Introduccion:

La Anamnesis dentro del Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica

La Anamnesis y los datos que podemos extraer del registro de la historia clnica nos proveen de
elementos esenciales para comprender las caractersticas y el desarrollo en el tiempo de la
enfermedad del paciente. Sirven para orientar el diagnstico y el pronstico. Tambin nos informa
sobre aspectos mdicos y psicolgicos que pueden intervenir en el funcionamiento cognitivo y
emocional y en definitiva en el desempeo de los Test.

La Anamnesis tambin nos permite conocer sobre los aspectos educacionales, sociales y evolutivos
del paciente. As podemos conocer como era antes de una enfermedad o situacin que lo trae a la
consulta y evaluacin. Como resultado podemos inferir y comparar el funcionamiento actual con
el del pasado.

La Primer Entrevista es clave y fundamental en todo proceso de evaluacin ya que es el primer

contacto del profesional con el paciente. Es importante que se establezca desde un principio un
buen vnculo que motive al sujeto evaluado y que favorezca su participacin activa en el proceso.
Es tambin una ocasin para observar como se desenvuelve el evaluado en un ambiente menos
formal y ms des-estructurado que las entrevistas donde aplicamos propiamente los Test.

-Datos a indagar para orientar el curso que tomar el proceso de evaluacin:

1) Indagar cual es el motivo de la evaluacin. Es fundamental contar con una descripcin de la

enfermedad actual o el motivo de consulta.

2) Indagar cual es la motivacin del paciente en la evaluacin, y que espera del proceso.

3) Variables Demogrficas: Edad, Ocupacin, Instruccin Escolar etc.

4) Composicin familiar.

5) Indagar acerca de las limitaciones corporales: uso de protesis, funcionamiento manual etc.

6) Indagar por los tratamientos recibidos y por el consumo de medicacin.

7) Se debe preguntar por antecedentes mdicos. E indagar explicitamente por antecedentes de:
prdida de conocimiento, epilepsia, ACV, enfermedad cardaca, enfermedades psiquitricas,
infecciosas entre otras.

8) Se deben registrar la presencia o no de conflictos actuales: familiares, laborales.

9) Se debe solicitar informacin acerca de rutinas del paciente: trabajo, tiempo libre, hogar.

Observaciones:

Con los datos que podemos recolectar con la anamnesis podemos orientar la eleccin de tcnica
para indagar nuestro propsito. La seleccin de tcnicas debe estar orientada en primer lugar por
el motivo de consulta o de derivacin. Segundo, a partir de la annamnesis podemos hacernos idea
del funcionamiento cognitivo del paciente y elegir las tcnicas para indagar los aspectos que que
parecen afectados. Tambin, la eleccin de tcnicas estar orientada por las quejas o dficit que
remarca el paciente en las entrevistas.

Finalmente, la eleccin de tcnicas estar orientada por el caso particular del paciente pero
tambin por la concepcin del profesional frente a la evaluacin y por las propiedades de los Test.

NAMNESIS PSICOSOMTICA
La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprendenantecedentes familiares y personales, experiencias y, en particular, recuerdos, que se
usan para analizar su situacin clnica.Adems de la anamnesis, el mdico puede recabar
informacin mediante otros mtodos,como la exploracin fsica o examen fsico, y anlisis
clnico.Es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal
ysituar sus sntomas en la dinmica de a evolucin individual. Desde el punto de vista del paciente
puede referirse a la trada a la memoria de las ideas de los objetos o hechosolvidados. Se
estructura en dos fases, una es la objetiva que se realiza directamente con el paciente y que se
llama as pues los datos del paciente est o puede estar cargado de datossubjetivos.

CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS

Privacidad: no hacer consultas de pasillo, ya que no dan buenos resultados.

Comodidad

Tiempo: debe ser suficiente, no apurado.

REQUISITOS PARA ANAMNESIS

. Contener solo datos confiables2. No omitir ninguna informacin til.3. Ser concisa, libre de datos
superfluos4. Objetiva

CONDICIONES Y ACTITUD DEL PSICOLOGO(A)

Presentacin personal y lenguaje adecuado (respetuoso)

Dar confianza la paciente

Saber escuchar
Demostrar respeto hacia el enfermo

Explicar el o los procedimientos a seguir

Explicar los posibles resultados y complicaciones

II. Observaciones generales

2.1. Observacin fsica

M.CH.D de 20 aos de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella
presenta manchas blancas, a excepcin del rostro. Sus ojos son de color marrn claro, los cuales
denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en l se pueden notar algunas
canas. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba
limpieza y aseo personal.

2.2. Observaciones de conducta

Al iniciar la evaluacin, la examinada mostro disposicin para colaborar siendo amable y alegre
reflejando esto en su expresin facial. Durante la entrevista se desenvolvi y coopero
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas
interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se despidi amable y cordialmente.

