MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak (16 th) Anak (48 bln) Anak ( 12 bln) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N* Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap T 0
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan y 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Y T 0
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T Y Y 0
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Y 1
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 1
Jumlah nilai 1 6
jumlah N 2
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
Kasus : keluarga A
- Ayah penderita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
- Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
- anak usia 48 bulan sering ditimbang ke posyandu
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN

TULIS JUMLAH N
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
UARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak (17th) Lansia (73th) Nilai

Keluarga
D E F G I
Y 1
Y 1
N
N
N
N
N
N
Y Y Y Y 1
Y Y Y Y 1
Y Y Y Y 1
0
5
6 TULIS JUMLAH N

0.83
Sehat
 Keluarga B
- Ayah tidak merokok, tidak hipertensi dan tidak TB paru
- Ibu berKB, tidak hipertensi dan tidak merokok
- Anak usia 17 tahun tidak hipertensi , tidak TB dan tidak merokok
- lansia tidak hipertensi, tidak merokok dan tidak TB Paru
- semua anggota keluarga menggunAkan air bersih, jamban sehat dan tidak memiliki kartu JKN

TULIS JUMLAH N

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak (15 th) Anak (19bln) LANSIA (75thn) Nilai
Keluarga
D E F G H I
Y 1
Y 1
N
N
N
N
T 0
N
T Y Y Y 0
Y Y Y Y 1
Y Y Y Y 1
0
4
5 TULIS JUMLAH N

0.57
Pra Sehat
 keluarga C
- Ayah tidak TB paru, hipertensi tidak diobati, merokok
- ibu berKB, tidak hipertensi, tidak TB paru
- anak 15 tahun tidak merokok
- anak 19th tidak merokok, tidak hipertensi, tidak TB paru
- Lansia Hipertensi dan tidak diobati secara teratur
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan tidak mempunyai JKN

TULIS JUMLAH N

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
RGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak (19 Th) Anak (16 Th) Nilai

Keluarga
D E F G I
Y 1
Y 1
N
N
N
T 0
Y 1
N
Y Y Y Y 1
1
1
1
7
4 TULIS JUMLAH
N
0.88
Sehat
 Keluarga D
- Ayah tidak menderita TB paru tapi pernah batuk berdahak, tidak merokok
- ibu ber KB, hipertensi berobat secara teratur, tidak merokok
- anak 19 th tidak merokok,tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 16 th tidak merokok,tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN

TULIS JUMLAH
N

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
EKS KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 12 th anak 6 th anak 11 bulan lansia Nilai

Keluarga
D E F G H I
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N
N
N
Y Y Y Y Y Y 1
1
1
1
9
3 TULIS JUMLAH N

1.00
Sehat
 Keluarga E
- Ayah hipertensi dan tidak berobat, merokok
- ibu tidak hipertensi , tidak merokok
- semua menggunakan air bersih dan jamban sehat
- keluarga semua sudah mempunyai kartu JKN

TULIS JUMLAH N

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
DEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 20 th Anak 18 th Anak 14 th Anak 10 th Nilai

Keluarga
D E F G H I
Y 1
Y 1
N
N
N
N
Y N
N
Y Y Y Y Y Y 1
1
1
1
6
6 TULIS JUMLAH N

1.00
Sehat
 Keluarga E
- Ayah hipertensi dan berobat teratur, tidak merokok
- ibu ber KB, tidak hioertensi, tidak merokok
- anak 20 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 18 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 10 th tidak merokok, tidak menderita TB
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN

TULIS JUMLAH N

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 15 th Anak 19 th Lansia(80 th) Nilai

Keluarga
D E F G I
Y 1
Y 1
N
N
N
N N N N N N
N N N N N N
N
Y Y Y Y Y 1
1
1
0
5
6 TULIS JUMLAH N

0.83
Sehat
 Keluarga E
- Ayah idak hipertensi tidak merokok
- ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
- anak 15 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 19 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- lansia 80 th tidak merokok, tidak menderita TB
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan tidak mempunyai JKN

TULIS JUMLAH N

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
S KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu dewasa 25th dewasa 27 th Lansia(80 th) Nilai

