PROYECTO DE INVESTIGACION

Palabra Clave:

Tema: Intervencin Farmacutica

Especialidad: Farmacia Clnica y Atencin Farmacutica

I. PLAN DE INVESTIGACION

1. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTACIN CIENTFICA

En nuestra Universidad no se ha encontrado ningn trabajo relacionado al tema, sin embargo, el uso

de los medicamentos son las alternativas teraputicas ms utilizadas en los hospitales. Resuelven

numerosos problemas de salud, pero tambin pueden fracasar y las consecuencias de estos, contribuyen al

aumento de las tasas de mortalidad y morbilidad, ocasionando adems un incremento del costo

hospitalario.

La necesidad de Implementar Programas de Atencin Farmacutica ha generado el desarrollo de

estrategias que faciliten su ejecucin, entre ellas, el seguimiento Farmacoteraputico. (SFT). El

Consenso sobre Atencin Farmacutica espaol en 2001 y el tercer consenso de Granada en 2007

definen al seguimiento Farmacoteraputico como la prctica profesional en la que el farmacutico se

responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza

mediante la deteccin de problemas relacionados con medicamentos (PRM) para la prevencin y

resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este servicio implica un

compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin

con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar

resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

En la segunda revisin del Consenso de Granada defini a los problemas relacionados con

medicamentos (PRM) como: Problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos,

derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del

objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. Donde se entiende por resultado el

cambio en el estado de salud consecuencia del servicio sanitario, y los resultados clnicos son uno de

los tres tipos de resultados descritos en el modelo ECHO: econmicos, clnicos y humansticos.

Sin embargo, en la tercera revisin del Consenso de Granada sobre PRM nace un nuevo trmino:

resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). En dicho consenso se define como PRM a

aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparicin

de un resultado negativo asociado a la medicacin y se define como RNM a los resultados en la

salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de

medicamentos.

Ahora bien, se define como sospecha de RNM la situacin en que el paciente est en riesgo de sufrir

un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o ms

PRM, a los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM. es as como:

En el 1990 Hepler y Strand, definieron el concepto de Atencin farmacutica como La provisin

responsable del tratamiento farmacolgico con el propsito de alcanzar resultados concretos que

mejoren la calidad de vida del paciente.

En el 1999 Faus y Martnez, La mayora de los fallos de la farmacoterapia se pueden atribuir a una

mala utilizacin de los medicamentos por parte de los pacientes. La solucin para este problema es la

implementacin de programas de Atencin Farmacutica a nivel hospitalario y a nivel ambulatorio,

con el objetivo de asegurar una farmacoterapia apropiada, segura y efectiva para los pacientes.

En el 1999 Lazarou J, et al en su meta-anlisis de estudios prospectivos determinaron que la

incidencia de ingresos hospitalarios por RAMs fue del 4.7%. Adems, se informa que la incidencia
absoluta de RAMs serias fue de 6.7% y de RAMs fatales 0.32 %; poniendo estos efectos adversos

entre la cuarta y sexta causa de mortalidad en EE. UU. Adems, segn la OMS las RAM figuran entre

las diez causas principales de defuncin en todo el mundo.

En el 1999 y 2002 De la Torre; Durn Clops, La Atencin Farmacutica surge como concepto

filosfico a principios de los aos 90, con el objetivo de dar solucin y respuesta al gran nmero de

morbi-mortalidad por medicamentos, producto del incremento de la complejidad de las terapias

farmacolgicas que se ha experimentado en los ltimos aos y al aumento de la esperanza de vida de

las personas que trae como consecuencia una mayor prevalencia de las enfermedades crnicas donde

en algunos casos los pacientes estn sometidos a una excesiva polifarmacia.

En el 2001 lvarez et al, La Atencin Farmacutica en la actualidad es la participacin del

farmacutico para la asistencia al paciente en la dispensacin y seguimiento de un tratamiento

Farmacoteraputico, cooperando as con el mdico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir

resultados que mejoren la calidad de vida del paciente.

En el 2002 Otero, M. L. Deteccin precoz de la hipertensin arterial: hay un lugar para las oficinas

de farmacia? Hipertensin y Riesgo Vascular su objetivo se bas, Valorar la posible utilidad de

medidas repetidas de presin arterial (PA) en la farmacia (OF) para mejorar del grado de conocimiento

de la hipertensin arterial (HTA). Su resultado: La OF, con medidas estandarizadas y aparatos

electrnicos validados, pueden ser un lugar ideal para mejorar el grado de conocimiento de la HTA. Es

preciso hacer medidas repetidas de PA para confirmar el diagnstico de HTA.

En el 2010 Silva M, et al; en la revisin sistemtica de artculos publicados entre 1990 y 2006

menciona que la labor del Q.F en la implementacin del seguimiento Farmacoteraputico (SFT)

contribuye en el cuidado de la salud de los pacientes, logrando una disminucin de los costos

asistenciales y una mejora de la calidad de la farmacoterapia al reducir y resolver los problemas

relacionados con los medicamentos.

1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES

En el 2002 Carrin Valero et al, realizaron un estudio de intervencin sin asignacin

aleatoria ,antes y despus; en las oficinas de farmacia y como puede mejorar el grado de

conocimiento de la hipertensin arterial, cuyo objetivo fue valorar la posible utilidad de

medidas repetidas de presin arterial en la farmacia, para mejorar el grado de conocimiento de

la HTA ,cuyo estudio tuvo la participacin de 36 Oficinas farmacuticas donde midieron la

presin arterial en 326 sujetos considerando, con las medidas del primer da, a 90 de ellos como

posibles hipertensos. Completaron las medidas de los 3 das 55 posibles hipertensos de los que

45 confirmaron el diagnstico de HTA en la OF y de ellos 24 lo confirmaron en su centro de

salud, concluyendo La OF, con medidas estandarizadas y aparatos electrnicos validados,

pueden ser un lugar ideal para mejorar el grado de conocimiento de la HTA. Es preciso hacer

medidas repetidas de PA para confirmar el diagnstico de HTA

En el 2004 Campos N, et al. En un estudio prospectivo y cuasi experimental utilizaron la

metodologa Dder para el seguimiento Farmacoteraputico, la cual fue aplicada en pacientes

del servicio de Medicina Interna del Hospital Infanta Margarita de Cabra (Crdoba). En dicho

estudio se identificaron un total de 85 PRM (2,7% PRM por paciente) y se realizaron 36

intervenciones farmacuticas, concluyendo as que el SFT aplicando el mtodo Dder permite

detectar satisfactoriamente gran cantidad de PRMs, que estaban mayoritariamente relacionados

con la necesidad y efectividad.

En el 2008 Ibez, et al. realizaron estudio sobre las interacciones medicamentosas en

pacientes de un servicio de medicina interna, cuyo El objetivo de este ensayo fue poder

realizar una primera estimacin de las interacciones medicamentosas en un servicio de

medicina interna y los factores asociados a su aparicin. Concluyendo en Las interacciones

medicamentosas son un problema clnico importante que requiere una mayor informacin y

atencin mdicas.
 En el 2008 Silva M, et al. Realizaron 2 estudios en el Hospital Infanta Margarita de Cabra,

donde se detectaron gran cantidad de PRM. De los resultados obtenidos en dicho estudio

concluyen que la realizacin del SFT en el servicio de medicina interna confirma la flexibilidad

del mtodo Dder para ser aplicado en entornos diferentes a la oficina de farmacia y a pacientes

con distintos grados de complejidad. Adems, estos estudios resaltan la importancia de la

participacin de un Qumico Farmacutico en un equipo multidisciplinario para mejorar la

calidad vida del paciente hospitalizado.

En el 2010 Narjis Fikri Benbrahim, et al. colaboradores, realizaron un artculo sobre Los

Mtodos de medida de la presin arterial disponibles en la farmacia comunitaria para el

cribado y seguimiento de la hipertensin arterial. As, en el mes de Marzo del ao 2010, el

objetivo fue evaluar el efecto de una intervencin farmacutica prediseada sobre el control de

la PA y la mejora de la adherencia al tratamiento farmacolgico antihipertensivo, Se trato de un

estudio cuasi-experimental con grupo control, llevado a cabo en trece farmacias comunitarias

de las provincias de Jan y Granada. Se incluyeron pacientes hipertensos tratados

farmacolgicamente, mayores de 18 aos, El periodo de seguimiento fue de 20 semanas. El

control de la PA y la adherencia al tratamiento farmacolgico antihipertensivo se midieron al

inicio y al final del estudio. La muestra del estudio qued constituda por 180 pacientes. Se

perdieron 4 pacientes durante el seguimiento por lo que finalmente se analizaron los datos de

176 pacientes, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los 2 grupos

en ninguna de las variables medidas en el grupo intervencin al final del estudio fue

significativamente superior al observado en el grupo control: 5,7 mmHg (p=0,001) y 2,1

mmHg (p=0,013) en la PAS y PAD respectivamente. En conclusin, en esta muestra de

pacientes hipertensos tratados farmacolgicamente, la intervencin del farmacutico

comunitario produjo una reduccin de la PAS y PAD, aument la proporcin de pacientes

hipertensos controlados y de pacientes adherentes al tratamiento farmacolgico

antihipertensivo, en comparacin con la atencin habitual.

 En el 2016 Ferreras, I., & Fuentes, J. E, realizaron un estudio descriptivo, sobre La

Intervencin Farmacutica en el control de la hipertensin arterial una Farmacia

Comunitaria. En Salamanca Espaa. Durante meses de mayo y junio en 47 pacientes mayores

de 18 aos que acuden en forma habitual y tienen tratamiento anti hipertensivo, teniendo como

resultado que La prevalencia de la HTA en pacientes no diagnosticados es alta, 64% de los

pacientes estudiados. Sera importante potenciar esta actividad en la FC por la importancia que

tiene como deteccin precoz de la HTA. La adherencia al tratamiento de la HTA es del 68,1%

similar al de los trabajos consultados. La adherencia es ligeramente mayor en las mujeres que

en los hombres. No existe relacin entre la adherencia al tratamiento de la HTA y el grado de

control de la PA. La adherencia al tratamiento de la HTA es similar en pacientes polimedicados

y no polimedicados. Sin embargo, presentan mayor adherencia los tratados con terapia

combinada que los tratados con monoterapia. El nmero de pacientes con otros FRC asociados

a la HTA es muy elevado (79%), constituye un grupo de alto riesgo que requiere un mayor

control de la PA. La FC es un lugar idneo para el control de la PA, el 66% de los pacientes

prefiere controlar su PA en la FC y solo un 4% prefiere la consulta mdica. Un tercio de las

pacientes reconoce padecer el sndrome de bata blanca.

En el 2016 A Andy, J Alexandra, realizaron La Aplicacin y evaluacin del seguimiento

farmacoteraputico en pacientes con hipertensin arterial del servicio de consulta externa

del Hospital Jos Mara Velasco Ibarra de Tena. La presente investigacin tuvo como

objetivo aplicar y evaluar el Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) en pacientes con

hipertensin arterial del Servicio de Consulta Externa del Hospital Jos Mara Velasco Ibarra de

Tena. Se cont con la colaboracin de 27 pacientes ambulatorios con hipertensin arterial

siendo mujeres y hombres con edades comprendidas entre 40 a 65 aos. Se aplic el SFT con la

utilizacin del mtodo DDER identificndose 68 Resultados Negativos Asociados a la

Medicacin (RNM), causados por Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRMs), los

mismos que se dan en su mayora por Inefectividad Cuantitativa (58,82%) y por Inseguridad no
 Cuantitativa (25%). Se pudo determinar que el 70,59% de RNM pueden ser evitados con

educacin personalizada al paciente, ya que el 79,41% de las Intervenciones realizadas por el

Farmacutico fueron aceptadas por el mdico y los pacientes; mientras que un 20,59% no

pudieron ser evitados por decisin mdica. Los principales PRM identificados en los pacientes

hipertensos fueron: 23,53% incumplimiento parcial de la pauta (PRM5), 17,65% conservacin

inadecuada del medicamento (PRM6), 14,71% posible interaccin farmacodinmicas o

farmacocinticas con medicamentos y plantas (PRM4), 25% efectos no deseados de principio

activos y excipientes (PRM9) y 8,82% problema de salud insuficientemente tratado (PRM1).

