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REHABILITACIÓN 39(6) 28/11/05 16:52 Página 343
TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN
Las pruebas funcionales urodinámicas en el diagnóstico
de la vejiga neurógena
S. ARLANDIS GUZMÁN, J.L. RUIZ CERDÁ y E. MARTÍNEZ AGULLÓ
Servicio de Neurourología y Urodinámica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Resumen.—Las pruebas urodinámicas son un conjunto
de técnicas de exploración funcional del tracto urinario infe-
rior que tienen como objeto caracterizar la disfunción vesi-
coesfinteriana que padece el paciente. Incluyen la flujometría,
cistomanometría, estudio de presión y flujo, perfil de presión
uretral y los distintos estudios combinados (cistomanometría
con electromiografía y estudios videourodinámicos).
Con estos estudios podremos caracterizar las alteraciones
del detrusor (hiperactivo, hipoactivo o acontráctil) y de la
uretra (obstructiva o incompetente), definiendo con preci-
sión qué mecanismo funcional explica la incontinencia urina-
ria o la disfunción de vaciado que padece el paciente.
Un estudio urodinámico no debe interpretarse de forma
aislada, sino que es muy importante valorarlo de forma con-
junta con la clínica que presenta el paciente, sus antecedentes
personales y los hallazgos de la exploración física dirigida.
Este artículo pretende revisar las distintas pruebas funciona-
les urodinámicas, sus resultados e interpretación como he-
rramienta fundamental para caracterizar el funcionamiento
vesicouretral.
Palabras clave: Incontinencia urinaria. Estudios uro-
dinámicos. Vejiga neurógena. Cistomanometría.
URODYNAMIC FUNCTIONAL TESTS
IN DIAGNOSIS OF NEUROGENIC BLADDER
Summary.—Urodynamic tests are a combination of
functional examination techniques of the lower urinary tract
whose objective is to characterize vesical-sphincter dysfunc-
tion suffered by the patient. They include uroflowmetry,
cystometry, pressure and flow study, urethral pressure profile
and different combined studies (cystomanometer with elec-
tromyography and videourodynamic studies).
Correspondencia:
Salvador Arlandis Guzmán
Servicio de Urología. Hospital Universitario La Fe
Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia
Correo electrónico: arlandis@pulso.com
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With these studies, we could characterize the alterations
of the detrusor (hyperactive, hypoactive or acontractile) and
the urethra (obstructive or incompetent), accurately defin-
ing what functional mechanism explains urinary incontinence
or emptying dysfunction suffered by the patient.
A urodynamic study should not be interpreted alone. It is
very important to assess it together with the symptoms pre-
sented by the patient, his/her personal background, and the
findings of the directed physical examination. This article aims
to review the different urodynamic functional tests, their re-
sults and interpretation as fundamental tool to characterize
vesicouretral functioning.
Key words: Urinary incontinence. Urodynamic stu-
dies. Neurogenic bladder. Cystomanometry.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de vejiga neurógena conlleva la evi-
dencia de la etiología neurológica causante de la dis-
función miccional, que en muchas ocasiones es difícil de
establecer, pues a pesar de las importantes aportacio-
nes de la tomografía computarizada y la resonancia
magnética en este campo, aún se nos escapan displa-
sias neuronales localizadas y que sin duda, son causa
de vejiga neurógena.
La evaluación de toda vejiga neurógena se inicia con
una correcta y amplia anamnesis, continuando con una
exploración clínica completa y efectuando posterior-
mente los estudios complementarios oportunos analíti-
cos, radiológicos y urodinámicos. Actualmente, los
avances en los métodos diagnósticos hacen olvidar con
frecuencia que la semiología clásica y su inteligente va-
loración sigue conservando todo su valor en la medici-
na moderna. Esta circunstancia es especialmente verda-
dera en el estudio de la incontinencia urinaria.
Un estudio urodinámico no debe interpretarse de
forma aislada, sino que es muy importante evaluarlo
de forma conjunta con la clínica que presenta el pacien-
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te, sus antecedentes personales y los hallazgos de la ex-
ploración física dirigida. En este artículo vamos a cen-
trarnos en revisar el estudio urodinámico como herra-
mienta fundamental para conocer el funcionamiento del
tracto urinario inferior.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Deberá ser lo más exhaustiva posible con el fin de
descubrir patologías locales, sistémicas y neurológicas
responsables de la disfunción miccional. Incluirá:
Exploración física
1. Exploración general. Aspecto general, obesidad,
marcha (patología neurológica), edemas (insuficiencia
cardíaca que explique nicturia).
2. Exploración abdominal. Masas pélvicas, globo vesi-
cal (descartar micción por rebosamiento).
3. Exploración ginecológica. Introito y tacto vaginal en
búsqueda de vaginitis, atrofia de mucosas, celes y pro-
lapsos. Q-tip test (en la IU de esfuerzo introducimos un
bastoncillo en la uretra y observamos si existe bascula-
ción superior a los 30° con el esfuerzo abdominal, lo
que sugiere hipermovilidad uretral).
4. Exploración rectal. Tacto rectal que nos informa
sobre la mucosa rectal, el tono esfinteriano y su con-
trol voluntario, reflejo bulbocavernoso. En el varón
efectuaremos palpación de próstata y vesículas semi-
nales.
5. Pruebas de esfuerzo. En bipedestación y con vejiga
llena, constatamos si se produce escape con los esfuer-
zos abdominales (Valsalva, tos). Prueba de Bonney.
6. Exploración neurológica. Estado cognitivo, explora-
ción neurológica básica, exploración del sistema ner-
vioso vegetativo y exploración neurourológica específi-
ca (sensibilidad perineal, tono anal y control, reflejo
bulbocavernoso, reflejo de la tos, reflejo cremastérico,
reflejo plantar y aquíleo, prueba del agua helada).
7. Medición del residuo posmiccional. mediante sonda-
je vesical si se sospecha retención urinaria.
Dada la importancia que tiene la exploración neu-
rourológica en pacientes con sospecha de disfunción
vesicoesfinteriana de causa neurógena, la describiremos
con mayor detalle.
Exploración neurológica metamérica1,2
Semiología sensitiva
Es orientador explorar la sensibilidad superficial, bá-
sicamente la dolorosa, de los dermatomos cutáneos.
344
Nos interesan aquellos que corresponden a las metá-
meras medulares donde se sitúan los diferentes centros
miccionales.
La exploración de dermatomos toracolumbares
aporta información en lesiones situadas en centros sim-
páticos (Th11-L2), pero son las metámeras sacras las
que se explorarán de un modo sistemático:
1. S1. Abarca la cara lateroexterna del quinto dedo,
borde externo y planta del pie.
2. S2. Está representada básicamente en la cara pos-
terior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los
glúteos.
3. S3. Se entremezcla con S2 a la altura del muslo,
alcanzando también los glúteos en una zona más inter-
na que S2.
En el hombre es muy selectiva la representación de
S3 en el glande y surco balanoprepucial, mientras que
en la mujer los labios y el clítoris corresponden a S2.
Los dermatomos correspondientes a S3, S4 y S5 se en-
cuentran representados en círculos concéntricos alre-
dedor de los márgenes del ano.
