OCLUSIN INTESTINAL

INTRODUCCIN

La obstruccin intestinal es una entidad clnica conocida desde la antigedad, que ya fue observada y tratada por Hipcrates.
La primera intervencin registrada, fue realizada por Praxgoras en el ao 350 AC.

La obstruccin intestinal (OI) es la interrupcin o disminucin del trnsito normal del contenido intestinal, una patologa
frecuente en los servicios de urgencia, representando aproximadamente el 12 a 16% de los ingresos, siendo el 60 a 85% de los casos el
intestino delgado el afectado.

Es poco frecuente en nios y jvenes aumentando la incidencia en la edad mediana, siendo mxima a los aos. El sexo
predominante es el masculino.

Por tales motivos el siguiente trabajo habla acerca de sus distintas clasificaciones, causas, diagnstico y tratamiento.

DEFINICIN

La obstruccin u oclusin intestinal, constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por una detencin completa y
persistente al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos en algn punto a lo largo del tubo digestivo, el cual puede llegar a comprometer
la circulacin sangunea

Otras definiciones son:

OBSTRUCCIN SIMPLE Es aquella donde nica y exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal.
OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN Es donde, adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra
comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado.
OBSTRUCCION PARCIAL Sintomatologa similar al de la obstruccin intestinal: sensacin de nuseas, vmitos, distensin
abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroareos se encuentran presentes.

CLASIFICACIN

Mecnica: cuando existe un obstculo al paso del contenido intestinal (pudiendo acompaarse de compromiso vascular):
o Intrnseca: Tumores, Inflamatorias, vlvulos, Impactacin fecal, Cuerpo extrao Bezoar, Parasitosis
o Extrnseca: Adherencias, Hernias, Bridas adhesivas, Torsin, Vlvulo, Invaginacin, Compresin extrnseca.
o Parietal: Neoplasia, Diverticulitis, Hematoma parietal, Proceso inflamatorio.
leo: cuando no hay una verdadera interrupcin del trnsito intestinal, sino una detencin o enlentecimiento:
o Adinmico: Postquirrgico, Peritonitis, Alteraciones metablicas: uremia, coma diabtico, mixedema, hipocaliemia,
Traumatismos, procesos abdominales inflamatorios (apendicitis, pancreatitis), Compromiso medular, Frmacos, RAO,
Proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis ureteral, hematomas), Enfermedades torcicas (neumona basal, Fx
costales, IAM).
o Espstico: Intoxicacin por metales pesados, Porfirias.
o Isqumico o vascular: Embolia arterial, Trombosis venosa.
Obstruccin parcial: cuando la oclusin no sea completa o persistente.

Intestino delgado
o La importancia de los procedimientos abdominales previos es que la obstruccin de intestino delgado por adherencias
post- operatorias representa el 60 a 80% de los ingresos por obstruccin intestinal.
 o Las hernias ocupan un segundo lugar con 15 a 20%.
o Los tumores malignos intramurales y extramurales representan el 10 a 15% de esos ingresos.
Intestino grueso
o Lo ms frecuente es que la obstruccin colnica se debe a cncer (60%), diverticulitis (15%) o vlvulo, sobre todo en
el ancianos.
o Los pacientes con operaciones abdominales previas tienen una incidencia del 5% de obstruccin intestinal secundaria
adherencias.

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO

Los cuatro sntomas y signos cardinales de la obstruccin intestinal son:

Dolor abdominal sntoma ms frecuente y, generalmente, el primero en aparecer, sobre todo en los mecnicos, de tipo
clico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular (estrangulacin), perforacin o peritonitis.
o En la obstruccin mecnica de intestino delgado, el dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser ms intenso
cuanto ms alta sea la obstruccin; el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensin.
o En la obstruccin colnica, en general, el dolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estar ausente. En la
obstruccin mecnica del colon el dolor suele localizarse en el piso abdominal inferior.
Distensin abdominal Localizada selectivamente en los mecnicos y difusa en el adinmico.
Nauseas y vmitos Presentes desde el comienzo si la obstruccin es alta, de aspecto biliogstrico o alimenticio. En la
obstruccin del intestino grueso, los vmitos aparecen mucho ms tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.
Ausencia de emisin de gases y heces Es signo tpico de que la obstruccin es completa, aunque en los mecnicos puede
haber emisiones ais ladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes, sin embargo, es signo de obstruccin incompleta y
de pseudoobstruccin, y si stas se acompaan de sangre puede ser signo de estrangulacin o isquemia en las asas.
DIAGNSTICO

1. Exploracin fsica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva, valorando la afectacin del estado general, el estado de
hidratacin, la fiebre, la alteracin del pulso y tensin arterial, as como la actitud en que est el paciente.
Tempranamente, en el leo mecnico complicado y, ms tardamente, en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis.
Inspeccin: Apreciaremos si el abdomen est distendido (de forma general en el leo adinmico, o local en el leo
mecnico).
Auscultacin: Al principio presenta ruidos hidroareos aumentados, de lucha y metlicos (en intestino delgado),
borborigmo (en intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal.
Percusin: ayuda a evaluar la distensin dependiendo de su contenido, gaseoso (timpanismo) o lquido (matidez), y
ser dolorosa si hay afectacin de las asas o peritoneo.
Palpacin: El dolor selectivo a la descompresin abdominal, considerado esencial en el diagnstico de irritacin
peritoneal. El vientre en tabla puede estar ausente, y el signo de rebote tpico depender de la localizacin del
proceso, de la integridad del sistema nervioso, as como de la velocidad de instauracin del cuadro.
Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores, fecaloma o restos hemticos y un fondo de saco de Douglas doloroso
por afectacin peritoneal. Debe realizarse despus del estudio radiolgico.