Se evaluaron parmetros clnicos logrando disminuir valores de presin arterial sistlica

(24,7%), presin arterial diastlica (9,9%), glucemia basal (27,9%), triglicridos (34,5 %),

colesterol total (15,6%) a los pacientes hipertensos destacando una notable mejora en los

valores, probado despus con el anlisis estadstico Test t, que nos permiti obtener una

diferencia entre el antes y el despus de los resultados conseguidos, indicndonos que la

intervencin Farmacutica tuvo un efecto positivo evidente sobre la calidad de vida relacionada

a la salud del paciente. Se recomienda la aplicacin del SFT en pacientes ambulatorios y

hospitalizados, ya que este sistema ayuda a minimizar la tasa de morbilidad por el mal uso de

medicamentos.

En el 2017 Martnez Prez, Sebastin, evalu Los Efectos de la intervencin

farmacutica en pacientes con presin arterial elevada, sin tratamiento farmacolgico para

la hipertensin, realizo un estudio cuasi experimental en 180 pacientes, Entre los objetivos

del presente trabajo tenemos: : 1) Evaluar el resultado y el efecto de la intervencin

farmacutica sobre las cifras de presin arterial, en las personas que al inicio del estudio

presentan valores de presin arterial elevada. 2) Determinar la prevalencia de pacientes que no

estn en tratamiento farmacolgico para la hipertensin arterial, pero que presentan cifras de

presin arterial elevada e hipertensin, mayores de 18 aos, en las oficinas de farmacia

espaolas que acepten participar en el estudio. 3) Determinar la influencia que, en los valores
 de presin arterial, producen distintos factores de riesgo para la hipertensin arterial: edad,

sexo, obesidad (IMC), hbito tabquico, prctica de ejercicio fsico, diagnstico de diabetes

mellitus y diagnstico previo de hipertensin, demostraron que los pacientes hipertensos

tratados farmacolgicamente, la intervencin del farmacutico comunitario produjo una

reduccin de la PAS y PAD, aumento la proporcin de pacientes hipertensos controlados y de

pacientes adherentes al tratamiento farmacolgico antihipertensivo ,en comparacin con la

atencin habitual.

1.2 ANTECEDENTES NACIONALES

En el 2014 Callata E. et al, en un estudio realizado el objetivo fue determinar El

impacto clnico de la intervencin farmacutica en los pacientes hospitalizados en la

Divisin de Medicina del Hospital Nacional de la PNP Luis N. Senz, durante los meses de

abril a setiembre del 2014. La metodologa empleada fue la de seguimiento farmacoteraputico

intensivo y para determinar el impacto clnico se calcul la gravedad evitada a partir de la

gravedad inicial del PRM identificado en el paciente y la gravedad final como resultado de la

intervencin farmacutica. La muestra total de pacientes estudiados fue 345, de los cuales, a

152 pacientes (44%) se les abri la hoja de seguimiento farmacoteraputico, se identificaron

487 PRM, de los cuales 364 fueron PRM potenciales (75%) y 123 fueron PRM reales (25%).

La determinacin del impacto clnico de la intervencin farmacutica fue 52%, que se obtuvo

con el promedio ponderado de la morbilidad Farmacoteraputica (MFT) del PRM

potencialmente evitable en el paciente.

En el 2016 Ascate P. et al, realizaron un estudio sobre La Evaluacin del seguimiento

farmacoteraputico en pacientes hipertensos atendidos en la farmacia Luz-Farma del

 distrito el Porvenir-Trujillo. Marzo-julio, cuyo el objetivo del presente trabajo de

investigacin fue evaluar el resultado del Seguimiento Farmacoteraputico (SFT), en pacientes

hipertensos atendidos en la Farmacia LUZ-FARMA del distrito El Porvenir de la provincia de

Trujillo, durante los meses de marzo a julio del 2016. El estudio fue de tipo prospectivo,

longitudinal, aplicativo, cuantitativo de diseo pre experimental, y la muestra estuvo

conformada por 15 pacientes entre hombres y mujeres. Con respecto a los resultados, se

encontr con mayor frecuencia hipertensin arterial en el sexo femenino con 60% y una edad

promedio de 56 aos; el total de los PRM encontrados fueron 19 de los cuales 84.2% fueron

solucionados; se evidencio que los PRM ms frecuentes fueron el incumplimiento (52.6%) y

actitudes negativas (26.3%); el efecto SFT sobre la adherencia fue favorable con un 80 % de

pacientes cumplidores segn el test de Morinsky. Se concluye que mediante el SFT se puede

detectar PRM y resolverlos mediante Intervencin Farmacutica.

En el 2016 Padilla H. et al, en su trabajo Intervencin del farmacutico para el

cumplimiento del tratamiento mdico en hospitales de la provincia de Huancayo, tuvo como

objetivo determinar como la intervencin del Farmacutico contribuye para el cumplimiento

del tratamiento mdico en hospitales de la Provincia de Huancayo. Cabe mencionar, que se

utiliz el mtodo cientfico, cuyo tipo de investigacin es bsico y el nivel de investigacin es

descriptivo.

Como resultado de la investigacin realizada en los Hospitales de la Provincia de Huancayo

(Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, Hospital Regional Docente Clnico

Quirrgico Daniel Alcides Carrin y Hospital Nacional Ramiro Prial de Huancayo

ESSALUD), se ha obtenido informacin relevante respecto a la intervencin del Farmacutico

para el cumplimiento del tratamiento mdico, teniendo en consideracin: La adquisicin de

medicamentos en lugares autorizados, la administracin de la dosis correcta, la toma de las

dosis de medicamentos, la interrupcin del tratamiento antes de tiempo y el monitoreo de la

respuesta.
 En el 2017 La Torre M. et al, Evala la mejora de La adherencia al tratamiento

farmacolgico en pacientes adultos mayores con hipertensin arterial del Centro de

Atencin Primaria III Huaycn-EsSalud. El periodo del estudio fue del 19 de setiembre del

2014 al 6 de febrero del 2015. Se evalu la adherencia al tratamiento al inicio del estudio,

luego se brind consejera farmacutica. Posterior a la intervencin, se evalu la adherencia al

tratamiento, as como el impacto de la consejera en el nivel de satisfaccin del paciente. El

diseo de investigacin fue cuasi experimental, descriptivo, observacional, prospectivo y

longitudinal. La poblacin estuvo conformada por adultos mayores con hipertensin arterial

atendidos por Medicina Interna y el Programa Adulto Mayor, siendo la muestra 22 pacientes

bajo tratamiento no menor de tres meses. Se realizaron entrevistas, encuestas y visitas

domiciliarias; se brind educacin sanitaria y orientacin farmacutica del tratamiento. El nivel

de satisfaccin del paciente fue evaluado segn un cuestionario bajo el modelo SERVPERF; al

que se hizo la validacin (juicio de expertos), as como la determinacin de confiabilidad.

2.1 FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Las bases tericas de la presente investigacin es la siguiente:

A. Ley N 28173 de fecha 26.01.2004, Ley del Trabajo del Qumico Farmacutico del Per

Artculo 2.- Rol de Qumico Farmacutico

El Qumico Farmacutico, como profesional de las ciencias mdicas, participa a travs de sus

instituciones representativas en la formulacin, evaluacin y aplicacin de la Poltica Nacional de

Salud y la Poltica del medicamento, desarrollando actividades dentro del proceso de atencin integral

de salud, destinadas a la persona, la familia y la comunidad; como integrante del equipo de salud.

Artculo 3.- Campos de actuacin

Los Qumicos Farmacuticos podrn ejercer sus actividades profesionales, entre otras, en la docencia,

regencia de establecimientos farmacuticos pblicos y privados, laboratorio de anlisis clnicos y

bioqumicos, bromatolgicos, toxicolgicos, laboratorios de radiofrmacos, direccin tcnica de

laboratorios farmacuticos y productos naturales, cosmticos, laboratorios de control de calidad, y en

la sanidad de la Fuerza Armada y Polica Nacional.

Artculo 5.- Funciones

Son funciones del Qumico Farmacutico:

a) Brindar atencin farmacutica en farmacias y boticas del sector pblico privado.

b) Planificar, organizar, dirigir, coordinar, controlar y evaluar las actividades en la farmacia, servicio de

farmacia, departamento de farmacia, en los laboratorios de produccin, en las drogueras y afines.

c) Cumplir y hacer cumplir la Ley General de Salud y otras normas conexas.

d) Elaborar las frmulas oficiales y magistrales.

e) Asegurar la suficiente provisin de materia prima y suministro de medicamentos, verificando su

calidad.

f) Hacer cumplir, segn el caso, la aplicacin de las buenas prcticas de almacenamiento y

dispensacin, y otras que exijan la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana

de la Salud y otras instancias internacionales.

g) Controlar la buena conservacin del medicamento y material mdico quirrgico.

h) Vigilar las fechas expirables.

i) Participar en los programas de investigacin cientfica.

j) Servir como consultor cientfico y tcnico del personal mdico.

k) Formular, controlar y evaluar los medicamentos obtenidos a partir de recursos naturales,

teraputicos y homeopticos.

Artculo 6.- Dispensacin de productos

Los Qumicos Farmacuticos con formacin universitaria acreditada y debidamente colegiados estn

autorizados para la dispensacin de estupefacientes, narcticos y psicotrpicos, as como de

medicamentos de alto riesgo.

B. Decreto Supremo N 008-2006-SA de fecha 09.05.2006, Decreto que aprueba el Reglamento de

la Ley del Trabajo del Qumico Farmacutico del Per

Artculo 3.- ROL DEL QUMICO FARMACUTICO

El Qumico Farmacutico como profesional universitario de las ciencias mdicas, a travs de sus

instituciones representativas, participa en la formulacin, evaluacin y aplicacin de la Poltica

Nacional de Salud y en particular de la Poltica Nacional de Medicamentos.

El profesional Qumico Farmacutico desarrolla acciones promocionales, preventivas, asistenciales, de

rehabilitacin y reguladoras de la Salud Pblica, Ocupacional y Ambiental destinadas a la persona, la

familia y la comunidad como integrante del equipo de salud; asimismo desarrolla actividades de

gestin y aseguramiento de la calidad en la produccin de alimentos, txicos, medicamentos,

productos farmacuticos y afines.

Artculo 4.- ACTO FARMACUTICO

Es el ejercicio de la profesin en el cuidado, prevencin, promocin y recuperacin de la salud,

proveyendo los fundamentos y conocimientos farmacuticos necesarios relacionados a la qumica

farmacutica, cosmtica, clnica, toxicolgica, alimentaria, productos naturales y otras especialidades

afines a la profesin en los insumos, procesos industriales, productos y en la atencin farmacutica. Se

rige por el Cdigo de tica del Colegio Qumico Farmacutico del Per.