Semiología motriz
La exploración de la motilidad está basada en el equi-
librio de aquellos músculos cuya inervación es funda-
mentalmente sacra.
La exploración de los músculos perineales y esfin-
terianos con inervación dependiente del segmento es-
pinal S2-S3-S4 ofrece una respuesta más específica que
todos los grupos musculares de los miembros inferio-
res. Para su exploración introducimos un dedo en-
guantado en el orificio anal del paciente, y le indicamos
que cierre el esfínter; notaremos el aumento de la pre-
sión de éste sobre el dedo explorador si hay integridad
del núcleo y nervio pudendo, incluido el circuito IV de
Bradley.
Reflejos
Exploramos aquéllos cuyos centros medulares coin-
ciden con áreas en las que se ubican los centros mic-
cionales.
1. Reflejos superficiales o cutáneos
a) Abdominal inferior. Se explora en ambos lados.
Consiste en el tensado de los músculos abdominales o
la frotación del área cutánea suprayacente. Usualmen-
te se hace que el ombligo se mueva en dirección al área
estimulada. Sus aferencias y eferencias discurren por las
raíces D10-D12.
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b) Cremastérico. Produce la elevación del testículo
homolateral al frotar la cara interna del muslo. La afe-
rencia y eferencia viajan por el nervio crural y su metá-
mera es la L1.
c) Plantar. Se consigue una flexión plantar de los de-
dos del pie al frotar el borde externo de la planta. Su
aferencia discurre por el nervio tibial, y el centro me-
dular está situado en S1-S2.
d) Anal. Produce la contracción del esfínter anal al
frotar el área perineal o al insertar un dedo en el rec-
to; sus aferencias y eferencias discurren a través de los
nervios pudendos, y el centro medular se encuentra
en S3-S4.
2. Reflejos profundos
a) Aquíleo. Consiste en la flexión plantar del pie al
percutir con un martillo en el tendón de Aquiles. Sus
vías aferentes y eferentes caminan por el nervio tibial,
y el centro se sitúa en S1-S2.
3. Reflejos viscerales
a) Bulbo-cavernoso. Realizando la compresión del
glande, pinzamiento del clítoris o tracción mediante
una sonda de Foley, se nota una contracción espás-
tica tactable del esfínter anal. Las aferencias y eferen-
cias son conducidas por los nervios pudendos a su
centro somático sacro en S3-S4, por lo que su posi-
tividad indicará integridad de dicho nervio y dicho
centro.
Este reflejo se objetiva gráficamente recogiendo la
respuesta electromiográfica del esfínter externo ure-
tral. También se observa un incremento de las presio-
nes en el perfil de presión uretral utilizando los mis-
mos estímulos.
Aprovecharemos la realización de este reflejo para
explorar el tono del esfínter anal y su contracción vo-
luntaria. Su integridad confirma el control voluntario
del esfínter externo de la uretra y la capacidad para in-
terrumpir la micción.
b) Reflejo de la tos. Se introduce un dedo en el ano,
se hace toser al paciente y la contracción del esfínter
anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medu-
lar D6-D12, aceptando que el centro sacro se encuen-
tra intacto.
4. Test del agua helada. Se introduce en la vejiga
50 ml de agua a 5 °C mediante una embolada a través
de una sonda vesical; se retira la sonda y, antes de un
minuto, se produce la micción del líquido introducido, y
se indica su positividad. La prueba se valora gráficamen-
te dejando la sonda alojada en la vejiga y conectándola a
un cistomanómetro. El test del agua helada positivo es
siempre patológico, y es negativo en un sujeto normal
en el que sólo da origen a una sensación de frialdad su-
103
prapúbica. En la mayoría de pacientes con lesión me-
dular suprasacra, con vejiga neurógena hiperrefléxica, el
reflejo es positivo, mientras que será negativo en vejigas
inestables de origen no neurogénico. Por tanto, la utili-
dad clínica del test está en el diagnóstico diferencial
entre la inestabilidad vesical y la vejiga neurógena hi-
perrefléxica.
Las vías aferentes y eferentes de este reflejo discu-
rren a través de los nervios pélvicos, y el centro refle-
xógeno se encuentra en S2-S3-S4. La positividad del
test indica integridad del arco reflejo sacro y descone-
xión de éste de la influencia inhibitoria supramedular.
En las personas mayores de 65 años con incontinencia
urinaria, el test del agua helada es positivo en más del
60 % de los casos.
Este mismo test, pero utilizando contraste yodado
(test de Rovira Rosell), proporciona al mismo tiempo
una cistouretrografía miccional, difícil de conseguir de
otra forma en las vejigas neurógenas hiperactivas.
Exploración neurourológica específica1
Sensibilidad uretrovesical
Una adecuada anamnesis informa sobre su situación.
Así, valoraremos:
1. Deseo miccional. Se origina en las terminaciones
propioceptivas del detrusor, cuando la presión intrave-
sical ha sobrepasado el umbral de reposo, o ha sido in-
crementada por la iniciación voluntaria de la micción.
Los impulsos llegan a la médula y centros superiores a
través de los nervios pélvicos e hipogástricos, ya que en
denervaciones bilaterales de una sola de estas vías no
se suprime el deseo miccional. La sensación cesa du-
rante la contracción vesical.
2. Sensación de micción inminente. Está probablemen-
te originada por la estimulación de los propioceptores
del suelo pélvico, que se transmite hasta la médula por
los nervios pudendos, y que posteriormente alcanza a
través de los cordones posteriores el tálamo y la cor-
teza sensitiva. También deriva de las contracciones in-
voluntarias transmitidas por los nervios pélvicos.
3. Sensación de paso de orina por la uretra. El aumen-
to de presión en la uretra posterior o el contacto de las
primeras gotas de orina con la mucosa uretral poste-
rior, junto con la sensación térmica, es registrado por
los receptores uretrales, que vía nervio pudendo, trans-
miten la sensación al centro sacro de la micción a la
vez que informan a los centros superiores.
4. Sensación de dolor. Es captada por los aferentes
de ambas cadenas vegetativas; asciende por los trac-
tos de conexión intersegmentaria medular y los ha-
ces espinotalámicos hacia la esfera consciente.
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ESTUDIO URODINÁMICO
La urodinamia comprende una serie de técnicas con
una metodología cuyos conceptos, parámetros y térmi-
nos están definidos y homologados. La urodinamia es-
tudia la actividad funcional del tracto urinario inferior
en sus dos fases: fase de llenado y fase de vaciado.
Es fundamental que durante la exploración reproduz-
camos los síntomas referidos por el enfermo. Cuando no
podemos reproducirlos, la urodinámica pierde valor de-
bido a que los datos obtenidos no son representativos.
Se debe analizar cuidadosa e individualmente la reali-
zación de este tipo de estudio, ya que no se trata de
una exploración rutinaria y, aunque no es agresiva, sí
es mínimamente invasiva.
Existen dos métodos principales de investigaciones
urodinámicas 3,4:
1. Estudios urodinámicos convencionales que se
realizan normalmente en el laboratorio de urodinámi-
ca y usualmente incluyen un llenado vesical artificial (lle-
nado de la vejiga a través de un catéter con un líquido
específico a un ritmo específico).
