Hipertensinarterial2014 140831090827 Phpapp02

HOSPITAL JUREZ DE MXICO
MEDICINA INTERNA
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

Dr. Jorge Adan Alegra Baos
2016
DEFINICIN
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
ENFERMEDAD
Crnica Controlable Multifactorial
caracterizada por aumento SOSTENIDO de
Presin arterial diastlica (PD)

Presin arterial sistlica y/o igual o mayor a 90
(PS) por arriba de 140 mmHg
mmHg.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
HIPERTENSIN ARTERIAL
TRASCENDENCIA
CA ENFE
RD RM
PRE IOV ED
CU AS AD
RSO CU
Y C R IDE LA
R
OR
REG NTIFIC
IBL ABL
E E
HIPE
R TE
ART NSIO
ERIA N
L
TRASCENDENCIA
Informacin general sobre la hipertensin en el mundo. OMS 2013

TRASCENDENCIA
EPIDEMIOLOGA
PREVALENCIA: ENEC (1993) = 26.6 %

28.7% NHANES ENSA (2000) = 30.7 %
ENSANUT (2006)= 30.8 %
30.8% ENSANUT ENSANUT (2012)= 32.6 %
EDAD DE
PRESENTACIN
> > Vs
ENSANUT 2012
EPIDEMIOLOGA
ENSANUT 2012
EPIDEMIOLOGA
ENSANUT 2006
EPIDEMIOLOGA
ENSANUT 2006
EPIDEMIOLOGA
Hay 22.4 millones de mexicanos con hipertensin

solo 5.7 millones estn controlados
ENSANUT 2006
EPIDEMIOLOGA
ENSANUT 2012
43% de la
poblacin
Estadstica HJM
PRESIN Principio de
PASCAL
Ley de LAPLACE -
YOUNG
Magnitud fsica que mide la
NO fuerza por unidad de superficie
T Es lo Fuerza ejercida por la sangre en una DETERMINADA POR FACTORES

mismo que superficie determinada de la pared interna
(endotelio) del vasos sanguneo por el que NO MODIFICABLES MODIFICABLES
TENSIN
circula dicha sangre. Carga gentica Estilo de vida
P ARTERIAL?
Edad Alimentacin
cuantificamos Presin Raza (etnia) Actividad Fsica
ABSOLUTA Tabaquismo
T Es la presin Alcoholismo
Presin RELATIVA manomtrica Estrs
(MANOMTRICA) MS la presin emocional
atmosfrica
PRESIN Y TENSIN SON VARIABLES
DIRECTAMENTE PROPORCIONALES
pero NO son lo mismo. MTODOS TCNICA
PALPO AUSCULTATORIA
Directo Indirecto
Si la PRESIN AUMENTE
entonces LA TENSIN AUMENTA Principio de Nmero de
BERNOULLI REYNOLDS
INVASIVO NO INVASIVO
Si el RADIO del vaso AUMENTE
entonces LA TENSIN AUMENTA
Mediante Mediante un
catter esfigmo- CLASIFICACIONES
intravascular manmetro
RECORDAR LOS ANEURISMAS
NOM JNC-VIII
MENOS MAS
Utilizado
http://hyperphysics.phy-astr.gsu.edu/hbasees/ptens3.html
FISIOPATOLOGA
Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Capitulo 241.
FISIOPATOLOGA: SRAA
PERFUSI Hgado
Rin
N RENAL Clulas
endoteliales
Angiotensingeno
RENINA
PRESIN ANGIOTENSINA
Pulmn ECA
ARTERIAL
Angiotensina II
PRESIN Receptores AT
ARTERIAL
Msculo liso Capa glomerular
vascular GLNDULA SUPRARRENAL
Resistencia
vascular VASOCONSTRICCIN ALDOSTERONA
Volumen
H20 Reabsorcin de Na Nefrona
extracelular
Balakumar P. A century old reninangiotensin system still grows with endless possibilities:
AT1 receptor signaling cascades in cardiovascular physiopathology. Cellular Signalling 26 (2014) 21472160
De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - N 1 (2014): 16-24
FISIOPATOLOGA: SRAA CARDIACO

El angiotensingeno y la renina provienen tanto de la produccin

local como de la circulacin sistmica. La enzima convertidora de
angiotensina (ECA) se expresa tanto en los miocitos cardacos como
en los fibroblastos.
La sntesis de angiotensina II tiene lugar en el espacio intersticial y en

el intracelular. La sntesis extracelular depende generalmente de la
pro-renina y de la ECA. En miocitos cardacos, la sntesis intracelular
puede ocurrir en el citoplasma, mediada por renina y quimasa.
La va de sntesis dependiente de quimasa es la predominante en

condiciones de hiperglucemia y resulta en un incremento muy
importante de la concentracin de angiotensina II intracelular, sin
afectar a la concentracin intersticial.

