rbol de decisin

Trastorno disocial

Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas

Paidopsiquiatra Vall dHebron UAB. BCN
J. Toms, C.Raheb, A. Rafael
 Disruptivo (I)

El comportamiento del nio es un problema

El comportamiento es disruptivo?

SI
Evaluacin de los
sntomas y diagnstico
y
Evaluacin de la
intervencin
 Disruptivo (II)

Qu tipos de sntomas estn presentes?

Falta de atencin Comportamiento antisocial, Conducta
y/o hiperactividad problemas de conducta oposicionista

Son los sntomas clnicamente

significativos?
N0 SI

Orientar
Hay problemas comrbidos?
NO SI
Educar
Tratar el conjunto de
Tratar cada problema
los sntomas
comrbido
disruptivos especficos
 Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los sntomas disruptivos especficos

Estn presentes los

problemas de conducta?

SI
Edad de
inicio Gravedad del
comportamiento

Terapia familiar

Terapia Fracaso del Tratamiento

individual tratamiento farmacolgico
externo

Facilitar tratamiento:
ingreso, residencias...
 Disruptivo (VII)
El comportamiento del nio es un problema

El comportamiento es disruptivo?
SI
Qu parmetros
CARACTERSTICAS HISTORIA FAMILIAR:
influyen en las
DEL NIO: Psicopatologa paterna
intervenciones?
Cognitivas Patrones paternos
Historia familiar de
Neurolgicas
comportamiento
Funcionamiento
disruptivo
emocional
Qu motivaciones
Qu fuentes/restricciones estn presentes?
estn presentes?

Nio Familia Escuelas Cohorte Sistemas

objeto sociales y de
salud
Dificultades de relacin
con los pares
 DIFICULTADES DE RELACIN

Caractersticas Factores familiares

temperamentales

Oportunidades Respuesta de los

de socializacin pares

Aguda Crnica

Ambiental Inmaduro Interioriza Externaliza

Conflictos internos
Ansioso TDAH
Fsicamente Socialmente

Deprimido
No TDAH
 Intervencin para las dificultades de relacin
CONDICIN: INTERVENCIN:
Ambiental Citas de juegos, grupo social
Conflictos internos Terapia breve, terapia de familia
Inmadurez Tiempo, restablecer confianza
Fsica Compaeros de juego menores,
Social actividades estructuradas
Interioriza Desensibilizacin, entrenamiento en
Ansioso habilidades sociales
Deprimido
Terapia, medicacin
Externaliza
TDAH Medicacin, manejo de conducta,

No TDAH asesoramiento familiar

Habilidades sociales, terapia familiar
Robos
 ROBOS

El nio tiene 6 aos o ms?

NO SI
Pautas educativas y El nio solo roba en la familia?
gua a los padres

NO SI
Los padres perdonan o Los padres perdonan o
ignoran el robo? ignoran el robo?

NO SI NO SI
Sistema de Justicia Juvenil Valoracin Familiar
Sistema de Proteccin al Menor Evaluacin psiquitrica
Pautas y entrenamiento a Entrenamiento a padres
padres Modificacin de conducta
 Robos (II)
El nio solo roba en la familia?
NO
Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
El nio es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad?

NO SI
Valorar Entorno Social Roba impulsivamente?
Evaluacin psiquitrica
Sistema de Justicia
Juvenil Servicios de NO SI
Proteccin al Menor Evaluacin
Tratamiento Multimodal Est deprimido? psicoeducativa
Valoracin TDAH
NO Tratamiento Multimodal
Est abusando de drogas? SI
NO SI
Valoracin psiquitrica
Valorar familia Valorar Trastorno
Tratamiento Multimodal Personalidad Tratamiento Multimodal
Tratamiento Multimodal Hospitalizacin si existe
riesgo suicida
 Robos (III)
El nio solo roba en la familia?
SI
Los padres perdonan o ignoran el robo?

NO
Evaluacin psiquitrica
Valoracin de la familia
Terapia familiar
Terapia individual
Entrenamiento a padres
Modificacin de conducta

Est apropiadamente supervisado el nio?

NO SI
Educacin y entrenamiento a Gua a padres
padres, amigos y familia extensa Evaluacin psiquitrica
Servicios de Proteccin al Menor
Conducta de fuga
 CONDUCTA DE FUGA
Historia, incluyendo el motivo de evaluacin A

Historia social, incluye vida actual y la B

situacin de la custodia
Evaluacin mdica C

Evaluacin psiquitrica D

Evidencia o historia de abusos fsicos y/o E

sexuales
Peligro inminente
 Fuga (II)

CONDUCTA DE FUGA
SI
Mdico
Peligro psiquitrico
Peligro Mdico y Psiquitrico
I

Hospitalizacin Mdica con
Consulta Psiquitrica (si
fuera necesario)
Problema Mdico Estabilizado
SI
Hospitalizacin Mdica con
Tratamiento mdico
adecuado(si fuera necesario)
Problema Psiquitrico Estabilizado

Recomendar seguimiento y Abuso presente

tratamiento mdico

Si ---- ir a III
Si ---- ir a I
No --- ir a IV
No --- ir a II
 Fuga (III)
CONDUCTA DE FUGA
NO II
Abuso presente?

SI III NO IV

Informar a Proteccin de Menores

Determinar la seguridad en casa Determinar el deseo

de la familia por tener
al nio en casa
NO Asegurar su bienestar
Recomendar emplazamiento SI
de emergencia
SI NO
Asegurar bienestar del nio Informar a Proteccin
Seguimiento de Menores
Seguimiento ambulatorio F Emplazamiento de
emergencia
mdico y psiquitrico del nio F F
Mentiras
 Mentiras:
Siempre ocurren en el contexto relacional
del nio
Incluyen, por definicin, la tergiversacin
de las situaciones externas o los estados
internos con el fin de engaar al
interlocutor
Implica capacidad de diferenciacin entre
realidad y fantasa e intencin de engaar
 Mentiras (II)
MENTIRAS
La mentiras es persistente?
NO SI

Gua a los padres y educacin Puede el nio diferenciar realidad de fantasa?