2. Estudios urodinámicos ambulatorios, que son
aquellas pruebas funcionales del tracto urinario inferior
que utilizan un llenado natural (por la propia diuresis),
mientras el sujeto realiza sus actividades habituales.
Los estudios urodinámicos requieren las siguientes
mediciones 2,5:
346
1. Presión intravesical. Es la presión en el interior de
la vejiga. Se obtiene tras la colocación de un catéter
en el interior de la vejiga por vía uretral o suprapúbi-
ca.
2. Presión abdominal. Se refiere a la presión alrede-
dor de la vejiga. En la práctica se determina colocando
una sonda en recto, vagina alta o menos frecuentemen-
te por la presión extraperitoneal o de un estoma in-
testinal. La medición simultánea de la presión abdomi-
nal es esencial para la interpretación de la curva de
presión intravesical.
3. Presión del detrusor. Es el componente de la pre-
sión intravesical generado por las fuerzas de la pared
vesical (pasivas y activas). Se estima sustrayendo la
presión abdominal de la intravesical. Hay que tener en
cuenta que las contracciones intrínsecas del recto
producen artefactos sobre el trazado del detrusor.
En la figura 1 se describen los componentes princi-
pales de un sistema de urodinamia.
Las técnicas desarrolladas en un laboratorio de uro-
dinámica son:
1. Flujometría.
2. Cistomanometría.
3. Perfil de presión uretral.
4. Pruebas de esfuerzo (VLPP).
5. Estudios combinados (presión-flujo, estudios con
electromiografía).
6. Videourodinámica.
Fig. 1.—Esquema de un siste-
ma de urodinamia.
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Flujometría
La flujometría es la medida del volumen de orina ex-
pulsado por la uretra por unidad de tiempo expresado
en mililitros por segundo (ml/s). Aunque su fiabilidad
diagnóstica es discutida, estadísticamente su validez au-
menta si se establece la relación entre el índice de flujo
y el volumen miccional. Es la exploración urodinámica
de más simple realización. Sin embargo, su interpreta-
ción no está exenta de problemas, que surgen en su
mayoría por inhibición o precipitación por parte del pa-
ciente.
El flujo miccional es la resultante de la presión con
que la orina es impulsada desde la vejiga a través de la
uretra. En él incidirán directamente la presión intravesi-
cal y la resistencia que la uretra oponga a su paso. La
flujometría se expresa gráficamente por una curva que
nos da la continuidad de los flujos instantáneos sucesi-
vos 6 (fig. 2).
Tipos de curva de flujo
La flujometría no sirve para determinar si la disminu-
ción del flujo es debida a un proceso obstructivo (au-
mento de la resistencia uretral) o a una disminución de
la contractilidad del detrusor (disminución de la presión
intravesical). Sin embargo, podemos asegurar que si el
flujo máximo alcanzado es superior a 15 ml/s es poco
probable que exista un proceso obstructivo subyacen-
te. Ciertos tipos de curva pueden orientar en deter-
minadas patologías de base, aunque no podemos esta-
blecer un diagnóstico de certeza únicamente con esta
exploración. Así podemos observar los siguientes tipos
de curvas:
1. Curva normal. Presenta un rápido incremento del
flujo y alcanza el valor máximo al tercio del tiempo
de flujo. El 45 % del volumen se vacía antes de alcanzar
el flujo máximo (en menos del tiempo de vaciado).
2. Curva de superflujo. Valores superiores a 40 ml/s
en un corto espacio de tiempo, debido a una disminu-
ción de la resistencia de salida; se asocia con incompe-
tencia esfinteriana o hiperactividad vesical neurógena 7.
Fig. 3.—Flujometría obstruc-
tiva.
105
3. Curva obstructiva. Se caracteriza por una dismi-
nución del flujo máximo y media, alargamiento del
tiempo al flujo máximo y del tiempo total de vaciado
(fig. 3).
4. Curva interrumpida. El flujo muestra interrupcio-
nes en el tiempo, con picos de flujo variable y tiempo
de vaciado alargado. Puede ser consecuencia de prensa
abdominal en situaciones de detrusor acontráctil o hi-
pocontráctil, o por hiperactividad uretral (en cuadros
de disinergia vesicoesfinteriana).
La utilización de nomogramas permite relacionar el
volumen miccional con el flujo máximo y medio, facili-
tando su interpretación. Los más utilizados son los de
Siroky y Haylen (Liverpool).
La flujometría es una exploración urodinámica fun-
damental en el diagnóstico de las disfunciones vesi-
coesfinterianas neurógenas, pero no siempre es posi-
Tiempo de flujo
máximo
Flujo máximo
ml/s
Flujo medio
Volumen
vaciado
Tiempo de flujo
Fig. 2.—Parámetros que se determinan en la flujometría. Volu-
men vaciado: volumen total expelido por la uretra. Flujo máximo:
es el máximo valor de flujo alcanzado tras la corrección de arte-
factos. Flujo medio: es el volumen vaciado dividido entre el tiempo
de flujo; debe interpretarse con cuidado si el flujo es interrumpido
o si hay goteo miccional. Tiempo de flujo: es el tiempo durante el
cual se puede medir el flujo. Tiempo al flujo máximo: tiempo trans-
currido desde el inicio del flujo al momento del flujo máximo. Ori-
na residual: es el volumen de orina que queda en la vejiga inme-
diatamente después de una micción completa.
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ble efectuarla en estos pacientes por las dificultades
de movilización y falta de control miccional que pa-
decen.
Cistomanometría
Mediante la cistomanometría se evalúa la conducta
del detrusor cuantificando y expresando gráficamente
la relación entre las variaciones de presión intravesical
y el volumen de llenado. Para ello se utiliza un catéter
uretral, que permite el llenado progresivo de la vejiga
con un líquido y al mismo tiempo el registro de la pre-
sión intravesical y un catéter rectal para registrar
la presión abdominal. De la sustracción entre la pre-
sión intravesical e intraabdominal resulta la presión del
detrusor, que refleja la presión producida tanto por
las propiedades activas como las pasivas de la pared ve-
sical. A continuación, se exponen los datos que se re-
gistran durante el estudio cistomanométrico y los pa-
rámetros que se utilizan para la interpretación de la
función vesical durante la fase de llenado: actividad del
detrusor, acomodación vesical, sensación y capacidad
vesical.
Definiciones 3,4
1. Primer deseo miccional. Sensación durante el llena-
do que hace decidir al paciente ir a orinar tan pronto
como sea posible, aunque puede ser demorada si es ne-
cesario. Habitualmente aparece entre los 150 y los
250 ml.
2. Deseo miccional normal. Se define como el volu-
men de llenado al cual el paciente desea orinar, aunque
la micción puede retrasarse si es necesario.
3. Fuerte deseo miccional. Es el deseo persisten-
te de orinar sin que exista miedo o temor a fuga de
orina.
4. Urgencia. Súbito e irresistible deseo de orinar.
5. Dolor. Su localización y tipos deben ser especifi-
cados. El dolor durante el llenado vesical o durante la
micción es siempre anormal.