Los miocitos cardacos y los fibroblastos responden a condiciones de

hiperglucemia mediante la activacin del SRA local.
Las acciones de la angiotensina II intracelular no son bloqueadas

por los antagonistas de los receptores de angiotensina (BRA),
que solo seran eficaces para la angiotensina II extracelular producida
por los fibroblastos cardacos, mientras que los inhibidores de la ECA
bloquearan la sntesis de angiotensina II de los fibroblastos.
La angiotensina II intracelular en los miocitos cardacos podra no ser

susceptible de ninguno de estos agentes, sugiriendo slo una parcial
eficacia de los frmacos en condiciones de hiperglucemia. Un
inhibidor de la renina podra tener mejores resultados teraputicos en
condiciones donde se activara el SRA intracelular.

Singh M, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Pathogenesis and Clinical Physiology of Hypertension Cardiol Clin 28 (2010) 545559.
Sndrome de apnea
hipopnea obstructiva
del sueo
Sabln N. Hipertensin arterial.

Nefropata hipertensiva.
Medicine. 2015;11(80):4810-8
CLASIFICACIN
ESENCIAL O 90-95%
PRIMARIA
ETIOLOGA
SECUNDARIA 5-10%
HIPERTENSIN
ARTERIAL ESTABLE
SISTMICA
URGENCIA HIPERTENSIVA
CRISIS
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN PAS (mmHg) PAD (mmHg)
NORMAL < 120 < 80
PREHIPERTENSIN 120-139 80-89
HAS ESTADIO 1 140-159 90-99

HAS ESTADIO 2 > 160 > 100
HIPERTENSIN
> 150 > 90
ARTERIAL
CLASIFICACIN
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO
VALORACIN
TCNICA
PALPO AUSCULTATORIA
Principio de Nmero de
BERNOULLI REYNOLDS
CLASIFICACIONES
NOM JNC-VIII
PRESIN ARTERIAL
PRINCIPIO DE NMERO DE
CONTINUIDAD REYNOLDS
PRESIN ARTERIAL
CUANTIFICACIN
MOMENTO 1
MOMENTO 2
PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD
MOMENTO 3
NMERO DE
REYNOLDS
MOMENTO 4
Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545
PRESIN ARTERIAL
CUANTIFICACIN
PRESIN ARTERIAL
CUANTIFICACIN
PRESIN ARTERIAL
CUANTIFICACIN
PRESIN ARTERIAL
CUANTIFICACIN
PRESIN ARTERIAL
CUANTIFICACIN
Auscultar Cartidas Abdominal

Cardiopulmonar Soplos
Hipertrofia de ventrculo Diastlicos continuos
izquierdo A la derecha o izquierda
Desplazamiento del lnea media
choque punta
Tercero y cuarto
ruido
Estertores
crepitantes
Tratamiento
Tratamiento
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
ABORDAJE
Hipertensin. 2005;22 Supl 2:44-6

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ABORDAJE
JNC-8
RECOMENDACION #1
A INICIO DEL TRATAMEINTO
En la poblacion general de 60 aos o ms,

inicie el tratamiento farmacologico para
reducir la presion arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS)
______ mmHg, o con una presion arterial
diastolica (PAD) ______ mmHg.
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #1
A INICIO DEL TRATAMEINTO

inicie el tratamiento farmacologico para
reducir la presion arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS)
______ mmH , o con una presion arterial
150 mmHg
diastolica (PAD) ______ mmH
90 mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #1
A META DEL TRATAMEINTO

se brinda tratamiento hasta una meta de
PAS menor de ______ mmHg y una meta
de PAD menor de ______ mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #1
A META DEL TRATAMEINTO

se brinda tratamiento hasta una meta de
PAS menor de ______ mmHg y una meta
150 mmHg
de PAD menor de 90______
mmHg mmH
JNC-8
RECOMENDACION #1
JNC-8
RECOMENDACION #2
E A
INICIO DEL TRATAMEINTO

PAD 90 mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #3
E E
INICIO DEL TRATAMEINTO

PAS 140 mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #4
INICIO
1 PAS 140
mmHg
18 a 70 aos de
E edad con CrCl
60 mL/min/1.73m2
META
PAS 140 mmHg
INICIO
2 PAD 90 mmHg
Cualquier edad con

albuminuria sin META
importar su CrCl PAD 90 mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #4
RECUERDA: La hipertensin arterial sistmica y la proteinuria destacan

como los mayores predictores de progresin y, a su vez, factores de riesgo
modificables de la enfermedad renal crnica (ERC).
Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

JNC-8
RECOMENDACION #4
4% de la poblacin 30% de los pacientes

Microalbumiruia
sana hipertensos

JNC-8
RECOMENDACION #4
-: menos de 10 mg/dL
+: 30 mg/dL
++: 100 mg/dL
+++: 300 a 1.000 mg/dL

JNC-8
RECOMENDACION #4
Beneficio en
Proteinuria Meta mas baja terminos
(> 3 g/ 24 horas) (<130/80 mm Hg) de los eventos
renales solamente.
JNC-8
RECOMENDACION #5
INICIO
E HAS + DM
PAS 130 mmHg PAS 140 mmHg
META
PAS 140 mmHg
INICIO
PAD 90 mmHg
META
PAD 90 mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #6
Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacion general,

incluyendo a los diabeticos, el tratamiento inicial debe incluir
uno de los siguientes frmacos:
JNC-8
RECOMENDACION #6
Las 4 clases de frmacos recomendados tienen efectos comparables

sobre la mortalidad global y los eventos cardiovasculares,
cerebrovasculares y renales

