DIABETES MELLITUS EN EL

PERSONAL DEL TRANSPORTE

DEL SERVICIO PUBLICO FEDERAL

DR. ANTONIO GMEZ MJICA

24 SEPTIEMBRE 2010
 DEFINICION:

DIA B ET ES ME L L ITUS ES UN GR UPO DE

ENFERMEDA DES METAB LICAS
C A R A C T E R I Z A D A S P O R H IP E R G L U C E MI A
PROVOCA DA POR DEFECTOS EN L A
SECR ECI N DE IN SUL INA , EN L A A CC I N DE
LA INSULINA EN AMBA S. LA
H I P E R G L U C E MI A C R N I C A D E L A D I A B E T E S
SE A SOC IA CO N L ESION ES A L A RGO PL A ZO ,
DISFUNCIN E INSUFICIENCIA
M U L T I O R G N IC A , E S P E C IA L M E N T E D E L O S
OJ O S, L OS RI ONE S, L OS NER VIOS, EL
CO R A Z N Y L O S V A S O S S A N G U NE O S .
 EL 20 DE DICIEMB RE DE 2006, L A
A SA MB LEA GENERA L DE L A S NA CIONES
UNIDA S (ONU), CA L IFIC L A DIA B ETES
COMO L A PRIMERA ENFERMEDA D NO-
TRA NSMISIB LE, NO-INFECCIOSA , CON
GRA VES CONSECUENCIA S PA RA L A
SA LUD MUNDIA L
La epidemia de diabete s
230 millones de afectados en 2006

350 millones en los prxi mos

20 ao s

M s rpidamente en lo s
subcontinentes indio y asitico

IDF Diabetes Atlas, 2008

 DESDE EL A O 2007 L A IDF Y L A OMS
PRESTA N UNA ESPECIA L A TENCION EN L A
INCIDENCIA A L A L ZA DE L A DIA B ETES TIPO 2
EN SECTORES DE POB L A CION CA DA VEZ
MA S J OVENES
 ALCANCE DE LA EPIDEMIA
CA DA A O DESA RROL L A N DM CA SI 7 MIL L ONES
DE PERSONA S EN TODO EL MUNDO (95% TIPO 2 Y
5% TIPO 1).
3.8 MIL L ONES DE MUERTES CA DA A O ESTN
ASOCIA DA S A L A DIA B ETES (PRINCIPA L MENTE
POR IA M Y ECV).
CA SI EL 50% DE L OS AFECTA DOS TIENEN ENTRE
40 Y 59 A OS.
70% DE EL L OS SON DE PA ISES EN DESA RROL L O.
PA RA EL 2025 CA SI EL 80% DE TODOS L OS CA SOS
DE DIA B ETES SE ENCONTRA RN EN PA ISES CON
INGRESOS B A J OS O MEDIOS.
 OTROS FA CTORES QUE PREOCUPA N A L A S
A UTORIDA DES SA NITA RIA S EN EL MUNDO
CRECIENTE PROPORCION DE NIOS A FECTA DOS POR
DIA B ETES TIPO 1 (CA SI 70,000 MENORES DE 14 A OS
DESA RROL L A N L A ENFERMEDA D CA DA A O).
SE EMPIEZA N A DA R CA SOS DE DIA B ETES TIPO 2 EN NIOS
MENORES DE 8 A OS.
A CTUA L MENTE L A DIA B ETES TIPO 2 REPRESENTA ENTRE EL
90 Y 95% DE TODOS L OS CA SOS
L O A NTERIOR SE DEB E A L OS CA MB IOS EN L OS ESTIL OS DE
VIDA DE L A POB L A CION MUNDIA L Y A UNA MA YOR
ESPERA NZA DE VIDA DE L A MISMA .
ESTO HA PROPICIA DO UN INCREMENTO IMPORTA NTE EN L A
OB ESIDA D INFA NTIL
MEXICO OCUPA EL 1 L UGA R EN OB ESIDA D INFA NTIL EN EL
MUNDO.
Factores de ries go de diabete s
tipo 2
H ipertensin
D islipidemia
O besidad abdominal
Sobrepeso
E nfermedad del ovario
poliqustico
Acanthosis nigricans
E squizofrenia
De acuerdo a ENSANUT 2006, el sobrepeso y obesidad
representan el 70 por ciento de la poblacin entre 30 y 60 aos.