NO SI
Evaluacin psiquitrica Valorar psicosis o Estn las circunstancias
Trastorno profundo del desarrollo familiares induciendo a mentir?
Tratamiento multimodal

NO SI
Miente para encubrir sus limitaciones? Hay evidencia de maltrato
por parte del cuidador?
 Estn las circunstancias familiares induciendo a mentir? Mentiras (III)

SI
Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
NO SI

Los cuidadores fomentan la mentira? Evaluacin psiquitrica

Evaluacin de la familia y del trauma
NO Servicios de Proteccin del Menor

SI
Hay circunstancias
familiares embarazosas?
Estn los padres involucrados en
actividades antisociales?
NO SI
Evaluacin Evaluacin psiquitrica
psiquitrica NO SI
Valoracin Valoracin Familiar Evaluacin psiquitrica
familiar Terapia individual Servicios de Proteccin
Entrenamien Evaluacin psiquitrica del Menor
to a padres Asesoramiento a padres
Valoracin Familiar
Entrenamiento a padres
 Estn las circunstancias familiares induciendo a mentir? Mentiras (IV)
NO
Miente para encubrir sus limitaciones?

NO SI
Est la mentira asociada a experiencias Evaluacin psiquitrica
normales de la adolescencia? Valoracin Familiar
Evaluacin Neurolgica y
NO SI Peditrica
Est abusando Gua a los padres y educacin
Terapia individual
de drogas?
Asesoramiento a padres

NO SI
Evaluacin Est involucrado en otras actividades antisociales?
psiquitrica
Valoracin
familiar
NO SI
 Mentiras (V)

Est la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?

NO
Est abusando de drogas?
SI
Est involucrado en otras actividades antisociales?

NO SI
Evaluacin psiquitrica Tratamiento El nio es capaz de soportar,
para el Abuso de Substancias preocuparse y ser leal en las relaciones?

NO
Evaluacin psiquitrica
Valoracin Familiar
Tratamiento Multimodal
Tratamiento Residencial?
SI
Evaluacin psiquitrica
Valoracin Familiar
Tratamiento Multimodal
Tratamiento Residencial?
 Generalidades (5)
La trasgresin (normal) de las reglas sociales
Se debe a su vez
A la inflexin y flexibilidad de los controles
personales (falta de control de impulso)
A la dificultad de representacin del efecto
que un acto pueda tener sobre otra persona,
animal o cosa
Dbil nocin de bien y de mal
**
 Cuando:
Las conductas antisociales
Son frecuentes e intensas
Se mantienen durante un largo periodo
(como mnimo entre seis meses a un ao)
Si aparecen de forma claramente deliberada
No se producen por la necesidad de un
sentimiento de deseo de cambio
No se acompaan de sentimiento de malestar
Debemos pensar
En el desarrollo de una personalidad
antisocial o en la aparicin de una situacin
de delincuencia
 Conductas sealadas en la exposicin de
criterios diagnsticos DSM-IV-TR
Agresin a personas y animales
A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
A menudo inicia peleas fsicas
Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico
grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota,
navaja, pistola)
Ha manifestado crueldad fsica con personas
Ha manifestado crueldad fsica con animales
Ha robado enfrentndose a la victima (ataque con
violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano
armada)
Ha forzado a alguien a una actividad sexual
**
 Conductas sealadas en la exposicin de
criterios diagnsticos DSM-IV-TR (2)
Destruccin de la propiedad
Ha provocado deliberadamente incendios con la
intencin de causar daos graves
Ha destruido deliberadamente propiedades de otras
personas (distinto de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
Ha violado el hogar, la casa o el automvil de otra
persona
A menudo miente para obtener bienes o favores o
para evitar obligaciones (esto es: tima a otros)
Ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la victima (robos en tiendas, sin
allanamientos, o destrozos; falsificaciones)
**
 Conductas sealadas en la exposicin de
criterios diagnsticos DSM-IV-TR (3)
Violaciones graves de normas
A menudo permanece fuera de casa de noche
a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los
13 aos de edad
Se ha escapado de casa durante la noche por
lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus
padres o en un hogar sustitutivo ( o solo una
vez sin regresar durante un largo periodo de
tiempo)
Suele hacer novillos en la escuela, iniciando
esta practica antes de los 13 aos de edad
 Criterios diagnsticos:
Se define como:
Patrn de conducta repetitivo y persistente
Se violan derechos bsicos de otras personas o
normas sociales importantes propias de la edad
Exige presencia de tres (o mas) en los ltimos
doce meses o de uno en los ltimos seis meses
Provoca deterioro en la actividad social,
acadmica o laboral clnicamente significativo
Un criterio antes de los 10 aos: trastorno
disocial de inicio infantil
 La descripcin de criterios:
No resuelve la necesidad de discernir entre la
personalidad perturbada o en vas de
perturbacin
De los trastornos de conducta simples
El trastorno exige una mayor valoracin del
sujeto independiente del fenmeno conductual:
Alteracin en el desarrollo de la relacin
afectiva
Capacidad de empata y correspondencia
con los dems
 Un delincuente se caracteriza:
Violacin de las normas sociales al uso
Agresividad hacia los dems y oposicin
social
Ataque directo a la persona o a la propiedad
Comisin de delitos de acuerdo con la ley
Ausencia de sentimiento de culpabilidad
Relacin con los dems inestable ,
superficiales, incapacidad de interaccin
afectiva, real y valida
Ausencia de responsabilidad personal y
social
 La delincuencia juvenil hace referencia a:
conducta desviada o antisocial,
punible por la ley
de los menores de 16 aos
Se requieren tres condiciones
un nivel de madurez suficiente para considerar que
el adolescente es responsable de los actos
antisociales que ha cometido.
Que no este bajo el control y las atencin familiar.
Que sea necesario que se someta un control , ayuda
reeducativa, y atencin por parte de la sociedad
 Selosse, Frchette :