Artculo 7.- FUNCIONES

Son funciones del Qumico Farmacutico, las siguientes:

a) Satisfacer la demanda de los usuarios, durante el proceso de la atencin integral a travs del acto

farmacutico.

b) Planificar, organizar, dirigir, coordinar, controlar y evaluar las actividades en farmacias, boticas,

drogueras, servicio de farmacia, departamento de farmacia y almacenes especializados de

medicamentos.

c) Velar por el acceso y uso racional de los medicamentos en la poblacin.

d) Integrar comits tcnicos en entidades nacionales, regionales y locales.

e) Participar activamente en el Sistema Nacional de Farmacovigilancia.

f) Desarrollar la Farmacopea Peruana y participar en la elaboracin de los formularios nacionales e

institucionales de medicamentos, otros productos farmacuticos y afines.

g) Participar activamente en todas las etapas del proceso de suministro de productos farmacuticos y

afines, garantizando su calidad.

h) Formular, preparar y controlar las mezclas intravenosas de medicamentos citotxicos, nutricionales,

antibiticos y otros, as como las frmulas oficinales y magistrales, garantizando su calidad.

i) Cumplir y hacer cumplir, segn el caso, la aplicacin de las Buenas Prcticas de Manufactura, de

Laboratorio, Almacenamiento, Dispensacin, Atencin Farmacutica y otras que exija la Autoridad de

Salud y recomiende la Organizacin Mundial de la Salud.

j) Participar en la gestin de las acciones de salud y en las estrategias sanitarias, promoviendo la

atencin integral de salud y el uso racional de medicamentos.

k) Participar en los programas de investigacin, monitoreo, control y conservacin del medio

ambiente.

l) Proporcionar informacin en medicamentos, alimentos y txicos.

m) Formular, elaborar, controlar y evaluar farmacolgicamente los medicamentos y suplementos

nutricionales y los obtenidos a partir de recursos naturales, teraputicos y homeopticos.

n) Elaborar, controlar y evaluar los radiofrmacos, los medicamentos biotecnolgicos y nutracuticcs.

o) Planificar, organizar, dirigir, controlar y evaluar acciones de aseguramiento de la calidad en

empresas de produccin y servicio farmacutico.

p) Planificar, organizar, dirigir, controlar y evaluar acciones de investigacin y desarrollo de

medicamentos y/o sus formas farmacuticas, as como de otros productos farmacuticos y afines.

q) Ejercer la funcin de administracin, docencia y de investigacin en las instituciones educativas.

r) Ejercer la asesora, consultora, auditora y peritaje en los campos de su especialidad a los

organismos privados, estatales u organismos no gubernamentales.

s) Proponer y participar en la formulacin y aplicacin de las polticas, planes y programas, as como

en las acciones reguladoras en el campo Qumico Farmacutico, de la Salud Pblica.

t) Proponer y participar en la elaboracin de normas tcnicas, reglamentos y directivas relacionadas

con la Salud Pblica, Ocupacional y Ambiental, con los medicamentos, otros productos farmacuticos

y afines, con la higiene y calidad de los alimentos y bebidas, y con las sustancias txicas.

u) Planificar, organizar, dirigir, coordinar, supervisar, evaluar y aprobar la produccin de

medicamentos, otros productos farmacuticos y afines de uso en seres vivos, en laboratorios y

establecimientos farmacuticos.

Ejerce la funcin de responsable tcnico del funcionamiento de las industrias y establecimientos

farmacuticos, farmoquimicos, genmicos, biotecnolgicos y de las industrias que elaboren productos

naturales de uso en salud, otros productos que contengan en su composicin sustancias con alguna

actividad farmacolgica, alimentos y bebidas o sustancias qumicas capaces de causar dao a la salud

de las personas.

v) Dirigir y realizar los anlisis fisicoqumicos, qumicos, bioqumicos, microbiolgicos,

farmacolgicos, clnicos, toxicolgicos (toxicologa legal, forense y ambiental), bromatolgicos y

otros inherentes a su formacin profesional.

w) Realizar el anlisis, identificacin y clasificacin arancelaria en la importacin y exportacin de

materia prima, material de empaque, medicamentos, otros productos farmacuticos y afines de uso en

los seres vivos.

x) Participar en el control y vigilancia sanitaria contra la falsificacin, adulteracin y venta

ambulatoria de productos farmacuticos y afines, as como en la elaboracin, comercializacin y

expendio de alimentos.

y) Proponer y participar en los proyectos y programas de monitoreo, vigilancia y sistemas de

informacin para la identificacin, prevencin y control de riesgos y daos a la salud pblica,

ocupacional y ambiental, control de los medicamentos, alimentos y sustancias txicas.

z) Participar en los Estudios de Evaluacin de Riesgos, Estudios de Impacto Ambiental-EIA,

Diagnstico Ambiental Previo o Preliminar-DAP y de Programas de Adecuacin y Manejo Ambiental-

PAMA.

aa) Desarrollar y evaluar el seguimiento farmacoteraputico a nivel comunitario y hospitalario,

informando y reportando los resultados de sus intervenciones a la Autoridad de Salud pertinente.

Artculo 8.- DE LA DISPENSACIN DE PRODUCTOS

El Qumico Farmacutico es responsable de la dispensacin, de la informacin y orientacin al usuario

sobre la administracin, uso y dosis del medicamento, otros productos farmacuticos, afines, sus

interacciones con otros medicamentos y alimentos, sus reacciones adversas y sus condiciones de

conservacin.

Articulo 9.- DE LA RESPONSABILIDAD

El Qumico Farmacutico tiene la responsabilidad y est autorizado para la adquisicin y custodia de

productos farmacuticos y afines. Tiene la responsabilidad del control e informe peridico a la

Autoridad de Salud de los estupefacientes, psicotrpicos y otras sustancias peligrosas sometidas a

fiscalizacin. Estas actividades no podrn ser delegadas.

Articulo 11.- OBLIGACIONES

El Qumico Farmacutico est obligado a:

a) Cumplir con los preceptos establecidos en el Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Qumico

Farmacutico del Per.

b) Acreditar habilitacin profesional.

c) Acreditar competencia profesional por medio de la certificacin y recertificacin otorgada por el

Colegio Qumico Farmacutico del Per.

d) Desarrollar el trabajo profesional en el marco de las polticas de salud e institucionales establecidas.

e) Proteger la vida y la salud de la persona, la familia y la comunidad, a travs de actividades

f) Respetar el carcter confidencial de su actividad profesional.

g) Proponer iniciativas que considere tiles para el mejoramiento continuo de la profesin y de las

tareas que le hayan sido asignadas.

h) Permanecer y actuar en los procesos de produccin, suministro y dispensacin de productos

farmacuticos y afines y de todo establecimiento farmacutico.

C. Intervencin Farmacutica

1. Concepto

Se ha definido para denominar a todas estas actuaciones en las que el farmacutico participa

activamente en la toma de decisiones, en la terapia de los pacientes y tambin en la evaluacin de los

resultados. Esta evaluacin es el punto novedoso y diferenciador de otras denominaciones dadas a las

actuaciones del farmacutico.

La farmacoterapia durante los ltimos aos ha ido incrementando su complejidad y sus costes directos,

no vindose, sin embargo, reflejado en una reduccin de la morbi-mortalidad por medicamentos.

2. Metodologa de realizacin de intervenciones

La Atencin Farmacutica tal como la definen Hepler y Strand consiste en la provisin responsable

de farmacoterapia con el propsito de obtener resultados especficos que mejoren la calidad de vida de

los pacientes. Esta responsabilidad del farmacutico sobre la consecucin de resultados ptimos de la

farmacoterapia no debe llevarse a cabo aisladamente, sino que debe realizarse en colaboracin con el

resto de profesionales sanitarios, principalmente mdicos y enfermeras y con el propio paciente. Sin

embargo, los conocimientos y el papel que ocupa el farmacutico en el proceso de utilizacin de

medicamentos le hacen el profesional idneo dentro del equipo sanitario para ser el promotor de la

mejora de dicho proceso.

La farmacoterapia no siempre consigue los objetivos planteados para cada paciente individual

pudindose deberse a diferentes causas:

1. Prescripcin inapropiada

2. Dispensacin inapropiada

3. Incumplimiento

4. Idiosincrasia del paciente

5. Monitorizacin inapropiada

Las acciones que puede realizar el farmacutico para prevenir o resolver estos problemas que

conducen a ineficacia de la terapia y a prdida de calidad de vida del paciente pueden tener lugar en

diferentes niveles dependiendo de los mtodos de trabajo establecidos:

Antes de que se produzca la prescripcin mdica. Mediante su incorporacin al equipo

sanitario que atiende al paciente y/o mediante su colaboracin en el establecimiento de normas

de utilizacin de medicamentos, en el diseo de protocolos y guas clnicas y en la valoracin

de su cumplimiento mediante estudios de utilizacin de medicamentos y auditoras

teraputicas.

A la vez que se realiza o una vez realizada la prescripcin mdica. A travs de la

monitorizacin teraputica mediante la revisin de las prescripciones mdicas y del perfil

farmacoteraputico del paciente y/o con el pase de visita y la actuacin activa del farmacutico

en la sala. Esta actividad normalmente est ligada con la actuacin del farmacutico a travs

del sistema de distribucin de medicamentos por dosis unitarias (SDMDU). La monitorizacin

farmacoteraputico es un proceso continuo, cuyo propsito es identificar y resolver problemas

relacionados con los medicamentos. Mediante dicho proceso el farmacutico puede realizar

intervenciones encaminadas a aumentar la efectividad y disminuir los riesgos de la

farmacoterapia. La monitorizacin Farmacoteraputica incluye la evaluacin de:

a) La idoneidad del rgimen farmacoteraputico que recibe el paciente.

b) Duplicidades teraputicas.

c) La idoneidad de la va y mtodo de administracin del frmaco.

 d) El grado de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito.

e) Interacciones frmaco-frmaco, frmaco-alimento, frmaco-prueba de laboratorio y frmaco-

patologa.

f) Datos clnicos y farmacocinticos tiles para evaluar la eficacia de la farmacoterapia y

anticipar efectos adversos y toxicidad.

g) Los signos fsicos y sntomas clnicos que sean relevantes para la farmacoterapia que recibe

el paciente. La utilizacin de una metodologa estandarizada es un requerimiento bsico en la

monitorizacin teraputica y en la realizacin de intervenciones. Los posibles pasos por seguir

definidos por diversos autores son los enumerados a continuacin tambin se revisa esta

metodologa en el captulo de Historia Clnica:

Seleccin de pacientes candidatos a monitorizar.

Anlisis de la informacin.

Deteccin de problemas.

Establecimiento de resultados especficos deseados.

Plan teraputico: intervencin del farmacutico.

Comunicacin.

Documentacin.

Evaluacin de resultados

a) Seleccin de pacientes candidatos a monitorizacin teraputica

Sea cual sea el lugar en donde el farmacutico clnico lleve a cabo su tarea profesional, normalmente

no es posible monitorizar todos los pacientes. Por ello es necesario priorizar y seleccionar aquellos

pacientes con un mayor riesgo de desarrollar problemas relacionados con medicamentos, ya que sern

los que ms se pueden beneficiar de la monitorizacin Farmacoteraputica.

El proceso se inicia con el anlisis del perfil farmacoteraputico de los pacientes que estn ingresados

en el hospital. Esta actividad se realiza habitualmente ligada a la actividad de SDMDU, tanto en el

momento de la transcripcin de la prescripcin mdica, como mediante la revisin de listados de

trabajo que incluyen caractersticas demogrficas, diagnstico e historial farmacolgico del paciente.

La seleccin de pacientes debe realizarse atendiendo a criterios tales como:

Caractersticas del paciente

1. Edad (pacientes peditricos, pacientes geritricos con varias patologas crnicas).

2. Pacientes sometidos a trasplante (mdula sea u rganos slidos).

3. Determinadas patologas como: neoplasias, enfermedades cardacas o enfermedad pulmonar

crnica.

4. Pacientes con rganos de eliminacin de frmacos alterados (rin o hgado).

5. Pacientes con inmunosupresin

Caractersticas de los frmacos que recibe el paciente

1. Pacientes recibiendo un nmero elevado de frmacos.

2. Pacientes recibiendo frmacos con alto riesgo de toxicidad como: frmacos de estrecho

margen teraputico (aminoglucsidos, anticonvulsivantes, teofilina, litio), antineoplsicos,

antiarrtmicos, etc.

3. Pacientes que reciben antibiticos de uso restringido.

4. Pacientes que reciben frmacos inmunosupresores en general podra decirse que debe

monitorizarse a los pacientes ms gravemente enfermos y aquellos recibiendo mayor nmero

de medicamentos o de mayor toxicidad. La frecuencia con la que llevar a cabo la

monitorizacin tambin depender de la situacin especfica de cada paciente. Algunos

pacientes requerirn monitorizacin semanal o mensual mientras que otros la requerirn varias

veces al da.

b) Anlisis de la informacin
Este es uno de los pasos del proceso de monitorizacin Farmacoteraputica de mayor importancia ya

que es fundamental para el xito del proceso. Debe recogerse aquella informacin que es relevante

para el paciente especfico al que estamos monitorizando y para la toma de decisiones sobre su

farmacoterapia y a la vez no excedernos en la recogida de informacin ya que puede suponer una carga

de trabajo con pocos resultados. En lneas generales la informacin a recoger incluye:

Datos generales del paciente (edad, sexo, peso, altura, superficie corporal).

