Con qu regmenes ARV comenzar (TAR de primera lnea)

Los regmenes administrados una sola vez al da y

basados en INRT no timidnicos (TDF + FTC o TDF
+ 3TC) y un INNRT (EFV) siguen siendo los
preferidos en adultos, adolescentes y nios de ms
de 3 aos. Para los menores de 3 aos se prefiere
un rgimen basado en IP.
ESQUEMA DE TTO TARGA EN PER
Los frmacos antirretrovirales disponibles en la
actualidad actan en dos niveles del ciclo
replicativo del VIH: inhiben la transcriptasa inversa,
bloqueando la sntesis de la cadena ADN viral e
inhiben la proteasa del VIH, evitando la formacin
de protenas estructurales del VIH, necesarias para
la formacin de partculas virales maduras.
1RA LNEA
2 Inhibidores Nucleosidos de la Transcriptasa
Reversa (INTR) + 1 Inhibidor No Nuclesido de
la Transcriptasa Reversa (INNTR).
Como opcin preferida para el TAR
inicial se recomienda TDF + 3TC + EFV
en una CDF
En caso de que la combinacin est
contraindicada o no est disponible, se
recomienda alguna de las opciones
siguientes:
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (o FTC) + NVP
Ante un fracaso virolgico confirmado, se
debera cambiar el TAR para evitar el acumulo
de mutaciones y la de la carga viral
Para los menores de 3 aos se prefiere un
rgimen basado en IP
En los adolescentes se debe abandonar el uso
de la d4T, reservndola para casos especiales.
En los nios, el uso de la d4T debera limitarse
a los casos con confirmacin o sospecha de
toxicidad de la AZT y sin acceso al ABC ni al
TDF.
En lactantes y nios menores de 3 aos que
presenten TB mientras estn recibiendo un
rgimen ARV que contenga NVP o LPV/r, se
recomienda ABC + 3TC + AZT.
En lactantes y nios menores de 3, los INRT:
sern ABC o AZT + 3TC
En nios mayores de 3 aos, el INNRT
preferido para el tratamiento de primera lnea es
el EFV (una vez al da), y la alternativa es la
NVP (dos veces al da)
El tratamiento antirretroviral (TAR) ha mejorado
continuamente desde que en 1996 se introdujo el
tratamiento combinado potente.
Se han aprobado nuevos frmacos con nuevos
mecanismos de accin, de mayor potencia,
tolerancia y actividad frente a virus
multirresistentes.
El objetivo del tratamiento es :
la carga viral por debajo de los lmites de
deteccin (<50 copias/mL)
Mantenerla suprimida el mayor tiempo
posible
2DA LINEA 3RA LNEA
Inhibidor de proteasa (IP) Segn la OMS, para la infeccin por el
potenciado con ritonavir (IP/r) + VIH en adultos y adolescentes, formula
2 INTR (uno de los cuales dos recomendaciones sobre el tto de
debera ser Zidovudina (AZT) o tercera lnea en px con fracaso
Tenofovir (TDF)) avanzado:
El tto tras el fracaso de al o Los regmenes de tercera lnea
menos 2 lneas de TAR se deberan incluir nuevos frmacos
conoce como terapia de tercera con actividad anti-VIH tales como
lnea o de rescate. Darunavir potenciado,
En esta situacin la mayora de Raltegravir y Etravirina.
los enfermos han o Los px con fracaso de un rgimen
experimentado fracaso con las de segunda lnea sin nuevas
tres familias de antirretrovirales opciones de TAR deben continuar
ms utilizados: INTR, INNTR e con el rgimen tolerado.
IP Deben incluir nuevos frmacos con un
riesgo mnimo de resistencia cruzada
Tras el fracaso de un rgimen tales como los inhibidores de la
de primera lnea basado en integrasa o los INNRT e IP de segunda
TDF + 3TC (o FTC), se utilizar generacin
AZT + 3TC como los INRT Raltegravir + un Rgimen de Base
bsicos de los regmenes de Optimizado (RBO) elegido por
segunda lnea. genotificacin y fenotipificacin
Tras el fracaso de un rgimen demostr mejor supresin viral que RBO
de primera lnea basado en AZT slo, por al menos 48 semanas.
o d4T + 3TC, se utilizar TDF + En px con virus multirresistente que
3TC (o FTC) como los INRT dispongan de pocas opciones de tto,
bsicos de los regmenes de Raltegravir, Etravirina y Darunavir
segunda lnea. fueron bien tolerados, y se asociaron
Como mtodo preferido se con tasas de supresin virolgica
recomienda el uso de los INRT similares a las esperadas en px sin tto
bsicos en CDF previo
SCV