2.3 Observacin del ambiente

Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo

percibir buena iluminacin y ventilacin.

III. Motivo de consulta

Practicas para el curso de Psicologa de la Salud

IV. Problema actual

La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitligo desde los 5 aos de edad. Manifiesta que
en aquellos aos, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeas manchas en
algunas partes de su cuerpo pero stas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el
tiempo fueron brotando ms y as se hicieron notorias. A raz de ello, senta mucha vergenza y
trataba de cubrrselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fcil. Refiere haber
sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvala, y que en algunas situaciones sus vecinos y
compaeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y
causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la
tena su padre porque siempre discuta y agreda a su madre fsica y psicolgicamente, delante de
sus hermanos y ella, ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su
padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un
especialista para saber cual era la causa de las manchas, razn por la cual perdi un ao de
educacin primaria, durante las sesiones adquiri informacin respecto a su enfermedad y que
una de las causas era el estrs. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su
padre no inicio ningn tratamiento y que su madre recurra a remedios caseros para ayudarla
pero stos no eran eficaces. Tambin refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al
apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin
embargo, an mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara,
aunque con menos sufrimiento. Adems, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se
enamorara de ella por su enfermedad.

V. Historia familiar

La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 aos de edad, es taxista, lo considera una

persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relacin entre ambos no es buena pues no
tiene mucho acercamiento con l. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo fsicamente. Su
madre de 47 aos de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y
refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que
su madre es quien establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.

Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 aos quien trabaja en un taller mecnico, es casado y
no tiene hijos, refiere tener una buena relacin con l y que es tranquilo e inteligente y su madre
le otorga autoridad; Juan de 24 aos, es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1 ao, refiere
tener una buena relacin con l. Manifiesta que tiene un carcter impulsivo, en sus estudios fue el
ms descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.

La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 aos y con
sus hermanos hasta antes de que stos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con
normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedeca. Prefera ms a su madre
porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Adems menciona que sus padres
consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como alguien
muy rebelde pero que queran a todos por igual. Tambin manifiesta que entre sus dos hermanos
exista cierta rivalidad a causa de esto.
VI. Niez

La paciente manifiesta haber sido una nia tmida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo
pataletas. Naci por parto natural, recibi alimentacin de pecho hasta el primer ao de edad. En
cuanto a la alimentacin manifiesta no comer ningn tipo de verdura y preferir el cabrito.

Manifiesta haber sido una nia sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendi a caminar al 1 a 6
m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 aos tena pesadillas las cuales
producan en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueos que no les diera
importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso haca que se tranquilice.

VII. Educacin

La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 aos. Manifiesta que senta temor al ir a
la escuela porque crea que su madre la iba a abandonar, tambin porque no conoca a nadie y
porque tema a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar all estableci buenas amistades lo
que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdi el 4 ao de educacin primaria porque no
asista a clase debido a las citas continuas que tenia con el dermatlogo. Termino la instruccin
primaria a la edad de 12 aos. Su materia preferida era matemtica y ajedrez y el rea que le
causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del
estado llamado Augusto Salazar Bondi. La evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser
cosmetloga, pues es una carrera corta, pero por razones econmicas no puede seguir
estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar mas adelante.

VIII. Trabajo

La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda en
casa econmicamente. Empez a trabajar a los 18 aos, en lo mismo (venta de ropa) pero
abandono los puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.

IX. Cambios de residencia

La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando tena 19
aos, debido a que sta se encontraba delicada y su madre deba cuidarla.

X. Accidentes y enfermedades

La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente y que padece de la enfermedad de

vitligo.

XI. Vida sexual

El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10 aos, siendo siempre
irregular en su periodo menstrual. Menciona que conoca acerca del tema porque su madre le
haba explicado, as que lo tomo como algo normal.

Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 aos, el segundo y el tercero a los 19, refiere
que termino con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo
suficiente.

XII. Hbitos e intereses

La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos
junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.

En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser catlica. Cree en Dios y manifiesta
que l le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.

XIII. Actitudes para con la familia

Tiene una buena relacin con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad que
tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparicin de ms manchas, pues ellos creen
que las stas se propagan por el estrs y la preocupacin y aunque econmicamente no cuentan
con el dinero necesario para iniciar algn tratamiento, tratan de protegerla de toda situacin
estresante. Refiere que la nica dificultad que tiene por ahora es la presin del trabajo, pues en
ocasiones la estresa.

XIV. Actitudes frente al problema

Est consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones es
inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto y tener esta
enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho
mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que l siempre la cuida. Y le ayuda a
cargar su cruz. Adems refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la
vergenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas ideas
equivocas respecto a su persona.

XV. Sueos

La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.