Diagnstico y causa de ingreso.

Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta.

Cumplimiento de los tratamientos prescritos.

Pruebas de laboratorio.

Medicamentos que est recibiendo o ha recibido. La informacin necesaria se obtiene a partir

de la historia clnica del paciente, hablando directamente con el paciente o sus familiares y con

los otros profesionales sanitarios responsables del paciente.

La forma en como se recoge esta informacin depende de los diferentes profesionales.

Actualmente la posibilidad de recoger informacin de forma informatizada supone un gran avance. La

integracin de los sistemas informticos de dosis unitaria y/o de prescripcin informatizada con los de

monitorizacin teraputica presenta interesantes campos de trabajo.

Esta recogida y anlisis de la informacin no es fcil, ya que supone que una gran parte de la actividad

de los farmacuticos se lleve a cabo en sala junto a los pacientes y el resto de profesionales sanitarios.

Esto no siempre es posible debido a otras cargas de trabajo, algunas de las cuales son tambin

importantes. Sin embargo, debe realizarse un esfuerzo para que, tanto la automatizacin de

determinados procesos de los que se realizan, como la colaboracin del personal tcnico, permitan al

farmacutico dedicar la mayor parte de su tiempo a monitorizar la farmacoterapia que reciben los

pacientes.

Teniendo en cuenta sin embargo la dotacin de farmacuticos de los servicios de farmacia de hospital

de nuestro pas en lneas generales, es lgico que la metodologa seguida hasta ahora por la mayora de
grupos implicados en estos programas sea a partir de la revisin de las prescripciones mdicas

mediante el SDMDU.

c) Deteccin de problemas

A partir del anlisis de la informacin se genera una lista de problemas farmacoteraputicos del

paciente. Esta lista de problemas tiene como funciones el generar objetivos farmacoteraputicos

especficos y el ayudar en el diseo de un rgimen farmacoteraputico que consiga dichos objetivos.

Respecto a los problemas que pueden relacionarse con la farmacoterapia es importante evaluar cada

uno teniendo en cuenta una serie de cuestiones como:

Correlacin entre frmaco e indicacin.

Seleccin apropiada del frmaco.

Posologa adecuada.

Duplicidades.

Alergias e intolerancia.

Reacciones adversas. Interacciones frmaco-frmaco, frmaco-patologa, frmaco-dieta,

frmaco-prueba de laboratorio.

Adicciones.

Incumplimiento de la terapia.

Relacin costes/beneficio de la terapia.

d) Comunicacin de la intervencin

La comunicacin de la intervencin a su interlocutor (paciente, mdico o enfermera) puede ser verbal,

telefnico o escrito o combinaciones de estas opciones.

La comunicacin escrita se suele realizar mediante una hoja que se enva a sala para que tenga

conocimiento el mdico prescriptor, pudiendo o no quedar archivada en la historia clnica.

Dependiendo del tipo de intervencin se contacta con el mdico ya sea por telfono o personalmente.

e) Documentacin de las intervenciones

La aceptacin de la responsabilidad por parte del farmacutico en su intervencin en la farmacoterapia

lleva ineludiblemente asociado la documentacin de las decisiones tomadas. Adems, esta

documentacin nos servir tambin para la realizacin de indicadores de actividad y de calidad.

En cuanto al sistema de documentacin de las intervenciones del farmacutico en la historia clnica del

paciente este es un tema que merece cierta reflexin. Este sistema es sin lugar a duda el sistema

idneo, si verdaderamente el farmacutico est implicado en el proceso de atencin al paciente como

un miembro ms del equipo sanitario y adquiere responsabilidad sobre la farmacoterapia que recibe el

paciente. Sin embargo, hasta la fecha este mtodo no puede considerarse una prctica habitual para

documentar intervenciones farmacuticas.

Cada servicio debe escoger el/los sistemas de documentacin de intervenciones que mejor se adapten a

su forma de trabajo. El mejor sistema ser aquel que permita un registro rpido para ser realizado

durante el trabajo diario del farmacutico, pero que sea completo y que permita una explotacin de

datos que reflejen la actividad de los profesionales, as como qu aspecto de la farmacoterapia o reas

del hospital requieren de forma prioritaria la intervencin farmacutica.

3. Clasificacin de las Intervenciones

Para el registro de las intervenciones se pueden utilizar distintos sistemas de codificacin o

clasificacin. Se deben considerar, en primer lugar, dos grandes bloques o tipos de intervenciones, que

son muy distintos, ya que requieren un nivel diferente de conocimientos, de implicacin, de

responsabilidad y de dedicacin: monitorizacin teraputica y educacin sanitaria. Son dos tipos de

intervenciones farmacuticas que han sido recogidas y evaluadas en diferentes artculos, habitualmente

por separado.

Pero en este captulo nos centraremos en las intervenciones generadas a partir de la monitorizacin

teraputica.
Las intervenciones generadas a partir de la monitorizacin teraputica, a su vez, se pueden dividir en

tres grandes tipos. De menor a mayor grado estos tres bloques de tipo de intervenciones son:

1. Clarificacin de Prescripciones Mdicas.

2. Medicamentos no incluidos en la gua farmacoteraputico (MNIG).

3. Teraputicas.

4. Cumplimiento de Tratamiento Mdico

El incumplimiento de los tratamientos constituye uno de los grandes problemas de la salud pblica

actual, tanto por su extensin como por sus consecuencias clnicas y socioeconmicas. Aunque las

causas de esta falta de cumplimiento no siempre estn claras (debido a la complejidad de los mltiples

factores implicados) el registro y evaluacin del grado de cumplimiento de nuestros pacientes y el

posterior diseo de estrategias encaminadas a mejorarlo, debe constituir uno de los principales caballos

de batalla para la farmacia comunitaria del 2000.

a) Importancia del Cumplimiento

A pesar de los grandes avances diagnsticos y teraputicos de las ltimas dcadas, los problemas

relacionados con el cumplimiento farmacoteraputico persisten. As, aunque hoy disponemos de

medicamentos altamente seguros y eficaces y aunque conocemos cada vez mejor la etiologa y la

patogenia de numerosas enfermedades muy prevalentes (hipertensin, dislipemias, enfermedad

pulmonar obstructiva crnica, diabetes, etc.), sin embargo, el grado de control conseguido en ellas es,

con mucha frecuencia, escaso. Este hecho suele atribuirse precisamente a una falta de cumplimiento

teraputico Conocer el grado de cumplimiento es pues esencial, ya que, sin ello, la efectividad de un

frmaco, es decir, su eficacia real en las condiciones de la

prctica clnica, es una incgnita. Shope35 afirm que la falta de cumplimiento teraputico es la causa

principal de fracaso de los tratamientos siempre que de forma previa se hayan realizado correctamente

diagnstico, prescripcin y dispensacin. Esta falta de cumplimiento de los tratamientos tiene

consecuencias muy importantes, tanto clnicas como socioeconmicas.

b) Definicin de Cumplimiento Mdico o Teraputico

Es el grado en que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de la medicacin, el

seguimiento de una dieta o la modificacin de hbitos de vida coincide con las instrucciones

proporcionadas por el mdico o personal sanitario. Sin embargo, en la prctica, este concepto suele

circunscribirse casi exclusivamente a toma de medicamentos.

c) Extensin del Incumplimiento

Es muy difcil evaluar el alcance real del no cumplimiento. En general, se considera que ste es alto,

aunque los resultados de los diferentes estudios publicados varan enormemente. Esta dificultad de

evaluacin es consecuencia de los muchos factores que influyen en la valoracin del grado de

cumplimiento; entre ellos cabe destacar:

1. Metodologa utilizada.

2. Tipo de enfermedad en estudio.

3. Tipo de tratamiento evaluado: clase de medicamento, nmero de tomas al da, aparicin de efectos

secundarios, eficacia del frmaco para paliar los sntomas de la enfermedad, etc.

4. Tiempo que lleva el paciente bajo terapia.

5. Tamao y caractersticas de la muestra empleada y de la poblacin estudiada.

6. Duracin del estudio.

7. Forma de seleccionar a los enfermos.

8. Lugar donde se realiza el estudio.

d) Tipos de incumplimiento

La falta de observancia de la prescripcin puede adoptar formas muy diferentes, aunque atendiendo a

la voluntad del enfermo para incumplir, podemos diferenciar, :

1. Incumplimiento voluntario o intencionado. Es el ms frecuente y puede tener numerosas causas. Por

ej.: creer que la medicacin es excesiva o insuficiente; o temer la aparicin de reacciones adversas y

abandonar el tratamiento.
2. Incumplimiento involuntario o no intencionado. Que puede ser consecuencia de un olvido de la

toma; por errores en la interpretacin de las instrucciones dadas por el mdico y/o farmacutico; etc.

Otra clasificacin ms completa de los diferentes tipos de incumplimiento puede ser la siguiente:

1. Que el paciente no adquiera el medicamento y, por lo tanto, no inicie nunca el tratamiento.

2. Que adquiera la medicacin y retrase el comienzo del tratamiento.

3. Que retrase la adquisicin e inicio del tratamiento.

4. Que comience el tratamiento y lo abandone total o parcialmente antes de la finalizacin.

5. Que inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de forma incorrecta.

El primero de estos tipos tambin recibe el nombre de incumplimiento primario. Se han descrito

numerosos factores relacionados con esta no adquisicin de la medicacin, aunque se ha relacionado

con mujeres de mediana edad, poblacin activa, enfermedades poco severas, mdicos no habituales

(falta de confianza), coste de la medicacin y miedo a la aparicin de efectos secundarios.

Tambin se ha sealado la existencia de un incumplimiento razonado (Intelligent non compliance) que

podra definirse como la alteracin voluntaria (por parte del paciente) de la terapia prescrita,

habitualmente disminuyendo la dosis, para no sufrir consecuencias adversas para la salud que podran

derivarse de esa toma. Se han descrito algunas de las circunstancias donde el incumplimiento del

paciente es inteligente, por ejemplo:

Cuando existe un mal diagnstico.

Cuando existe una prescripcin incorrecta.

Cuando el paciente experimenta reacciones adversas.

Cuando en tratamientos crnicos, la enfermedad evoluciona y aparece otra patologa

intercurrente, pero, sin embargo, el mdico contina prescribiendo lo mismo temeroso

e) Causas del Incumplimiento

Se han sealado ms de 200 factores y variables relacionados con el incumplimiento, pero estos

factores podemos clasificarlos en 6 grandes grupos:

 Caractersticas del paciente

Inicialmente se apunt que los factores sociodemogrficos (edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultural

y socioeconmico, situacin laboral, religin, etc.) eran importantes para el buen cumplimiento de la

terapia; sin embargo, en la actualidad, se acepta que su influencia es escasa, dndose un mayor peso a

factores individuales mucho ms complejos, como la propia personalidad del paciente, su actitud ante

la enfermedad y su motivacin para recuperar la salud, la percepcin de gravedad del proceso

patolgico, el conocimiento de la enfermedad padecida y su terapia, la confianza en la eficacia del

tratamiento y su aceptacin, etc.

Por otro lado, parece aceptarse que el cumplimiento es menor en las edades extremas de la vida: nios

y ancianos

a. Nios: El incumplimiento en pacientes infantiles se ha relacionado con problemas de mal sabor y

dificultades en la deglucin de los medicamentos. Adems, la impresin de la madre sobre la severidad

de la enfermedad tiene tambin una gran importancia en la buena observancia de los tratamientos

peditricos.

b. Ancianos: el problema del incumplimiento es especialmente preocupante

en la vejez pues en ella se dan numerosos factores negativos aadidos:

Trastornos mentales y de la memoria: que pueden dificultar seriamente el entendimiento de las

instrucciones dadas y el recuerdo de las mismas. Adems, muchos pacientes geritricos toman

cinco o seis medicamentos distintos al da y a diferentes horas, por lo que parece fcil de

entender la elevada incidencia de incumplimiento presente en los ancianos.