Este incremento porcentual debe tomarse en consideracin

sobre todo debido a que el sobrepeso y la obesidad son
factores de riesgo importantes para el desarrollo de
enfermedades crnicas, incluyendo las cardiovasculares,
diabetes y cncer.

La prevalencia de Diabetes por diagnostico medico previo

en los adultos a nivel nacional fue de 7%,
y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%).
En el grupo de 50 a 59 aos dicha proporcin lleg a 13.5%,
14.2% en mujeres y 12.7% en hombres.
 L A DIA B ETES EN MEXICO
D E ACUERD O A CIFRAS DADAS P OR EL SECRETARIO D E
SALUD EL 14 D E N OV 2007, LA DIAB ETES MELLI TUS E N
MEXICO AF ECTA A MAS D E 10 MILLON ES D E PERSON AS, Y
SOLO EL 20% ESTA BI E N CON TROLAD O OCASIO N A 67 MIL
D EFU N CI ON ES AN UALES Y PRESE N TA UN A TASA DE
MORTALI DAD MAYOR A 3 %. DE CON TIN UAR AS , EN 2012
MORIRAN CASI 100 MIL MEXICAN OS P OR CAUSAS
RELACI ON ADAS A LA DIABE TES. ESTA CAN TI DAD D E
E N FERMOS OCASION A UN A SATURACI ON D E SERVICI OS,
D ERIVAD O D EL TRATAMIE N TO D E LA EN F ERME DAD Y
SUS COMPLICACIO N ES, AL SER LA PRIN CIPAL CAUSA D E
CEGUERA, I N SUFICI EN CIA REN AL Y PRDIDA D E
EXTREMI DAD ES P OR AMP UTACI N
 Diagnstico de DM

Sntomas de DM + glucemia al azar 200 mg. / dL

Glucemia de ayunas 126 mg. / dL

Glucemia 2 h. PTOG 200 mg./ dL

* Glucemia en plasma venoso

** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna
de las 3 determinaciones

ADA 1997
 PREVENCIN DE LA INCIDENCIA DE DM
EN PACIENTES CON TAG

INCIDENCIA DE DM (100 p er s on as /ao ) REDUCCN DEL RIESGO DE DM (%)

11

7.8

4.8 31%

58%

CON TRO L METFO RMINA CA MB IO S CON TRO L METFOR MIN A CA MB IO S

n =1082 n =1073 EST I L O VI D A * EST I L O VI D A
n =1079
n= 3234
Segu im ient o : 2.8 ao s Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. M. 2002
PROP UESTA DE ALGORITMOS PARA
DIABE TES MELLIT US TIPO 2 PARA SU
APLICACI N E N LA DGPMPT SCT

25 A B RIL 2010
 DGPMP T SCT
ALGORI TMO PARA DIAGN OSTICO DE DIABE T ES MELLIT US E N EL E. P. I.

ESCRUTINIO

Glucemia de ayuno < 100 mg/ dl Glucemia de ayunos

Glucemia de ayuno 100 125 mg / dl
lucosa capil ar de ayuno < 90 mg / dl = > 126 mg / dl
Glucosa capilar de ayuno 90-125 mg
Glucosa capil ar en cualquier Glucosa capil ar en cualquier
Glucosa capilar en cualquier
momento del da < 140 mg / dl. Momento
momento del da = > 140 mg / dl
del da = > 200 mg / dl

SOSPECHAR
SE DESCARTA DIABETES MELLITUS CURVA DE TOLERANCIA EFECTUAR CURVA DE SI GLUCEMIA DEL
BUSQUEDA DE OTROS DIABETES. REPETIR
COMPONENTES ORAL TOLERANCIA ORAL DIA SIGUIENTE ES GLUCEMIA EN AYUNO
DEL SNDROMEMETABLICO. A LA GLUCOSA A LA GLUCOSA = < 126 mg / dl. SI ES = > A 126 mg .