2. Analtica
Bioqumica y hemograma:
i. La deshidratacin producir hemoconcentracin.
ii. La leucocitosis indicar hemoconcentracin o compromiso vascular.
iii. Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas por neoplasias.
La amilasa srica puede estar moderadamente elevada, as como la LDH en afectacin isqumica de asas.
Las alteraciones en la bioqumica (hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/alcalosis metablica, elevacin de
urea/creatinina) pueden ser:
i. Consecuencia del secuestro de volumen.
ii. Causa metablica responsable del leo paraltico.
 3. RX simple de abdomen
Al menos en dos proyecciones (decbito supino y bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal).
Es la prueba ms rentable y til.
Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribucin a lo largo del tubo digestivo. Lo primero que llama la
atencin es la dilatacin intestinal y la presencia de niveles hidroareos en la radiografa de abdomen en
bipedestacin. Deben incluirse las cpulas diafragmticas para valorar la presencia de neumoperitoneo.
La imagen caracterstica de la obstruccin del intestino delgado (ID) consiste en la dilatacin de asas en posicin
central, con edema de pared y la caracterstica imagen de pilas de monedas, al hacerse patentes los pliegues mucosos
del ID (vlvulas conniventes).
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiolgicos dependern de si existe o no una vlvula ileocecal
competente. Si sta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el colon (por encima de 10 cm de dimetro
mayor en ciego aumenta el riesgo de perforacin). Aparecern las asas dilatadas ms lateralmente y mostrando los
pliegues de las haustras. La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstruccin completa o tratarse de
una suboclusin o de un leo paraltico.
La imagen de un grano de caf es muy sugestiva del vlvulo intestinal.
Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que el origen de la obstruccin es por un clculo que ha pasado a
travs de una fstula colecistoentrica y que se suele localizar en leon terminal.
La radiografa de trax siempre debe realizarse para descartar patologa torcica causante de la obstruccin, al mismo
tiempo que nos ayuda a detectar colecciones lquidas subfrnicas o neumoperitoneo.

4. Ecografa abdominal.
Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas,
patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa renal causa de leo
reflejo.

5. Enema opaco
Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar
el grado de obstruccin. En caso de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico.

6. Colonoscopia
Menos til por la difcil preparacin colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera el
tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga
urgente) o diagnstica (neoplasias).

7. TAC y RMN
Valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas,
participacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal.

TRATAMIENTO

Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe alteracin del estado general, del estado de hidratacin y/o cardiopulmonar.

leo funcional
1) Dieta absoluta.
2) Reposicin hidroelectroltica, guiada por ionograma.
3) Colocacin de sonda nasogstrica aspirativa si existe dilatacin de asas de delgado o vmitos asociados.
4) Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
5) Antibioterapia emprica:
a. Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina, cefotaxima).
b. Betalactmicos (amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactn).
 c. Quinolonas (cipro o levofloxacino).
6) En la mayora de los cuadros debidos a leo paraltico y obstruccin por bridas este tratamiento ser suficiente. Sin embargo,
en las infecciones graves se recomienda:
a. Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem).
b. Clindamicina o metronidazol + aminoglucsido.
c. Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3. generacin.
d. Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.
7) Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora (aumento de la leucocitosis, del dolor o signos de irritacin
peritoneal) en el postoperatorio temprano estar indicada la ciruga urgente.

En la pseudoobstruccin aguda colnica (sndrome de Ogilvie), al principio se seguirn las mismas pautas conservadoras asociadas
a uso de descompresin por tubo rectal. En caso de no resolverse en cuatro-cinco das, se recomienda la descompresin colonoscpica.
El retraso del diagnstico quirrgico en obstruccin de intestino delgado tiene consecuencias nefastas, principalmente en pacientes
mayores de 80 aos y en mujeres, con un claro aumento de la mortalidad, as como aumento de la estancia hospitalaria.

leo mecnico

1) El leo mecnico simple se trata al inicio de forma conservadora:

a. descompresin nasogstrica si aparecen vmitos
b. reposo digestivo
c. rehidratacin
d. analgesia
e. antibioterapia emprica/terapetica.
2) En casos de impactacin fecal, se proceder a su eliminacin de forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado.
3) El leo mecnico complicado (si el diagnstico es seguro de obstruccin completa o en la incompleta que no se resuelve en 48
horas de tratamiento conservador), o hay estrangulacin por hernia, se indica tratamiento quirrgico urgente.
4) La ciruga de urgencia inmediata debe ser mxima para evitar complicacin isqumica y peritontica:
a. Hernias estranguladas e incarceradas.
b. Peritonitis/neumoperitoneo.
c. Estrangulacin intestinal y sospecha.
d. Vlvulos no sigmoideos.
e. Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.
f. Obstruccin completa.
5) La laparotoma permite una exploracin abdominal completa, liberacin de bridas o hernias, extirpacin de causas obstructivas
cuando es posible (reseccin intestinal, tumoral) o derivacin del trnsito, bien por derivaciones internas (entero-
enterostomas), o hacia el exterior (ileostoma, colostoma).
6) En caso de obstruccin intestinal, en un paciente en situacin terminal con indicacin de Medicina Paliativa, la sonda
nasogstrica, aspiracin y sueroterapia slo estn indicadas si existen posibilidades de resolucin en crisis pseudooclusivas o
si hay posibilidades de intervencin quirrgica. Se valorar presencia de fecaloma, para extraccin manual y enemas. Se
utilizar preferentemente la va subcutnea, administrndose haloperidol como antiemtico de eleccin y morfina para el
control del dolor.
BIBLIOGRAFA

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