Trastornos de coordinacin y motores: la disminucin de la destreza puede complicar la

dosificacin de ciertas especialidades (colirios y cuentagotas, comprimidos pequeos que se

deben partir, uso de inhaladores, etc.). o incluso su propia apertura (recipientes a prueba de

nios, dificultad para abrir los jarabes, etc.).

 Trastornos visuales: que pueden favorecer un mayor nmero de errores por no distinguir el

tamao, la forma o el color de las pastillas o bien por dificultades para enrasar correctamente

suspensiones extemporneas, etc.

Caractersticas del rgimen teraputico

Los factores relacionados con el rgimen teraputico tienen una influencia determinante en el grado de

cumplimiento de los tratamientos. Sin embargo, no existe un consenso general en todos ellos y se han

presentado algunos datos contradictorios. Aun as, podemos considerar que cuanto ms complejo es un

tratamiento y cuanto peor es la comprensin de su pauta, mayor ser el grado de incumplimiento.

Algunos autores sealan que hasta el 60-64% de los tratamientos son mal interpretados por los

pacientes45,46. Entre los principales factores relacionados con el tratamiento destacamos los

siguientes: Nmeros de medicamentos, nmero de tomas al da, duracin y efectividad del tratamiento,

efectos secundarios, costo de la medicacin, caractersticas organolpticas, forma farmacutica y va

de administracin, y problemas en el manejo de los envases.

Caractersticas de la enfermedad

La relacin enfermedad-cumplimiento es compleja, de manera que para una misma patologa la

bibliografa describe intervalos de cumplimiento muy amplios. Sin embargo, existe consenso

general37,44 en que la adhesin a los tratamientos es mayor cuanto ms aguda y sintomtica es una

enfermedad y tambin cuanto mayor es la percepcin de gravedad por parte del paciente. Por lo tanto,

es comprensible que sea difcil convencer a un paciente de la utilidad de la terapia si ste no tiene

sntomas antes de iniciar el tratamiento. Y esto sucede en numerosas patologas silentes (como la

hipertensin o la arteriosclerosis) y en el uso profilctico de ciertos medicamentos, donde la falta de

sntomas previos y la probabilidad de que stos no aparezcan si se suspende el tratamiento,

contribuyen al alto ndice de incumplimiento. As, cuanto mayor es la conciencia de enfermedad por

parte del paciente, mayor ser la necesidad de tratamiento y consecuentemente habremos de esperar un

mejor grado de cumplimiento. Mientras que, cuanto ms leve y asintomtica sea la enfermedad y
cuanto ms se prolongue en el tiempo (por ser un patologa crnica, intercurrente o recidivante) peor

ser el cumplimiento.

Adems, la concurrencia de varias enfermedades (pluripatologa) tambin puede dificultar la buena

observancia de los tratamientos.

Caractersticas del entorno familiar y social

La familia, especialmente en las edades extremas de la vida (nios y ancianos) y el entorno social

(cultura, normas sociales y de conducta) tienen una gran influencia en el grado de cumplimiento.

Caractersticas de la estructura sanitaria

Son numerosos los aspectos relacionados con la estructura sanitaria que pueden influir en la buena

observancia de los tratamientos. Los largos tiempos de espera en las consultas, la burocracia

asistencial, los cambios de mdico que atiende al enfermo, las largas distancias y la dificultad de

acceso a los centros sanitarios, etc. son factores molestos, que desmotivan al paciente y que, sin lugar a

duda, contribuyen al incumplimiento de los tratamientos. Por el contrario, el fcil acceso a los

servicios sanitarios, la reduccin al mximo de los tiempos de espera, la concertacin previa y

planificada de las citas o incluso la asistencia en el propio domicilio del paciente, han demostrado

tener una influencia positiva en el grado de cumplimiento.

Caractersticas del profesional

Se ha sealado que el cumplimiento teraputico no depende exclusivamente del paciente o del

profesional sanitario, sino que es una responsabilidad compartida por los dos y por lo tanto, requiere

una comunicacin bidireccional. Adems, esta relacin debe de estar basada en la confianza, la

honestidad, la profesionalidad y el correcto trato mutuo. Pero, para alcanzar esta buena observancia es

necesario que el paciente

acepte el tratamiento y se convenza de su necesidad, por lo que ser fundamental la habilidad del

profesional sanitario a la hora de presentar sus instrucciones, de forma que stas sean fcilmente

comprensibles por el paciente. Espagnoli y col. han llegado a sealar que casi la cuarta parte de los
incumplimientos lo son por que el enfermo no ha entendido correctamente las rdenes dadas. La

comunicacin no debe presentarse, nicamente, de forma oral, sino que tambin es conveniente aportar

informacin escrita. Se ha planteado que los pacientes recuerdan slo la mitad o incluso menos, de la

informacin verbal recibida y, adems, buena par te de sta tambin la olvidan rpidamente. Mientras

que el recuerdo es mayor si las instrucciones se acompaan por

escrito.

f) Mtodos de Cuantificacin del Cumplimiento

Medir bien el cumplimiento de los tratamientos farmacolgicos no es tarea fcil pues son muchos los

factores que, de una manera u otra, influyen en l.

Adems, no disponemos de ningn mtodo de cuantificacin del cumplimiento que permita recoger

todos estos factores. Y cada uno de los sistemas descritos en la bibliografa tiene sus limitaciones, sin

existir un mtodo ideal, cuya sensibilidad y especificidad, segn Pieiro y col3 debera ser siempre

superior al 80%. Estos sistemas de medida del cumplimiento se suelen agrupar en: directos e

indirectos.

1. Mtodos directos

Estos mtodos se basan en la determinacin del frmaco, de un metabolito o de un marcador (por ej.

riboflavina o bromuro sdico) en la sangre, orina o saliva del paciente. Tambin es habitual la

verificacin del efecto farmacolgico del medicamento, por ejemplo: el dimetro pupilar con

pilocarpina; la capacidad pulmonar con agonistas B2; etc. Algunos frmacos pueden detectarse

utilizando otras tcnicas tambin muy especficas como por ejemplo el test del aliento para el

disulfiramo, etc. Todos ellos son sistemas objetivos y fiables pero, tambin sofisticados, complejos y

caros, por lo que no suelen utilizarse en Atencin Primaria sino que se reservan, casi en exclusiva, para

los ensayos clnicos.

Adems, estos mtodos presentan algunos problemas adicionales, por

ejemplo:

Molestias en los pacientes para hacer la extraccin.

Imposibilidad de estudio de algunos frmacos, por no disponer de las tcnicas analticas

apropiadas o por dar resultados positivos de forma prolongada no como consecuencia del buen

cumplimiento sino porque el medicamento se metaboliza lentamente.

Aparicin de falsos cumplidores porque el paciente puede aumentar temporalmente el

cumplimiento al darse cuenta de la evaluacin a que est siendo sometido, etc.

2. Mtodos indirectos

Aunque suelen ser menos fiables que los directos, estos mtodos de cuantificacin del cumplimiento

son sencillos y baratos, por lo que son muy tiles en Atencin Primaria. Adems, todos ellos son

tambin extrapolables al mbito de la farmacia comunitaria.

Los mtodos indirectos ms empleados son los siguientes:

a) Pill counts o recuento de comprimidos

Consiste en contar la medicacin restante en un envase dispensado previamente. De manera que,

conociendo la pauta de administracin y los das transcurridos entre la fecha de dispensacin y la fecha

del recuento, se puede calcular si el paciente es o no cumplidor. Los resultados obtenidos con este

mtodo son objetivos y fiables. Sin embargo, algunas veces puede inducir una cierta sobreestimacin

del cumplimiento, que puede evitarse si el recuento se realiza en visitas no concertadas en el domicilio

del paciente o telefnicamente por sorpresa.

b) Cumplimiento autocomunicado

Esta tcnica se basa en preguntar directa o indirectamente al enfermo sobre su nivel de cumplimiento

del tratamiento. Cuando est bien realizado, constituye uno de los mejores mtodos indirectos de

determinacin del incumplimiento, ofreciendo indicadores de validez semejantes a los que alcanzan

los mtodos directos49. La eficacia de este mtodo depende, en gran medida, de la habilidad del

entrevistador a la hora de hacer la pregunta, de forma que sta no debe ser agresiva, ni ha de generar

sentimientos de culpa en el paciente, para evitar que nos engae. No se deben utilizar preguntas
acusatorias como: toma usted correctamente su medicacin? o es usted buen cumplidor?, sino que

procuraremos entrevistar al paciente en un ambiente distendido y sosegado, escogiendo preguntas muy

bien formuladas y hacindole ver que somos conscientes de la dificultad que entraa la buena

observancia de los tratamientos.

Se han descrito algunas ventajas del cumplimiento autocomunicado, por ejemplo:

Es un mtodo sencillo y barato

Es el mtodo indirecto que presenta resultados ms fiables cuando el paciente asegura no

cumplir la medicacin.

Es el que proporciona ms informacin sobre el origen del incumplimiento, es decir, sobre

cules son sus causas.

c) Otros mtodos

Impresin (subjetiva) del profesional sanitario: es la estimacin del grado de cumplimiento que

puede realizar el mdico y/o el farmacutico a partir del conocimiento previo del paciente en

cuestin. Numerosos estudios reflejan que tiene unos resultados tan exactos como tirar una

moneda al aire.

Aparicin de efectos secundarios: es un mtodo todava peor que el anterior, debido a su

imprecisin, mnima fiabilidad y subjetividad. Por ejemplo, la aparicin de molestias

gastrointestinales en los tratamientos con AINE o la sequedad de boca y mucosas con

anticolinrgicos pueden indicarnos si hay adhesin o no al tratamiento. Observacin del

resultado del tratamiento: este sistema se fundamenta en que la falta de mejora clnica significa

un mal cumplimiento, lo cual muchas veces es falso.

2. JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN

La existencia de una importante morbilidad y mortalidad a nivel hospitalario asociada al uso de

frmacos hace que la participacin del farmacutico en la prevencin, deteccin, y resolucin de

problemas relacionados con los medicamentos sea una responsabilidad ineludible, tanto por

motivos legales como, lo que es ms importante, por tica profesional. Por tal motivo es de mucha

importancia que el profesional Qumico Farmacutico realice SFT en al mbito hospitalario,

permitindole de este modo identificar PRM y RNM, lo cual le permitir detectar y resolver los

problemas de salud derivados del uso de medicamentos, reduciendo as la estancia hospitalaria o el

reingreso del paciente.

La investigacin se justifica por ser una necesidad que, permitir poner en prctica un sistema

utilizado en otros hospitales del mundo que ha logrado grandes beneficios para los pacientes,

adems permitir el desempeo profesional del Qumico Farmacutico en un rea poco desarrollada

pero muy necesaria.

2.1 Deteccin de problemas

A partir del anlisis de la informacin se genera una lista de problemas farmacoteraputicos del

paciente. Esta lista de problemas tiene como funciones el generar objetivos farmacoteraputicos

especficos y el ayudar en el diseo de un rgimen farmacoteraputico que consiga dichos

objetivos. Respecto a los problemas que pueden relacionarse con la farmacoterapia es importante

evaluar cada uno teniendo en cuenta una serie de cuestiones como:

Correlacin entre frmaco e indicacin.

Seleccin apropiada del frmaco.

Posologa adecuada.

Duplicidades.
 Alergias e intolerancia.

Reacciones adversas.

Interacciones frmaco-frmaco, frmaco-patologa, frmaco-dieta, frmaco-prueba de

laboratorio.

Adicciones.

Incumplimiento de la terapia.

Relacin costes/beneficio de la terapia.

3. PROBLEMA PRINCIPAL

Cul ser la eficacia de la intervencin farmacutica en la Hipertensin Arterial en pacientes

polimedicados en Consultorio Externo del Hospital III Suarez Angamos EsSalud, Lima en el

periodo Junio 2017 Agosto 2017?