Keluarga
D E F G I
N Y 1
N
N
N
N
N
N
N
N N N N N N
1
1
1
3
8 TULIS JUMLAH N
0.75
Pra Sehat
 Keluarga E
- Ayah idak hipertensi tidak merokok
- ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
-dewasa 22 th tidak hipertensi, tidak TB paru, tidak merokok
-dewasa 27 th tidak hipertensi, tidak TB paru, tidak merokok
- lansia 80 th tidak merokok, tidak menderita TB
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN

TULIS JUMLAH N

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB N Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan Y
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tid N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok N N
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
ARGA SEHAT (IKS)

Anak usia 15 th Anak usia 8 th Anak usia 9 bulan Nilai

Keluarga
F G H I Keluarga E
1 - Ayah t idak hipertensi tidak merokok
1 - ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
Y 1 -anak 15 th tidak hipertensi, tidak TB paru, tidak merok
Y 1 -anak 8 th tidak hipertensi, tidak TB paru, tidak meroko
N - anak usia 9 bulan tidak merokok, tidak menderita TB
N - semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jam
N
N
N N N N
1
1
1
7
5 TULIS JUMLAH N
1.00
Sehat A
tidak merokok
dak TB paru, tidak merokok
ak TB paru, tidak merokok
kok, tidak menderita TB
ggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB rdk
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan tdk
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
RGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak (11 Th) Anak (16 Th) Nilai

Keluarga
D E F G
T 0
N N
N
N
N
Y 1
N
N
Y Y Y Y 1
1
1
1
5
6
0.83
Sehat
 Keluarga D
- Ayah tidak menderita TB paru tapi pernah batuk berdahak, tidak merokok
- ibu ber KB, hipertensi berobat secara teratur, tidak merokok
- anak 19 th tidak merokok,tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 16 th tidak merokok,tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 18th Nilai

Keluarga
D E F I Keluarga E
Y 1 - Ayah idak hipertensi tidak merokok
Y 1 - ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
N - anak 15 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak m
N - anak 19 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak m
N - lansia 80 th tidak merokok, tidak menderita TB
N - semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban se
Y 1
N
Y Y Y 1
1
1
1
7
5
1.00
Sehat
 ak hipertensi tidak merokok
KB, tidak hipertensi, tidak merokok
th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
0 th tidak merokok, tidak menderita TB
anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan tidak mempunyai JKN
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
RGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 20 th Anak 15 th Nilai

Keluarga
D E F G I
Y 1
N
N
N
N
N
Y 1
N
Y Y Y Y 1
1
1
1
6
6
1.00
Sehat
 Keluarga D
- Ayah tidak menderita TB paru tapi pernah batuk berdahak, tidak merokok
- ibu ber KB, hipertensi berobat secara teratur, tidak merokok
- anak 19 th tidak merokok,tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 16 th tidak merokok,tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN

A
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
Rumah
No Indikator Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
DEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 17 th Anak 10 th Nilai

Keluarga
D E F G I Keluarga P
T 0 Ayah hipertensi dan berobat teratur, tidak merokok
N N Ibu tidak KB, tidak hipertensi, tidak merokok
N Anak 17 tahun tidak hipertensi, tidak menderita TB p
N Anak 10 tahun tidak hipertensi, tidak menderita TB p
N Semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jam
N
Y 1
N
Y Y Y Y 1
1
1
1
5
6 TULIS JUMLAH N
0.83
Sehat A
n berobat teratur, tidak merokok
ipertensi, tidak merokok
hipertensi, tidak menderita TB paru, dan tidak merokok
hipertensi, tidak menderita TB paru, dan tidak merokok
uarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu anak 18 th anak 14 th

Nilai Keluarga
D E F G I Keluarga E
T 1 - Ayah idak hipertensi tidak merokok
N - ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
N - anak 15 th tidak hipertensi,tidak menderita TB pa
N - anak 19 th tidak hipertensi,tidak menderita TB pa
N - lansia 80 th tidak merokok, tidak menderita TB
N - semua anggota keluarga menggunakan air bersih,
Y 1
N
Y Y Y Y 1
1
1
0
5
6 TULIS JUMLAH N
0.83
Sehat A
 Keluarga E
- Ayah idak hipertensi tidak merokok
- ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
- anak 15 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 19 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- lansia 80 th tidak merokok, tidak menderita TB
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan tidak mempunyai JKN

JUMLAH N
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu anak 18 th anak 14 th