La mayora de los adolescentes

tienen un enfrentamiento con la ley por lo
menos en una ocasin (delincuencia
escondida)
Solamente a un pequeo numero se le
detiene (delincuencia manifiesta)
**
 Selosse, Frchette(2) :
En un cuestionario distribuido a adolescentes
un 70-90 % podran haber sido perseguidos
legalmente si su conducta reprensible hubiera
sido detectada
Por ilegalidades como: consumo excesivo de
alcohol, delitos graves de circulacin, atentados
contra el medio ambiente, robos en pisos o en
establecimientos
Solo una minora se les considera delincuentes y
de aquellos detenidos tan solo comparece en
justicia a tribunal entre un 3-20 %
La mayora gracias a la familia, a la escuela o a
otros factores sociales se desestiman
 West, Farrington:
En un estudio realizado en UK en una
muestra de clase obrera
A un 21 % de los adolescentes se les
reconoce culpables de un delito (antes de
los 18 aos)
Un 9 % de ellos son recidivantes
La mitad de los que se les ha condenado en
una sola ocasin harn un delito en el inicio
de la edad adulta
Entre los recidivantes, a dos terceras partes
se les condenar de nuevo en la vida adulta
 Leblanc (Quebec), y la Uniform Crime
Reports; ( periodo de 12 y 15 aos,
respectivamente)
Los delitos contra la propiedad se han
doblado (robos en apartamentos, coches y
motos, bolsos, etc.)
Las detenciones han aumentado un 24 %
Los delitos con violencia se han
cuadriplicado (violacin, agresin fsica y
muerte, robo con intimidacin y dao, etc.)
Las detenciones han aumentado un 54 %
 A partir de los aos 80 la prevalencia de chicos
sobre chicas tiende a disminuir
De 8-10 V por 1 H, se ha pasado
A 4-5 V por 1 H.
Lo cierto es que la tendencia judicial es a
condenar mas severamente a las chicas que a
los chicos
Las chicas son el 18 % de los adolescentes
conducidos a tribunal de menores y
constituyen el 40 % de los emplazados en
centros de acogida
A los chicos se les condena mucho mas por
robos (90 %) de todo tipo y a las chicas mas
por fugas (65 %)
Conducta antisocial en la adolescencia
Los adolescentes que presentan repetidas
manifestaciones de conducta violenta o disocial
suelen presentar alteraciones psicopatolgicas en un
nivel significativo
En un grupo de adolescentes atendidos por
justicia juvenil y en nuestra unidad de
Paidopsiquiatra,
Se encontr un patrn de alteraciones en este grupo
de poblacin
Pacientes con trastorno de conducta social
presentan frecuentemente:
trastornos afectivos, ideas de autolisis, abuso de
alcohol y drogas, Alt. neurolgicas soft,
problemas del aprendizaje
 Los beneficios que los antipsicticos y los
antidepresivos junto con algn otro frmaco de
los anticomiciales han aportado a la reduccin
de las alteraciones de conducta
cuestiona las teoras que abogan por una
comprensin etiolgica exclusivamente
ambientalista de tales trastornos,
diversos estudios relacionan el descenso de la
serotonina con la conducta agresiva
El trastorno de conducta solo puede entenderse
como el producto de factores diversos que
interactan sobre el desarrollo de un individuo
incidiendo en algn tipo de vulnerabilidad
y en conjuncin con mltiples estresores
ambientales
 Estudios de prevalencia
La prevalencia de los trastornos de conducta es difcil
de conocer
En US, en 1987 el 5 % del total de arrestos se practic a
menores de 15 aos. Por debajo de los 18 aos aument
hasta el 16 %
Costello (1989) entre el 2 y el 6% de los jvenes reunan
criterios para esta alteracin.
Offord (1991) en Ontario basndose en datos de
padres, maestros y de los jvenes de entre 4 y 16 aos la
prevalencia fue del 5,5%.
Las tasas variaron:
entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%,
entre ciudad 5,6 % y mbito rural 5,2% y
por edades de 4 a 11 aos el 4,1% y de 12 a 16
aos el 7,2%.
 En un estudio de Filadelfia, sobre 9.945 nios
se apreciaba que Un 35 % haba sido atendido
en alguna ocasin por las autoridades de
asistencia juvenil
Solo un 18 % repetan los trastornos de conducta
Y solo un 10 % se convertan en delincuentes
juveniles (alt. socioculturales, socioeconmicas
graves y malos resultados escolares)
Los servicios de Justicia sealan poca
incidencia de trastornos de conducta/versus
delincuencia (2-6 % en pases desarrollados),
mientras que las encuestas sobre conductas veladas
y no denunciadas practicadas a adolescentes sealan
hasta 70 y el80 %
 Es un trastorno comn?
Es la razn ms comn por la cual un nio es
evaluado y tratado en psiquiatra infantil
Es entre 2 y 3 veces ms comn en nios (6-
16% de prevalencia) que en nias (2-9% de
prevalencia)
 Cul es la causa?
No existe una nica causa para este trastorno
Los factores asociados al desarrollo del mismo
se dividen en intrnsecos y extrnsecos
Los intrnsecos estn ms relacionados con el
de aparicin temprana (antes 10 a)
 Causa

Gentica:
Faltan estudios genticos acerca de este trastorno
Los pocos que existen indican que hay una influencia
gentica
Caractersticas temperamentales:
Hiperactividad, agresividad temprana, impulsividad,
bsqueda de sensaciones, falta de empata y culpa
Todas ellas se asocial al desarrollo del trastorno
 Causa
Deterioro cognitivo y distorsin en el
procesamiento de la informacin:
Presentan un dficit verbal y de planificacin
Tienen una marcada tendencia a malinterpretar las
conductas de los otros como hostiles y agresivas
Especialmente en situaciones ambiguas
Disregulacin de los niveles de serotonina
Hiporeactividad autonmica:
Una baja reactividad dificulta la influencia
conductual del refuerzo positivo y negativo
 Causa

Familiares:
Dficit de afecto maternal
Desviacin paterna (alcoholismo, criminalidad)
Abuso de sustancias en figuras parentales
Agresin parental, violencia, disciplina severa, abuso fsico
o sexual
Inhabilidad de los padres para una supervisin adecuada,
estructura consistente y lmites
Falta de investimientos emocionales parentales, apoyo y
afecto
Socioculturales:
Bajo estatus socio-econmico, paro
 Cul es el diagnstico diferencial?