6. Capacidad cistomanométrica máxima. Es el volu-
men de llenado al cual el paciente siente que no pue-
de retrasar más la micción, en pacientes con sensa-
ción normal. En aquellos que no tienen sensación, la
capacidad cistomanométrica máxima es el volumen al
cual el investigador decide terminar el llenado. Si exis-
te incompetencia esfinteriana, la capacidad cistomano-
métrica máxima se puede incrementar significativa-
mente ocluyendo el cuello vesical con un catéter de
Foley.
7. Capacidad vesical funcional o volumen de orina va-
ciado. Es más importante, y puede ser determinada con
la hoja de frecuencia/volumen.
348
8. Capacidad vesical máxima (anestésica). Es el volu-
men medido después de llenar la vejiga con el paciente
bajo anestesia general o espinal, especificando la tem-
peratura del fluido de llenado, la velocidad y la presión
de llenado.
9. Acomodación. Indica los cambios de volumen de
llenado con relación a los cambios de presión. Se
calcula dividiendo el cambio de volumen (V) entre el
cambio de presión del detrusor (Pdet) en cualquier
momento del llenado vesical (A = V/Pdet). La acomo-
dación se expresa en ml por cm de agua. En una cis-
tometría normal, en la que no hay contracciones in-
voluntarias ni otros cambios de presión, se calcula
dividiendo la máxima capacidad vesical entre la pre-
sión del detrusor en el momento de la máxima capa-
cidad vesical. Nos informa acerca de la distensibilidad
vesical.
Interpretación
La función vesical durante la fase de llenado se valo-
ra a través de los siguientes parámetros:
1. Sensación vesical. Puede estar aumentada, dismi-
nuida o ausente; puede aparecer precozmente (con
poco volumen de llenado vesical) o estar retrasada; se
puede percibir acompañada de miedo al escape (ur-
gencia) o como sensación dolorosa. En pacientes con
vejiga neurógena existen frecuentes cambios en la sen-
sibilidad vesical, a menudo está disminuida o incluso au-
sente; a veces la sensibilidad es inespecífica, en las que
el paciente es consciente de su llenado vesical a través
de otras sensaciones, como la plenitud abdominal o
los síntomas vegetativos 8.
2. Capacidad vesical. Fácilmente medible.
3. Acomodación. Cambia durante la cistomanometría
y su variabilidad depende de la velocidad de llenado, de la
parte de la curva empleada para calcularla y del volumen
al que se calcula, de la geometría o forma de la vejiga, del
espesor de la pared vesical y sus propiedades mecánicas
y de la capacidad contráctil y de relajación del detrusor.
La acomodación normal se define cuando durante el lle-
nado de la vejiga no ocurren cambios significativos de
presión; se consideran normales cifras superiores a los
30-40 ml/cm de agua. Por debajo de 15-20 cm de agua
hablamos de hipoacomodación (fig. 4). No existe el con-
cepto de hiperacomodación. Por otra parte, en la prác-
tica puede ser difícil diferenciar la hipoacomodación de la
hiperactividad tónica del detrusor 9.
4. Actividad del detrusor. Se interpreta por la medida
de la presión del detrusor en la cistomanometría. Du-
rante la fase de llenado el detrusor puede ser normo-
activo o hiperactivo, mientras que durante la fase de
vaciado puede comportarse como normoactivo, hipe-
ractivo o hipoactivo.
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Función uretral durante el llenado
Durante el llenado debe mantenerse activo el meca-
nismo uretral de cierre ante los aumentos de presión in-
travesical. La presencia de escapes de orina en el caso
de incrementos de presión abdominal denotan inconti-
nencia de esfuerzo por fallo del mecanismo de cierre
uretral. Las lesiones de las metámeras sacras pueden
ocasionar hipoactividad o incompetencia del esfínter
externo por lesión del pudendo. Un parámetro urodi-
námico importante en los pacientes con vejiga neuróge-
na es la presión de escape del detrusor. Se define como la
menor presión del detrusor que produce escape de ori-
na en ausencia de contracción del mismo y aumento de
la presión abdominal. Se ha usado muy frecuentemente
para predecir los problemas del tracto urinario superior
en pacientes neurológicos con acomodación vesical dis-
minuida, estableciendo como punto de corte los 40 cm
de agua para establecer el concepto de vejiga de riesgo.
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) la ha de-
Fig. 4.—Hipoacomodación ve-
sical.
Fig. 5.–Cistomanometría nor-
mal.
107
finido como “en ausencia de contracción del detrusor”,
aunque otros la han medido durante las contracciones
involuntarias del detrusor 8,10.
Atendiendo a estos parámetros, una cistomanometría
de llenado normal presenta una capacidad vesical entre
300 y 500 ml, una presión del detrusor que se mantiene
baja con el llenado (por debajo de 20 cm de agua para la
máxima capacidad), una acomodación entre 30-55 ml/cm
de agua, una sensación de llenado presente y ausencia de
contracciones involuntarias durante la fase de llenado ve-
sical. Además, el paciente debe ser capaz de producir
una contracción voluntaria del detrusor, cortar el chorro
miccional e inhibir la contracción del detrusor una vez
iniciada durante la fase de vaciado (fig. 5).
Función hiperactiva del detrusor
Se caracteriza por contracciones involuntarias du-
rante la fase de llenado, espontáneas o provocadas,
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que el paciente no puede impedir (fig. 6). Las con-
tracciones involuntarias del detrusor pueden ser pro-
vocadas por el llenado rápido, cambios posturales,
tos, maniobra de Valsalva, saltos y otros procedi-
mientos precipitadores. Las contracciones involunta-
rias son generalmente de tipo fásico; la mayoría de los
autores consideran la cifra de 15 cm de agua de ele-
vación de la presión del detrusor como el límite para
considerar una contracción involuntaria, aunque oca-
sionalmente se observan contracciones entre 10 y
15 cm de agua que se denominan pequeñas contrac-
ciones, coincidiendo en la mayoría de los casos con
contracciones de mayor magnitud 11. Un incremento
gradual de la presión del detrusor sin el consiguiente
descenso es mejor considerado como una disminu-
ción de la acomodación (considerado por algunos au-
tores como hiperactividad tónica).
La hiperactividad del detrusor se califica según la
causa subyacente (siempre que sea posible):
350
1. Hiperactividad del detrusor idiopática. Cuando no
hay una causa definida. Este término reemplaza la ines-
tabilidad del detrusor.
2. Hiperactividad del detrusor neurogénica. Este térmi-
no se prefiere al de hiperreflexia del detrusor, y se de-
fine como hiperactividad por alteración de los mecanis-
mos de control neurológico. Este término se emplea
solamente cuando hay un trastorno neurológico evi-
dente (fig. 7). El uso de términos conceptuales indefini-
dos tales como hipertónico, sistólico, no inhibido, es-
pástico y automático deben ser evitados.
En la práctica clínica y de la investigación, la ampli-
tud de las investigaciones varía. Así, es probable que la
proporción de hiperactividad del detrusor neurogéni-
ca/idiopática aumente si se realizan estudios neurológi-
cos más exhaustivos.