Raltegravir + tenofovir y lamivudina o emtricitabina,: rgimen antirretroviral

recomendado para, adultos y adolescentes en infectados por el VIH no tratados
previamente.
Nevirapina: indicado en mujeres embarazadas, aunque el riesgo de
hipersensibilidad grave de nevirapina es ms alto en las mujeres embarazadas
con el recuento de CD4 de ms de 250 clulas/microlitro.
Una vez que se confirma el fracaso virolgico, debe hacerse todo lo posible
para evaluar si la baja adherencia y las interacciones frmaco-frmaco o
frmaco-alimento pueden estar contribuyendo a la inadecuada respuesta
virolgica al TAR.


En los adolescentes se debe abandonar el uso de la d4T en el tratamiento de primera

lnea, reservndola para casos especiales en los que no se puedan utilizar otros ARV.
En los nios, el uso de la d4T debera limitarse a los casos con confirmacin o sospecha
de toxicidad de la AZT y sin acceso al ABC ni al TDF.
 TAR de primera lnea para embarazadas y mujeres lactantes, y frmacos ARV para sus hijos
lactantes
Una CDF de TDF + 3TC (o FTC) + EFV
administrada una vez al da es el TAR de primera
lnea recomendado para mujeres lactantes y
embarazadas.
Lactantes:
Los lactantes amamantados cuyas madres estn
recibiendo TAR recibirn 6 semanas de profilaxis
con NVP una vez al da.
Los que estn recibiendo lactancia artificial
recibirn 4 a 6 semanas de profilaxis con NVP una
vez al da (o AZT dos veces al da) posterior a la
exposicin para todos los lactantes cuyas madres
estuvieran recibiendo regmenes de triple terapia
con fines teraputicos o profilcticos.
Seguridad del EFV en el embarazo
El riesgo de defectos del tubo neural est limitado
a las 5 o 6 primeras semanas del embarazo.
Todo posible riesgo de defectos del tubo neural
relacionado con el uso del EFV afectara
principalmente a las mujeres que se quedaran
embarazadas cuando ya estuvieran recibiendo
EFV.
Se tienen datos de que la administracin de EFV
causaba anencefalia en el primer trimestre.
Seguridad del TDF en el embarazo y la lactancia
materna
TDF, los temas preocupantes son la
nefrotoxicidad, los desenlaces adversos del
embarazo y los efectos en la densidad sea.
El paso del TDF a la leche materna es escaso, no
obstante, no se han obtenido datos.

Si la toxicidad de la NVP requiere la interrupcin de su administracin o si no se

dispone de NVP para el lactante, se puede sustituir por 3TC.
La profilaxis del lactante tambin es importante cuando la madre lactante interrumpe
el TAR durante
la lactancia materna, puesto que esto supone para el lactante un aumento del riesgo
de transmisin posnatal.
En estas situaciones se debe considerar la posibilidad de administrar al lactante NVP
una vez al da mientras dure la interrupcin del TAR materno, suspendindola 6
semanas despus de la reanudacin del TAR materno (o una semana despus de la
finalizacin de la lactancia materna).
 Regmenes alternativos: por toxicidad, intolerancia o no disponibilidad de los regmenes
recomendados
Menor de 3 aos
En todo nio menor de 3 aos (36 meses) infectado por VIH se
debe utilizar como TAR de primera lnea un rgimen basado en
el LPV/r, independientemente de la exposicin a INNRT. Si el
rgimen basado en el LPV/r no es viable, se debe iniciar el
tratamiento con un rgimen basado en la NVP.
Cuando se pueda determinar repetidamente la carga viral, se
debe considerar la posibilidad de sustituir el LPV/r por un
INNRT, despus de que se haya logrado una supresin viral
sostenida (la supresin virolgica se defini como una carga
viral 400 copias/mm3).
En lactantes y nios menores de 3 aos infectados por VIH que
presenten TB mientras estn recibiendo un rgimen ARV que
contenga NVP o LPV/r, se recomienda ABC + 3TC + AZT. Una
vez que se haya completado el tratamiento de la TB, se
detendr este rgimen y se reinstaurar el inicial
En lactantes y nios menores de 3 aos infectados por VIH, los
INRT bsicos de un rgimen ARV ser ABC o AZT + 3TC
El ABC se debe considerar como el INRT preferido siempre
que sea posible.
:
Mayor de 3 aos
En nios mayores de 3 aos (incluidos los
adolescentes) infectados por VIH, el INNRT
preferido para el tratamiento de primera lnea es
el EFV, y la alternativa es la NVP
En nios de 3 a 10 aos (y en adolescentes de
peso < 35 kg) infectados por VIH, los INRT
bsicos de un rgimen ARV sern los
siguientes, por orden de preferencia:
ABC + 3TC.
AZT o TDF + 3TC (o FTC).
En adolescentes (10 a 19 aos) de peso > 35 kg
infectados por VIH, los INRT bsicos de un
rgimen ARV se armonizarn con los de los
adultos y sern los siguientes, por orden de
preferencia:
TDF + 3TC (o FTC).
AZT + 3TC.
ABC + 3TC.
Tratamiento simultneo de la TB en nios con VIH