El diagnstico diferencial lo estableceremos con

los siguientes trastornos:
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
Trastorno Bipolar
Trastorno de adaptacin
Personalidad antisocial
Trastornos neurolgicos
Trastornos psicticos crnicos
 DD

Este incluye algunas de las caractersticas observadas en el

trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposicin a las figuras
de autoridad)
No incluye el patrn persistente de las formas de
comportamiento ms graves, que implican la violacin de los
derechos bsicos de otras personas o de las normas sociales
propias de la edad del sujeto
Cuando el patrn comportamental del sujeto satisface los
criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno
negativista desafiante, el primero debe ocupar el lugar
preferente y el trastorno negativista desafiante no debe
diagnosticarse
 DD

Suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e

impulsivo que puede ser perturbador
Pero este comportamiento no viola por s mismo las normas
sociales propias de la edad
No suele cumplir los criterios de trastorno disocial
La clave est en la inatencin, la hiperactividad
motora y la pobre concentracin
Cuando se cumplen simultneamente los criterios de
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y
de trastorno disocial, deben establecerse ambos
diagnsticos
 DD

La irritabilidad y los problemas comportamentales

suelen ocurrir en nios o adolescentes con un episodio
manaco
Normalmente se distinguen del patrn de problemas
comportamentales propio del trastorno disocial por el
curso episdico y las caractersticas sintomticas
acompaantes de un episodio manaco
Verborrea, reduccin de la necesidad de sueo, pensamiento
acelerado
Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben
registrarse tanto el diagnstico de trastorno disocial
como el de trastorno bipolar I
 DD

El diagnstico de trastorno adaptativo (con

alteracin del comportamiento o con alteracin
mixta de las emociones y el comportamiento)
debe ser tenido en cuenta
Si los problemas comportamentales
clnicamente significativos no satisfacen los
criterios de otro trastorno especfico y se
desarrollan en clara asociacin con el inicio de
un estrs psicosocial
 DD

En los sujetos con ms de 18 aos de edad slo

se aplicar un diagnstico de trastorno disocial
si el trastorno no cumple tambin criterios de
trastorno antisocial de la personalidad
El diagnstico de trastorno antisocial de la
personalidad no puede atribuirse a sujetos de
menos de 18 aos
 DD

La agresin, la impulsividad y los problemas

de conducta son manifestaciones de varias
alteraciones neurolgicas, incluyendo la
epilepsia
Estas alteraciones se suelen distinguir del
trastorno de conducta por el curso del trastorno
y las caractersticas asociadas
Esto tambin se puede observar en los
trastornos psicticos crnicos
 Cul es la comorbilidad del
trastorno?
Est altamente asociado al abuso de sustancias
tanto en la adolescencia como en la edad
adulta
La prevalencia de ambos no est clara
Las investigaciones muestran que el 84% de
los individuos con personalidad antisocial (vs
17% de la poblacin general) abusan de
sustancias en la edad adulta y tenan un
trastorno de conducta de nios
 Comorbilidad

Muchos adultos con personalidad

antisocial inician el abuso en la
adolescencia
A medida que el nmero de sntomas se
incrementa tambin lo hace la incidencia
del consumo de sustancias asociado
 Comorbilidad

El TDAH ocurre en el 30-50% de los casos con

trastorno de conducta
Pese a que ambos trastornos coinciden en muchos
sntomas, las investigaciones demuestran que son
trastornos diferenciados y que el TDAH no
causa el trastorno de conducta
Si los criterios de ambos se cumplen, se
diagnostican los dos
 Comorbilidad

Los trastornos depresivos se presentan

en un 15-24% de los trastornos de
conducta
Los trastornos de ansiedad tambin
presentan una alta comorbilidad con el
trastorno de conducta (15-24%)
 Comorbilidad
Existe una gran controversia respecto a la
comorbilidad del trastorno bipolar, debido a la baja
prevalencia de este ltimo
Un episodio manaco o hipomanaco con depresin
antes de los 15 aos es muy extrao
Las investigaciones muestran que los adolescentes
bipolares tienen ms prevalencia de trastorno de
conducta que la poblacin general
No obstante, se necesitan ms estudios respecto a
este punto
 Comorbilidad
Los trastornos de aprendizaje (especialmente
los de la lectura) tienen una comorbilidad del
10-90% de los casos
El amplio rango es debido a las diferencias en
la valoracin y diagnstico de las dificultades
del aprendizaje
Muchos nios con trastornos de conducta no
tienen un retraso mental severo
Pero muchos de ellos puntan bajo o
borderline en los test de inteligencia
 Comorbilidad