4. MARCO REFERENCIAL

4.1 INTERVENCION FARMACEUTICA

El concepto de intervencin farmacutica se ha definido para denominar a todas estas actuaciones

en las que el farmacutico participa activamente en la toma de decisiones, en la terapia de los

pacientes y tambin en la evaluacin de los resultados. Esta evaluacin es el punto novedoso y

diferenciador de otras denominaciones dadas a las actuaciones del farmacutico. La farmacoterapia

durante los ltimos aos ha ido incrementando su complejidad y sus costes directos, no vindose,

sin embargo, reflejado en una reduccin de la morbi-mortalidad por medicamentos. En un estudio

ya clsico como el de Johnson y Bootman se lleg a estimar que los costes de morbi-mortalidad

relacionada con medicamentos en medio ambulatorio fueron de 76,6 billones de dlares al ao,

excediendo este valor al gasto en medicamentos que fue de 73 billones. El componente ms

importante fue la hospitalizacin por problemas relacionados con medicamentos (PRM). Tambin

en nuestro medio la morbi-mortalidad relacionada por medicamentos es potencialmente importante.

En un estudio realizado en el Hospital de la Santa Creui Sant Pau en 1996 se observ que un 19%

de los ingresos en urgencias eran debidos a problemas relacionados por medicamentos. Estos

estudios, al igual que otros publicados en los ltimos aos, dan una oportunidad a la profesin

farmacutica para implicarse an ms en la prevencin y resolucin de los problemas relacionados

con medicamentos y los costes derivados. Sin embargo, debemos demostrar que la actuacin del

farmacutico consigue verdaderamente estos objetivos.

4.1.1 Metodologa de realizacin de intervenciones

La Atencin Farmacutica tal como la definen Hepler y Strand consiste en la provisin responsable

de farmacoterapia con el propsito de obtener resultados especficos que mejoren la calidad de vida

de los pacientes. Esta responsabilidad del farmacutico sobre la consecucin de resultados ptimos

de la farmacoterapia no debe llevarse a cabo aisladamente, sino que debe realizarse en colaboracin

con el resto de profesionales sanitarios, principalmente mdicos y enfermeras y con el propio

paciente. Sin embargo, los conocimientos y el papel que ocupa el farmacutico en el proceso de

utilizacin de medicamentos le hacen el profesional idneo dentro del equipo sanitario para ser el

promotor de la mejora de dicho proceso.

La farmacoterapia no siempre consigue los objetivos planteados para cada paciente individual

pudindose deberse a diferentes causas:

1. Prescripcin inapropiada
2. Dispensacin inapropiada

3. Incumplimiento

4. Idiosincrasia del paciente

5. Monitorizacin inapropiada

Las acciones que puede realizar el farmacutico para prevenir o resolver estos problemas que

conducen a ineficacia de la terapia y a prdida de calidad de vida del paciente pueden tener lugar en

diferentes niveles e dependiendo de los mtodos de trabajo establecidos: Antes de que se produzca

la prescripcin mdica. Mediante su incorporacin al equipo sanitario que atiende al paciente y/o

mediante su colaboracin en el establecimiento de normas de utilizacin de medicamentos, en el

diseo de protocolos y guas clnicas y en la valoracin de su cumplimiento mediante estudios de

utilizacin de medicamentos y auditoras teraputicas A la vez que se realiza o una vez realizada

la prescripcin mdica. A travs de la monitorizacin teraputica mediante la revisin de las

prescripciones mdicas y del perfil farmacoteraputico del paciente y/o con el pase de visita y la

actuacin activa del farmacutico en la sala. Esta actividad normalmente est ligada con la

actuacin del farmacutico a travs del sistema de distribucin de medicamentos por dosis unitarias

(SDMDU). La monitorizacin Farmacoteraputica es un proceso continuo, cuyo propsito es

identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos. Mediante dicho proceso el

farmacutico puede realizar intervenciones encaminadas a aumentar la efectividad y disminuir los

riesgos de la farmacoterapia. La monitorizacin Farmacoteraputica incluye la evaluacin de:

a) La idoneidad del rgimen farmacoteraputico que recibe el paciente.

b) Duplicidades teraputicas.

c) La idoneidad de la va y mtodo de administracin del frmaco.

d) El grado de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito.

e) Interacciones frmaco-frmaco, frmaco-alimento, frmaco-prueba de laboratorio y frmaco-

patologa.
f) Datos clnicos y farmacocinticos tiles para evaluar la eficacia de la farmacoterapia y anticipar

efectos adversos y toxicidad.

g) Los signos fsicos y sntomas clnicos que sean relevantes para la farmacoterapia que recibe el

paciente. La utilizacin de una metodologa estandarizada es un requerimiento bsico en la

monitorizacin teraputica y en la realizacin de intervenciones. Los posibles pasos por seguir

definidos por diversos autores son los enumerados a continuacin y tambin se revisa esta

metodologa en el captulo de Historia Clnica:

Seleccin de pacientes candidatos a monitorizar.

Anlisis de la informacin.

Deteccin de problemas.

Establecimiento de resultados especficos deseados.

Plan teraputico: intervencin del farmacutico.

Comunicacin.

Documentacin.

Evaluacin de resultados.

4.1.2 Seleccin de pacientes candidatos a monitorizacin teraputica

Sea cual sea el lugar en donde el farmacutico clnico lleve a cabo su tarea profesional,

normalmente no es posible monitorizar todos los pacientes. Por ello es necesario priorizar y

seleccionar aquellos pacientes con un mayor riesgo de desarrollar problemas relacionados con

medicamentos, ya que sern los que ms se pueden beneficiar de la monitorizacin

Farmacoteraputica. El proceso se inicia con el anlisis del perfil farmacoteraputico de los

pacientes que estn ingresados en el hospital. Esta actividad se realiza habitualmente ligada a la

actividad de SDMDU, tanto en el momento de la transcripcin de la prescripcin mdica, como

mediante la revisin de listados de trabajo que incluyen caractersticas demogrficas, diagnstico e

 historial farmacolgico del paciente. La seleccin de pacientes debe realizarse atendiendo a

criterios tales como:

Caractersticas del paciente

1. Edad (pacientes peditricos, pacientes geritricos con varias patologas crnicas)

2. Pacientes sometidos a trasplante (mdula sea u rganos slidos).

3.Determinadas patologas como: neoplasias, enfermedades cardacas o enfermedad pulmonar

crnica.

4. Pacientes con rganos de eliminacin de frmacos alterados (rin o hgado).

5. Pacientes con inmunosupresin Caractersticas de los frmacos que recibe el paciente 1.

Pacientes recibiendo un nmero elevado de frmacos. 2. Pacientes recibiendo frmacos con alto

riesgo de toxicidad como: frmacos de estrecho margen teraputico (aminoglucsidos,

anticonvulsivantes, teofilina, litio), antineoplsicos, antiarrtmicos, etc. 3. Pacientes que reciben

antibiticos de uso restringido. 4. Pacientes que reciben frmacos inmunosupresores. En general

podra decirse que debe monitorizarse a los pacientes ms gravemente enfermos y aquellos

recibiendo mayor nmero de medicamentos o de mayor toxicidad. La frecuencia con la que llevar

a cabo la monitorizacin tambin depender de la situacin especfica de cada paciente. Algunos

pacientes requerirn monitorizacin semanal o mensual mientras que otros la requerirn varias

veces al da.

4.1.3. Anlisis de la informacin

Este es uno de los pasos del proceso de monitorizacin Farmacoteraputica de mayor importancia

ya que es fundamental para el xito del proceso. Debe recogerse aquella informacin que es

relevante para el paciente especfico al que estamos monitorizando y para la toma de decisiones

sobre su farmacoterapia y a la vez no excedernos en la recogida de informacin ya que puede

suponer una carga de trabajo con pocos resultados. En lneas generales la informacin a recoger

incluye: Datos generales del paciente (edad, sexo, peso, altura, superficie corporal).

Diagnstico y causa de ingreso.

Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta.

Cumplimiento de los tratamientos prescritos.

Pruebas de laboratorio.

Medicamentos que est recibiendo o ha recibido. La informacin necesaria se obtiene a partir de

la historia clnica del paciente, hablando directamente con el paciente o sus familiares y con los

otros profesionales sanitarios responsables del paciente. La forma en como se recoge esta

informacin de pende de los diferentes profesionales. Lo ms idneo es la utilizacin de impresos

diseados para este fin, en los que figuran todos los apartados relevantes citados, lo cual facilita el

proceso y unifica la informacin a recoger, evitando posibles olvidos. En nuestra experiencia, tras

la implantacin de una hoja de recogida de datos con sistemtica de seleccin de pacientes en el

rea onco-hematolgica, se produjo un incremento del 118% en el nmero de intervenciones

realizadas por el equipo de farmacuticos. Actualmente la posibilidad de recoger informacin de

forma informatizada supone un gran avance. La integracin de los sistemas informticos de dosis

unitaria y/o de prescripcin informatizada con los de monitorizacin teraputica presenta

interesantes campos de trabajo. La recogida de informacin para la realizacin de las actividades

clnicas del farmacutico debe contener, en definitiva: la informacin en la que el farmacutico

basa sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas por el farmacutico en lo concerniente a la

farmacoterapia de un paciente especfico y las acciones emprendidas que afecten a dicha

farmacoterapia. Esta recogida y anlisis de la informacin no es fcil, ya que supone que una gran

parte de la actividad de los farmacuticos se lleve a cabo en sala junto a los pacientes y el resto de

profesionales sanitarios. Esto no siempre es posible debido a otras cargas de trabajo, algunas de las

cuales son tambin importantes. Sin embargo, debe realizarse un esfuerzo para que, tanto la

automatizacin de determinados procesos de los que se realizan, como la colaboracin del

 personal tcnico, permitan al farmacutico dedicar la mayor parte de su tiempo a monitorizar la

farmacoterapia que reciben los pacientes. Hay experiencias que demuestran que la presencia del

farmacutico en sala supone un mayor nmero de intervenciones, consiguindose unos mejores

resultados farmacoteraputicos y un ahorro en los costes de medicacin. Estas experiencias

generalmente se han producido en servicios clnicos concretos. En nuestro pas ya hay tambin

experiencias. Es de esperar que en poco tiempo, la presencia del farmacutico en sala durante una

gran parte de su actividad laboral, sea un hecho real por lo menos en una gran parte de nuestros

hospitales. Teniendo en cuenta sin embargo la dotacin de farmacuticos de los servicios de

farmacia de hospital de nuestro pas en lneas generales, es lgico que la metodologa seguida

hasta ahora por la mayora de grupos implicados en estos programas sea a partir de la revisin de

las prescripciones mdicas mediante el SDMDU. La mayora de experiencias publicadas en la

literatura a nivel nacional as lo demuestran. Tambin algunos servicios han llevado a cabo

programas de intervencin farmacutica sobre frmacos concretos.

4.2 METODO DADER

El Mtodo Dder de SFT fue diseado por el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la

Universidad de Granada en al ao 1999, y actualmente est siendo utilizado en distintos pases por

cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes.

Se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputico del paciente, esto es los problemas de

salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y la evaluacin de su Estado de Situacin a una

fecha determinada, para identificar y resolver los posibles Problemas Relacionados con

Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificacin se realizan las

intervenciones farmacuticas necesarias para resolver los PRM, tras las que se evalan los resultados

obtenidos.
El Mtodo Dder de SFT tiene un procedimiento concreto, en el que se elabora un Estado de

Situacin objetivo del paciente, del que luego se deriven las correspondientes Intervenciones

farmacuticas, en las que ya cada profesional clnico, conjuntamente con el paciente y su mdico,

decida qu hacer en funcin de sus conocimientos y las condiciones particulares que afecten al caso.

El procedimiento de SFT consta de las siguientes fases:

1. Oferta del servicio.

2. Primera Entrevista.

3. Estado de Situacin.

4. Fase de Estudio.

5. Fase de Evaluacin.

6. Fase de Intervencin

7. Resultado de la intervencin.

8. Nuevo Estado de Situacin.

9. Entrevistas sucesivas.

4.3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM)

El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado en el Segundo

Consenso de Granada (35) como problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos,

derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin

del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados.

As pues, el PRM es una variable de resultado (8) clnico, un fallo de la farmacoterapia que conduce a

la aparicin de un problema de salud, mal control de la enfermedad o efecto no deseado.

4.3.1 CLASIFICACION DE LOS PRM

Estos PRM son de tres tipos, relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente,

con su efectividad o con su seguridad.