Las interacciones entre la rifampicina y el LPV/r o la NVP dificultan el tratamiento

simultneo en menores de 3 aos, pero un ensayo sobre el TAR en nios ha generado
evidencias preliminares de la eficacia del tratamiento con tres nuclesidos.

La triple terapia con INRT solo se recomienda mientras dure el tratamiento de la TB; cuando
acabe el tratamiento con rifampicina se debe reiniciar un rgimen basado en IP o INNRT que
sea adecuado para la edad.
 DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE LA GESTANT:
Escenario 1 ESCENARIO 2 ESCENARIO 3
GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE DIAGNOSTICA LA INFECCIN ): GESTANTE VIH QUE ESTUVO GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ
POR VIH DURANTE LA ATENCIN PRENATAL CON DIAGNSTICO RECIBIENDO TARGA ANTES DE SU DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO
PREVIO QUE NO RECIBE TARGA. EMBARAZO
Manejo antirretroviral en la gestante: Manejo antirretroviral de la gestante: Se evitar lactancia materna y cruzada
Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin Toda gestante viviendo con VIH que Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto:
en adelante, independiente de los resultados de CD4, carga viral o recibe TARGA desde antes del Esquema de eleccin:
confirmacin VIH de la gestante. embarazo continuar con el
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC)
Esquema de eleccin: tratamiento.
Se evitar lactancia materna y cruzada. + Efavirenz (EFV) + Zidovudina
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + En caso de que el Efavirenz sea parte (AZT) endovenosa
Efavirenz (EFV) del esquema de tratamiento, ste ser TDF 300 mg/24h VO
continuado si la gestante tiene carga 3TC 150 mg/12h VO
TDF 300 mg/24h VO viral indetectable. Si la carga viral es EFV 600 mg/24h VO
3TC 150 mg/12h VO detectable, la paciente debe ser AZT VE 2mg/kg durante la primera hora de infusin.
EFV 600 mg/24h VO referida para evaluacin del Continuar con 1mg/kg/ hr durante las siguientes horas
El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del Infectlogo. hasta el momento de ligar el cordn umbilical.
CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo El tratamiento antirretroviral que vena El tratamiento se continuar despus del embarazo,
TARGA de adultos. recibiendo se continuar durante el independientemente del CD4 y carga viral y la mujer ser
Manejo del parto: embarazo y despus de producido el incluida con el mismo esquema en el manejo TARGA de
Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesrea parto. adultos.
electiva es la va de parto. Manejo del parto: Se seguirn las Slo si la gestante llegara al establecimiento con una
El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le mismas recomendaciones que en el dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la
administrar Zidovudina (AZT) por va endovenosa. La dosis recomendada es: escenario anterior (VIH- El). terminacin del parto ser va vaginal.
2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin. Manejo del recin nacido expuesto
Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de al VIH: Se seguirn las mismas Manejo del recin nacido expuesto al VIH
ligar el cordn umbilical. recomendaciones que en el escenario Zidovudina (AZT) 4 mg/kg va oral cada 12 horas
Indicaciones especficas para el parto por va vaginal: Excepcionalmente la anterior por 6 semanas y
va vaginal est indicada, cuando se presente una de las siguientes o Nevirapina (NVP) 12 mg/dia. en tres dosis por
condiciones: va oral: al nacimiento, 3 dia y 7 da de vida.
La dilatacin > de 4 cm, o
Membranas amniticas rotas
Para la profilaxis antirretroviral en el parto vaginal inminente, se procede de
igual forma que lo indicado para el caso de parto por cesrea.
Manejo del recin nacido expuesto al VIH:
El recin nacido, de madre que recibi terapia triple que incluy Zidovudina
(AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis de 4 mg/kg de
peso va oral cada 12 horas por cuatro semanas.
El recin nacido, de madre que recibi terapia por menos de 4
semanas, recibir AZT 4 mg/kg de peso va oral cada 12 horas por
seis semanas.
El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro
de las primeras 6 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de
nacido.