Muchos trastornos de conducta muestran un CI

verbal bajo en comparacin con el CI
manipulativo
Lo que sugiere la existencia de dficits verbales
Los dficits del lenguaje pueden contribuir a la
tendencia a expresar sentimientos y actitudes
fsicamente en lugar de verbalmente
 Existen diferencias segn gnero?
Es 3 veces ms comn en nios que en nias
En los nios suele ser de inicio infantil y
comrbido a un TDAH
Tambin tienen ms tendencia a manifestar un
trastorno persistente y que se asocia ms tarde
a una personalidad antisocial
Las nias suelen presentar depresin
comrbida
 Diferencias de gnero
Las diferencias tambin se dan en cuanto a las
conductas manifiestas
Los nios presentan conductas agresivas, robos,
vandalismo y problemas de disciplina escolar
Las nias presentan otro tipo de conductas como
la fuga, el engao o la prostitucin
Implica un elevado riesgo de embarazos,
promiscuidad y enfermedades de transmisin sexual
Ambos sexos presentan un elevado riesgo de
abuso de sustancias como trastorno comrbido
 Existe un tratamiento efectivo?
Las ltimas investigaciones establecen 4 lneas
de intervencin para un tratamiento efectivo
del trastorno:
Entrenamiento parental
Programas sociales con entrenamiento en solucin
de problemas (cognitivos)
Programas escolares y de iguales
Programas comunitarios
 Tto

Se dirige a la reorientacin de los procesos de

interaccin padres-hijo o entre la familia que
inadvertidamente desarrollan y mantienen la
conducta agresiva o antisocial
Se muestra efectivo en este tipo de poblacin
El problema suele hallarse en que los propios
padres a menudo presentan psicopatologa propia
Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfuncin
familiar
 Tto

Asume que el cambio de cogniciones y afecto

conlleva un cambio en la adaptacin conductual
Son nios que muestran un dficit en la solucin
de problemas, percepciones, autoestima, y
autoatribuciones
Los nios agresivos a menudo interpretan la
intencin en las acciones de los otros como
hostiles y tienen una pobre relacin social con los
iguales, profesores y padres
 Tto

Tienen un repertorio verbal y conductual muy

limitado
Por ello sus reacciones a menudo perturban los
afectos o situaciones
La aproximacin cognitivo-conductual se dirige a
aumentar y corregir este repertorio para ayudarles
a tratar las conductas agresivas e impulsivas
Son terapias tiles pese a que no se conoce su
eficacia a largo plazo
 Tto

Se focalizan en el desarrollo de conductas

disociales en las relaciones con sus iguales y en
la escuela
La base terica establece que los factores
parentales son importantes en el desarrollo del
trastorno en los aos preescolares
Mientras en la escuela y el grupo de iguales son
importantes en la primaria y secundaria
 Tto
Un 40% de los nios rechazados por sus iguales son
agresivos y tienen un alto riesgo de desarrollar
conducta antisocial en la adolescencia
Este tto se basa en el desarrollo de conductas
prosociales
Dirigidas a reducir la conducta agresiva
Incrementar las relaciones con los iguales y los profesores
Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de
esta intervencin
Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo
 Tto

Se dirigen a fortalecer la habilidad de la comunidad

para promover la conducta prosocial y detener la
antisocial y delincuente a travs de cambios en el
sistema
Muchas son prometedoras, combinan diversos
factores:
Manejo de los casos agresivos comunitarios
Terapia familiar intensiva
Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la
criminalidad
Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo
plazo en los adolescentes
 Tto

Es esencial abordar el abuso de sustancias,

TDAH, depresin o trastornos de aprendizaje
El tratamiento especfico de estos problemas
puede combinarse con el manejo conductual de
los problemas de conducta
Los tratamientos concurrentes pueden aumentar
la efectividad en el manejo y tratamiento del
trastorno de conducta
 Tto

La literatura indica que la intervencin

temprana y el tratamiento son efectivos
La terapia psicodinmica individual no se
muestra efectiva en esta poblacin
Una intervencin nica no puede tratar los
trastornos de conducta severos
Se necesita una intervencin multimodal en
todos los comportamientos / reas para
obtener una buena eficacia
 Existe una alteracin neuroqumica
especfica en el trastorno?
Los datos apoyan una alteracin serotoninrgica
en la modulacin de las funciones cerebrales
Niveles bajos de serotonina se asocian a la
aparicin temprana de conducta violenta
impulsiva, impulsividad crnica, agresin y
abuso de sustancias
Todas ellas asociadas al trastorno de conducta
La depresin y el suicidio se dan en tasas
elevadas en el trastorno en adolescentes y se
asocia a bajo nivel de serotonina central
 Neuroqumica
Los datos actuales son insuficientes para establecer
cmo los frmacos serotoninrgicos pueden ayudar
en el tratamiento del trastorno
Los estudios indican que el litio, frmaco no ISRS
aumenta la funcin serotoninrgica, y es mejor que
el placebo en la mejora de la conducta agresiva en
estos nios
Se necesitan ms estudios de neuroimagen y
neuroqumicos que establezcan otras alteraciones en
la estructura de los neurotransmisores
 Objetivo teraputico
.....Farmacolgico
Disminuir sntomas:

impulsividad, irritabilidad, agresividad, ....,

Mejorar autoestima,
Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,
Favorecer expresin de sentimientos negativos, y
Ensear a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los
dems.
Dr JR Gutirrez Casares
Tratamiento Psicosocial

Existen ms de 230 tipos de psicoterapias,

Pocas han sido especficamente valoradas en T_de_C,
No modifican la enfermedad ni su mal pronstico,

Algunas tcnicas han demostrado* su beneficio:

Entrenamiento en habilidades para resolver
problemas (cognitivos)
Entrenamiento en habilidades parentales
Terapia familiar parental
Terapia multisistmica
Dr JR Gutirrez Casares
Abandonos en Tatos psicolgicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.

Determinan este abandono precoz, por la familia :

Problemas socio-econmicos,
Madres jvenes,
Familias mono parentales,
Altas tasas de estrs en los padres,
Mala ralentizacin (castigos excesivos, falta de control.. ).
Por el nio:
La comorbilidad,
Las conducta antisociales o delincuencias severas, y
El funcionamiento acadmico pobre.
Abandonos en trat psicolgicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.