Un detrusor hiperactivo durante la fase de llenado
no tiene por qué comportarse como hiperactivo du-
Fig. 6.—Contracción involunta-
ria (fásica).
Fig. 7.—Hiperactividad del de-
trusor neurogénica. Registro
cistomanométrico de un pa-
ciente con enfermedad de Par-
kinson e incontinencia urinaria
de urgencia. Contracciones in-
voluntarias de alto rango.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57 108
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rante el vaciado, sino que puede ocurrir que sea hi-
peractivo durante el llenado e hipoactivo durante el
vaciado al no poder desarrollar una contracción de su-
ficiente magnitud y duración. Hasta el 9 % de nuestros
pacientes con vejiga neurógena secundaria a esclerosis
múltiple padecen este trastorno funcional de hiperacti-
vidad/hipoactividad12.
Cuando ante la sospecha clínica de inestabilidad vesi-
cal reproducimos los síntomas durante la exploración
urodinámica sin evidenciar contracciones del detrusor,
hablaremos de urgencia sensorial, caracterizada por el
hallazgo de una vejiga estable, de capacidad reducida,
con acomodación normal, con un primer deseo mic-
cional precoz y un vaciado vesical normal que el sujeto
realiza voluntariamente para evitar el dolor.
Función del detrusor durante el vaciado
La función del detrusor durante el vaciado puede ser
normal, hipoactiva o acontráctil:
1. Contractilidad normal del detrusor. El vaciamiento
normal se logra por medio de una contracción del de-
trusor iniciada voluntariamente, sostenida y suprimida
voluntariamente. Una contracción normal del detrusor
tendrá el efecto de vaciar completamente la vejiga si
no existe obstrucción.
2. Detrusor hipoactivo. Es aquél cuyas contracciones
son de inadecuada magnitud y/o duración para efec-
tuar el vaciamiento vesical en una extensión de tiempo
normal.
3. Detrusor acontráctil. Es aquel que no se contrae
durante el estudio urodinámico. El detrusor arrefléxi-
co es el acontráctil por anormalidad del sistema nervio-
so y denota ausencia completa de contracción central-
mente coordinada (fig. 8). En la arreflexia del detrusor
Fig. 8.—Arreflexia del detrusor.
Cistomanometría correspon-
diente a un paciente con lesión
de la cola de caballo por frac-
tura de L5.
109
por lesión del cono medular o de la salida de los ner-
vios sacros, el detrusor se denomina descentralizado
o no denervado, ya que la neurona periférica persis-
te. Estas vejigas presentan fluctuaciones de presión
de baja amplitud autónomas. El uso de términos tales
como atonía, hipotonía, autonómico o flácido debe
ser evitado.
La alteración de la contractilidad de origen neurogé-
nico tiene su origen tanto en la alteración de las vías
sensitivas como en las vías motrices. En la actualidad de-
finimos la situación de las vejigas neurógenas por la con-
tractilidad de su detrusor durante el llenado y el vacia-
do, la conducta de la región de salida y su sensibilidad.
La influencia supraespinal facilita o inhibe el umbral
de contracción. Las lesiones medulares de nivel supe-
rior a las metámeras sacras facilitan la contracción a un
bajo umbral de excitación, mientras que las de nivel sa-
cro bajo la abolen.
Con frecuencia, en las cistomanometrías normales
no aparecen contracciones del detrusor en la fase de
vaciado. Cuando esto ocurre habrá que diferenciar si se
trata de una acontractilidad por inhibición psíquica (re-
lativamente frecuente) o neurológica (arreflexia). Se ha
demostrado que sólo el 60 % de las mujeres y el 95 %
de los hombres normales presentan una contracción
del detrusor en el estudio urodinámico. Antes de ter-
minar la exploración, si pensamos que es un detrusor
arrefléxico, intentaremos que el paciente se relaje y se
desinhiba, o facilitaremos que se desencadene la mic-
ción con maniobras que incrementen la presión abdo-
minal. También se sugiere cambiar de posición al pa-
ciente (algunos pacientes sólo desencadenan el reflejo
detrusoriano de pie) o hacer el test del betanecol y del
agua helada. Una maniobra sencilla pero efectiva para
desencadenar la contracción del detrusor es la disten-
sión uretral.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57 351
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La acontractilidad del detrusor es el resultado de la
interrupción de las vías motoras o sensitivas, de una
miopatía vesical, del fallo de transmisión neuromuscular
o por uso de determinados fármacos. La etiología neu-
rógena podremos diagnosticarla con diversos métodos
neurofisiológicos (electromiografía [EMG], potenciales
evocados), de neuroimagen (tomografía computarizada
[TC], resonancia magnética [RM]), etc.
Perfil de presión uretral
La presión uretral y la presión uretral de cierre son
conceptos que representan la capacidad de este con-
ducto para mantener la continencia e impedir el esca-
pe de orina.
La presión intraluminal se mide en reposo (perfil de
presión uretral estático), durante el ejercicio (tos, ma-
niobra de Valsalva; perfil de presión uretral dinámico) y
durante la fase de vaciado. La presión se recoge en un
punto concreto de la uretra durante un período de
tiempo o bien en varios puntos a lo largo de la misma
y se obtiene un perfil de presiones uretrales (PPU)13.
El perfil uretral del individuo normal revela un ligero
aumento de la presión al pasar a la uretra posterior,
cerca del cuello vesical, correspondiendo a la zona del
esfínter liso, seguido (conforme el catéter se va retiran-
do) de un aumento progresivo de la presión uretral. El
punto en el que se alcanza la presión máxima es en la
uretra membranosa en los varones (1-2 cm de la unión
uretrovesical en las mujeres), con presiones que oscilan
entre 60 y 116 cm de agua y que corresponde a la zona
del esfínter estriado. Al sobrepasar este punto hay una
caída de presión que coincide con la salida de infusión
hacia el meato uretral. En el perfil dinámico, cuando la
presión abdominal aumenta, se elevan también la pre-
sión intravesical y la de la uretra proximal en unos va-
lores equiparables, por pura transmisión mecánica de la
presión abdominal sobre la vejiga y uretra.
Durante el vaciado la presión intrauretral es mucho
más baja que la intravesical. Al final del mismo, el detru-
sor se relaja y la presión intravesical decae; simultánea-
mente, hay una rápida subida de la presión intrauretral.
Esta elevación es mucho más marcada en el esfínter ex-
terno.
Electromiografía
El objetivo de esta exploración es la determinación
de la actividad del esfínter externo uretral, así como su
coordinación con respecto a la conducta del detrusor14.
Estudiaremos:
1. Actividad esfinteriana en reposo.
2. Actividad esfinteriana durante el llenado vesical.
352
3. Actividad esfinteriana durante el vaciado vesical.
4. Actividad esfinteriana como respuesta al reflejo
bulbocavernoso.
