploblemas de Aprendizaje Repitencia Escolar Asma
Estreimiento Sudoracion en las Manos Tics Nerviosos

Cuantos aos tenia cuando entro ala escuela? _____________________________ Tiempo en que
la curso?_______________________________________________ Cuantos Aos Tenia cuando
entro al Colegio?_______________________________ Tiempo en que la Curso?
________________________________________________
Especifiique Si tuvo algun problema en su tiempo
escolar___________________________________________________________ Materias que se
le dificultan mas?:_______________________________________ Materias
Preferidas?:__________________________________________________ Actividades que se
dedica en su tiempo libre?:______________________________ Repitio algun ao en su vida
escolar?:______________________________________ Como Aprende mas facilmente?
__________________________________________ Edad del primer
Noviazgo?:_______________________________________________ Edad de la primera
Relacion Sexual?:_______________________________________ Ha pasado Dificultades con la
ley? Si______/ No____/ Si contesto Si De que tipo?
________________________________________________________________ Presto Servicio
Militar? Si___/ No____/ Ha sufrido alguna Catastrofe Natural O Gerras? Si____/ No______/ Si
contesto Si, Especifique:___________________________________________________________
III.- INFORMACION FAMILIAR Nombre del
Padre:______________________________________________________ Edad:_______________
Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________ Ocupacion
Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene con su padre.
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________ Nombre
de la Madre:_______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________ Ocupacion
Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene con su Madre.
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________ Estado
Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/ Separados____/ Nunca
vivieron Juntos _____/ Otra Situacion_____/
Si contesto lo anterior,Distinto de casados y union libre, Explique, segn su percepcion, El motivo
de la separacion:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ Cuantos
Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________ Qu posicion
Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________ Escriba el
nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:__________________________________________________________________ Explique
el Motivo:_________________________________________________________ Su situacion
Economica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______ Quin fue el
encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_______________________________________________________________ Cree
usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su respuesta es
afirmativa,Escriba su nombre:_____________________________________ Son cristianos sus
papas? Si_____/ No_____/
especifique:______________________________________________________________ Qu
opina usted de sus Padres?
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_________________________________________________________________ En que fecha
Inicio su Proceso Vocacional_____________________________________ Cunto tiempo estuvo
en el proceso__________________________________________ En que actividades ha
participado_______________________________________________________________
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________________________________________________________________________ Existen
Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/ En su contexto Familiar, existen
antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico? Si____/ No___/
 Se han presentado casos de Depresin u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/
No_____/Cules?
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Cunteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?

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Nombre del Evaluador:

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Fecha de
Aplicacin:_______________________________________________________________