 El Segundo Consenso de Granada establece una clasificacin de PRM en seis categoras, que a su vez

se agrupan en tres supra categoras, tal y como se refleja en la tabla adjunta:

Vase Tabla I.

Tabla 1.

Clasificacin de problemas relacionados con los medicamentos. Segundo Consenso de Granada

CLASIFICACIN DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

Necesidad

PRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicacin que necesita.
PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita.

Efectividad
PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la
medicacin.
PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la
medicacin.

Seguridad

PRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un

medicamento.
PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de
un medicamento.

Fuente: Segundo Consenso de Granada

4.4 HIPERTENSION ARTERIAL

4.4.1 DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL.

La Hipertensin Arterial es un padecimiento multifactorial, caracterizado por un aumento sostenido

de la presin arterial, igual o mayor a 140/90 mmHg. Estos lmites determinados en ausencia de

medicacin hipotensora y de enfermedades agudas, son aceptados para toda la poblacin mayor a

18 aos y por lo tanto tambin para los ancianos. De acuerdo con el sptimo informe del Comit
 Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin

arterial (JNC7) la presin arterial normal relacionada con riesgo mnimo para adultos de 18 aos y

mayores es de una sistlica menor a 120 mmHg y una diastlica < de 90 mmHg; una presin que

vara entre 120 y 139/ 80 a 89 es considerada como pre hipertensiva. Las personas que se

encuentran en este grupo tienen una alta probabilidad con el tiempo de desarrollar hipertensin

arterial, por lo que debern examinarse cada ao y modificar su dieta, peso y forma de vida para

disminuir sus cifras tensinales. Si el paciente se encuentra en este grupo, pero es diabtico o

presenta insuficiencia renal, adems de lo anterior se puede iniciar con tratamiento mdico si las

presiones estn por arriba de 130/80 mmHg.

La presin arterial es el resultado del producto entre el gasto cardiaco y las resistencias perifricas

totales, con la intervencin de otras variables que son las moduladoras (actividad simptica, reflejo

de los baros receptores, sistema renina angiotensina- aldosterona, los factores natri urticos

circulantes y el papel del endotelio a partir de sustancias vaso activas). La presin sistlica se

relaciona con la elasticidad de grandes vasos y la diastlica con la resistencia perifrica.

4.4.2 CLASIFICACION DE HIPERTENSION ARTERIAL.

Existen distintas clasificaciones en las cuales se catalogan unos lmites para determinar la existencia

de HTA, establecindose unos lmites superiores, los cuales no se deben sobrepasar, siendo estos

muy parecidos segn las distintas sociedades e instituciones que los promulgan. Vase tabla II.

Tabla 2.

Clasificacin de la Presin Arterial

PRESION ARTERIAL

Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal Menor 120 Menor 80
Pre-HTA 120 - 139 80 89
Estadio 1 140 - 159 90 99
Estadio 2 Mayor 159 Mayor 99
 Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of high blood
pressure -JNC 7, de los EE. UU.

4.4.3 EPIDEMIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)

Se pueden considerar la existencia de tres factores determinantes del desarrollo de la HTA esencial

o primaria:

1. La predisposicin hereditaria polignica, cuyo perfil en seres humanos es aleatorio, pero que es el

sine qua non de la HTA esencial.

2. Factores ambientales, psicosociales, consumo de sal, excesiva ingestin calrica y/ o alcohlica,

otros factores nutritivos (consumo de calcio, potasio, magnesio...), cuya importancia va a depender

en cada individuo de su sensibilidad gentica a uno o varios de ellos.

3. La adaptacin estructural cardiovascular en respuesta a la elevacin tensional, la cual sucede

pronto en el curso evolutivo de la enfermedad hipertensiva, y en la que estn implicados otros

factores no hemodinmicos: los factores trficos estimuladores del crecimiento celular.

4.4.4 FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL NIVEL MEDIO DE LA PRESIN ARTERIAL

4.4.4.1 EDAD

Los estudios transversales realizados en pases con culturas divergentes han documentado una

relacin llamativamente consistente entre edad y presin arterial.

 En la mayora de los estudios, la PAS tiende a aumentar progresivamente durante la infancia,

adolescencia y vida adulta, hasta alcanzar un valor medio de aproximadamente 140 mmHg entre la

sptima y octava dcadas de vida.

La PAD tambin tiende a aumentar con la edad, si bien la rapidez del incremento es menos abrupta

que de la PAS, y su nivel medio tiende a mantenerse estable o disminuir tras la quinta dcada. Por

consiguiente, la PP, que es la diferencia entre la PAS y la PAD, se ensancha y al aumentar con la

edad, son cada vez ms frecuentes que se den slo incrementos aislados de la PAS.

Sin embargo, en poblaciones aisladas existe escasa evidencia de que existan modificaciones de la

PA en relacin con la edad.

Otra observacin anlogamente importante es la evidencia de que las sociedades no culturizadas

slo adquieren predisposicin a aumentos de la presin arterial en relacin con la edad tras adoptar

estilos de vida occidentales. As pues, la explicacin debe basarse ms en alteraciones ambientales

que en influencias genticas.

4.4.4.2 SEXO

En la infancia no existe evidencia de diferencias en los niveles de presin arterial entre ambos

sexos, pero al comenzar la adolescencia los varones tienden a presentar mayores niveles medios.

Posteriormente, las diferencias se reducen y el patrn frecuentemente se invierte.

No obstante, los efectos cardio protectores de los estrgenos han sido bien demostrados, y la

prdida de estrgenos endgenos con la edad contribuye al rpido aumento en la incidencia de la

enfermedad de la arteria coronaria despus de la menopausia. No obstante, estudios como el HERS

sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en

mujeres con riesgo definido y se incrementan las tasas de tromboembolismo venoso.

En el estudio Framingham, que efecta un seguimiento a largo plazo de los factores de riesgo

cardiovascular, se observa una mayor prevalencia de hipertensin en mujeres que en hombres a

edades superiores a los 65 aos. L5a PA es muy inferior en el sexo femenino en edades tempranas,

si bien su elevacin con la edad es mucho ms brusca que en el caso del sexo masculino.
 4.4.4.3 RAZA

En los Estados Unidos las revisiones nacionales han demostrado que la tendencia progresiva a

aumentar la presin arterial en relacin con la edad es mayor entre los afro americanos que en los

blancos. Esta diferencia se pone de manifiesto en la segunda dcada de vida, es en torno a 5 mmHg,

y se eleva hasta casi 20 mmHg durante la sexta dcada.

4.4.4.4 NIVEL SOCIO- ECONMICO

El nivel socio- econmico ha quedado ntimamente asociado con los niveles medios de presin

arterial en ciertos trabajos. Por ejemplo, en el Whitehall Study realizado en funcionarios britnicos,

el nivel medio de presin arterial fue de 133,7 mmHg en los funcionarios de mayor graduacin, y

de 139,9 mmHg en los de menor (19). No es que un buen salario baje la PA, pero s que estudios

epidemiolgicos sealan que sta es ms prevalente en escalones sociales ms bajos.

4.4.4.5 SOBREPESO Y OBESIDAD

Una excesiva ingesta de caloras y su consecuencia directa, la obesidad (ndice de masa corporal-

IMC- igual o superior a 27 en mujeres y a 30 en hombres), puede ser el factor nutricional ms

importante en la patognesis de la HTA. La prevalencia de la hipertensin en individuos obesos es

el doble en relacin con la encontrada en los individuos de pesos normal.

Datos de diferentes estudios transversales indican una relacin directa y lineal entre el IMC y la

presin arterial, siendo ms importante para la grasa de localizacin central o abdominal que para la

obesidad perifrica. En hombres y mujeres, la grasa predominantemente distribuida en la parte

superior del cuerpo (abdomen y hombros) est asociada de forma ms estrecha con enfermedad

cardiovascular y cerebro vascular, hipertensin y diabetes Mellitus que la grasa de la parte inferior

del cuerpo (cadera y piernas). Por ello, se usa tambin la ndice cintura/ cadera que debe ser mayor

o igual a 0,95 en hombres y a 0,8 en la mujer. Vase tabla III.

Tabla 3.

Valores del ndice de Masa Corporal

 SOBREPESO Y OBESIDAD Radio Fuente:

Mataix j, Garca-
IMC Cintura/cadera
Torres L.

Hombre <30 > 0,95

Mujeres <27 >0,8
Hipertensin Arterial

Por otro lado, una reduccin en el peso se acompaa generalmente, de una disminucin de la presin

arterial, incluso en personas con peso y presin normales y en hipertensos.

4.4.4.6 INGESTA DE SAL

La evidencia epidemiolgica y experimental ha puesto de manifiesto la existencia de una relacin

positiva entre ingesta de sodio y PA. Sin embargo, y puesto que el efecto de la sal no se observa en

todos los individuos, se piensa que la PA est fuertemente influenciada por factores genticos y que

slo una minora (9- 20%) es genticamente susceptible a una HTA inducida por sodio. Por ello,

cualquier relacin entre ingesta de sodio y PA en la poblacin susceptible, queda diluida por una

mayora en la que tal susceptibilidad no existe. Hay que aadir la dificultad de identificar los

individuos genticamente susceptibles.

Un ensayo clnico ha encontrado que la restriccin de consumo de sal conduce a una reduccin

modesta en la presin arterial, aportando ms beneficios a las personas mayores de 45 aos. Una

reduccin media en el consumo de sodio de 6,7 gramos al da durante 28 das consigui reducir 3,9

mmHg la PAS y 1,9 mmHg la PAD.

4.4.4.7 CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

En la actualidad se reconoce que el consumo de alcohol es un factor de riesgo independiente y con

una relacin causal, ya que los abstemios tienen PA inferiores.

 Aunque administrado de forma aguda el alcohol induce un discreto descenso de la presin arterial,

su consumo habitual en cantidades superiores a la contenida en dos bebidas habituales (una bebida

contiene 10- 12 gramos de etanol) al da, produce un aumento de la presin arterial dependiente de

la dosis. El efecto hipotensor agudo se debe a una vasodilatacin perifrica, pese al ligero aumento

del gasto cardaco; el efecto hipertensivo crnico podra reflejar un aumento de la entrada de calcio

en las clulas musculares lisas de la pared vascular, asociado a un incremento de la salida de

magnesio.

La ingesta excesiva de alcohol aumenta la presin arterial, fundamentalmente la diastlica, y es un

factor que disminuye la eficacia y observancia de otras medidas teraputicas en el paciente

hipertenso. Adems, tiene efectos hepticos, neurolgicos y psicolgicos perjudiciales,

contribuyendo a una elevacin de los triglicridos. Igualmente eleva el colesterol HDL, lo que

podra contribuir a la disminucin de la incidencia de cardiopata isqumica observada en bebedores

ligeros y moderados. Dicha disminucin podra depender tambin de un efecto favorable del

alcohol sobre la hemostasia y la trombosis.

No debe recomendarse la ingesta de bebidas alcohlicas a la poblacin. Sin embargo, a nivel

individual no existen suficientes bases cientficas que aconsejen suprimir, en aquellos hipertensos

que no tengan otra contraindicacin para su uso, consumos alcohlicos moderados (menos de 30

gramos de alcohol al da para el varn y menos de 20 gramos para la mujer).

4.4.4.8 SEDENTARISMO

La insuficiente actividad fsica tiene un papel importante en el aumento de la presin arterial y en la

hipertensin.

La actividad fsica supone una reduccin del riesgo cardiovascular. Hay una influencia directa sobre

el corazn y las arterias coronarias, que tienen una luz mayor en las personas que realizan actividad

fsica que en las sedentarias.

 La disminucin media de PA que provoca el ejercicio fsico es de 5 mmHg para la PAS y de 3

mmHg para la PAD, si se practica ejercicio aerbico 50 minutos tres veces por semana. Las

mayores reducciones se han observado en personas con las presiones arteriales ms altas.

Muchos adultos encuentran difcil de mantener los programas de ejercicio aerbico. La

significacin clnica de las reducciones observadas no est clara, aunque algunos estudios muestran

algunos beneficios con simples incrementos en la actividad fsica diaria.