La actividad eléctrica del esfínter anal generalmente
es paralela a la del esfínter externo uretral. En circuns-
tancias normales, la musculatura estriada del suelo pél-
vico, incluyendo el esfínter externo y el anal, se relaja
(disminuye su actividad motora) de forma coordinada al
contraerse el detrusor. Por tanto, durante el vaciado
vesical obtendremos un electromiograma de silencio o
de una lenta y débil actividad, de muy pocas unidades
motoras. Al contrario, la actividad electromiográfica au-
menta con las maniobras de Valsalva o con el reflejo
bulbocavernoso. La progresiva distensión durante el lle-
nado vesical conlleva un aumento progresivo en el nú-
mero y actividad de las unidades motoras hasta que se
alcanza la máxima capacidad vesical, momento en el que
el esfínter tiene su máxima actividad (es el llamado re-
flejo guardián). Con el vaciado se produce un cese in-
mediato de actividad electromiográfica.
La EMG alcanza su máxima utilidad en el diagnós-
tico de las disinergias. En estos casos la obstrucción
por hiperactividad uretral ocurre cuando el meca-
nismo de cierre uretral se contrae ante una contrac-
ción del detrusor, o no se abre en el momento de
iniciar la micción (fig. 9). Debe diferenciarse la loca-
lización y el tipo de músculo (liso o estriado) que
están implicados.
1. Disinergia detrusor-esfínter externo o disinergia detru-
sor-esfinteriana. Describe una contracción del detrusor
coincidente con una contracción involuntaria de la ure-
tra o de los músculos periuretrales.
2. Disinergia detrusor-cuello vesical. Supone una con-
tracción del detrusor que ocurre simultáneamente con
un fallo en la apertura del cuello vesical objetivamente
demostrado.
La hiperactividad del esfínter estriado en ausencia de
contracción del detrusor impide el vaciado, pero no es
una disinergia detrusor-esfínter. A este trastorno, en
ausencia de patología neurológica, se le denomina va-
ciamiento disfuncional.
Estudios combinados
La tecnología actual permite diagnosticar con gran
precisión la causa de la disfunción vesicoesfinteriana
efectuando estudios simultáneos de la vejiga y de la re-
gión de salida (cuello vesical, esfínter externo y uretra
funcional comprendida entre ambos). Las técnicas diag-
nósticas por imagen (fluoroscopia y ecografía) combi-
nadas con los estudios urodinámicos aportan informa-
ción funcional y orgánica del tracto urinario inferior.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57 110
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Estudios de presión/flujo (instantánea miccional) En los pacientes con vejiga neurógena a veces es im-
posible efectuar estos estudios debido a la falta de con-
Estudia la fase de vaciado del ciclo miccional. Apro- trol voluntario miccional y a los problemas de movilidad
vechando el estudio cistomanométrico y sin retirar el que padecen con frecuencia, que impiden realizar un re-
catéter intravesical, se invita al paciente a iniciar una gistro flujométrico simultáneo en condiciones de calidad.
micción espontánea, efectuando un registro flujométri-
co simultáneo. Mide la presión del detrusor durante la
Flujo-EMG
micción con relación al flujo miccional producido. Se
estudia con esta prueba la capacidad contráctil del de-
Es una exploración combinada, no invasiva, de gran
trusor (normal, disminuida o ausente), así como la exis-
utilidad para el diagnóstico de la disinergia del esfínter
tencia de obstrucción infravesical (determinada por
estriado uretral.
flujos bajos con altas presiones del detrusor). La pre-
sencia de flujos bajos con bajas presiones de vaciado del
detrusor orientan hacia una insuficiencia contráctil de la Ecovideocistomanometría
vejiga (detrusor hipoactivo) (fig. 10). Diversos nomo-
gramas son utilizados para determinar el grado de obs- La cistomanometría efectuada con perfusión de so-
trucción infravesical (ICS, Schäffer). luciones coloidales permite la identificación ecográfica

Fig. 9.—Disinergia vesicoesfin-

teriana.

Fig. 10.—Obstrucción infrave-

sical. Estudio de presión/flujo
(P/Q) que demuestra altas pre-
siones del detrusor en el vacia-
do con cifras de flujo máximo
bajas. El número de Abrams y
Griffiths es superior a 40, de-
notando obstrucción infrave-
sical.

111 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57 353

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simultánea no sólo de vejiga, cuello vesical y uretra, sino
también del flujo, gracias a que las soluciones coloidales
dan señal ecográfica. En esta exploración se suma la in-
comodidad de la citomanometría a la de la ecografía
transrectal. Por eso es importante la colaboración del
paciente y el poder de convicción del explorador.
Nuestra experiencia personal demuestra que se tolera
bien y permite, además de la valoración funcional del
tracto urinario inferior, obtener imágenes que acercan
a la comprensión de la disfunción.
Videourodinámica
En esta exploración el medio de infusión de la cisto-
manometría está contrastado para su visualización fluo-
roscópica. Aporta imágenes del tracto urinario inferior
con mayor nitidez, y puede objetivar reflujos vesicoure-
terales. El inconveniente es la irradiación, así como el
mayor coste material y estructural.
Es especialmente útil en el diagnóstico de disinergias
detrusor-cuello vesical.
Hallazgos urodinámicos en las disfunciones
vesicoesfinterianas neurogénicas
La alteración de la micción secundaria a un daño
neurológico dependerá del tipo de éste, de su localiza-
ción y extensión, así como de su momento evolutivo.
En cada una de las posibles disfunciones vesicoesfinte-
rianas encontraremos unos parámetros urodinámicos
determinados, que junto con los datos obtenidos de la
exploración neurourológica, orientarán en el diagnós-
tico definitivo15-21.
En un sujeto sano la exploración neurourológica y
urodinámica muestra:
1. Sensibilidad perineal intacta.
2. Primer deseo miccional a los 150-250 ml.
3. Deseo miccional inminente entre 350 y 500 ml.
4. Presión intravesical no modificada hasta alcanzar
la máxima capacidad vesical.
5. Ausencia de contracciones involuntarias durante
el llenado.
6. Inicio e interrupción de la micción cuando es re-
querida, voluntariamente.
7. Continencia durante el sueño.
8. Ausencia de residuo posmiccional.
9. Esfínter anal normotónico.
10. Reflejo bulbocavernoso positivo.
11. Test del agua helada negativo.
12. Contracción voluntaria del esfínter anal positiva.
13. Fase de llenado: presión intrauretral elevada,
presión detrusor baja, actividad electromiográfica de la
musculatura periuretral.
354
14. Fase de vaciado: caída de la presión intrauretral,
elevación de la presión del detrusor, silencio electro-
miográfico, flujo normal.
La disfunción vesicoesfinteriana neurógena se defini-
rá según la conducta del detrusor y la uretra, así como
por la preservación o no de la sensibilidad.
Conducta del detrusor
El detrusor podrá ser: hiperactivo (hiperreflexia),
acontráctil (arreflexia) o hipoactivo.
Hiperreflexia
Se caracteriza por la presencia de contracciones fási-
cas del detrusor durante el llenado, que provocan in-
crementos de la presión vesical superiores a 10-15 cm
de agua. Se asocia con diferentes patologías neurológi-
cas, localizadas en el encéfalo y entre la formación re-
ticular mesencefálica y las metámeras sacras S2-S3-S4.