Existe la impresin clnica de que aquellos individuos

que abandonan precozmente el tratamiento tienen
patologas ms graves que aquellos que continan.

Existe la impresin de que si continan en

tratamiento mejoran a lo largo de l y que las
familias que abandonan han hecho mejoras
significativas.

Debemos recordar que estas caractersticas las seguir

teniendo cuando inicien el tratamiento farmacolgico
Tto Psicofarmacolgico

*Aunque los investigadores y los clnicos han buscado

durante dcadas la proverbial bala mgica para
disminuir la conducta agresiva,
*no debera sorprendernos que no se haya encontrado
un agente farmacolgico o un tipo de tratamiento
*(salvo quizs la anestesia general)
*que reduzca la agresin.

Dr JR Gutirrez Casares
Tto Psicofarmacolgico

Se utiliza frecuentemente
Su uso suele ser sntoma-orientado (agresividad)
No ligado al sndrome o a la etiopatogenia.

Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con

los TDM, los psicofrmacos utilizados en el tratamiento
de estos sndromes van a ser moneda de cambio
frecuente en el tratamiento psicofarmacolgico general
de los T_de_C.
Tto Psicofarmacolgico

Pocos ensayos clnicos doble-ciego-

placebo (EC-DCP)
Se han utilizado, entre otros:
Haloperidol Metilfenidato Litio
ADTs o ISRS Propranolol Bupropin
Clonidina Risperidona Trazodona
Buspirona FAEs
Normotmicos/ANTICONVULSIVANTES (1)

Carbonato de Litio,
Clonazepan,
Gabapentina,
Lamotrigina,
Oxcarbazepina,
Topiramato,
Valproato
Normotmicos/ANTICONVULSIVANTES (2)
A excepcin del litio, eficaz tanto como
antimanaco, como en la profilaxis de las
recurrencias del trastorno bipolar,
El resto que han demostrado cierta eficacia en el
espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a
partir de su perfil antikindling.
Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han
demostrado eficacia o actividad alguna en la
mana o en la depresin.
La primidona, la fenitoina y el fenobarbital
carecen de ninguna accin en este aspecto
Frmaco Efect. Efect.enEfect. Efect.
mana depresinrecurre recurr
ncia enc.
mana depr
Litio Si Coadyuva Si Si
nte
Carbamazepina Si No Si No

Lamotrigina No Coadyuva No Si
nte
Topiramato No No No No
Valproato Si No Si No
Gabapentina No No No No
Clonazepan Si No No No
 Carbamazepina
La carbamazepina es un anticonvulsivante
eficaz en pacientes con crisis parciales complejas.
Se usa tambin en
los trastornos afectivos y
en los dolores neuropticos tipo neuralgia del trigmino.
Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar la
actividad paroxstica est relacionada
con su espectro de utilidad clnica asociado al trastorno
bipolar,
dando pie de esta manera al concepto de kindling
(encendido).
 Carbamazepina (2)
Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo
carbamilo en posicin 5, (fraccin indispensable para su
accin qumica.
Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos
triclcicos, como si fuera un derivado de la imipramina.
Su absorcin oral es lenta e incierta, se considera que
tan slo un 70-80% del total se aprovecha.
La concentracin plasmtica ptima se alcanza a las 4-6
horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es
alta.
En sangre se une a las proteinas plasmticas.
No existe una relacin directa entre dosis plasmtica y
dosis administrada.
 Carbamazepina (3)
El fenmeno kindling (Goddar 1969), es una sensibilizacin
subcortical por estmulos elctricos intermitentes que no
llegan a producir crisis pero a nivel lmbico dan aumento
de la duracin y extensin de las descargas crticas y
postdescargas.
Estas descargas se extienden a estructuras lmbicas
profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales
diferentes tanto afectivas como psicticas.
Tal sensibilizacin tambin la da ciertos frmacos
anfetamnicos.
Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema
lmbico se vera sometido a un fenmeno de kindling que le
dara una cierta autonoma y ciclicidad.
Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis
refractarias al tratamiento.
 Carbamazepina (4)
Aplicaciones clnicas de la carbamazepina.-

Se usa en los Trastornos afectivos:

Desde hace treinta aos se aplica la carbamazepina a los trastornos
afectivos y esto dio la razn a los que suponian que podia ser un
tratamiento de eleccin en los bipolares y tambin a los teoricos del
kindling.
El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio
En primer lugar para tratar la mana, y
en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias bipolares,
peridicas..
En combinacin con antidepresivos en depresiones refractarias,
En el transtorno border-line de personalidad y
En la abstinencia alcohlica o de benzodiacepinas
 Carbamazepina: otras indicaciones (4a)

Tambin se usa para tratar otras enfermedades mentales:

trastorno bipolar,
estrs postraumtico,
abstinencia de drogas y alcohol,
sndrome de piernas inquietas,
diabetes inspida,
ciertos sndromes del dolor y
En los nios la corea.
Agresividad e impulsividad
 Carbamazepina (5)
Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy
numerosas:
Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema
hematopoyetico),
Es txico para el hgado, pueden aparecer dermopatas tipo rash
ante su uso continuado y puede provocar una retencin hdrica
considerable debido a su efecto antagonista ADH.
Han aparecido casos de cardiopatas asociadas a su uso en
ancianos e incluso se han descrito distonas agudas y sndrome de
la Tourette con su uso.
Puede haber casos de fotosensibilizacin y un hipotiroidismo
subclnico por supresin aunque no tan acusado como en el litio.
Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofilia-
esplenomegalia.
 Carbamazepina (6)
El Tegretol interacciona con un buen nmero de
frmacos
Antibiticos: eritromicina e isoniacidas
Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem
Vitaminas: Nicotinamida
Derivados opiceos: Propoxifeno
Antidepresivos (Viloxacina)
Antagonistas H-2 (Cimetidina)
 Carbamazepina (7)
Debemos estar atentos frente a estos sntomas sobre
todo:
somnolencia (sueo), mareos, inestabilidad,
malestar estomacal, vmitos
dolor de garganta, hemorragia o moretones
inusuales, fiebre o heridas en la boca.
sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloracin de
la piel u ojos (color amarillento), prdida del apetito,
confusin, excitacin, problemas de visin
 Carbamazepina: Clnica de sobredosis