No obstante, la actividad fsica moderada o intensa reducen el riesgo de cardiopata isqumica fatal

y no fatal, as como de accidente vasculocerebral.

4.4.4.9 OTROS FACTORES

Existen otros agentes etiolgicos que se han asociado a la elevacin de la hipertensin, o al

incremento de sta como factor de riesgo.

A pesar de que no se posee evidencia cientfica suficiente, existen estudios que relacionan el estrs

en el trabajo a un aumento del riesgo cardiovascular y no especficamente con la hipertensin.

Igualmente se describe la elevacin de cido rico durante un tratamiento antihipertensivo como un

factor de riesgo independiente del tratamiento de la hipertensin, sugirindose que la hiperuricemia

en la hipertensin puede ser un indicador temprano de enfermedad cardiorrenal hipertensiva, por lo

que puede pensarse en la necesidad de tratar incluso la hiperuricemia asintomtica inducida por

diurticos.

No existe contraindicacin expresa a un consumo moderado de caf. El tabaco puede restar la

efectividad de algunos frmacos antihipertensivos, si bien su abandono es ms favorable para

disminuir el riesgo cardiovascular, ya que eleva el colesterol total, colesterol LDL, triglicridos y

disminuye del colesterol HDL, que para reducir los valores de presin arterial. Los datos

epidemiolgicos identifican claramente que el hbito de fumar es un factor de riesgo importante

para las enfermedades cardiovasculares, pero no se encontr ninguna evidencia directa de que la

cesacin del hbito de fumar disminuya la presin arterial en personas con hipertensin.
 Otros factores encontrados que bajan modestamente la presin arterial son los suplementos de

potasio (2 gramos das, cantidad que aparece en 5 pltanos, reduciran 4,4 mmHg y 2,2 mmHg en

PAS y PAD), altas dosis de aceite de pescado, que bajaran con 3 gramos diarios en torno a 4,5

mmHg la PAS, aunque podran producir mal aliento por sabor a pescado, flatulencias y dolor

abdominal. No se ha encontrado evidencia con los suplementos, ni de magnesio ni a base de

antioxidantes.

Como resumen, parece ser que los factores ambientales que ms influyen y de forma ms clara en la

hipertensin son:

Sobrepeso.
Sedentarismo.
Consumo excesivo de alcohol.
Consumo en exceso de sal en individuos sensibles.

4.4.4.9.1 REPERCUSIN ORGNICA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La HTA tiene una repercusin orgnica que afecta principalmente a:

Vasos.
Corazn.
Cerebro.

4.4.4.9.1.1 VASOS

La HTA esencial se va a caracterizar hemodinmica mente por una elevacin de la resistencia

vascular perifrica (RVP), con gasto cardaco (GC) normalizado o, incluso por debajo de lo normal.

Una vez establecida la HTA, los cambios estructurales cardacos y vasculares parecen contribuir en

mayor medida al mantenimiento de la HTA que la causa etiolgica primaria o secundaria, as como

a la aparicin de complicaciones cardiovasculares y a la progresin a formas ms o menos severas

de HTA.

La HTA afecta predominantemente al territorio vascular arterial, siendo irrelevantes los cambios a

nivel venoso. Una vez expulsada la sangre por el ventrculo izquierdo, el sistema arterial se encarga

de amortiguar la corriente sangunea, disminuyendo la PA por una serie de mecanismos autor

reguladores que permiten un flujo tisular adecuado. Esta accin amortiguadora se lleva a cabo en un
 30% por las grandes arterias, otro tanto por la micro circulacin, y el 40% restante a nivel de las

arterias de mediano y pequeo calibre.

4.4.4.9.1.2 GRANDES VASOS ARTERIALES

La HTA origina una disminucin de la distensibilidad de la pared arterial, cuyas consecuencias

fisiopatolgicas conducen al aumento del trabajo cardaco por incremento del estrs final sistlico,

al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (aumento de la PAS), y compromiso de la

circulacin coronaria (aumento de la PAD y posiblemente de la resistencia al flujo), y son

consecuencia del dao endotelial y de la desregulacin del equilibrio de factores relajantes y

vasoconstrictores, a lo que se aade la alteracin de la capa media a expensas predominantemente

de hipertrofia muscular lisa junto con las lesiones arteriosclerticas asociadas .

4.4.4.9.1.3 ARTERIAS DE PEQUEO Y MEDIANO CALIBRE

Es en el territorio arterial donde ms cambios se producen en el hipertenso. Se les denomina

tambin vasos de resistencia.

Como consecuencia del predominio de estmulos vasoconstrictores, se produce una reduccin del

dimetro externo del vaso por prdida del material elstico de la pared vascular, con disminucin

(encroachement) de la luz del vaso por el remodelado vascular, lo que amplifica la respuesta

vasoconstrictora y disminuye la vasodilatadora.

Es posible que estos cambios arteriales no sean solamente efecto de la HTA, sino tambin causa de

la misma.

Figura 1.
Representacin esquemtica de las arteriolas de pequeo calibre d individuos normo tensos y
pacientes hipertensos.
 .

Fuente: Mataix J, Garca- Torres L. Hipertensin Arterial. (2013).

4.4.4.9.1.4 MICROCIRCULACIN

La micro circulacin se afecta con frecuencia en la HTA y es responsable en gran medida del dao

orgnico visceral, debido a que la funcin de las arteriolas pre capilares es facilitar el flujo al

territorio capilar y la perfusin tisular.

Las anomalas del lecho arteriolar pre capilar son fundamentalmente funcionales, aunque hay

tambin cambios estructurales.

Estructuralmente no se observa la fenmeno hiperplasia/ hipertrofia de los vasos de mediano

calibre, pero hay un irregular engrosamiento de la pared, debido a depsitos de colgeno

secundarios a cambios isqumicos.

Los cambios funcionales se deben a la disfuncin endotelial y a modificaciones en la respuesta

arteriolar a estmulos vasoconstrictores, como son el estrs parietal, la angiotensina II, la

vasopresina y el calcio intracelular.

Existe otro proceso denominado rarefaccin arteriolar, secundario al cierre temporal de un

determinado nmero de arteriolas terminales, hasta el grado de no permitir el paso de un hemate, y

que parece estar mediado por la noradrenalina y la angiotensina II .

El engrosamiento vascular depende de varios factores:

 a. Engrosamiento intimal endotelial.

b. Aumento de la capa media y espacio subintimal, a expensas de hiperplasia e hipertrofia de los

miocitos vasculares y su migracin intimal.

c. Aumento de la matriz extracelular a expensas de depsitos de colgeno, elastina y

glucosaminoglicanos.

Los factores responsables del crecimiento de los miocitos son neurohumorales, y parece ser que

actuaran con independencia de los factores hemodinmicos, incluso antes de que la HTA se

manifestara clnicamente. Este proceso sera consecuencia de un desequilibrio entre agentes

promotores del crecimiento y sustancias vasodilatadoras, con propiedades inhibidoras del

crecimiento de las clulas del msculo liso vascular. Entre los factores que activaran el crecimiento

destacan la angiotensina II, vasopresina, el factor de crecimiento insuline like-1, el tromboxano, los

leucotrienos, el calcio intracelular va activacin de los fosfoinositoles, y el factor de crecimiento

derivado de las plaquetas.

La disfuncin endotelial puede considerarse como una consecuencia de la HTA, si bien parecen

existir datos que sugieren su importancia en la patogenia de la HTA esencial en individuos normo

tensos con antecedentes familiares. En el endotelio se producen sustancias vasodilatadoras

(leucotrienos, tromboxano A2, endotelina y enzima conversora de la angiotensina II), cuya

inhibicin de la sntesis condiciona la elevacin de la PA.

Las complicaciones arteriosclerticas son las principales determinantes de la morbimortalidad

cardiovascular en la HTA. En la cascada de eventos que facilitan el desarrollo de la placa

arteriosclertica intervienen factores fisiopatolgicos comunes a la HTA y la arteriosclerosis.

La contribucin ms significativa de esta ltima es el papel acelerador de la formacin de la placa

de ateroma que tiene el colesterol ligado a protenas de baja densidad (LDL) tras su oxidacin.

4.4.4.9.2 CORAZN
 El corazn es uno de los principales rganos diana de la hipertensin arterial. Desde el punto de

vista fisiopatolgico y clnico, las entidades resultantes de esa repercusin son la cardiopata

isqumica, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la disfuncin ventricular.

4.4.4.9.2.1 CARDIOPATA ISQUMICA

La HTA es junto al hipercolesterolemia y el tabaquismo, uno de los principales factores de riesgo,

debido a que facilita y acelera la arteriosclerosis coronaria.

4.4.4.9.2.3 HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La HVI constituye un factor de riesgo cardaco independiente de la hipertensin, ya que facilita el

compromiso de la perfusin miocrdica, la aparicin de arritmias ventriculares, el desarrollo de

alteraciones de la funcin ventricular y el advenimiento de la muerte sbita en pacientes con HTA.

Si a esto se le aade que la HVI en la poblacin hipertensa es elevada, entre el 30% y el 60%, queda

clara la trascendencia del problema.

4.4.4.9.2.4 DISFUNCIN VENTRICULAR

En 1979, se defini la cardiopata hipertensiva como la alteracin anatomo funcional del corazn

caracterizada por HVI e insuficiencia cardiaca que aparece en pacientes con HTA mantenida. En los

ltimos aos la definicin se ha ampliado, al incorporar las alteraciones de la funcin diastlica, las

cuales se pueden presentar en pacientes hipertensos sin hipertrofia y sin insuficiencia cardiaca.

Por ello, en estos momentos se reconocen dos grupos distintos de disfuncin del ventrculo

izquierdo en la HTA:

a) Alteraciones del llenado diastlico ventricular.

b) Con fraccin de eyeccin disminuida en reposo.

En la actualidad se sabe que la presencia de cardiopata isqumica facilita el deterioro de la funcin

ventricular, con la consiguiente evolucin de la disfuncin ventricular hacia formas ms severas de

afectacin.
4.4.4.9.3 CEREBRO

El cerebro est irrigado por dos sistemas bien diferenciados, el carotideo y el vertebro basilar, que

se anastomosan creando una red que garantiza el correcto riego enceflico.

Las complicaciones arteriosclerticas son las principales determinantes de la morbimortalidad

cardiovascular en la HTA. En la cascada de eventos que facilitan el desarrollo de la placa

arteriosclertica intervienen factores fisiopatolgicos comunes a la HTA y la arteriosclerosis.

La contribucin ms significativa de esta ltima es el papel acelerador de la formacin de la placa

de ateroma que tiene el colesterol ligado a protenas de baja densidad (LDL) tras su oxidacin.

4.4.5 INDICADORES PRECOCES DE LESIN RENAL

4.4.5.1 HIPERURICEMIA

Est presente en alrededor del 25% de los hipertensos ligeros sin tratamiento. Los niveles de cido

rico srico se acompaan de valores ms reducidos de flujo plasmtico renal, aumento de las

resistencias vasculares renales y perifricas y mayores niveles de presin arterial. La hiperuricemia,

adems, ha demostrado ser un predictor de la aparicin de proteinuria de Novo en hipertensos

esenciales aparentemente bien controlados.

4.4.5.2 N- ACETIL- BETA- GLUCOSAMINIDASA (NAG)

En hipertensos esenciales no tratados se ha descrito un incremento en la excrecin urinaria de esta

enzima tubular, en ausencia de otras evidencias de dao renal. Los niveles de NAG se correlacionan

con la PAS, pero no con la PAD, y se ha observado un descenso significativo en los niveles de

excrecin de la enzima despus de un ao de tratamiento antihipertensivo.

Se ha observado un aumento de la micro albuminuria en pacientes con HTA esencial

insuficientemente tratados, existiendo relacin entre la tasa de excrecin y los niveles de presin

arterial. Es un factor predictor del desarrollo de proteinuria clnica, insuficiencia renal crnica y

mortalidad cardiovascular.
En hipertensos esenciales, la excrecin urinaria de albmina se correlaciona con el ndice de masa

ventricular y con factores relacionados con la resistencia a la insulina, pero no est aclarado si los

niveles elevados de excrecin urinaria de albmina en hipertensos predicen el declive de la funcin

renal.