Como el núcleo pontino mesencefálico se encarga de
coordinar la actividad detrusor-uretra, las lesiones situa-
das entre el núcleo pontino y el sacro causarán no sólo
hiperreflexia del detrusor, sino también falta de coordi-
nación de detrusor y uretra, ofreciendo patrones de di-
sinergia detrusor-esfínter y disinergia detrusor-cuello
en el estudio urodinámico.
En los pacientes en los que el nivel de lesión cause
un daño completo a las vías aferentes y eferentes de la
micción, entre el núcleo pontino sacro y los centros sa-
cros parasimpático y somático, encontraremos:
1. Ausencia de control voluntario de la micción.
2. Pérdida de la sensibilidad propioceptiva vesical.
3. Pérdida de la sensibilidad de los dermatomas sa-
cros.
4. Esfínter anal normotónico o hipertónico.
5. Reflejo anal positivo.
6. Reflejo bulbocavernoso positivo.
7. Test del agua helada positivo.
8. Vaciado vesical reflejo.
9. Capacidad vesical habitualmente disminuida.
10. Hiperactividad del detrusor.
11. Acomodación disminuida.
12. Hiperactividad por espasticidad del esfínter ex-
terno.
13. Disinergia en la mayoría de los casos.
Arreflexia
Se define como la ausencia de actividad contráctil
del detrusor, a altos volúmenes de llenado. Se presenta
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en aquellos casos en que el reflejo metamérico queda
interrumpido: lesiones del nervio pélvico (por el que
viajan las aferencias y eferencias del detrusor) y lesio-
nes medulares en las metámeras sacras S2-S3-S4.
Los pacientes presentarán:
1. Dificultad de inicio de la micción.
2. Flujo miccional alterado.
3. Vaciado por compresión y prensa abdominal.
4. Incontinencia de esfuerzo e incontinencia por re-
bosamiento.
5. Test de agua helada negativo.
6. En lesiones completas: reflejo bulbocavernoso ne-
gativo, esfínter anal hipotónico con ausencia de con-
trol voluntario, ausencia de sensibilidad propioceptiva
vesical (aunque sí pueden notar sensación de plenitud
abdominal).
7. Ausencia de actividad contráctil del detrusor.
Detrusor hipoactivo
Detrusor que, siendo capaz de contraerse, la magnitud
o duración de su contracción es insuficiente para conse-
guir un vaciado vesical efectivo. Implica la objetivación de
residuo posmiccional, así como parámetros flujométricos
alterados y presiones bajas del detrusor en la fase de va-
ciado, lo que implica un deterioro de la contractilidad.
Se da con frecuencia en pacientes con mielomenin-
gocele, esclerosis múltiple y lesiones medulares incom-
pletas que afectan parcialmente al parasimpático sacro.
arrefléxico durante un tiempo, aunque normalmente la
actividad se restaura antes que en el detrusor.
En las lesiones completas por encima de las metá-
meras sacras el esfínter externo tendrá un comporta-
miento espástico (hiperrespuesta de las motoneuronas
de las astas anteriores del núcleo pudendo sacro). Ade-
más, el comportamiento será disinérgico con respecto
a la contracción del detrusor.
En los pacientes con arreflexia del detrusor por le-
sión de las metámeras sacras, el esfínter estriado puede
estar o no afectado. La hipoactividad o incompetencia
del esfínter será debida a la lesión de los núcleos y ner-
vios pudendos. Si la lesión medular es incompleta y
afecta sólo al núcleo sacro del detrusor o al nervio pél-
vico, respetando el núcleo y nervio pudendo, nos en-
contraremos con un detrusor arrefléxico y un esfínter
activo, que puede o no relajarse durante el vaciado. En
este caso no hablaremos de disinergia vesicoesfinteria-
na, ya que no existe contracción del detrusor, sino que
esta disfunción la denominaremos como arreflexia sin
relajación del esfínter estriado.
En las lesiones medulares agudas (fase de shock me-
dular) se observa, junto con la arreflexia del detrusor
y la hipoinactividad del esfínter externo estriado ure-
tral, una resistencia aumentada de la uretra por activi-
dad de la musculatura lisa del cuello vesical.
Las lesiones medulares crónicas por encima de
D6 producirán una disinergia detrusor-cuello vesical.
En la tabla 1 se resumen las distintas posibilidades
de disfunción vesicoesfinteriana.

Fase de shock medular

Función uretral
Puede ser:
1. Incompetente: de tipo pasivo (incontinencia de es-
fuerzo), o de tipo activo (por relajación inapropiada).
2. Hiperactiva: condicionará un vaciamiento obstruc-
tivo.
El esfínter estriado uretral durante la fase de shock
de las lesiones suprasacras permanece hipoactivo o
Es la supresión de la actividad excitomotora y de las
acciones reflejas durante un tiempo variable. Es común
a cualquier nivel lesional medular.
Funcional y urodinámicamente se caracteriza por
arreflexia del detrusor e hipoactividad del esfínter ure-
tral externo. Es frecuente encontrar una resistencia
uretral por actividad de la musculatura lisa del cuello
vesical, que condicionará, junto con la falta de actividad
detrusoriana, la imposibilidad para la micción y reten-
ción urinaria. Existe afectación de la sensibilidad pro-

TABLA 1. Posibilidades de disfunción vesicoesfinteriana

Uretra
Detrusor
Normoactiva Hiperactiva Incompetente
Normoactivo Normalidad Obstrucción Incontinencia
Hiperrefléxico Incontinencia Obstrucción/Incontinencia Incontinencia
Arrefléxico Obstrucción Obstrucción Incontinencia
Hipoactivo Obstrucción Obstrucción Incontinencia
Sensibilidad Normal Hipersensible Hiposensible

113 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57 355

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pioceptiva, por lo que para proteger la función renal es
necesario instaurar inicialmente sonda vesical perma-
nente. Posteriormente, estableceremos una pauta de
cateterismo limpio intermitente que iremos adaptando
en función de los residuos, según el patrón funcional
que se establezca cuando se supere esta fase.
Hiperreflexia del detrusor
con coordinación esfinteriana
Suele darse en lesiones neurológicas suprapontinas,
también en lesiones medulares altas incompletas.
El esfínter externo uretral permanece relajado todo
el tiempo que el detrusor se contrae. La sensibilidad sa-
cra es normal, el esfínter anal es normotónico, su con-
trol volitivo es normal, el reflejo bulbocavernoso es po-
sitivo y el test del agua helada es positivo.
La hiperreflexia no suele incidir sobre el tracto urina-
rio superior, ya que el vaciado no es obstructivo (uretra
relajada), las infecciones son escasas y el residuo nulo. El
problema fundamental es la incontinencia urinaria.
Hiperreflexia con disinergia del esfínter
estriado uretral
Es frecuente en las lesiones medulares por encima
de las metámeras sacras, en algunas mielitis transver-
sas y esclerosis múltiple avanzadas.