Entre ellos se encuentran:

Prdida de la conciencia, crisis convulsivas
Agitacin, contracciones musculares, manos
temblorosas sin control
Inestabilidad
Somnolencia (sueo)
Mareos, visin borrosa
Respiracin irregular, palpitaciones irregulares
Malestar estomacal, vmitos
Retencin urinaria
 Gabapentina
Para qu condiciones o
enfermedades se prescribe este
medicamento?
La gabapentina se usa en los adultos
para tratar ciertos tipos de crisis
convulsivas en el tratamiento de la
epilepsia.
Este medicamento tambin puede ser
prescrito para otros usos;
 Gabapentina (0)
Neurontin es un frmaco muy prescrito en
Primaria en diversas patologas:
con buena aceptacin por el paciente no
psiquitrico.
Su indicacin ms frecuente es el sndrome
ansioso-depresivo y el dolor neuroptico
el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) est
trabajando en un nuevo frmaco para el dolor
somatomorfe : pregabalina, una molcula que
se encuentra en fase de experimentacin
derivada de la gabapentina..
 Gabapentina (1a)
Neurontin: mecanismo de accin es poco
conocido.
Es un aminocido con una estructura
molecular similar a la L-leucina, derivado del
GABA,
Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre
la recaptacin de dicho neurotrasmisor.
Su efecto gabargico, quizs es por
potenciacin de la transmisin inhibitoria
GABA a travs de algn mecanismo
postsinptico o bien una inhibicin del sistema
glutaminrgico (que como se sabe es
excitatorio).
**
 Gabapentina (1b)
Diversos estudios han sugerido propiedades:
ansiolticas,
analgsicas,
as como una accin teraputica en el control
de la agresividad
y los trastornos de la conducta,
sobre todo, aquellos relacionados con la
impulsividad.
Aunque se trata de un frmaco aprobado
inicialmente como anticonvulsivante,
 Gabapentina (1c)
Su indicacin en psiquiatra
esta ligada a su efecto antikindling,
su ubicacin teraputica
estara relacionada con los llamados
"estabilizadores del humor",
un grupo de nuevos frmacos que unen a su
potencial anticonvulsivante,
una accin de reduccin en las conductas
relacionadas con la impulsividad.
 Gabapentina: Cmo se usa? (2)

Viene envasada en cpsulas (va oral).

Se toma tres veces al da.
Para reducir al mnimo los efectos
secundarios, tome la primera dosis a la
hora de acostarse. Luego tmela a
intervalos iguales de tiempo a lo largo del
da y en la noche para asegurar un nivel
constante del medicamento en su cuerpo.
Se reducir la dosis en forma gradual. La
suspensin repentina de este
medicamento puede provocar crisis
convulsivas.
Debe tomarse regularmente durante
 Gabapentina (3):Que precauciones deben
seguirse?
Vigilar:
sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a
otros medicamentos.
la coincidencia con anticidos como Mylanta o
Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos
orales y vitaminas.
si tiene o ha tenido enfermedades al rin.
si hay embarazo, o si est amamantando.
si va a someterse a ciruga, incluyendo la
dental, a.
puede provocar somnolencia. (No conduzca ni
maneje maquinaria pesada hasta que sepa
cmo lo afecta este medicamento).
el alcohol puede aumentar la somnolencia
 Cules son los efectos secundarios
de la Gabapentina ?

No son frecuentes, pero pueden presentarse.

Atender por intensidad:
somnolencia (sueo)
cefalea (dolor de cabeza)
fatiga
visin borrosa
temblores
ansiedad
movimientos inusuales de los ojos
 Efectos secundarios
de la Gabapentina de riesgo
Si el paciente presenta alguno de los siguientes
sntomas,
sarpullido (erupciones en la piel)
prurito (picazn)
dificultad para moverse o respirar
torpeza
fiebre
sntomas similares a los de la gripe
frecuencia cardiaca irregular
crisis convulsivas
 Neurontin presenta una larga lista de
efectos adversos y de interacciones con
otros antiepilpticos:
los famosos efectos de ataxia locomotriz,
los mareos, la excesiva sedacin y una
tasa de abandonos en torno al 5%.
 Oxacarbazepina: Mecanismo de accin
La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se
consigue gracias al 10-monohidroxi de
oxcarbazepine (MHD)
Como acta es en gran parte desconocido
Los estudios electrofisiolgicos indican que
bloquea la sensibilidad de los canales del
sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de
la membrana neuronal e inhibiendo la
propagacin de los impulsos sinpticos
Aumenta la conductividad del potasio y
modula la excitabilidad de los canales de
calcio.
No hay interacciones significativas con otros
neurotrasmisores demostradas.
 Oxcarbazepia: Farmacocintica

En la administracin oral de Trileptal, la

oxcarbazepina se ha absorbido y se ha
metabolizado totalmente con una vida
media de 2 horas
Mientras que la vida media de su
metabolito eficaz 10-monohidroxi-
oxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas,
Despues de una dosis simple de 600 mg
admisnitrada a voluntarios sanos la
media fue de 4.5 horas (en un rango de
3 a 13 horas).
 Oxcarbazepina (1)
Para cules condiciones o enfermedades se
prescribe este medicamento?
La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis
convulsivas de la epilepsia.
La oxcarbazepina es un medicamento
antiepilpticos.
Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar
uan crisis convulsivas.
Tambin puede ser util en otros usos;
 Oxcarbazepina (2)
Cmo se debe usar este medicamento?

