Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

Repblica de Colombia SINA
FORMULARIO NICO NACIONAL DE SOLICITUD DE CONCESIN DE AGUAS SUBTERRNEAS
Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Persona Natural
Persona Jurdica Pblica Privada
2. Nombre o Razn Social: _________________________________________________________________________________
C.C. NIT No. ___________________________ de ______________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
Representante Legal: ____________________________________________________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.: __________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
4. Calidad en que acta: Propietario Arrendatario Poseedor Otro Cual? _________________________

INFORMACIN GENERAL
1. Nombre del predio: _______________________________________________________ rea (Ha): ____________________
2. Direccin del predio: ______________________________________________________ Urbano Rural
3. Departamento: __________________________ Municipio: ___________________________
Vereda y/o Corregimiento: __________________
4. Actividad: __________________________________
5. Requiere Servidumbre para el aprovechamiento o para la construccin de las obras SI NO
6. Cdula catastral No.
7. Costo del Proyecto: $_________________________ Valor en letras: ______________________________________________

INFORMACIN ESPECFICA
Empresa perforadora del pozo: __________________ Ubicacin del pozo: Coordenadas X____________ Y ___________
Referencia Plancha I.G.A.C: ______________________ Escala: __________________
Permiso de exploracin No. (Resolucin): ___________ Fecha: __________________
Prueba de Bombeo _________________
Oferta hdrica
Nombre de la fuente ____________________________________________________________________________________
Caudal del pozo (l/s): ______________ Profundidad: ______________ Formacin Acufera: ______________

DEMANDA / USO
1. Domstico No. de personas permanentes: _____________ Transitorias: _______________
2. Pecuario Animales: _____________________________ Nmero: _______________
3. Riego Cultivo: _____________________________ rea (Ha): _______________
Tipo de Riego: Goteo Aspersin Gravedad Microaspersin
4. Industrial Clase de Industria: _______________________ Demanda (l/s): _____________
5. Generacin de Energa Cul? ______________________________________________________________
6. Abastecimiento Acueducto: Veredal Vereda: ____________________________ No. Usuarios: _____
Municipal Municipio: ____________ ESP: _________ No. Usuarios: _____
7. Otro Cul? _______________________________________________________________
8. Caudal solicitado (l/s): ____________
9. Trmino por el cual se solicita la concesin: _________________________________________

DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1. Documentos que acrediten la personera jurdica del solicitante
Sociedades: Certificado de existencia y representacin legal (expedicin no superior a 3 meses)
Juntas de Accin Comunal: Certificado de existencia y representacin legal o del documento que haga sus veces, expedido
con una antelacin no superior a 3 meses.
2. Poder debidamente otorgado cuando se acte por medio de apoderado.
Propietario del inmueble: Certificado de tradicin y libertad (expedicin no superior a 3 meses)
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorizacin del propietario o poseedor.
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal
3. Certificacin de la autoridad ambiental sobre la presentacin del informe previsto en el artculo 152 del Decreto 1541 de 1978
4. Censo de usuarios para acueductos veredales y municipales.
5. Diseo definitivo del pozo
6. Informacin sobre los sistemas para la captacin, derivacin, conduccin, restitucin de sobrantes, distribucin y drenaje, y
sobre las inversiones, cuanta de las mismas y trmino en el cual se van a realizar.
7. Informacin prevista en el captulo IV, ttulo III del Decreto 1541 de 1978, para concesiones con caractersticas especiales

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO

________________________________________________________________________________________________________ FECHA: _______________________________

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