Nilai Keluarga
D E F G I Keluarga E
T 1 - Ayah idak hipertensi tidak merokok
N - ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
N - anak 15 th tidak hipertensi,tidak menderita TB pa
N - anak 19 th tidak hipertensi,tidak menderita TB pa
N - lansia 80 th tidak merokok, tidak menderita TB
N - semua anggota keluarga menggunakan air bersih,
N
N
Y Y Y Y 1
1
1
0
4
7 TULIS JUMLAH N
0.80
Pra Sehat A
 Keluarga E
- Ayah idak hipertensi tidak merokok
- ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
- anak 15 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- anak 19 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
- lansia 80 th tidak merokok, tidak menderita TB
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan tidak mempunyai JKN

JUMLAH N
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangun:

Nama Surveyor :
Pertanyaa
n Rumah Ayah Ibu
No Indikator Tangga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS)

anak 8 th anak 12 thanak 20 th Nilai

Keluarga
F G H I Keluarga E
1 - Ayah hipertensi , tidak merokok
N - ibu ber KB, tidak hipertensi, tidak merokok
N - anak 8 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
N - anak 12 th tidak hipertensi,tidak menderita TB paru, tidak merokok
N - anak 20 th tidak hipertensi, tidak menderita TB,tidak merokok
N - semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai J
1
N
Y Y Y 1
1
1
1
6
6 TULIS JUMLAH N
0.80
Pra Sehat A
, tidak merokok
u, tidak merokok
ak merokok
amban sehat dan mempunyai JKN
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
DEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 17 th Anak 10 th Nilai

Keluarga
D E F G I Keluarga P
T 0 Ayah hipertensi dan tidak berobat teratur, tidak m
N N Ibu tidak KB, tidak hipertensi, tidak merokok
N Anak 17 tahun tidak hipertensi, tidak menderita T
N Anak 13 tahun tidak hipertensi, tidak menderita T
N Semua anggota keluarga menggunakan air bersih
N
T 0
N
Y Y Y Y 1
1
1
1
4
6 TULIS JUMLAH N
0.67
Pra Sehat A
n tidak berobat teratur, tidak merokok
ipertensi, tidak merokok
hipertensi, tidak menderita TB paru, dan tidak merokok
hipertensi, tidak menderita TB paru, dan tidak merokok
uarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA

RT :
RW :
DESA :
Putri /
Bp. Ina/Bp. TN BEJO Tn Joko Tn. Supardi
Jojon/
Putri Karno
Ina/Bp. Tn Joko
Bp. Karno TN BEJO Tn. Supardi
No Indikator Jojon
1 Keluarga mengikuti program KB 1 1 1 1 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N 1 1 1 1
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 N N N 1
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 1 N N N 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 0 N N N 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N 0 N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 0 N 0 1 N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan 1 N N N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 0 1 0 1 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 1 1 1 1 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 1 1 1 1 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 1 0 0 1 1
Indikator KS 0.6 0.833333 0.57 0.88 1.00
Kategori Pra Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Sehat
 Anita/Bp. Adilah/ Danang/ Aldhia/
Tn. Widodo Ira / Bp. Paino Jono Feby/Bp. Bp Cahyo Bp. Malik
Elia/ Bp. Susilo
faatin/ bp budi Alin / Tn. Tino Bp
Ira / Bp. Paino Wahyon
Feby/Bp. bp.
faatin/ Bp. /
Alin Tukiman bp. dedi
Danang/ Aldhia/
o
Wahyon Bp Cahyo Sandi
bp. Dimas
Bp. Bp
Anita/Bp. Adilah/ Tukiman bp. dedi
Tn. Widodo Jono o Bp. Malik Sandi
Elia/ Bp. Susilo bp budi Dimas Tn. Tino
1 0 1 0
1 N 4 N
1 N 3 N
1 N 1 N
N N 2 N
N N 3 N
N 1 1 0
N N 3 N
N 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 Jumlah Keluarga 1
1.00 0.83 5 0.67
Sehat Sehat 1 Jumlah IKS > 0,8 Pra Sehat
Dwi R/ Ilham DU Atria
Tn X Tn Y

Dwi R/ Ilham
1 1
N N
N N
N N
N N
N N
N 1
N N
N 1
1 1
1 1
1 1
0.75 0.80
Pra Sehat Pra Sehat