Glucosa en la muestra
de 2 h < 140 mg Glucosa en la muestra de Glucosa en la muestra de DIABETES
RESULTADONORMAL
Diagnstico: 2 h 140 199 mg / dl 2 h = > 200 mg / dl. MELLITUS
Glucosa Anormal de Ayuno

Intolerancia a la glucosa
 EXAME N D E H EMOGLO BI N A GLUCOSILADA ( H bA1c)

UN COMIT INTERNACIONAL DE EXPERTOS RECOMEND

EL USO DE ESTA PRUEBA (HbA1c) PARA DIAGNSTICO
DE DIABETES MELLITUS CON UN PUNTO DE CORTE DE
6.5% Y LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA)
LA APOYA, SIN EMBARGO DEBIDO A PROBLEMAS DE
ESTANDARIZACIN, LOS ENSAYOS NO HAN SIDO LO
SUFICIENTEMENTE PRECISOS HASTA ESTE MOMENTO
(2010), COMO PARA CONSIDERAR LA PRUEBA CON
FINES DIAGNOSTICOS. POR LO TANTO NO SE DEBE
UTILIZAR LA HbA1c PARA DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS.
LA HbA1c ES EL ESTNDAR DE ORO PARA SEGUIMIENTO DEL
CONTROL DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2.
LA ADA PROPONE QUE LA TECNICA DE LA PRUEBA DE HbA1c DEBER
IGUALARSE A LA QUE SE UTILIZ EN EL ESTUDIO DEL DIABETES CONTRO
AND COMPLICATIONS TRIAL (DCCT)
D iagnostic Criteria for D iabe tes Mellitus. American D iabe tes Associa tion. D iabe tes Care. Suppl 1 / S62; 2010
 DGPMP T SCT
ALGORI TMO PARA MAN EJO D E DIABE T ES MELLI TUS E N EL E. M. O.

ESCRUTINIO

Glucemia de ayuno < 100 mg/ dl

Glucemia de ayuno 100 125 mg / dl
Glucosa capilar de ayuno < 90 mg / dl Glucemia de ayuno > 126 mg / dl
Glucosa capilar de ayuno 90-125 mg
Glucosa capilar en cualquier Glucosa capilar en cualquier
Glucosa capilar en cualquier
momento del da < 140 mg / dl. momento del da = > 200 mg / dl
momento del da = > 140 mg / dl

SOSPECHOSO DE INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA. SUGERIR AL USUARIO
SE DESCA RTA DIAB ETES MELLITUS SOSPECHA R DIAB ETES
EXMENES DE GLUCOSA EN AYUNO
CONTINUAR EL USUARIO SU VIAJE. Y PROBABLE CURVA DE TOLERANCIA
A LA GLUCOSA. USUARIO CONTINA SU VIAJE

SI GLUCEMIA ES MAYOR DE
GLUCEMIA CAPILAR SUPERIOR
250 mg / dl. PERO MENOR DE
A 300 mg / dl.
300 mg.

ENTREGA R FORMA TO DE RETIRAR A USUARIO DE

SU VIAJE. ENTREGAR FORMATO
NO A PTITUD. PERMITIR A USUA RIO
DE NO APTITUD, REMITIR AL USUARIO
TERMINA R SU VIA JE. OB LIGA TORIO A SU SERVICIO MEDICO CON
A CUDIR A E. P. I. CARCTER DE URGENTE
 Actividad fsica
Mdulo III-4 del currculo
Diapositiva 25 de 33

Cons ejos antes de comenzar a

hacer ejercicio
Hgase un anlisis de glucosa en sangre antes
de iniciar la actividad
- si la glucosa en sangre >14mmol/L
(252mg/dl), no haga ejercicio
- revise las cetonas en caso de diabetes tipo 1
- si la glucosa en sangre <6mmol/L
(108mg/dl), coma 15 gramos de
carbohidratos
Tenga una fuente de glucosa a mano durante
toda la actividad
Es necesario adoptar precauciones especiales
cuando resulte difcil tratar la hipoglucemia,
como es el caso del buceo, el parapente o la
escalada
Diapositivas vigentes hasta 2008
Cetoacidosis diabtica y sndrome
hiperglucmico hiperosm olar

Seccin 4 | Parte 2 de 2

Mdulo III-6 del currculo | Complicaciones a corto

plazo

Diapositivas vigentes hasta 2008

 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 27 de 55

Qu es la CA D?

Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas,

de acidosis y deshidratacin

Deficiencia absoluta o relativa de

insulina
Aumento de hormonas
contrarreguladoras
Descomposicin de grasas y msculo
Trada bioqumica:
- hiperglucemia
- cetocidos
- acidosis metablica

Diapositivas vigentes hasta 2008

 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 28 de 55

I ncidencia de CA D

Vara

Muerte principalmente por edema

cerebral

Es ms frecuente al inicio de la
diabetes tipo 1

Episodios recurrentes

Puede ocurrir en la diabetes tipo 2

Kitabchi et al 2001, Joslin 2005

Diapositivas vigentes hasta 2008
 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 29 de 55

CA D causas o desencadenantes

Incidencia
Diabetes reciente 5-40%

Enfermedad aguda 10-20%

Omisin de la insulina/no 33%

observancia
Infeccin 20-38%

Infarto de miocardio, derrame <10%

cerebral, pancreatitis

Booth 2001, Joslin 2005

Diapositivas vigentes hasta 2008
 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 30 de 55

Cetonas

Se utilizan como fuente de energa

cuando se restringen las caloras
Cetosis fisiolgica cuando se ayuna o
se hace ejercicio prolongado
Deficiencia de insulina liplisis y
produccin de cetonas acidosis
- betahidroxibutirato
- acetoacetato
- acetona

Diapositivas vigentes hasta 2008

 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 31 de 55

Cetonas

Predomina el betahidroxibutirato; no lo
detectan las tiras reactivas ni las
tabletas de acetona
Podra haber cetoacidosis presente sin
que haya cetonas detectables en la
orina
El anlisis de cetonas en orina podra
ayudar a la identificacin precoz de la
CAD

Diapositivas vigentes hasta 2008

 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 32 de 55

Sntom as y signos clnicos

precoces de CA D

Poliuria

Polidipsia
Polifagia
Cansancio
Calambres musculares
Enrojecimiento de la cara

Diapositivas vigentes hasta 2008

 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 33 de 55

CA D analtica
Inmediata para realizar un diagnstico:
Glucosa en sangre capilar, glucosa en
orina y cetonas
Urgente para la evaluacin y el
tratamiento:
Glucosa en sangre
Gases en sangre
Electrolitos, urea, creatinina
Leucocitos

Nos plantearemos:
Monitorizacin cardiaca
Cultivo sanguneo, cultivo urinario
Rayos-X de la caja torcica
Diapositivas vigentes hasta 2008
 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 34 de 55

CA D resultados de laboratorio

Glucosa en >14mmol/L (252mg/dL)

sangre
Cetonas Orina: nivel moderado a alto
Sangre: >3mmol/L
Osmolalidad Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de
urea/creatinina, deshidratacin
Electrolitos Bajo/normal Na+ y Cl-
Bajo/normal/alto K+ (a menudo confunde)
Bajo HCO3 (normal 23-31)

Anin gap >10 leve

>12 de moderado a grave
Gases en sangre pH <7,30, HCO3 <15 (leve)

pH <7,00, HCO3 <10 (grave)

Diapositivas vigentes hasta 2008

 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 35 de 55

Qu es el SHH?