La oxcarbazepina viene en tabletas (va oral).

Suele tomarse en dos veces al da.
La oxcarbazepina controla las crisis
convulsivas, no las cura.
La suspensin repentina de este medicamento
puede causar crisis convulsivas.
Puede reducirse la dosis gradualmente.
Debe tomarse regularmente durante algunas
semanas para su efecto total.
 Cules son las precauciones especiales
a seguir?: Oxcarbazepina (3)

Debemos vigilar si:

Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina
Que otros medicamentos toma otros medicamentos
La oxcarbazepina afecta y le afecta otros medicamentos
si tiene enfermedades al rin
Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo,
puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos.
Si est embarazada,
Si da somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria
pesada hasta que sepa cmo le afecta.
El alcohol aumenta la somnolencia de este medicamento.
 Oxcarbazepina (4)
Los efectos secundarios no son frecuentes. Atencin si
uno de estos sntomas es intenso o permanece:
Mareos, somnolencia (darle sueo), cefalea
Cambios en la visin, visin doble
Cansancio excesivo
Malestar estomacal, vmitos , dolor de estmago
Temblores, dificultad para coordinar los
movimientos
Problemas para hablar
Nerviosismo., dificultad para concentrarse
Confusin
 Oxcarbazepina (5)
Si hay los siguientes sntomas, debe
atenderse de inmediato:
sarpullido de color rojo y con picazn
crisis convulsivas
disnea (dificultad para respirar)
sarpullido acompaado de fiebre, ganglios
linfticos inflamados y dolor en las
articulaciones
 Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC
El trileptal se ha asociado a:
Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de
concentracion, problemas el habla,
Somnolencioa o fatiga
Dficit de coordinacin, ataxia, alteracin de la marcha
En monoterapia controlada con 2400mg/da ningn
paciente interrumpi por estos problemas el
tratamiento
En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1%
de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento
por estos problemas
 Lamotrigina (a)
La lamotrigina es un antiepilptico, eficaz tanto
para las convulsiones generalizadas como para
las parciales.
Su inters psiquitrico est en relacin con su
efecto "antikindlingy al igual que el valproato
o la carbamazepina su indicacin en la mana,
la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclacin.
Como la carbamazepina y el valproato tiene
efectos indeseables, pero la tolerancia de la
lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que
recordar que los antiepilpticos interfieren con
el metabolismo de los folatos por lo que pueden
llevar a carencias en cido flico que obligan a
dar tratamiento sustitutorio.
 Lamotrigina (b)
Lamictal no interfiere en los niveles de estrgenos
(anovulacin).
Su mecanismo de accin es por antagonismo del
sistema del glutamato a travs del receptor
NMDA, interfiere en el proceso de excitacin de
las sinapsis, puede tener un papel poco
conocido, en la neurotoxicidad.
En el complejo NMDA existen una serie de
substancias relacionadas con la apertura y
cierre de los canales de Ca con un papel
importante en la neuroproteccin: el magnesio,
los lazaroides, y la PCP (fenciclidina).
 Lamotrigina (c)
De momento sabemos que la lamotrigina:
**revierte los sntomas disociativos y psicticos
(incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas
por la ketamina (que acta en el mismo
receptor de la fenciclidina (PCP), y
**adems protege del riesgo de depresin tras el
uso agudo o continuado de dicha substancia,
**todo lo cual abunda en que el camino de la
neuroproteccin es posible y el sistema NMDA
tiene mucho que decir en ese capitulo que slo
comenzamos a conocer desde hace muy poco
tiempo
 Lamotrigina (d)
Es un excelente complemento de los
antidepresivos.
La combinacin de antidepresivos y
lamotrigina forma parte del protocolo de
tratamiento de las depresiones resistentes,
est indicada en los brotes maniacos,
La lamotrigina es seguramente ms eficaz como
preventivo en las recurrencias depresivas del
trastorno bipolar que en las maniacas.
La indicacin alternativa al litio de utilizar
Lamictal en los bipolares tipo 2 como
tratamiento aun no ha sido avalada
 Lamotrigina (e)
Carece de accin alguna en la bulimia nerviosa
y en la mana aguda.
La dosis no es nada clara. El fabricante
aconseja la escalada lenta de dosis y tantear.
Al romn paladino significa que tanto ellos
como nosotros andamos bastante despistados
Se vende en comprimidos bucodispersables de
5 (en Pediatria), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis
estandar diaria en adultos es de 400 mg.
El tiempo nos dir qu cosas podemos y qu
cosas no debemos esperar de la lamotrigina
 Lamotrigina (1)
Precauciones:
La lamotrigina puede causar:
Sarpullido severo que podra llegar
a ser fatal.
Debe pararse la medicacin.
Atencin a los sntomas siguientes:
Fiebre o ganglios linfticos inflamados..
 Lamotrigina: Precauciones
Vigilar:
Si hay alergia a la lamotrigina o a otros
medicamentos.
Si toma medicamentos como valproato,
paracetamol, o anticomiciales.
Si hay problemas cardiacos, renales o hepticos.
Si est embarazada,
si va a intervenirse quirrgicamente
Este medicamento puede dar somnolencia.
El alcohol aumenta la somnolencia provocada
por este medicamento.
Evite la exposicin innecesaria o prolongada a la
luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de
sol y filtro solar. Este medicamento hace que su
piel se vuelva mucho ms sensible a la luz solar.
 Lamotrigina: efectos secundarios
No son frecuentes, pero se puede
presentar:
somnolencia (sueo)
malestar estomacal, vmitos, diarrea
cambios en el equilibrio
prdida del sentido del sabor y del apetito
Cefalea, irritabilidad, insomnio
Es de urgencia si aparece:
enrojecimiento de la piel, (rash
cutneo)
Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina
pueden presentar un Stevens- Johnson, si las
reacciones de rash son muy intensas obligan a
suspender el tratamiento
inflamacin