La urodinámica muestra un detrusor hiperactivo con
acomodación disminuida. Se produce una ausencia de
relajación del esfínter externo durante las contrac-
ciones del detrusor (evidenciable con el registro elec-
tromiográfico). Esto ocasiona altas presiones intravesi-
cales, responsables del posible deterioro del tracto
urinario superior. En la exploración neurourológica en-
contraremos un esfínter anal hipertónico, reflejo bul-
bocavernoso positivo, test del agua helada positivo y
sensibilidad sacra abolida, sin control voluntario del es-
fínter anal. Clínicamente existe incontinencia urinaria y
obstrucción urinaria funcional (valores flujométricos
bajos). El volumen residual suele ser alto. Los pacien-
tes no perciben las contracciones involuntarias del de-
trusor por afectación de la sensibilidad propioceptiva
vesical, aunque a veces las interpretan por síntomas
vegetativos acompañantes.
Hiperreflexia del detrusor con disinergia
del esfínter liso
En estos pacientes se produce una relajación del es-
fínter externo simultánea a la contracción del detrusor
356
(evidenciable en la cistomanometría con EMG), pero
los registros flujométricos son bajos, ya que existe una
obstrucción funcional derivada de la mala apertura del
cuello vesical (esfínter liso). Esto sólo es evidenciable si
practicamos un estudio ecourodinámico o videourodi-
námico (cistográfico).
Arreflexia asociada a no relajación
del esfínter estriado
Presente en pacientes con daño medular sacro y de
nervios periféricos que no afectan al núcleo y nervio
pudendo, y por el contrario afectan al núcleo parasim-
pático sacro del detrusor o al nervio pélvico. En el es-
tudio urodinámico observaremos ausencia de actividad
del detrusor durante el llenado, con escaso incremen-
to de la presión del detrusor a máxima capacidad, au-
sencia de sensibilidad e incremento de la actividad elec-
tromiográfica del esfínter externo con el llenado. Los
intentos miccionales se producirán a expensas de in-
cremento de la presión abdominal (maniobra de Valsal-
va). Se produce una obstrucción e imposibilidad de va-
ciado vesical, con retención urinaria y flujos bajos. La
incontinencia, si aparece, será por rebosamiento.
Arreflexia asociada a la falta de relajación
del esfínter liso
Urodinámicamente observaremos ausencia de activi-
dad del detrusor, con actividad electromiográfica del
esfínter externo normoactiva o hipoactiva. El vaciado
será obstructivo, con flujos bajos y residuos altos, a
expensas de una mala apertura del cuello vesical evi-
denciable con estudios videourodinámicos.
¿Cuándo indicamos la repetición del estudio
urodinámico?
Siempre repetimos la exploración una vez superada
la fase de shock medular, para determinar el patrón dis-
funcional final establecido. Por otra parte, siempre que
observamos cambios clínicos evolutivos significativos,
repetimos el estudio para detectar posibles cambios
funcionales que puedan determinar escalones terapéu-
ticos superiores a los actualmente adoptados. Aun exis-
tiendo estabilidad clínica evolutiva, así como ausencia
de complicaciones detectables en las exploraciones
complementarias, solemos repetir el estudio urodiná-
mico cada 5 años con el fin de obtener información fun-
cional evolutiva del paciente, e información científica
para nuestra unidad.
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ARLANDIS GUZMÁN S, ET AL. LAS PRUEBAS FUNCIONALES URODINÁMICAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA VEJIGA NEURÓGENA
BIBLIOGRAFÍA
1. Norris JP, Staskin DR. History, physical examination and
classification of neurogenic voiding dysfunction. Urol Clin
North Am. 1996;23:337-43.
2. Martínez Agulló E, Burgués JP, Ruiz JL, Arlandis S, Jiménez
Cruz F. Detrusor hiperactivo: fisiopatología, diagnóstico
y tratamiento. Urod A. 2002;15:202-25.
3. Martínez-García R, Ruiz-Cerdá JL, Arlandis S, Martí-
nez-Agulló E. Terminología y conceptos de la función del
tracto urinario inferior. Urod A. 2002;15:281-2.
4. Martínez-García R, Ruiz-Cerdá JL, Arlandis S, Martí-
nez-Agulló E. Estandarización de la terminología de la
función del aparato urinario inferior: informe de la
estandarización del subcomité de la Sociedad Interna-
cional de Continencia. Urod A. 2002;15:281-98.
5. Franco A, Carretero P. Cistomanometría. En: Urodi-
námica clínica: aspectos básicos. Madrid: Luzán; 2002.
6. Conejero J, Sarrias F, Olesti M, Zamora P. Flujometría.
En: Incontinencia urinaria: conceptos actuales. Madrid:
Indas; 1990.
7. Llorens FJ, Collado A. Flujometría: técnica, aplicaciones y
datos. En: Urodinámica clínica: aspectos básicos. Madrid:
Luzán; 2002.
8. Abrams P, Cardozo L, Fall M. The standarization of the
therminology in lower urinary tract function: report
from the standarization subcomittee of International
Continence Society. Neurourol Urodin. 2002;21:167-78.
9. Dmochowski R. Cystometry. Urol Clin North Am. 1996;
23:243-52.
10. McGuire EJ, Cespedes RD, O’Connell HE. Leak-Point
pressures. Urol Clin North Am. 1996;23:253-62.
115 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):343-57
11. Arañó P, Batista JE, Millán F, Palou J, Vayreda JM. Explora-
ción urodinámica: casos clínicos. Barcelona: Pulso Edicio-
nes; 1999.
12. Arlandis S, Sanz S, Burguera JA, Martínez Agulló E.
Alteraciones neurourológicas en pacientes afectos de
esclerosis múltiple. Urod A. 1997;10:24-9.
13. Conejero J, Reig C, Zamora P. Perfil uretral. En: Inconti-
nencia urinaria: conceptos actuales. Madrid: Indas; 1990.
14. Adot JM, Salinas J, Virseda M, SanJosé L, Allona A. Elec-
tromiografía: técnicas, aplicaciones y datos. En: Urod-
inámica clínica: aspectos básicos. Madrid: Luzán; 2002.
15. Martínez Agulló E, Broseta Rico E. Vejiga neurógena. En:
Incontinencia urinaria: conceptos actuales. Madrid: Indas;
1990.
16. Martínez Agulló E. Urodinámica en las vejigas neurógenas
de los parapléjicos. En: Vejiga neurógena: neurourología
y urodinámica. Valencia: Graficuatre; 1983.
17. Espejo E, Tallada M, Cózar JM, Moreno J, Millán J. Vejiga
neurógena: diagnóstico urodinámico. En: Disfunción vesi-
couretral neurógena. Madrid: ENE; 1995.
18. Conejero J, García Reboll L, Martínez Agulló E. Inconti-
nencia neurógena. Vejiga neurógena. En: Incontinencia y
alteraciones de la micción. Madrid: Ausonia; 1996.
19. Salinas J, Prieto L, Virseda M. Disfunción neurógena vesi-
couretral traumática: Técnicas urodinámicas. En: Manual
de la vejiga neurógena traumática. Madrid: Mapfre; 1993.
20. Buzelin JM. Les dysfonctionnements vésico-sphinctériens
neurogènes. En: Urodynamique bas appareil urinaire.
Paris: Masson; 1983.
21. Watanabe T, Rivas D, Chancellor B. Urodynamics of spi-
nal cord injury. Urol Clin North Am. 199;23:459-73.
357