Podra haber cetosis presente

No siempre hay coma
Principalmente en personas
mayores con o sin antecedentes
de diabetes tipo 2
Siempre va asociado a una
deshidratacin grave y un estado
hiperosmolar
Se desarrolla en semanas

Kitabchi et al 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 36 de 55

SHH caractersticas principales

Marcada hiperglucemia

Hiperosmolaridad

Ausencia de cetosis grave

Alteracin de la consciencia
mental

Joslin 2005
Diapositivas vigentes hasta 2008
 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 37 de 55

SHH causas o desencadenantes

Incidencia

Infeccin 40-60%
Diabetes reciente 33%
Enfermedad aguda 10-15%
Medicinas, esteroides <10%
Omisin de la insulina 5-15%

Booth 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 38 de 55

Signos y sntom as del SHH

Inicialmente poliuria y
polidipsia
Alteracin del estado mental
Deshidratacin profunda
Factores desencadenantes

Diapositivas vigentes hasta 2008

 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 39 de 55

SHH resultados bioqumicos

Glucosa en sangre >33mmol/L (600mg/dl)

Cetonas Orina: negativo bajas

Sangre: <0,6 mmol/L
Osmolalidad >320mOsm/Kg. - (alto nivel de
Na, glucemia, urea)
Electrolitos Alto nivel de Na, glucemia,
creatinina, urea
Anion gap <12
Gases en sangre pH >7,30
HCO3 normal o elevado
Jones 2001
Diapositivas vigentes hasta 2008
 CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo
Diapositiva 40 de 55

Diapositivas vigentes hasta 2008

Criterios Diagnsticos: Cetoacidosis
Diabtica y Estado Hipersomolar
Cetoacidosis Diabtica

Variable Leve Moderada Grave CHONC

Glucemia >250 >250 >250 >600

(mg/dl)
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30

Bicarbonato 15-18 10-14 <10 >15

(mEq/l)
Cetonurias ++ +++ ++++ - o +

Kitabchi AE y cols. Diabetes Care 2001;24:241-269

Criterios Diagnsticos: Cetoacidosis
Diabtica y Estado Hipersomolar
Cetoacidosis Diabtica

Variable Leve Moderada Grave EHONC

Osmolaridad Variable Variable Variable >320

srica mOsm/kg
Brecha aninica >10 >12 >12 <12

Estado de alerta Normal SomnolientoEstupor Estupor o

o Coma Coma
Cetonas ++ +++ ++++ -o+

Kitabchi AE y cols. Diabetes Care 2001;24:241-269

 Algoritmo de Tratamiento para DM Tipo 2 (Consenso ADA/EASD 2006)
Diagnstico

Dieta y Ej er cicio + Metfor mina

No HbA 1c 7% Sia

Agregar insulina basal Agregar Sulfonilurea Agr egar Glitazona

Menor costo no hipoglucemia
meEficaz

No HbA 1c 7% Sia No HbA 1c 7% Sia No HbA 1c 7% Sia

Int ensifIcar insulinac Agregar Glitazona Agr egar insulina basal Agr egar sulfonilur eab

No HbA 1c 7% Sia No HbA 1c 7% Sia

Agr egar insulina Basal o Int ensificar

Int ensif icar insulina + met f ormin +/ glit azona

a Checar HbA1c cada 3 meses hasta HbA1c <7%, entonces cada 6 meses. Nathan D, et al.
b Puede usar 3 ADO, Iniciar o Intensificar Insulina Diabetologia 2006;49:171121.
c Nathan et al for Inicio y ajuste de insulina Repr oduced with per mission.

43/77
Diabetes Tipo 2: Algoritmo Principal
A1c
A1c <8.0%
GA <200 mg/ dl , Etapa de Plan de Nutricin y Ejercicio
GC 250 mg /dl 1%

A1c 8-8.9%
Etapa de Antidiabticos orales
GA 200-250 mg /dl , 1-
GC 250-300 mg /dl (ADO), Anlogos de Incretinas + 2%
PNE

A1c 9-11%
GA 251-300 mg /dl , Etapa de ADO combinados
GC 301-350 mg /dl o combinados con Insulina 2-
4%

A1c >11%
GA >300 mg/ dl , Etapas de Insulina + PNE SL
GC >350 mg/ dl ADO

Man ej o d e l a Di ab et es p o r Et ap as , Gu a Rp i d a 2008. In t er n at i o n al Di ab et es
Cen t er . Par k N i co l l et In s t i t u t e, Mi n n eap o li s , Mi n n es o t a, 3 - 5.
 Metas glucmicas en DM2

Control de la glucosa Saludable ADA 1 AACE2 JDS3 IDF4

HbA1c (%) <6 <7 6.5 5.8 6.4 6.5

Media GPA (mg/dl) <100 90 130 <110 100 119 <110

Media PG (mg/dl) <140 <180 * <140 ** <140 **

*1 2 horas posprandial; **2 horas posprandial.