EXAMEN MENTAL

I. DESCRIPCIN GENERAL

a) Apariencia

La paciente de 20 aos de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar
disposicin para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y presentaba algunas
canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos, presentaban manchas
blancas, a excepcin de su rostro. Vesta de manera casual con un pantaln jean, un polo, chompa
y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que se encontraba, denotaba
limpieza y aseo personal.

b) Comportamiento y actividad motora

La paciente muestra ser flexible y gil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera y
durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que
empleo.

c) Actitud hacia el examinador

La paciente fue muy colaboradora ya que no mostr resistencia a brindar informacin intima y
prestaba mucha atencin a las preguntas que se le formulaban.

II. HUMOR Y AFECTO

a) Humor

El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupacin y vergenza.

b) Afecto

Su afecto era normal pues era congruente con su humor.

c) Propiedad

Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir existe coherencia entre lo
que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresin adecuada.

III. LENGUAJE

La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las

indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.

IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado

alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO

Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente, adems responde

adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo
es buena. Asocia correctamente los trminos utilizados y su pensamiento es lgico, aunque
presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.

VI. SENSORIO Y COGNICIN

a) Alerta y nivel de conciencia

La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona capaz de mantener una
conversacin y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.

b) Orientacin

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontnea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cual es su nombre,
edad, el que da estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de
sus aspectos personales evidencia una vez ms el estado lcido en el que se encuentra.

c) Memoria

La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niez;
juventud y tambin tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos ms
relevantes que estn sucediendo en nuestro pas. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para
recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dgitos, palabras.

d) Concentracin y atencin

En cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas operaciones matemticas la

evaluada demostr capacidad para responder hacindolo de una manera adecuada. Tambin
demostr cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas rdenes dadas
como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revs.

e) Capacidad de lectura y escritura

La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir oraciones
simples con sentido.

f) Habilidad viso espacial

Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.

g) Pensamiento abstracto
 Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos
mostrados, adems da una muy buena interpretacin a los refranes simples presentados.

h) Consolidacin de informacin de inteligencia

La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje es

fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.

VII. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto
que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicticos o de personalidad.

VIII. JUICIO E INSIGHT

Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situacin y
puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

IX. FIABILIDAD

La evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems posee una buena
capacidad para informar su situacin de una manera apropiada y clara.

ANAMNESIS: Examen clnico de los antecedentes patolgicos del enfermo.

Son los datos o informacin relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha vivido,
las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de nimo o actos
observados por el paciente o por otras personas con la fecha de aparicin y duracin y resultados
del tratamiento.

Es la obtencin de datos acerca de un paciente con el propsito de identificar los problemas

actuales de salud. Incluye datos objetivos y subjetivos:

OBJETIVOS: Son la parte observable de la informacin. Se pueden medir y se obtienen por tcnicas
de exploracin y valoracin. Tcnicas de obtencin de datos objetivos: Inspeccin, palpacin,
auscultacin,

percusin
SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse slo por esa
persona. Corresponde a los sntomas.

Entrevista: es la capacidad de comunicacin mediante la cual, la enfermera explora los

pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo, con el propsito de: Obtener datos, dar
informacin, identificar problemas, evaluar cambios

Tipos de entrevista: ENTREVISTA DIRECTA: Se realiza sobre el paciente y est altamente

estructurada. Sirve para sacar datos especficos sobre una patologa, mediante preguntas
especficas. ENTREVISTA INDIRECTA: El paciente lleva la conversacin y pauta donde el profesional
puede intervenir para conseguir datos concretos.

Contenido de la entrevista.

- Filiacin, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupacin.

- Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia), el estado del enfermo es

importante (nio, anciano, perdida de conciencia), se debe valorar la confiabilidad del informante,
la familia y otros allegados son fuente secundaria de informacin y que nos puede ayudar a
completar la informacin o los datos.

- Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atencin sanitaria.

- Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo cronolgico de las manifestaciones, detalle

de sntomas especficos, dolor, fiebre (intensidad, duracin, caractersticas), el entrevistador
debe incidir en los factores que agraven o alivien los sntomas.

- Antecedentes personales: Anotar cronolgicamente todas las enfermedades importantes

sufridas anteriormente, complicaciones, medicacin, vacunaciones, alergia a frmacos y
sustancias, uso de alcohol y drogas

- Revisin de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de sntomas pasados o presentes

- Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedades hereditarias o contagiosas en padres,

hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatas, cncer Tambin en enfermos que viven con el
paciente.

- Perfil del enfermo: Capacidad del paciente para afrontar el problema, relaciones sexuales e
intimas, ocupacin estudios, significado de enfermedad para l, sostn emocional y fsico, estilo de
vida: costumbres y hbitos, acontecimientos del pasado relacionados con la salud, experiencias
previas, ambiente fsico donde vive, y riesgos potenciales.