MEJORA EN
EFECTIVIDAD
FALLA CARDIACA
JNC-8
RECOMENDACION #6
NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea
JNC-8
RECOMENDACION #6
NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea

JNC-8
RECOMENDACION #7
En la poblacion de pacientes
afroamericanos el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un
bloqueador de los canales de calcio

o
diuretico tipo tiazida
B SIN diabetes
C CON diabetes
JNC-8
RECOMENDACION #7
JNC-8
RECOMENDACION #8
En la poblacin de 18 aos o mas con

enfermedad renal crnica e
hipertensin, el tratamiento B
antihipertensivo inicial (o agregado)
debe incluir un IECA o un ARA para
mejorar los eventos renales.
Esto se aplica a todos los pacientes

con enfermedad renal crnica e
hipertensin, independientemente del
grupo tnico o de la presencia de
diabetes
JNC-8
RECOMENDACION #9
El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y

mantener la presion arterial meta.
Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento,

aumente la dosis de la droga inicial o agregue una
segunda droga de las clases mencionadas en la
recomendacion 6.
El medico debe continuar ajustando el

tratamiento hasta que se alcanza la presion arterial
meta. Si esta no se alcanza aun, agregue y titule una
tercera droga de la lista.
No use un IECA y un ARA juntos.
JNC-8
SELECCIN DEL FRMACO
JNC-8
SELECCIN DEL FRMACO
Nifedipino
Amlodipino
Diltiazem
Verapamil
Color Atlas of Physiology, Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl, 1991, New York
FRMACOS
SELECCIN DEL INDICADO
FRMACOS
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.
FRMACOS
COMBINACIONES
Verde continuo: preferido Verde discontinuo: til con limitaciones
Negro: posible, menor evidencia Rojo: no recomendable.
Prieto MA. Guas en el manejo de hipertensin. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.
FRMACOS

Collado LA. Tratamiento de la hipertensin arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95
FRMACOS

JNC-8
INICIO DEL FRMACO
Tanto el JNC 8 (2014) como la gua ESH (2013), tienden a
simplificar el manejo mdico, indicando un objetivo comn de PAS
<140 mmHg, en la mayora de los pacientes, incluyendo aquellos
con DM y ERC.
Esta simplificacin inquieta a gran parte de la comunidad cientfica

que opina que existir un retroceso en el grado de control
conseguido en los ltimos aos y con ello un repunte de los
episodios CV
Es necesario continuar realizando estudios para encontrar

respuestas

Hipertensinarterial2014 140831090827 Phpapp02

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HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

Crnica Controlable Multifactorial

caracterizada por aumento SOSTENIDO de

Presin arterial diastlica (PD)

Informacin general sobre la hipertensin en el mundo. OMS 2013

PREVALENCIA: ENEC (1993) = 26.6 %

Hay 22.4 millones de mexicanos con hipertensin

T Es lo Fuerza ejercida por la sangre en una DETERMINADA POR FACTORES

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - N 1 (2014): 16-24

El angiotensingeno y la renina provienen tanto de la produccin

La sntesis de angiotensina II tiene lugar en el espacio intersticial y en

La va de sntesis dependiente de quimasa es la predominante en

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - N 1 (2014): 16-24

Los miocitos cardacos y los fibroblastos responden a condiciones de

Las acciones de la angiotensina II intracelular no son bloqueadas

La angiotensina II intracelular en los miocitos cardacos podra no ser

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - N 1 (2014): 16-24

Sabln N. Hipertensin arterial.

CLASIFICACIN PAS (mmHg) PAD (mmHg)

NORMAL < 120 < 80

PREHIPERTENSIN 120-139 80-89

HAS ESTADIO 1 140-159 90-99

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO

Auscultar Cartidas Abdominal

Hipertensin. 2005;22 Supl 2:44-6

A INICIO DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms,

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A INICIO DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms,

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A META DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms,

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A META DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms,

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

INICIO DEL TRATAMEINTO

INICIO DEL TRATAMEINTO

Cualquier edad con

RECUERDA: La hipertensin arterial sistmica y la proteinuria destacan

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

4% de la poblacin 30% de los pacientes

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacion general,

Las 4 clases de frmacos recomendados tienen efectos comparables

NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea

NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea

bloqueador de los canales de calcio

En la poblacin de 18 aos o mas con

Esto se aplica a todos los pacientes

El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y

Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento,

El medico debe continuar ajustando el

No use un IECA y un ARA juntos.

Prieto MA. Guas en el manejo de hipertensin. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.

Collado LA. Tratamiento de la hipertensin arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95

Esta simplificacin inquieta a gran parte de la comunidad cientfica

Es necesario continuar realizando estudios para encontrar

Prieto MA. Guas en el manejo de hipertensin. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.