GPA: Glucosa Plasmtica en Ayuno

1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15 35.
2. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):43 84.
3. Japan Diabetes Society. Available at: http://www.jds.or.jp.
4. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716 30.

45/77
PROYECTO de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2,1994
Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes; para quedar como Norma Oficial
Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2007, Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes
Mellitus.

Esta Norma fue publicada en el DOF el 20 de octubre de 2009.

 APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE

Metas del tratamiento

Glucemia en ayuno (mg/dl) 90 -130

Glucemia postprandial de 2 h. (mg/dl) <140

HbA1c (%) <7

Colesterol total (mg/dl) <200

Colesterol LDL (mg/dl) <100

Triglicridos en ayuno (mg/dl) <150

Colesterol HDL (mg/dl) hombres >40

Colesterol HDL (md/dl) mujeres >50
Microalbuminuria (mg/da) <30

Presin arterial (mm de Hg) <130/80

IMC <24.9

Circunferencia abdominal (cm) hombres <90

Circunferencia abdominal (cm) mujeres <80

* En los casos en que sea posible efectuar esta prueba.

C o n tro l m e t a b li c o e n d i a b ti c o s m a y o re s d e 20
a o s. He m o g l o b in a g lu c o sil a d a , ENSA NUT 2006

Villalpando et al 2007, con datos de ENSANUT, 2006

 Logros de la Atencin Especializada
de la Diabetes en Mxico
Variable DM1 DM2
Productividad: N 62 468
A1c Promedio 9.02.4 10.22.8
A1c <7.0% 23.7% 12.9%
TA <140/80 57.2% 82.2%
TG <150 mg/dl 49.3% 75.8%
LDL <100 mg/dl 35.6% 45.1%
HDL en metas 53.4% 51.6%
Metas A1c + TA + perfil de 6.4% 4.4%
lpidos

L pez Mal d o n ad o FJ , R eza-A l b ar r n A , Su r ez O J, Vi l l a A R, Ro s -

Vac a A , G mez-Pr ez FJ, Ru l l J A : G ac Med Mex 2009; 145: 1-6
 EL REGL A MENTO DEL SERVICIO DE MEDICINA
PREVENTIVA EN EL TRA NSPORTE PUB L ICA DO EN EL DOF EL
DIA 1 DE SEPTIEMB RE DE 2010 EN L OS REQUISITOS MEDICOS
REL A TIVOS A TODOS L OS MODOS DE TRA NSPORTE EN L O
REL A TIVO A L SISTEMA ENDOCRINO DICE:

NO DEB E PRESENTA R:
1.- DIA B ETES MEL L ITUS TRA TA DA CON INSUL INA
2.- DIA B ETES MEL L ITUS NO CONTROL A DA

EL EMPL EO DE HIPOGL UCEMIA NTES ORA L ES PUEDEN SER

A UTORIZA DOS SI SE L L EVA A CA B O UN SEGUIMIENTO DE L A
EVOL UCION DEL PA DECIMIENTO.
 PREGUNTA :

CUA L VA A SER L A CIFRA DE GL UCEMIA

EN A YUNO PA RA DA R L A A PTITUD EN EL
E. P. I ?

EN EL NUEVO REGL A MENTO YA NO SE

HA CE MENCION A L A CIFRA DE 170 m g . / d l .
d e GL UCEMIA
 CONCL USION:

ES URGENTE ESTA B L ECER

NUESTROS PA RA METROS, YA
QUE EN TODO EL MUNDO YA
ESTA N A CTUA L IZA DOS Y
PUESTOS A L DIA .
MUCHA S GRA CIA S!